1. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD untuk Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi.