BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Ca Cervix
Kanker Serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim
sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan
merusak jaringan normal di sekitarnya (FKUI, 1997)
Ca Serviks adalah keadaan dimana sel-sel neoplastik terdapat pada seluruh
lapisan epitel pada daerah serviks uteri. (Wilson and Price, 1995)
Berdasarkan definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa kanker serviks adalah
kerusakan atau kelainan patologik proliferasi abnormal dan neoplastik pada
squamo-columnar junction daerah serviks wanita.
2. Epidemiologi
Kematian akibat kanker di seluruh dunia diproyeksikan akan terus meningkat,
dengan perkiraan 13,1 juta kematian pada tahun 2030 (WHO,2008) Menurut data
Departemen Kesehatan RI tahun 2007, penyakit kanker leher rahim saat ini menempati
urutan pertama daftar kanker yang diderita kaum wanita Indonesia. saat ini ada sekitar
100 kasus per 100 ribu penduduk atau 200 ribu kasus setiap tahunnya Kanker serviks
yang sudah masuk ke stadium lanjut sering menyebabkan kematian dalam jangka
waktu relatif cepat. Selain itu, lebih dari 70 persen kasus yang datang ke rumah sakit
ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Beberapa peneliti berpikir bahwa kanker
serviks non-invasif (yang hanya terjadi di leher rahim ketika ditemukan) adalah sekitar
4 kali lebih umum daripada jenis kanker serviks yang invasif. Ketika ditemukan dan
diobati secara dini, kanker serviks seringkali dapat disembuhkan. Kanker serviks
cenderung terjadi pada wanita paruh baya.Kebanyakan kasus ditemukan pada wanita
yang dibawah 50 tahun. Ini jarang terjadi pada wanita muda (usia 20 tahunan).

3. Etiologi
Kanker seviks uteri adalah tumor ganas primer yang berasal dari sel epitel
skuamosa. Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh keadaan yang disebut lesi
prakanker atau neoplasia intraepitel serviks (NIS). Penyebab utama kanker leher
rahim adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Beberapa penelitian
mengemukakan bahwa lebih dari 90% kanker leher rahim disebabkan oleh tipe 16 dan
18.Yang membedakan antara HPV risiko tinggi dengan HPV risiko rendah adalah satu
asam amino saja.Asam amino tersebut adalah aspartat pada HPV risiko tinggi dan
glisin pada HPV risiko rendah dan sedang (Gastout et al, 1996).Dari kedua tipe ini
HPV 16 sendiri menyebabkan lebih dari 50% kanker leher rahim.m Seseorang yang
sudah terkena infeksi HPV 16 memiliki resiko kemungkinan terkena kanker leher
rahim sebesar 5%. Dinyatakan pula bahwa tidak terdapat perbedaan probabilitas
terjadinya kanker serviks pada infeksi HPV-16 dan infeksi HPV-18 baik secara
sendiri-sendiri maupun bersamaan (Bosch et al, 2002). Akan tetapi sifat onkogenik
HPV-18 lebih tinggi daripada HPV-16 yang dibuktikan pada sel kultur dimana
transformasi HPV-18 adalah 5 kali lebih besar dibandingkan dengan HPV-16.
Faktor risiko adalah faktor yang mempermudah timbulnya penyakit kanker serviks.
Adapun yang menjadi faktor risiko terjadinya kanker serviks:
Umur Pada umumnya, risiko untuk mendapatkan kanker serviks bertambah
selepas umur 25 tahun. Stadium prakanker serviks dapat ditemukan pada awal
usia 20-an. Kanker serviks juga ditemukan pada wanita antara umur 30-60 tahun
dan insiden terbanyak pada umur 40-50 tahun dan akan menurun drastis sesudah
umur 60 tahun. Sedangkan, penderita kanker serviks rata-rata dijumpai pada umur
45 tahun. Menurut Aziz M.F.(2006), umumnya insidens kanker serviks sangat
rendah di bawah umur 20 tahun dan sesudahnya menaik dengan cepat dan
menetap pada usia 50 tahun. Menurut Riono (1990), kanker serviks terjadi pada
wanita yang berumur lebih 40 tahun tetapi bukti statistik menunjukkan kanker
serviks dapat juga menyerang wanita antara usia 20- 30 tahun.
Pernikahan dan aktivitas seksual pada usia muda umur pertama kali hubungan
seksual merupakan salah satu faktor yang cukup penting. Makin muda seorang
perempuan melakukan hubungan seksual, makin besar risiko yang harus
ditanggung untuk mendapatkan kanker serviks dalam kehidupan selanjutnya
(Rasjidi I, 2008). Risiko kanker serviks akan meningkat pada pernikahan usia
muda atau pertama kali koitus, yaitu pada umur 15-20 tahun atau pada belasan
tahun serta period laten antara pertama kali koitus sampai terdeteksi kanker
serviks selama 30 tahun.Menurut Aziz M.F (2006), wanita di bawah usia 16 tahun
menikah biasanya 10-12 kali lebih besar terserang kanker serviks dari pada yang
berusia 20 tahun ke atas.

Riwayat ginekologis Walaupun usia menarke atau menopause tidak

mempengaruhi risiko kanker serviks, hamil di usia muda, jumlah kehamilan atau
manajemen persalinan yang tidak tepat dapat meningkatkan risiko.Kanker serviks
sering diasosiasikan dengan kehamilan pertama pada usia muda, jumlah
kehamilan yang banyak dan jarak kehamilan yang pendek (Rasjidi I.,2008). Umur
 melahirkan pertama kali kurang dari 20 tahun dianggap mempunyai risiko untuk
terjadi kanker serviks.
Jumlah paritas Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering
melahirkan anak. Kategori partus ini belum ada keseragaman tetapi menurut pakar
angka berkisar antara 3- 5 kali partus. Persalinan pervaginam yang tinggi
menyebabkan angka terjadinya kanker serviks meningkat. (Harahap, 1997)
Kebiasaan berganti pasangan dari hasil penelitian, ditemukan bahwa faktor
koitus dengan seringnya berganti pasangan merupakan faktor yang berpengaruh
untuk terjadinya kanker serviks. Benson menemukan kasus kanker serviks 4 kali
lebih banyak pada wanita yang melakukan prostitusi. Berganti-berganti pasangan
dalam hubungan seksual memperbesar kemungkinan terinfeksi HPV (Indriyani D,
1991).
Agen Infeksius Human Papilloma Virus (HPV). Terdapat sejumlah bukti yang
menunjukkan HPV sebagai penyebab neoplasia servikal. HPV tipe 6 dan 11
berhubungan erat dengan displasia ringan yang sering regresi. HPV tipe 16 dan 18
dihubungkan dengan dysplasia berat, yang jarang regresi dan seringkali progresif
menjadi karsinoma insitu (Aziz,2002). Walaupun semua virus herpes simpleks tipe
2 belum didemonstrasikan pada sel tumor, teknik hibridisasi insitu telah
menunjukkan terdapat HSV RNA spesifik pada sampel jaringan wanita dengan
displasia serviks. Infeksi Trikomonas, sifilis, dan gonokokus ditemukan
berhubungan dengan kanker serviks.
Kontrasepsi pemakaian kontrasepsi oral lebih dari 4 atau 5 tahun dapat
meningkatkan risiko terkena kanker serviks 1,5-2,5 kali. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa kontrasepsi oral menyebabkan wanita sensitif terhadap HPV
yang dapat menyebabkan adanya peradangan pada genitalia sehingga berisiko
untuk terjadi kanker serviks (Hartmann K, 2002)

Merokok Merokok pada wanita selain mengakibatkan penyakit pada paru-paru

dan jantung, kandungan nikotin dalam rokok pun biasanya mengakibatkan kanker
serviks. Nikotin mempermudah selaput untuk dilalui zat karsinogen. Bahan
karsinogenik spesifik dari tembakau dijumpai dalam lendir serviks wanita
perokok. Bahan ini dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersama dengan
infeksi HPV mencetuskan transformasi maligna. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa semakin banyak dan lama wanita merokok maka semakin tinggi risiko
untuk terkena kanker serviks (Indriyani D.,1991).
 Sosial ekonomi dan diet Kanker serviks sering ditemukan pada wanita golongan
sosial ekonomi rendah, mungkin berkaitan dengan diet dan immunitas. Wanita di
kelas sosioekonomi yang paling rendah memiliki faktor risiko 5 kali lebih besar
daripada faktor risiko pada wanita di kelas yang paling tinggi (Rasjidi, 2008).
Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan
kurang dan ini mempengaruhi imunitas tubuh. Hasil penelitian menunjukkan
adanya hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan, dimana wanita pekerja
kasar memperlihatkan 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibanding
wanita pekerja ringan atau di kantor (Indriyani, 1991). Kebanyakan dari kelompok
yang pertama ini dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok sosial ekonomi rendah
di mana mungkin standar kebersihan yang baik tidak dapat dicapai dengan mudah,
sanitasi dan pemeliharaan kesehatan kurang, pendidikan rendah, nikah usia muda,
jumlah anak yang tinggi, pekerjaan dan penghasilan tidak tetap serta faktor diet
yang rendah karotenoid dan asam folat akan mempermudah terjadinya infeksi
yang menyebabkan daya imunitas tubuh menurun sehingga menimbulkan risiko
terjadi kanker serviks.

