BAB I

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. U
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kedungsari RT02. RW03
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM :S1461034632
Tanggal MRS : 8-3-2017
Tanggal KRS : 10-3-2017

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8-3-2017 :

Keluhan Utama : Hamil ke-2 dengan riwayat seksio sesaria.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien saat ini sedang hamil ke 2, usia kehamilan 9 bulan ,anak
pertama lahir dengan seksio sesaria atas indikai( ),BAK lancar, BAB lancar, perdarahan (-
)
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Asma (-), Ginjal (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-)
Riwayat Sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga
Riwayat Menstruasi : HPHT 25-10-2016, Menarche usia 13 tahun, Siklus teratur 28-30 hari,
lama 5-7 hari, Volume 2-3 softex
Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan selama kurang lebih 1 tahun.
Riwayat Pernikahan : Pasien menikah 1 kali pada usia 18 tahun.
Riwayat Kehamilan :
- Anak ke-1 : Perempuan, Aterm, Spontan, Normal tidak cacat, BBL 3200g,
sekarang usia 24 tahun.

1
 - Anak ke-2 : Perempuan, Aterm, Spontan, Normal tidak cacat, BBL 4000g,
sekarang usia 22 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 21-11-2016 jam 15.00 WIB

Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Cukup
Status Gizi : BB : 55kg
TB : 158 cm
Status generalis :
Vital Sign :
Tensi :120/80
Nadi : 82x/menit
Suhu :37C
Respiratory Rate: 18x/menit
Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : Paru = vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-, bentuk dada simetris kanan
kiri
Jantung= SI-SII tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) dbn
Extremitas : akral hangat, edema (-).
Pemeriksaan Dalam :
Dilakukan pemeriksaan Vaginal touche = Fluor (+), portio licin, diameter 1 jari.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG : Mioma Uteri + Kista Ovarium (07 11 -2016)

2
Laboratorium:
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
22-11-2016
WBC (Leukosit) 21.7 + 4.8-10.8 10^3/uL
RBC (Eritrosit) 4.92 4.2-6.1 10^6/uL
HGB (Hemoglobin) 11.5 - 12-18 g/dL
HCT (Hematokrit) 33.1 - 37-52 %
MCV 67.3 - 79-99 fL
MCH 23.4 - 27-31 pg
MCHC 34.7 33-37 g/dL
PLT (Trombosit) 374 150-450 10^3/uL
RDW 15.4 + 11.5-14.5 %
PDW 12.0 9-17 fL
MPV 9.8 9-13 fL
P-LCR 24.4 13-43 %
NEUT% 84 + 50-70%
LYMPH% 8- 25-40 %
MXD% 8- 25-30 %
NEUT # 18.4 + 2-7.7 10^3/uL
LYMPH # 1.7 0.8-4 10^3/uL
MXD # 1.6 - 2-7.7 10^3/uL

24-11-2016
WBC (Leukosit) 22.4 + 4.8-10.8 10^3/uL
RBC (Eritrosit) 4.73 4.2-6.1 10^6/uL
HGB (Hemoglobin) 11.0 - 12-18 g/dL
HCT (Hematokrit) 31.7 - 37-52 %
MCV 67.0 - 79-99 fL
MCH 23.3 - 27-31 pg
MCHC 34.7 33-37 g/dL
PLT (Trombosit) 341 150-450 10^3/uL
RDW 15.6 + 11.5-14.5 %
PDW 11.2 9-17 fL
MPV 9.4 9-13 fL
P-LCR 22.0 13-43 %
NEUT% 90 + 50-70 %
LYMPH% 7- 25-40 %
MXD% 4- 25-30 %
NEUT # 20.0 + 2-7.7 10^3/uL
LYMPH # 1.5 0.8-4 10^3/uL
MXD # 0.9 - 2-7.7 10^3/uL

b. Pemeriksaan Urinalisis
11-11-2016
Berat Jenis 1.020
pH 5.5

3
 Albumin -
Glukosa -
Bilirubin -
Urobilin -
Nitrit -
Keton -
Leukosit +
Eritrosit -
Sedimen Urin :
Leukosit 0-1/lp
Eritrosit 0-1/lp
Epitel Sel 4-6/lp
Kristal -
Silinder -
Tricomonas -
Bakteri -
Jamur -
Lain-lain -
Mikro albumin 0

c. Kimia darah(11-11-2016)
Total Cholesterol 196 mg/dl
Trigliseride 122 mg/dl
Glukosa Puasa 75 mg/dl
Glukosa 2 JPP 88 mg/dl
Uric Acid 2,6 mg/dl
Creatinin 0,76 mg/dl
BUN 13 mg/dl
SGOT 15 u/l
SGPT 12 u/l
Albumin 4,4 g/dl

d. Pemeriksaan Hepatitis
HbsAg (+)

Planning Terapi: Pro Laparotomy TAH-BSO (22-11-2016)

Diagnosa pre-operasi : Mioma uteri + Kista ovarium
Durante operasi : Ditemukan kista coklat sinistra.

