CONSTANCIA DE INSTALACIN DE UNIDAD BASICA DE

SANEAMIENTO (UBS)

Por el presente, yo _________________________________________________

identificado(a) con documento nacional de identidad N ___________________ con domicilio en
el Centro Poblado de _____________, calle ________________, como beneficiario(a) de la
obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE E INSTALACIN DEL SISTEMA DE
ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN EL CENTRO POBLADO DE
CHONTACANCHA,DISTRITO DE ANCHONGA,PROVINCIA DE ANGARAES-HUANCAVELICA, declaro lo
siguiente:

1. Que autorizo y apruebo la ubicacin del UBS, no pudiendo cambiar dicha ubicacin una
vez que se ha iniciado la excavacin, cualquier gasto producto de un cambio posterior
ser cubierto por mi persona.

2. Que dejo constancia que las instalaciones del UBS se ejecutaron de acuerdo al
expediente: Estructura de albailera, instalaciones elctricas, aparatos sanitarios
(inodoro, lava manos, lavadero y ducha), biodigestor, zanja de infiltracin, caja de lodos
y acabado al 100%. verificndose su ptimo funcionamiento.

3. Que a partir de la firma del presente documento, me hago responsable, por todo deterioro
dentro de las instalaciones del UBS colocado dentro de mi predio. As como del ingreso
de desperdicios, tierra u otro tipo de materiales, hasta que culmine el proceso de entrega
de la obra.

Ratifico lo escrito lneas arriba, firmando en seal de conformidad, en el centro poblado de

______________, a los __ das del mes de ________________ del 2017.

Firma del Beneficiario

Huella

RUC: 20601642906
DIRECCION: Jr. Chiclayo N 298-A
EL TAMBO - HUANCAYO - JUNIN
TELEFONO: #966550246 964528748
EMAIL: consorciochontacancha2016@gmail.com
 CONSTANCIA DE INSTALACIN DOMICILIARIA DE AGUA

Por el presente, yo _________________________________________________

identificado(a) con documento nacional de identidad N ___________________ con domicilio en
el Centro Poblado de _____________, calle ________________, como beneficiario(a) de la
obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE E INSTALACIN DEL SISTEMA DE
ALCANTARILLADO Y TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN EL CENTRO POBLADO DE
CHONTACANCHA,DISTRITO DE ANCHONGA,PROVINCIA DE ANGARAES-HUANCAVELICA ,, declaro lo
siguiente:

1. Que autorizo y apruebo la ubicacin de la caja de agua, no pudiendo cambiar dicha

ubicacin una vez que se ha iniciado la excavacin, cualquier gasto producto de un
cambio posterior ser cubierto por mi persona.

2. Que dejo constancia que las instalaciones domiciliarias se ejecutaron de acuerdo al

expediente: Red Matriz, Tee, Reduccin, Tubo de , Codos de 45 x (2unid),
Adaptadores de (2Unid), Llave de paso, Caja pre fabricado, Tapa de Fierro Fundido,
Acabado al 100%. verificndose su ptimo funcionamiento.

3. Que a partir de la firma del presente documento, me hago responsable, por todo deterioro
o prdida de tapa, caja, tubera y accesorios dentro de las instalaciones colocadas frente
a mi predio. As como del ingreso de desperdicios, tierra u otro tipo de materiales, hasta
que culmine el proceso de entrega de la obra.

Ratifico lo escrito lneas arriba, firmando en seal de conformidad, en el centro poblado de

______________, a los __ das del mes de ________________ del 2017.

Firma del Beneficiario

Huella

RUC: 20601642906
DIRECCION: Jr. Chiclayo N 298-A
EL TAMBO - HUANCAYO - JUNIN
TELEFONO: #966550246 964528748
EMAIL: consorciochontacancha2016@gmail.com