4. Patofisiologi
Sel kanker berasal dari gangguan terhadap DNA atau informasi gen
pengontrol pertumbuhan sel. Tubuh kita memiliki mekanisme otomatis untuk
menggurkan sel tua dan membelah sel aktif untuk meregenerasi. Pada kondisi normal
terddapat susunan informasi dalam DNA dalam inti sel yang mengontrol proses
tersebut. Jika jumlah sel baru yang dibutuhkan telah mencukupi, proses akan berhenti
dengan sendirinya. Pada kasus terjadinya kanker, gangguan melanda pusat informasi
(DNA) inti sel yang berakibat pada pebelahan sel yang tidak terkontrol. Akibatnya sel
baru berlebih dan membentuk jaringan aktif yang menggumpal, inilah yang disebut
tumor.

Pada awal munculnya tumor ini, risiko kanker belum begitu besar, namun akibat
mekanisme tubuh yang tidak mampu menahan, gumpalan tumor dapat berkembang
hingga mengalami proses pembentukan Angiogenesis (pembuluh darah baru) yang
menyuplai darah dan nutrisi kepada sel kanker tumor yang sekarang sudah bisa
disebut sabagai tumor ganas atau kanker. Pada tahap ini, pembuluh darah bisa
berkembang lebih pesat dari pembuluh darah normal dan cenderung menyerobot
nutrisi. Tidak heran, jika penderita kanker umumnya mengalami penurunan berat
badan yang drastis. Sel kanker ini pada tahap selanjutnya dapat bermetastasis, yaitu
beberapa selnya mengalir bersama darah dan berhenti serta berkembang di tempat
lain, misalnya paru-paru dan sebagainya.

Para ahli telah menyimpulkan penemuan virus penyebab kanker rahim. Virus ini
bernama Human Papilloma Virus (HPV). HPV menyebabkan beberapa sel mengalami
mutasi gen, dan berkembang secara abnormal. Proses perkembangan tahap pertama
ini membutuhkan waktu bertahun-tahun hingga tahap dimana terbentuk Angiogenesis
(pembuluh darah kanker). Umumnya penderita mengetahui bila dirinya terserang
kanker setelah sel tumor menjadi kanker dan berkembang, bahkan telah bermetastasis
di organ tubuh lainnya.

Tahap pertama ketika sel termutasi oleh pengaruh HPV, sel mengalami kelainan epitel
dan memiliki pola pembelahan yang tidak terkontrol. Tahap ini disebut displasia. Dari
displasia, sel terus berkembang dan bertambah hingga menjadi karsinoma in situ
(KIS), yaitu tumor yang telah terbentuk namun belum memiliki jaringan pembuluh
darah, dan relatif masih bisa dipisahkan melalui operasi atau penyinaran. Tahap ini
disebut tahap pra-kanker. Untuk mencapai tahap KIS biasanya diperlukan waktu 1-7
tahun.

Dari KIS ini, sel terus berkembang hingga menjadi tumor ganas atau karsinoma invasi
yang telah memiliki jaringan pembuluh darah dan berkemampuan menyebar ke area
sekitarnya atau bahkan berpindah tempat ke organ lainnya. untuk berproses menjadi
karsinoma invasi ini dibutuhkan waktu selama 10-20 tahun. Jadi, sebenarnya
perkembangan kanker rahim membutuhkan waktu panjang, sehingga jika kita mampu
mendeteksi sejak dini, maka risiko yang fatal bisa kita hindari.

Kanker serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel, perubahan
neoplastik, berkembang menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara
histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa stadium displasia
(ringan, sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif. Meskipun
kanker invasif berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubaha n ini
progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan
 sebanyak 35%. Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi
yang tinggi. Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS)
berkisar antara 1 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma
insitu menjadi invasif 3 20 tahun (TIM FKUI, 1992).

Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya perubahan

displasia yang perlahan - lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada
aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau
kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam
jangka waktu 7 10 tahun perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif
berkembang menjadi invasif pada stroma serviks dengan adanya proses keganasan.
Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofitik atau
dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada ser
viks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria.
Karsinoma serviks dapat meluas ke arah segmen bawah uterus dan kavum uterus.
Penyebaran kanker ditentukan oleh stadium dan ukuran tumor, jenis histologik dan
ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemis hipertensi dan adanya demam.

Penyebaran dapat pula melalui metastase limpatik dan hematogen. Bila pembuluh
limfe terkena invasi, kanker dapat menyebar ke pembuluh getah bening pada servikal
dan parametria, kelenjar getah bening obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah
bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke kelenjar getah bening iliaka
komunis dan pada aorta. Secara hematogen, tempat penyebaran terutama adalah paru-
paru, kelenjar getah bening mediastinum dansupravesikuler, tulang, hepar, empedu,
pankreas dan otak (Prayetni, 1997).

5. Klasifikasi
Stadium kanker adalah cara bagi paramedis untuk merangkum seberapa jauh
kanker telah menyebar. Ada 2 sistem yang digunakan pada umumnya untuk
memetakan stadium kanker serviks, yaitu sistem FIGO (Federasi Internasional
Ginekologi dan Obstetri) dan sistem TNM Kanker, keduanya sangat mirip. Kedua
pemetaan ini mengelompokkan kanker serviks berdasarkan 3 faktor: ukuran/besar
tumor (T), apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening (N) dan apakah
telah menyebar ke tempat jauh (M).
 Klasifikasi Kanker Serviks menurut FIGO 1978
(sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)
Tingkat Kriteria
0 Karsinoma In Situ ( KIS), membran basalis utuh
I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri
Ia Karsinoma mikro invasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel
tumor sudah stroma tidak > 3 mm, dan sel tumor tidak tedapat didalam
pembuluh limfe atau pembuluh darah.
Ib Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada
pemeriksaan histologi ternyata sel tumor telah mengadakan invasi
stroma melebihi Ia
II Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar 2/3 bagian atas
vagina dan parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul
II a Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infitrat
tumor
II b Penyebaran ke parametrum, uni atau bilateral, tetapi belum sampai
dinding panggul
III a Penyebaran sampai bagian distal vagina, sedang parametrium tidak
dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.
III b Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah
infiltrat antara tumor dengan dinding panggul.
IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan
mokusa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastasi keluar
panggul ketempat yang jauh
IV a Proses sudah sampai mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau
sudah keluar dari pangul kecil, metastasi jauh belum terjadi
IV b Telah terjadi metastasi jauh.

Klasifikasi pertumbuhan sel

Mikroskopis:
Displasia
Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis.Displasia berat
terjadi pada dua pertiga epidermi hampir tdk dapat dibedakan dengan karsinoma
insitu.
Stadium karsinoma insitu
Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis
menjadi karsinoma sel skuamosa.Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah
ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.
 Stadium karsionoma mikroinvasif.
Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel
meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma
sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan
hanya ditemukan pada skrining kanker.

Stadium karsinoma invasive

Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan
bentuk sel bervariasi.Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior
serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior,
jurusan parametrium dan korpus uteri.
Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks
- Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan
dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk
pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.
- Pertumbuhan endofilik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progesif
meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium.
- Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambatlaun lesi
berubah bentuk menjadi ulkus.
Makroskopis :
Stadium preklinis
Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa
Stadium permulaan
Sering tampak sebagian lesi sekitar osteum externum
Stadium setengah lanjut
Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio
Stadium lanjut
Terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus
dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah

Pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM :

Tingkat Kriteria
T Tak ditemukan tumor primer
T1S Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ)
T1 Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke
korpus uteri)
T1a Pra-klinik adalah karsinoma yang invasive dibuktikan dengan
pemeriksaan histologik
T1b Secara klinis jelas karsinoma yang invasive
T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai
dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi
 belum sampai 1/3 bagian distal
T2a Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium
T2b Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium
T3 Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah
mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor
NB: dengan dinding panggul)
Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis
ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai
T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk
kategori yang lebih rendah (T1 atau T2)
T4 Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih
atau meluas sampai di luar panggul. (Ditemukannya edema bullosa
tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4)
T4a Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum saja dan
dibuktikan secara histologik
T4b Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul
NB: Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukannya
sebagai T4
NX Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional.
Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi
mengenai pemeriksaan histologik, jadi: NX + atau NX -.
N0 Tidak ada deformitas kelenjar limfa
N1 Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan
oleh cara-cara diagnostic yang tersedia (misalnya lomfografi, CT-
Scan panggul)
N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan
celah bebas infiltrate di antara masa ini dengan tumor
M0 Tidak ada metastasis berjarak jauh
M1 Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas
bifurkasio arteri iliaka komunis