4
PA :
Bahan : Cervix, Uterus, Adnexa I +II
Makroskopik : Diterima 1 tempat sediaan berisi 1 potong jaringan TAH BSO dengan berat
200 gram. Uterus berukuran (9x6x5) cm. Cervix diameter 4cm.
Adnexa I : Ovarium didapatkan kista dengan ukuran +(8x5x1) cm Tuba: panjang 4 cm
dan diameter . 0,5 cm
Adnexa II : Ovarium berukuran (3x2x2) cm Tuba panjang 3cm dan diameter 0,5cm
Selanjutnya diproses sebagian dalam 5 blok.

Mikroskopis :
Cerviks : Terdiri dari ektoserviks dan endoserviks yang menunjukkan endocervicitis
yang sebagian epithelnya mengalami imatur squamous metaplasia
Endometrium :Berupa potongan-potongan jaringan endometrium didapatkan kelenjar
hyperplasia dengan lumen sebagian melebar kistik diantara stroma yang padat. Tidak
didapatkan sel malignant pada sediaan ini.
Myometrium : terdapat fokus-fokus berisi kelenjar dan stroma endometrium.
Adnexa I : Ovarium berupa kista tanpa pelapis epithel dengan stroma didapatkan
perdarahan lama serta cyst macrophage yang memakan pigmen hemosiderin. Tidak
didapatkan sel malignant pada sediaan ini. Tuba dengan vili-vili tuba tanpa kelainan.
Adnexa II : Ovarium terdiri dari kista yang sebagian dilapisi epitel pipih. Tuba dengan
vili tuba tanpa kelainan tertentu
Kesimpulan: Cervix, Uterus + 2 Adnexa, TAH-BSO
Kista coklat ovarium adnexa I
Simple cyst ovarium adnexa II
Adenomyosis uteri
Hyperplasia glandulare cysticum.

5
Hasil Pengkajian Pasien dari MRS hingga KRS

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

21-11-2016 Nyeri perut bawah K/U : cukup Kista coklat - Prolaparotomy
(+) , keluar cairan
10.00 WIB Tensi : 110/70 -Memantau
dari kemaluan (+)
keluhan pasien
sudah 1 bulan. Suhu : 37
- Observasi TTV
Nadi : 86
Fluxus : +
A/I/C/D : -/-/-/-
16.00 WIB Nyeri perut bawah K/U : cukup Kista coklat - Prolaparotomy
berkurang
Tensi : 120/80 -Fleet
phophosoda oral
Suhu : 36
- Antasida syr
Nadi : 80x/menit
- Diet BH
19.00 WIB Nyeri perut bawah K/U : cukup Kista coklat - Prolaparotomy
berkurang besok
Tensi : 130/80
Fluxus : + sedikit
22-11-2016 Puasa (+) K/U : cukup Kista coklat - Prolaparotomy
hari ini
05.00 WIB Nyeri perut (-) Tensi : 120/80
- Persiapan
Nadi : 80x/menit
operasi
Suhu : 36
- Pasang infus RL
A/I/C/D : -/-/-/-
09.00 WIB Puasa (+) K/U : cukup Kista coklat - Persiapan op
Tensi : 120/70 - Inj ceftriaxone 1
gr iv (1 jam
Nadi : 86x/menit
sebelumnya skin
A/I/C/D : -/-/-/- test hasil (-) )
- Pasang D.cath
15.00 WIB Penderita K/U : cukup Post Observasi
mengeluh sakit laparotomy
Tensi : 130/70 Pantau TTV
perut (+) , kaki TAH + BSO
penderita masih Nadi : 82x/menit hari - 0 Cek darah
sulit digerakkan. lengkap

6
 Suhu : 36,6 Terapi :
Flatus (-) - Terpasang Inf
RL + Tramadol
Fluksus (+) sedikit
100mg sisa 300cc
A/I/C/D : -/-/-/-
Terapi dr. Yusuf
Terpasang D.Cath Nawir Sp.Og :

Luka operasi - Inf RL : D5% =

tertutup kasa steril. 2:3/24 jam

Produksi urine : - Inj Ceftriaxone

500cc/8 jam 2x1 g
- Inj Ranitidine
2x 50 mg
- Inj Ketorolac
3x30 mg
Inj Tramadol
3x100mg
19.15 WIB Penderita K/U : cukup Post Terapi :
mengeluh sakit laparotomy
A/I/C/D : -/-/-/- - Ganti Inf D5%
perut (+) post TAH + BSO
+ Drip Tramadol
operasi, Tensi : 120/80 hari - 0
3x100 mg (18.00)
ekstremitas bawah
masih sulit Nadi : 76x/menit - Inj Ceftriaxone
digerakkan. Suhu : 36,8 2x1g (21.00)

