KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).
Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya
kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001).
2. Epidemiologi
Cedera kepala paling sering terjadi akibat terjatuh (40%), kekerasan (20%), dan
kecelakaan lalulintas (13%), cedera ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan tidak
jarang berkaitan dengan konsumsi alcohol. Di Amerika Serikat kira-kira satu juta
orang dengan cedera kepala ringan tiap tahun datang ke unit gawat darat (UGD).
Hampir separuh dari mereka berumur kurang dari 16 tahun. Cedera kepala ringan
(90%) dapat dipulangkan dari UGD dengan aman, tetapi 100.000 dari mereka harus
diopname dan 1% dari mereka perlu dirujuk ke ahli bedah saraf. 5000 orang tiap
tahun di Amerika meninggal karena cedera kepala (Greaves et al, 2008 ). Di
Rumah Sakit Haji Adamalik Medan tahun 2011 jumlah penderita cedera kepala
adalah 1462 orang/tahun, antara lain cedera kepala ringan 937 orang (64,1%),
cedera kepala sedang 402 orangn (27,5%), cedera kepala berat 123 orang (8,4%).(
Wahjoepramono.E.K., 2005).

3. Penyebab
Penyebab dari cedera kepala yaitu:
Trauma tajam
Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana itu merobek otak,
misalnya tertembak peluru/ benda tajam

Trauma tumpul
Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih biasanya lebih
lebih berat sifatnya
Cedera akselerasi
 Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan
maupun bukan pukulan
Kontak benturan (gonjatan langsung)
Terjadi benturan atau tertabrak sesuatu obyek
Kecelakaan lalu lintas
Jatuh
Kecelakaan industry
Serangan yang disebabkan karena olahraga
Perkelahian
(Smeltzer 2002 ; Long, 1996)

4. Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak,
baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi cedera kepala adalah
lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan yang datang,
permukaan dan kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika mendapat benturan.
Tepat atas tengkorak terletak galea aponeurika suatu jaringan fibrosa, padat, dan
dapat digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan eksternal.
Diantara kulit dan galea terdapat lapisan lemak dan membrane dalam yang
mengandung pembuluh-pembuluh darah. Bila robek pembuluh ini akan sukar
vasokontriksi. Tengkorak otak merupakan ruangan keras sebagai pelindung otak
atau rangka otak. Pelindung lain adalah meningen yang merupakan selaput menutui
otak ( Price & Wilson,2006).Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus
durameter) atau truma tertutup ( trauma tumpul tanpa penetrasi menembus
duramater). Cedera kepala terbuka memungkinkan pathogen lingkungan memiliki
akses langsung ke otak. Pada kedua jenis kepala akan terjadi kerusakan pembuluh
darah dan sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul apabila terjadi
perdarahan dan peradaangan yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (
Corwin, 2001). Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam
menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologi dari suatu trauma kepala.
Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul atau karena kena
lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala
membentur objek yang secara relative tidak bergerak, seperti badan mobil atau
 tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan
kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah
secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bia dikombinasi dengan pengubahan posisi
rotasi pada kepala , yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada
substansi alba dan batang otak. Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi
dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer
merupakan cedera pada kepala bagian sebagai akibat langsung dari suatu ruda
paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras
maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera
kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang
diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya
disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan
terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi deselarasi terjadi karena kepala
bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan
densitas antara tulang tengkorak (subtansi solid) dan otak (substansi semisolid)
menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup)
Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansia alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibatnya cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi cerebral
dikurangi atau tak ada pada area cerebral. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intracranial dan akhirnya
peningkatan tekanan intracranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi ( Hudak &
Gallo, 1996).
5. Klasifikasi Cedera Kepala
Klasifikasi Cedera kepala menurut patofisiologinya dibagi menjadi dua :
1. Cedera Kepala Primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme
dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada
jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
 a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera Kepala Sekunder
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
fisiologi yang timbul setelah trauma.
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):
1. Cedera Kepala Ringan
GCS 13 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Cedera kepala Sedang
GCS 9 12
Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
GCS 3 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
6. Gejala klinis
Menurut Smellzer (1998), manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut :
a. Gegar serebral (komutio serebri) merupakan bentuk ringan, disfungsi
neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran,
 pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit. Gejala lain seperti sakit kepala,
tidak mampu konsentrasi, pusing, peka, amnesia.
b. Memar otak (konfusio serebri)
Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejala bervariasi bergantung
lokasi dan derajat.\
c. Hematoma epidural
Hematoma epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala
perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin
menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi
hemiparese kontralateral.
Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran
jernih) beberapa menit, beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran,
neurologis :
1) Kacau mental : koma
2) Pupil isokor : anisokor
d. Hematoma subdural
Hematoma subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang
biasanya meliputi perdarahan vena. Akumulasi di bawah lapisan durameter
diatas arachonoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi. Gejala biasanya 24-48
jam post trauma (akut) seperti perluasan masa lesi, peningkatan TIK, sakit
kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfasia.
e. Hematoma intrakranial
-Penumpukan darah pada dalam parenkim otak ( 25 ml)
-Karena fraktur depresi tulang tengkorak
-Gerakan aselerasi
Menurut Reissner (2009), gejala klinis cedera kepala ringan adalah seperti berikut:
Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh, sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan, mual atau muntah, nafsu
makan yang menurun., perubahan keperibadian diri dan letargik.
7. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS
Body of system
a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
 Hidung : Kebersihan
Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan,
ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama
pernafasan, nafas dangkal.
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama,
gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan
bentuk dada, batuk
Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba
sama antara kanan dan kiri dinding dada
Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup
pada batas paru dan hepar.
Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,
suara ronchi dan weezing.