6. Gejala Klinis
Keluhan nyeri : Dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian bawah dari
daerah lumbal. Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih
bervariasi, sekret dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi
vagina serta mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan makin sering terjadi dan
nyeri makin progresif. Gejala lebih lanjut meliputi nyeri yang menjalar sampai
kaki, hematuria dan gagal ginjal dapat terjadi karena obstruksi ureter.
 Keputihan : Menurut Dalimartha (2004), gejala kanker serviks pada kondisi pra-
kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) merupakan gejala yang sering
ditemukan getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat
infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi
ulseratif. Pada permulaan penyakit yaitu pada stadium praklinik (karsinoma insitu
dan mikro invasif) belum dijumpai gejala-gejala yang spesifik bahkan sering tidak
dijumpai gejala. Awalnya, keluar cairan mukus yang encer, keputihan seperti krem
tidak gatal,kemudian menjadi merah muda lalu kecoklatan dan sangat berbau
bahkan sampai dapat tercium oleh seisi rumah penderita. Bau ini timbul karena
ada jaringan nekrosis (Aziz,M.F.,Saifuddin,A.B., 2006).
Perdarahan pasca koitus : perdarahan yang dialami segera setelah bersenggama
(disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75
-80%). Pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus.
Biasanya timbul gejala berupa ketidak teraturannya siklus haid, amenorhea,
hipermenorhea, dan penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan
intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada
penyakit ini yaitu darah yang keluar berbentuk mukoid. Menurut Baird (1991)
tidak ada tanda-tanda khusus yang terjadi pada klien kanker serviks. Perdarahan
setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal toussea) merupakan gejala yang
sering terjadi. Karakteristik darah yang keluar berwarna merah terang dapat
bervariasi dari yang cair sampai menggumpal. Perdarahan rektum dapat terjadi
karena penyebaran sel kanker yang juga merupakan gejala penyakit lanjut.
Perdarahan pervaginam : Awal stadium invasif, keluhan yang timbul adalah
perdarahan di luar siklus haid, yang dimulai sedikit-sedikit yang makin lama
makin banyak atau perdarahan terjadi di antara 2 masa haid.Perdarahan terjadi
akibat terbukanya pembuluh darah disertai dengan pengeluaran sekret berbau
busuk,bila perdarahan berlanjut lama dan semakin sering akan menyebabkan
penderita menjadi sangat anemis dan dan dapat terjadi shock, dijumpai pada
penderita kanker serviks stadium lanjut (Aziz,M.F. dan Saifuddin,A.B., 2006)..
Inkontinensia urin : Gejala ini sering dijumpai pada stadium lanjut yang
merupakan komplikasi akibat terbentuknya fistula dari kandung kemih ke vagina
ataupun fistula dari rektum ke vagina karena proses lanjutan metastase kanker
serviks (Thomas, R., 2002)

7. Pemeriksaan Diagnostik
 Tes Pap Smear
Wanita bisa mengurangi risiko terserangnya kanker serviks dengan melakukan
Pap Smear secara teratur. Tes Pap adalah suatu tes yang digunakan untuk
mengamati sel-sel leher rahim. Tes Pap dapat menemukan adanya kanker leher
rahim atau sel abnormal (pra-kanker) yang dapat menyebabkan kanker serviks
(Bryant, 2012). Hal yang paling sering terjadi adalah, sel-sel abnormal yang
ditemukan oleh tes Pap bukanlah sel kanker. Sampel sel-sel yang sama dapat
dipakai untuk pengujian infeksi HPV (Puteh, 2008). Test Pap smear dapat
dilakukan bila tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. Untuk hasil terbaik,
sebaiknya tidak berhubungan intim minimal 3 hari sebelum pemeriksaan.
Jenis-Jenis Test Pap Smear:
1) Test Pap smear konvensional
Seperti gambar diatas.
2) Thin prep Pap.
Biasanya dilakukan bila hasil test Pap smear konvensional kurang baik/kabur.
Sample lendir diambil dengan alat khusus (cervix brush), bukan dengan spatula
kayu dan hasilnya tidak disapukan ke object-glass, melainkan disemprot cairan
khusus untuk memisahkan kontaminan, seperti darah dan lendir sehingga hasil
pemeriksaan lebih akurat.
3) Thin prep plus test HPV DNA
Dilakukan bila hasil test Pap smear kurang baik. Sampel diperiksa apakah
mengandung DNA virus HPV.