Flatus : (-) - Inj ketorolac

3x30mg (20.00)
Fluksus (+) sedikit
- Inj Ranitidine
Luka operasi 2x50 mg (24.00)
tertutup kasa steril.
Produksi urin :
500cc/8 jam

23.00 WIB Penderita Produksi urin : Post - Ganti Inf RL

mengeluh sakit 50cc/2jam laparotomy
- Inj Ranitidine
perut post operasi (terhitung dari TAH + BSO
2x50mg (24.00
(+) sedikit 21.00 WIB) hari 0
WIB)
23-11-2016 Nyeri bekas luka K/U : cukup Post -Observasi pantau
operasi (+) sudah laparotomy TTV
05.00 WIB A/I/C/D : -/-/-/-
berkurang, belum TAH + BSO
- Diet TKTP

7
 kentut Tensi : 120/80 hari 1 Terapi :
Nadi : 90x/menit - Ganti Inf D5%
Suhu : 36,3 - Inj Ceftriaxone
1x1g(09.00 WIB)
RR : 20x/menit
- Inj Ketorolac
Flatus : (-)
2x30mg (04.00 &
Fluksus : (-) 12.00 WIB)

Luka operasi - Inj Ranitidine

tertutup kasa steril 1x50mg (12.00
WIB)
13.00 WIB Nyeri bekas luka K/U : cukup Post -Observasi pantau
operasi (+) sudah laparotomy TTV
A/I/C/D : -/-/-/-
berkurang, muntah TAH + BSO
- Diet TKTP
1 kali tadi pagi, Tensi : 110/80 hari 1
extremitas sudah Terapi :
bisa digerakkan. Nadi : 80x/menit
- Ganti Inf RL
Suhu : 36,7
(09.00 WIB)
RR : 20x/menit
Flatus : (-)
Fluksus : (-)
Luka operasi
tertutup kasa steril
17.00 WIB Nyeri luka bekas K/U : cukup Post -Observasi pantau
operasi (-) laparotomy TTV
A/I/C/D : -/-/-/-
TAH + BSO
Terapi :
Tensi : 120/80 hari 1
- Ganti Inf D5%
Nadi : 82x/menit
(14.00 WIB)
Fluksus : (-)
Flatus : (-)
Mob : (+)
Luka tertutup kasa
steril
20.15 WIB Pusing (+), nyeri K/U : cukup Post -Observasi pantau
perut bekas laparotomy TTV
A/I/C/D : -/-/-/-
operasi (-). TAH + BSO
Terapi :
Tensi : 120/80 hari 1
- Ganti Inf RL

8
 Nadi : 94x/menit - Inj Ketorolac
(20.00 WIB)
RR : 20x/menit
- Inj Ranitine
Flatus : (-)
(24.00 WIB)
Fluksus : (-)
- Inj Ceftriaxone
Edema : (-) (21.00 WIB)

Luka operasi
tertutup kasa steril
24-11-2016 Nyeri luka operasi Tensi : 100/60 Post -Observasi pantau
(+) sedikit laparotomy TTV
10.00 Nadi : 84x/menit
TAH + BSO
- Diit TKTP
RR : 20x/menit hari - 2
Terapi:
Suhu : 36,7
- Inf RL
Flatus : (+)
- Inj Ketorolac
Fluksus : (-)
(04.00 WIB)
Luka tertutup kasa
Terapi Oral dari
steril.
dr.Yusuf Nawir
Sp.OG :
-Natrium
Diclofenac
2x50mg
- Levofloxacin
1x500mg
- Nemicap 1x1
kapsul
19.00 WIB Pusing (+), nyeri K/U : cukup Post - Rencana KRS
lukasi operasi (+) laparotomy besok
A/I/C/D : -/-/-/-
sedikit ketika TAH + BSO
- Diit TKTP
dipakai duduk dan Tensi : 120/80 hari 2
berjalan, Mual (-),
Muntah (-) Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,4
Flatus : (+)
Fluksus : (-)
Luka tertutup kasa

9
 steril.
25-11-2016 Nyeri luka operasi K/U : cukup Post - Hari ini KRS
jika dipakai laparotomy
11.00 WIB A/I/C/D : -/-/-/- - Diit TKTP
berjalan (+) sedikit TAH + BSO
Tensi : 120/80 hari 3 - Kontrol di poli
kandungan
Nadi : 80x/menit
dengan dr. Yusuf
RR: 17x/menit Nawir Sp.OG
(01-12-2016)
Luka tertutup kasa
steril Terapi Oral :
- Levofloxacin 1
x 500mg
- Na Diclofenac 2
x 50mg
- Nemicap 1 x 1
kapsul

10