b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus
cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..
Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,
berkeringat
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,
oedema

c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,
gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.
Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan
lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada
leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat
kaku kuduk.

d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

 Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,
pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan
keganasan.
Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.
Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal
tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada,
kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar
perhari.
Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak
pada daerah hepar.
Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.
Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik usus
normal.
Rektum : Rectal to see

f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )
Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif,
droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.
Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral
kulit
8. Pemeriksaan diagnostik
a. CT Scan kepala
Untuk menggambarkan sifat lokasi dan luasnya lesi yang menunjukkan adanya
oedema cerebral, kontisio hematoma intraserebral, hemoragi dan perubahan
lambat akibat trauma.

b. Angiografi cerebral
Menggambarkan hematoma supra tentoral, intra serebral, konfusio, gambaran
tengkorak dari posterior dan anterior.
c. Rongent kepala tiga posisi
 Untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak.

d. EEG
Untuk mengetahui adanya gelombang patologi.

e. Fungsi lumbal
Untuk mengetahui perdarahan subarachnoid.

f. Analisa gas darah

Untuk mengetahui masalah ventilasi yang menyebabkan TIK meningkatkan.

9. Tindakan penanganan

Menurut Satyanegara (1998) penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan

cedera kepala meliputi :
Keperawatan
1. Cedera Kepala Tingkat I
Penanganannya mencakup anamnesa yang berkaitan dengan jenis dan
waktu kecelakaan, riwayat penurunan kesadaran atau ringan, riwayat
adanya amnesia (retrogradi) serta keluhan-keluhan lain yang berkiatan
dengan peningkatan tekanan intrakranial seperti : nyeri kepala, pusing dan
muntah. Amnesia retrograde cenderung merupakan tanda ada tidaknya
trauma kepala. Sedangkan amnesia antegrade (pasca trauma) lebih
berkonoasi akan berat ringannya konstruksi cedera kepala yang terjadi.
Pemeriksaan fisik disini ditekankan untuk menyingkirkan adanya gangguan
sistemik lainnya, serta mendeteksi defisit neurologis yang mungkin ada.
Kepentingan pemeriksaan radiologis berupa foto polos kepala dimaksudkan
untuk mengetahui adanya : fraktur tengkorak (linier/depresi), posisi kelenjar
pineal, pneumosefalus, korpus alinenum dan lainnya, sedangkan foto
servikal atau bagian tubuh lainnya dilakukan sesuai dengan indikasi.
Pemeriksaan sken tomografi komputer otak (CT Scan) secara ideal perlu
dilakukan bagi semua kasus cedera kepala.

2. Cedera Kepala Tingkat II

Penanganan pertama selain mencakup anamnesa (seperti diatas) dan

pemeriksaan fisik serta foto polos tengkorak, juga mencakup pemeriksaan sken
 tomografi komputer otak. Pada tingkat ini semua kasus mempunyai indikasi
untuk dirawat. Selama hari pertama perawatan di rumah sakit perlu dilakukan
pemeriksaan neurologis setiap setengah jam sekali, sedangkan follow up sken
tomografi komputer otak pada hari ke 3 atau bila ada pemburukan neurologis.