Tes IVA
Untuk deteksi dini kanker serviks, selain test Pap Smear, metoda lain yang dapat
menjadi pilihan adalah IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). IVA digunakan
untuk mendeteksi abnormalitas sel serviks setelah mengoleskan larutan asam
asetat (asam cuka3-5%) pada leher rahim. Asam asetat menegaskan dan menandai
lesi pra-kanker dengan perubahan warna agak keputihan (acetowhite change).
Hasilnya dapat diketahui saat itu juga atau dalam waktu 15 menit.Metode IVA
mengandung kelebihan dibanding test Pap smear, karena sangat sederhana (dapat
dilakukan di Puskesmas), hasilnya cukup sensitif dan harganya amat terjangkau
(mulai Rp. 5000).Berbeda dengan test Pap smear, pemeriksaan dengan metode
IVA juga dapat dilakukan kapan saja, termasuk saat menstruasi, saat asuhan nifas
 atau paska keguguran. Bila hasilnya bagus, kunjungan ulang untuk tes IVA adalah
setiap 5 tahun.
Schillentest
Epitel karsinoma serviks tidak mengandung glycogen karena tidak mengikat
yodium. Kalau porsio diberi yodium maka epitel karsinoma yang normal akan
berwarna coklat tua, sedang yang terkena karsinoma tidak berwarna.
Kolposkopi
Memeriksa dengan menggunakan alat untuk melihat serviks dengan lampu dan
dibesarkan 10-40 kali.
Keuntungan ; dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah
untuk melakukan biopsy.
Kelemahan ; hanya dapat memeiksa daerah yang terlihat saja yaitu porsio, sedang
kelianan pada skuamosa columnar junction dan intra servikal tidak terlihat.
Kolpomikroskopi
Melihat hapusan vagina (Pap Smear) dengan pembesaran sampai 200 kali
Biopsi
Dengan biopsi dapat ditemukan atau ditentukan jenis karsinomanya.
Konisasi
Dengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks dan epitel
gepeng dan kelenjarnya. Konisasi dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan
pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas.

8. Kriteria Diagnosis
Interpretasi sitologi yang dapat menunjang diagnosis kanker serviks :
Hasil pemeriksaan negatif
Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi.
Inkonklusif
Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik. Tidak ditemukan sel
endoserviks, gambaran sel radang yang padat menutupi sel. Ulangi pemeriksaan
sitologi setelah dilakukan pengobatan radang dan sebagainya.
Displasia
Terdapat sel sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan,
sedang, sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi dengan kolposkopi dan
biopsi. Dilakukan penangan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan
berikutnya.
- Hasil pemeriksaan positif
 Terdapat sel sel ganas pada lapisan epitel serviks melalui pengamatan
mikroskopik. Harus dilakukan biopsi untuk memperkuat diagnosis. Penanganan
harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan seorang ahli onkologi.

9. Terapi/Tindakan Penanganan
a. Operasi
Ada beberapa jenis operasi untuk pengobatan kanker serviks.Beberapa
pengobatan melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi).Daftar ini mencangkup
beberapa jenis opersi yang paling umum di lakukan pada pengobatan kanker
serviks.
1. Cryosurgery
Sebuah probemetal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan
kedalam Vagina dan leher rahim. Cara ini dapat membunuh sel-sel abnormal
dengan cara membekukanya. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker
serviks yang hanya ada di dalam leher rahim (stadium 0), bukan kanker invasif
yang telah menyebar keluar leher rahim.
2. Bedah Laser
Cara ini menggunakan sebuah sinar laser untuk membakar sel-sel atau
menghapus sebagian kecil jaringan sel rahim untuk dipelajari.Pembedahan
laser hanya di gunakan sebagai pengobatan kanker serviks pra-invasif
(stadium 0).
3. Konisasi
Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan di angkat dari leher rahim.
Pemotongan dilakukan menggunakan pisau bedah, laser atau kawat tipis yang
di panaskan oleh listrik. Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan
atau mengobati kanker serviks tahap awal(stadium 0 atau 1).
4. Histerektomi
- Histerektomi sederhana
Cara kerja metode ini adalah mengankat rahim, tetapi tidak mencangkup
jaringan yang berada didekatnya.Vagina maupun kelenjar getah bening
panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi
dibagian depan perut atau melalui vagina.Setelah dilakukan operasi ini,
seorang wanita tidak bisa hamil.Histerektomi digunakan untuk mengobati
beberapa kanker serviks stadium awal (stadium 1) dan mengobati kanker
stadium prakanker (stadium 0) jika sel-sel kanker ditemukan pada batas
tepi konisasi.

- Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul

 Pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di
dekatnya, Vagina bagian atas yang berbatasan dengan leher rahim, dan
beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Opersi ini
paling sering di lakukan melalui pemotongan bagian depan perut, bukan
dilakukan melalui vagina.
5. Trachlektomi
Sebuah prosedur yang disebut trachlektomi radikal memungkinkan
wanita muda dengan kanker stadium awal dapat di obati dan masih dapat
mempunyai anak.Metode ini meliputi pengangkatan serviks dan bagian atas
Vagina, kemudian meletkkanya pada jahitan berbentuk kantong yang
bertindak sebagai pembukaan leher rahim didalam rahim.Kelenjar getah
bening didekatnya juga di angkat.Opersi ini bisa dilakukan melalui vagina
atau perut.Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat mengalami kehamilan
jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caecar.Resiko
terjadinya kekambuhan kanker sesudah pengobatn ini cukup rendah.
6. Ekstenterasi Panggul
Selain mengambil semua organ dan jaringan vagina dan perut, pada
opersi jenis ini juga dilakukan pengangkatan kandung kemih, vagina, dubur,
dan sebagian usus besar.Operasi ini dilakukan saat kanker serviks kambuh
kembali setelah pengobatan sebelumnya.Diperlukan waktu enam bualan atau
lebih untuk pulih dari opersi radikal ini. Namun, wanita yang pernah menjalni
opersi ini tetap dapat menjalani kehidupan dengan bahagia dan produktif
7. Radioterapi
Pengobatan kanker serviks, radioterpi ditetapkan dengan melakukan
radiasi eksternal yang diberikan bersama dengan kemoterpi dosis rendah.
Untuk jenis pengobatan radiasi internal, zat radioaktif dimasukkan kedalam
silinder didalam vagina.Kadang-kadang, bahan-bahan radioaktif ini
ditempatkan kedalam jarum tipis yang dimasukkan langsung kadalam tumor.
8. Kemoterapi
Kemoterapi dengan agen tunggal digunakan untuk menangani
pasiendengan metastasis extrapelvis sebagaimana juga digunakan pada tumor
rekurren yangsebelum telah ditangani dengan operasi atau radiasi dan bukan
merupakan calonexenterasi.Cisplatin telah menjadi agen yang paling banyak
diteliti dan telahmemperlihatkan respon klinis yang paling konsisten.
Walaupun ada beberapa penilitanyang bervariasi, terapi cisplatin agen tunggal
memberikan hasil dengan respon sempurna pada 24% kasus, dengan tambahan
 16% dari terapi ini memperlihatkan respon parsial.Ifosfamide, agen alkylating
yang mirip dengan cyclophosphamide, telah memberikanrespon total hingga
29% pada pasien kanker serviks; namun, efektivitas belum dapatdikonfirmasi
oleh semua peneliti. Agen lainnya yang memberikan paling tidak aktivitas
parsial terjadap kanker serviks termasuk carboplatin, doxorubicin
hydrochloride,vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil,
methotrexatesodium, danhexamethyl melamine.Kombinasi paling aktif yang
digunakan untuk mengatasi kanker serviks semuanyamengandung cisplatin.
Agen tersebut paling sering digunakan bersama bleomycin, 5-fluorouracil,
mitomycin C, methotrexate, cyclophosphamide, dan doxorubicin.Penelitian
National Cancer Institute Gynecologic Oncology Group sedang dikerjakan
untuk membandingkan kemampuan dari berbagai kombinasi kemoterapi. Efek
samping kemoterapi tergantung dari obat yang diberikan namun secara umum
dapat menyebabkan diare, lelah, mual, dan rambut rontok. Beberapa obat
kemoterapi dapat mengakibatkan infertilitas dan menopause dini pada wanita
premenopause.
9. Kemoradiasi
Pemakaian kemoradiasi telah diketahui secara luas memberikan
harapanhidup lebih tinggi dibandingkan pemberian radiasi saja pada
penanganan kanker serviks.Kombinasi antara kemoterapi dan terapi radiasi
berdasarkan teori dari pembunuhan selsinergis efek terapeutik dari dua
modalitas terapi digunakan bersamaan lebih besar dibandingkan jika 2
modalitas tersebut digunakan tidak bersamaan. Bila dikombinasikandengan
radiasi, penggunaan mingguan cisplatin mengurangi resiko progresi selama
2tahun sebesar 43% ( harapan hidup 2 tahun = 70%) untuk stadium II B
sampai stadiumIV A. Pada keadaan ini, cisplatin sepertinya bekerja sebagai
radiosensitizer, dapatmenurunkan kemungkinan dari rekurensi lokal dan lebih
mengurangi jumlah kejadianmetastasis jauh.
Berikut adalah table penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien
dengan kanker serviks sesuai dengan tingkat keganasannya:
Tingkat Penatalaksanaan
Biopsi kerucut
0
Histerektomi transvaginal
Biopsi kerucut
Ia
Histerektomi transvaginal
 Histerektomi radial dengan limfadenektomi panggul dan
Ib dan IIa evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis
dilakukan radioterapi pasca pembedahan)
IIb, III, dan
Histerektomi transvaginal
IV
Radioterapi
IVa dan IVb Radiasi paliatif
Kemoterapi