3. Cedera Kepala Tingkat III

Penderita kelompok ini tidak dapat mengikuti segala perintah sederhana
sekalipun setelah stabilisasi kardiopulmoner. Walaupun definisi ini masih
belum mencakup keseluruhan spektrum cedera otak, kelompok kasusnya
adalah dikategorikan sebagai yang mempunyai resiko terbesar berkaitan
dengan morbiditas dan mortalitas, dimana tindakan menunggu (wait and see)
disini dapat berakibat sangat fatal. Penanganan kasus-kasus yang termasuk
kelompok ini mencakup tujuh tahap yaitu :

a) Stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-

Breathing-Circulating) Keadaan-keadaan hipoksemia, hipotensi dan
anemia akan cenderung memperhebat peninggian tekanan intrakranial dan
menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Semua penderita cedera kepala
tingkat III memerlukan intubasi.
b) Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya.
c) Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, refleks okulosefalik dan refleks okulovestibuler.
Penilaian neurologis kurang bernilai bila tekanan darah penderita masih
rendah (syok).
d) Penanganan cedera-cedera di bagian lainnya.
e) Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri, anti kejang dan natrium
bikarbonat.
f) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : sken tomografi komputer otak,
angiografi serebral dan lainnya.
g) Penilaian tindakan operasi versus konservatif.

Pengobatan
 1. Terapi operasi pada cedera kepala

Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai individu tindakan operatif

adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah > 5
mm (kecuali penderita sudah mati otak).

2. Terapi medikamentosa pada cedera kepala

Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan
golongan deksamethasone, mannitol 20%, fenitol, karbamazepin.
10. Komplikasi
a. Edema subdural dan herniasi otak
b. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai
limfosis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.
c. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini
(minggu pertama) atau lanjut.
d. Infeksi sistemik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia).
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Proses pengkajian keperawatan harus dilakukan dengan sangat individual (sesuai
masalah dan kebutuhan klien saat ini). Dalam menelaah status kesehatan terhadap
penyakit klien, perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk
memaksimalkan data yang dikumpulkan tanpa harus menambah distres pernapasan
klien.

Identitas
Pasien
Nama : ........................................
Umur : ........................................
Jenis kelamin : ........................................
Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Status perkawinan : .......................................
Agama : .......................................
Suku : .......................................
Alamat : .......................................
Tanggal masuk : ........................................
Tanggal pengkajian : ........................................
Sumber Informasi : ........................................
Diagnosa masuk : ........................................
Penanggung
Nama : ........................................
Hubungan dengan pasien : ........................................
Data Biografi dan Demografi

Pada identitas dikaji nama, usia, jenis kelamin, pendidikan terakhir, pekerjaan, status
perkawinan, agama, suku, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, sumber informasi,
diagnosa medis.

Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan klien diawali dengan mengumpulkan informasi tentang data biografi,
yang mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan situasi kehidupan klien. Data demografi
biasanya dicatat pada formulir pengkajian rumah sakit atau klinik. Riwayat kesehatan
mengandung informasi tentang kondisi klien saat ini dan masalah-masalah sebelumnya.
Wawancarai klien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi klinik tentang keluhan
utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat kesehatan terdahulu,
riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.

Gejala Saat Ini

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan untuk
mengkaji tingkat pemahaman klien tentang kondisi kesehatannya saat ini.

Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum sakit:

-Bagaimana pasien menjaga kesehatan?

-Apakah pasien mengetahui bagaimana hidup sehat?

-Apakah pasien sering olah raga?

Saat sakit:

-Apakah pasien tahu tentang penyakit yang diderita, penyebab, dan gejalanya?

-Apakah pasien mengetahui cara mengatasi, merawat, mengobati penyakit yang

diderita?

-Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

-Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

b. Nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit:
 -Makan dan minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

-Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?

Saat sakit:

-Apakah klien merasa mual atau muntah atau sulit menelan?

-Apakah klien mengalami anoreksia?

-Makan dan minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

c. Eliminasi

Sebelum sakit:

-Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna, konsistensi,
keluhan nyeri?

-Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh
pada pernapasan?

-Saat sakit:

-Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna,
konsistensi, keluhan nyeri, bau, sejak kapan?

d. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

-Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-

hari?

-Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?

-Apakah mengalami sesak napas saat beraktivitas?

Saat sakit:

-Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian,

total)?
 -Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

e. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit:

-Apakah tidur klien terganggu?

-Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?

-Kebiasaan sebelum tidur?

-Apakah mengkonsumsi obat sebelum tidur?

Saat sakit:

-Apakah tidur klien terganggu, penyebab?

-Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam)?

-Kebiasaan sebelum tidur?

f.Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:

-Bagaimana menghindari rasa sakit?

-Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera dan daya ingat, apa saja?

-Apakah menggunakan alat bantu (kacamata, dll)?

Saat sakit:

-Bagaimana menghindari rasa sakit?

-Apakah mengalami nyeri (P: penyebab rasa nyeri, Q: kualitas nyeri seperti ditusuk

tusuk, R: terdapat didaerah mana, S: skala 0-10, T: waktu kejadiannya kapan)?

-Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?

-Apakah merasa pusing?

g. Persepsi dan konsep diri

 Sebelum sakit:

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?

Saat sakit:

-Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

-Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?

h. Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:

-Bagaimana hubungan klien dengan sesama?

Saat sakit:

-Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?

-Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

i. Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:

-Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?

-Apakah waktu menstruasi tepat waktu atau tidak?

Saat sakit:

-Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?

j. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:

-Bagaimana menghadapi masalah?

-Apakah klien stres dengan penyakitnya?

-Bagaimana klien mengatasinya?

-Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

 Saat sakit:

-Bagaimana menghadapi masalah?

-Apakah klien stres dengan penyakitnya?

-Bagaimana klien mengatasinya?

-Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

k. Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit:

-Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit:

-Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

-Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama

yang dianut?

-Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut
pandang nilai dan kepercayaan?

2. Diagnosa Keperawatan

Analisa Data

Data Interpretasi Masalah Masalah Keperawatan

DS : Trauma kepala, benturan Risiko Ketidakefektifan
Pasien mengatakan akselerasi, deselerasi perfusi jaringan otak
pusing pada saat bangun
tidur Cidera primer
DO :
Pasien tampak luka pada Laserasi
kepala belakang.

Aliran darah ke otak

 Suplay nutrient ke otak
menurun

Perubahan metabolisme
anaereob

Asam laktat meningkat

Vasodilatasi cerebri

Aliran darah ke otak

bertambah

Penekanan pembuluh
darah dan jaringan cerebral

Risiko Ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

DS : Trauma kepala, benturan Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri akselerasi, deselerasi
di belakang kepala
DO : Cidera primer
Pasien tampak meringis
kesakitan Laserasi
Pasien tampak
memegangi kepala di
belakang Aliran darah ke otak
 Suplay nutrient ke otak
menurun

Perubahan metabolisme
anaereob

Hipoksia

Edema jaringan otak

TIK meningkat

Nyeri akut
DS : Cidera primer Mual
Pasien mengatakan mual
setelah kecelakan Laserasi
Pasien mengatakan
merasa asam di dalam
mulut Aliran darah ke otak
DO :
Pasien tampak enggan Suplay nutrient ke otak
untuk makan menurun
Tampak peningkatan
salivasi
Perubahan metabolisme
anaereob

Hipoksia

Edema jaringan otak

 TIK meningkat

Menekan medulla
oblongata

Gangguan neurologi

Peningkatan asam lambung

Mual

Diagnosa keperawatan :

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan trauma kepala,

hipertensi ,tomur otak, masa tromboplastin parsial abnormal, masa protrombin
abnormal, segmen ventrikel kiri akinetik, ateroskerosisis aortik, diseksi arteri,fibrilasi
atrium ,miksoma atrium, stenosis karotid,aneurisme serebri,koagulopati,
kardiomiopati, koagulasi intravaskular diseminata, embolisme, hiperkolesterolemia,
endokarditis infektif, katup prostetik,stenosis mitral,neoplasma otak, baru terjadi
infark mioukardium, sindrom sick sinus, penyalahan zat , terapi trombolitik dan efek
samping terkait terapi (bypass kardiopulmonal , obat).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (fisik,biologis, zat kimia,psikologis)