Manajemen Nyeri Kanker

Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal 3 tingkatan obat, yaitu :
- Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain
Asetaminofen, OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid)
- Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok
opioid ringan seperti kodein dan tramadol
- Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid
kuat seperti morfin dan fentanil
(sumber : Sjaifoellah Noer. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
2. Jakarta : FKUI)
10. Komplikasi
Langsung, yang berhubungan dengan penyakitnya, dapat berupa:
Obstruksi ileus (penyumbatan usus)
Vesikovaginal fistel (lubang di antara saluran kencing dan vagina)
Obstruksi ureter (penyumbatan pada saluran kencing)
Hidronefrosis (pembengkakan ginjal)
Infertil
Gagal ginjal
Pembentukan fistula
Anemia
Infeksi sistemik
Trombositopenia
Tidak Langsung, yang berhubungan dengan tindakan dan pengobatan:
Operasi: perdarahan, infeksi, luka pada saluran kencing, kandung kemih
maupun usus
Radiasi : berak darah, hematuria (kencing darah), cystitis radiasi (infeksi saluran
kencing karena efek radiasi)
Kemoterapi : mual muntah, diare, alopesia (kebotakan), BB turun, borok pada
daerah bekas suntikan.
1. Pengertian

Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal
ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan,
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga dapat
meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare, 2002).

2. Tujuan

Smeltzer & Bare (2002) menyatakan bahwa tujuan teknik relaksasi napas dalam adalah untuk
meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru,
meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

3. Prosedur teknik relaksasi napas dalam menurut Priharjo (2003)

Bentuk pernapasan yang digunakan pada prosedur ini adalah pernapasan diafragma yang
mengacu pada pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan
pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama inspirasi.
Adapun langkah-langkah teknik relaksasi napas dalam adalah sebagai berikut :

Ciptakan lingkungan yang tenang

Usahakan tetap rileks dan tenang
 Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan
1,2,3

Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan
bawah rileks

Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-
lahan

Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam

Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang

Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi teknik relaksasi napas dalam terhadap

penurunan nyeri

Teknik relaksasi napas dalam dipercaya dapat menurunkan intensitas nyeri melalui
mekanisme yaitu :

Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan

oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan
akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic
Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan
opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin (Smeltzer & Bare, 2002)

Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat

 Relaksasi melibatkan sistem otot dan respirasi dan tidak membutuhkan alat lain
sehingga mudah dilakukan kapan saja atau sewaktu-waktu.

Prinsip yang mendasari penurunan nyeri oleh teknik relaksasi terletak pada fisiologi sistem
syaraf otonom yang merupakan bagian dari sistem syaraf perifer yang mempertahankan
homeostatis lingkungan internal individu. Pada saat terjadi pelepasan mediator kimia seperti
bradikinin, prostaglandin dan substansi, akan merangsang syaraf simpatis sehingga
menyebabkan vasokostriksi yang akhirnya meningkatkan tonus otot yang menimbulkan
berbagai efek seperti spasme otot yang akhirnya menekan pembuluh darah, mengurangi
aliran darah dan meningkatkan kecepatan metabolisme otot yang menimbulkan pengiriman
impuls nyeri dari medulla spinalis ke otak dan dipersepsikan sebagai nyeri.