ditandai dengan mengungkapkan nyeri secara verbal, perubahan selera makan ,
perubahan tekanan darah ,perubahan freukuensi pernapasan, laporan isyarat,
diaforesis, prilaku distraksi, mengekspresikan prilaku, masker wajah, sikap
melindungi area nyeri, fokus menyempit,indikasi nyeri yang didapat, diamati
,perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap melindungi tubuh, gangguan
tidurdan fokus pada diri sendiri.
 3. Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial, gangguan biokomia,
penyakit esofagus, distensi lambung, tomur intra abdomen, labrinitis, peregangan
kapsul hati, tomur lokalisir, penyakit meniere, meningitis, mabuk perjalan, nyeri,
penyakit pancreas, kehamilan, peregangan kapsul limpa, toksin ditandai nyeri
ditandai dengan keenganan terhadap makanan, sensasi muntah, peningkatan salivasi,
peningkatan menelan,melaporkan mual dan rasa asam di dalam mulut.

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan Keperawatan
1.Resiko Setelah diberikan NIC Label: ( NIC Label: (
ketidakefektifa ASKEP ...x24 jam Cerebral Perfusion Cerebral
n perfusi diharapkan tidak Promotion) Perfusion
jaringan otak terdapat tanda-tanda 1) Kaji tekanan Promotion)
ditandai ketidak efektifan perfusi cerebral 1) Untuk
dengan trauma perfusi jaringan 2) Observasi mencegah
kepala, otak dengan tekanan komplikasi
hipertensi criteria hasil NOC intracranial 2) Untuk
,tomur otak, label: (Tissue pasien menentukan
masa Perfusion: 3) Kolaborasi intervensi yang
tromboplastin Cerebral) dengan tim tepat kepada
parsial 1) Tidak terdapat medis pasien dan
abnormal, tekanan Nic label : Vital mencegah
masa intracranial Sign Monitoring komplikasi
protrombin pada pasien. 1) Monitor TD, RR lebih lanjut
abnormal, 2) Tekanan sistolik dan nadi 3) Untuk
segmen pasien menjadi 2) Monitor kualitas menentukan
ventrikel kiri stabil dari nadi parameter
akinetik, 3) Tekanan 3) Monitor suara hemodinamik
ateroskerosisis diastolic pasien napas dan
aortik, diseksi menjadi stabil mempertahank
arteri,fibrilasi 4) Tidak terjadi an parameter
atrium penurunan hemodinamik
,miksoma kesadaran pada dalam kisaran
atrium, stenosis pasien normal.
karotid,aneuris Noc Label : Vital Nic label : Vital
me Sign Status Sign Monitoring
serebri,koagulo 1.Tanda-tanda vital 1.Untuk
pati, pasien dalam mengetahui
kardiomiopati, rentang normal kestabilan tubuh
koagulasi (tekanan darah, pasien
intravaskular respiration rate,
diseminata, nadi).
embolisme,
hiperkolesterol
emia,
endokarditis
infektif, katup
prostetik,stenos
is
mitral,neoplas
ma otak, baru
terjadi infark
mioukardium,
sindrom sick
sinus,
penyalahan zat
, terapi
trombolitik dan
efek samping
terkait terapi
(bypass
kardiopulmona
l , obat).
2. Nyeri akut Setelah dilakukan NIC: Pain NIC: Pain
berhubunga tindakan Management Management
n dengan keperawatan selama 1. Melakukan 1.Pengkajian
agen cedera .x24 jam pengkajian nyeri umum
(fisik,biolog diharapkan keadaan secara karakteristik nyeri
is, zat pasien membaik komprehensif membantu perawat
kimia,psiko dengan criteria hasil termasuk membantu
logis) NOC: Pain Control lokasi,karakterist pemgertian pola
ditandai 1. Mampu ik,durasi, nyeri.
dengan mengontrol frekuensi 2. Ekspresi non
mengungka nyeri dengan kualitas dan verbal dapat
pkan nyeri menggunakan faktor memberitahu
secara teknik presipitasi. perawat untuk
verbal, nonfarmakolo 2. Observasi reaksi segera
perubahan gi non verbal dan menanganinya
selera 2. Melaporkan ketidaknyamana 3. Analgetik dapat
makan , bahwa nyeri n pasien menghilangkan
perubahan berkurang 3. Berikan nyeri dengan
tekanan 3. Mampu analgetik untuk efektif
darah melaporkan mengurangi 4. Mengalihkan
,perubahan nyeri, nyeri. nyeri
freukuensi ekspresi nyeri 4. Ajarkan teknik Nic label : Vital
pernapasan, pasien non farmakologi Sign Monitoring
laporan berkurang seperti teknik 1.Untuk
isyarat, Noc Label : Vital relaksasi, music mengetahui
diaforesis, Sign Status terapi, distraksi. kestabilan tubuh
prilaku 1.Tanda-tanda vital Nic label : Vital pasien.
distraksi, pasien dalam Sign Monitoring
mengekspre rentang normal 1.Monitor TD, RR
sikan (tekanan darah, dan nadi.
prilaku, respiration rate, 2.Monitor kualitas
masker nadi). dari nadi.
wajah, 3.Monitor suara
sikap napas
melindungi
 area nyeri,
fokus
menyempit,
indikasi
nyeri yang
didapat,
diamati
,perubahan
posisi untuk
menghindar
i nyeri,
sikap
melindungi
tubuh,
gangguan
tidurdan
fokus pada
diri sendiri.

3. Mual Setelah diberikan Nic label : Nausea Nic label : Nausea

berhubunga tindakan ....x....jam Management Management
n dengan diharapkan nyeri 1. Kaji 1. Untuk
peningkatan yang dialami pasien frekuensi , mengetahu
tekanan dapat terkontrol durasi dan i
intracranial, dengan kriteria faktor karateristik
gangguan hasil : penyebab mual
biokomia, Noc label : mual pasien
penyakit Nausea and 2. Memamstika 2. Menurunka
esofagus, vomiting control n pemberian n tingkat
distensi 1. Mengenali obat mual
lambung, dan antimetic pasien
tomur intra menghindari 3. Mendorong 3. Agar dapat
abdomen, penyebab pencegahan mengontrol
labrinitis, mual mual dengan nyeri
peregangan 2. Menggunak farmakologi 4. Untuk
kapsul hati, an obat atau non mengalihk
tomur antimetic farmakologi an rasa
lokalisir, 3. Melaporkan 4. mengajarkan mual
penyakit mual atupun penggunaan
meniere, muntah teknik
meningitis, nonfarmakol
mabuk ogi
perjalan, (hipnosis,
nyeri, biofeedback
penyakit dan
pancreas, akupresur)
kehamilan, untuk
peregangan mengelola
kapsul mual
limpa,
toksin
ditandai
nyeri
ditandai
dengan
keenganan
terhadap
makanan,
sensasi
muntah,
peningkatan
salivasi,
peningkatan
menelan,me
laporkan
mual dan
 rasa asam di
dalam
mulut.

4. Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi dilakukan setelah implementasi dilaksanakan.

Evaluasi dilakukan setelah dilakukan implementasi dengan menggunakan S O A P yaitu

S : Merupakan data subjektif yang di dapat pada saat evaluasi dari pasien setelah
melakukan dilakukan tindakan

O : Merupakan data objektif yang didapat oleh perawat pada saat evaluasi dari pasien
setelah dilakukan tindakan
A : Merupakan tujuan yang telah dicapai perawat setelah dilakukan implementasi
P : Merupakan rencana tindakan selanjutnya untuk meningkatkan status kesehatan
pasien.

.
 Daftar Pusaka

Doctherman JM, Bulecheck GN. (2008). Nursing Intervention Classification. USA

: Mosby
Moorhead S, Jonson M, Mass ML, Swanson E.(2008). Nursing Outcomes
Classification 5th ed. USA: Mosby
Smeltzer SC. Bare BG. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ed. 8 Vol.
1. Jakarta : EGC
American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam :
Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisi trauma
IKABI, 2004.
Arif, Mansjoer, dkk., ( 2000 ), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Medica
Aesculpalus, FKUI, Jakarta.
Nanda International (2012). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2012
2014.Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Langlois J.A., Rutland-Brown W., Thomas K.E., Traumatic brain injury in the
United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA):
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and
Control, 2006.
Smeltzer C, Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner &
Suddarth, (Edisi 8 vol 2). Alih Bahasa Agung Waluyo. Jakarta :EGC
Turner DA. Neurological evaluation of a patient with head trauma. Dalam :
Neurosurgery 2nd edition. New York: McGraw Hill, 1996.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/39662/5/Chapter%20I.pdf (sitasi 10-12-

14)

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi37%20.pdf sitasi( 10-12-14)