BAB I

PENYAJIAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Ny NP
Usia : 47 tahun
Status : Telah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Guru
Alamat : Sekeawi 03/07 Sukamenak, Margahayu, Bandung
Tgl pemeriksaan : 18 November 2013

II. Anamnesis
Dilakukan Autoanamnesis tangal 18 November 2013
Keluhan Utama
Luka pada telapak kaki yang tidak dapat kering dan berbau
Riwayat perjalanan penyakit
Os mengeluh terdapat luka pada telapak kaki dekat jempol yang tidak kunjung
sembuh sejak 2 minggu SMRS. Luka terasa sakit seperti ditusuk- tusuk. Luka mulai
berbau dan terdapat nanah sejak 1 minggu SMRS. Pada luka terlihat kulit yang telah
terkelupas. Luka tidak gatal dan tidak berwarna kemerahan pada kulit sekitar. Pada
awalnya Os tersandung saat sedang melakukan aktivitas sehingga Os terluka. Luka
pada awalnya kecil kemudian semakin meluas. Os telah mencoba merawat lukanya
tetapi luka tetap basah.
Os merasa cepat haus dan nafsu makan meningkat sejak 2 tahun SMRS. Os
sering mengeluhkan BAK yang sering pada malam hari. Os sering merasakan kram
pada kaki sejak 1 tahun SMRS. Os tidak mengeluh adanya bengkak pada kaki. Pada
darah kulit yang lain tidak terdapat bercak putih atau kemerah- merahan
Riwayat Terdahulu
Os sebelumnya tidak pernah mengalami gejala serupa seperti yang dirasakan saat ini
Riwayat Keluarga
Terdapat riwayat keluaga yang menderita diabetes melitus

III. Pemeriksaan Fisik

Kesan umum
Keadaan umum: Compos mentis
Kesan sakit: tampak sakit ringan
Tinggi badan: 165 cm
Berat badan: 50 kg
Tanda- Tanda Vital
Tekanan darah: 100/70
Nadi: 82 x/ menit

1
 Respirasi: 20x/ menit
Suhu: 36,4 0c
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: KGB tidak membesar, JPV ( 5+0cm)
Thorax:
Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, iktus cordis tidak terlihat, sela iga
melebar (-)
Palpasi:
Ekspensi dada: simetris hemitoraks Ka=Ki
iktus cordis teraba di ICS 5 LMCS, pulsasi (+) vibrasi (-)
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hati: ICS 6 LMCD
Peranjakan paru positif
Batas Jantung:
o Atas: ICS 3 LPSS
o Kanan: ICS 5 LSD
o Kiri: ICS 5 LMCS
Auskultasi
Paru: VBS Ka=Ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
BJ1 & BJ2 murni regular, pada katup mitral dan trikuspid BJ1>
BJ2, pada katup aorta dan pulmonal BJ2 > BJ1
Murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi: datar, simetris, tidak terlihat pelebaran pembuluh darah vena,
umbilicus tidak menonjol.
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: hepar, lien, ginjal tidak membesar, Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstermitas: Akral hangat (+), udem (-/-)

Status Lokalis
Ulkus a/r plantar pedis sinistra
Inspeksi: luka bulat, terdapat kulit yang terkelupas, terdapat bau yang khas,
tidak terlihat hiperemis pada bagian sekitar luka
Palpasi: kalor (-), nyeri (+)

2
 IV. Pemeriksaan penunjang
GDS: 240
V. Resume
Anamnesis: luka basah (+), ulkus (+), darah (-), gatal (-), rubor (-), kalor(-), udem
kaki (-), baal kaki (+)
TTV: dalam batas normal
Pemeriksaan fisik:
status generalis: dalam batas normal
status lokalis: ulkus a/r plantar pedis sinistra, bulat, rubor (-), kalor (-)
VI. Diagnosis Banding
Ulkus diabetikum
Ulkus kusta
Ulkus varikosa

VII. Ajuan Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin, GDP, GD 2 PP, RO pedis
VIII. Diagnosis Klinis
Ulkus diabetikum a/r plantar pedis sinistra
IX. Rencana Pengelolaan dan Terapi
Medikamentosa

3
 Cefotaxim 500mg 2x 1
Metronidazole 500 mg 3x1
As. Mefenamat 3x1
Ranitidin 2x1
Debridement
X. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis, os luka pada bagian telapak kaki yang tidak kunjung sembuh
dan terdapat nanah kering . Luka nyeri dan semakin membesar serta berbau khas. Pada luka
terlihat kulit yang telah terkelupas. Tanda- tanda ini merupakan gejala dari ulkus. Ulkus yang
terdapat pada kaki bisa disebut dengan ulkus kruris. Sejak 2 tahun yang lalu os merasakan
gejala sering haus, lapar dan buang air kecil pada malam hari. Gejala tersebut merupakan
gejala dari diabetes melitus, dan pada pada keluarga terdapat riwayat keluarga dengan
diabetes melitus sehingga diagnosis sementara berdasarkan hasil anamnesis adalah ulkus
diabetikum.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, dapat ditemukan luka berbentuk bulat berdiameter 1
cm, terdapat sisa kulit luar yang telah terkelupas, terlihat adanya nanah, tidak terlihat
kemerahan daerah sekitar, nyeri (+) dan kalor (-). Untuk membedakan ulkus diabetikum
dengan ulkus kruris lainnya adalah pada ulkus kusta biasanya terdapat kelaianan pada kulit
yang lain yaitu terdapatnya hipopigmentasi atau eritema dan pada ulkus varikosa biasanya
ulkus disertai bengkak pada kaki yang semakin lama terjadi hiperpigmentasi pada kaki..
Berdasarkan diagnosis yang telah didapatkan direncanakan melakukan pemeriksaan
penunjang berupa cek darah untuk mengetahui apakah terdapat leukositosis. Leukositosis

4
untuk menilai infeksi yang telah terjadi. Pemeriksaan GDS, GDP dan GD2PP untuk
memastikan bahwa ulkus yang terdapt pada os merupakan ulkus yan disebabkan oleh
diabetes melitus. Pemeriksaan RO pedis untuk memastikan apakah terdapat infeksi yang telah
menyebar hingga tulang..
Pengelolaan yang dilakukan adalah memberikan antibiotik sprektum luas dan
melakukan debridement untuk membuang jaringan- jaringan yang telah rusak agar tidak
meluas.
Prognosis pada ad vitam & fungtionam adalah bonam bila os saaat dilakukannya
debridement suleruh jaringan yang rusak dibersihkan. Prognosis ad sanationam adalah dubia
ad bonam karena kemungkinan Os untuk kambuh masih ada bila os tidak dapat menjaga
kakinya dengan baik.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

III. 1 Anatomi lapisan Kulit

Lapisan Epidermis

5
 a. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
b. Stratum Lusidum
lapisan terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas
tampak pada telapak tangan dan kaki.
c. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di
antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai
lapisan ini.
d. Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )
terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke
permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular
bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar
jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di
antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.
e. Stratum Basalis terdiri dari sel kubus (kolumnar)
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade).
Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
Sel kolumnar: protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell: sel berwarna muda,
sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)

terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.

6
 a. Pars Papilare
bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.
b. Pars Retikulare
bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti
kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental
asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut
kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang
mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring
bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen
muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah
mengembang serta lebih elastis.

Lapisan Subkutis (hipodermis)

7
 lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat,
besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan
panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi,
pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan,
ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut
lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak dibagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis)
III. 2 Ulkus Diabetikum
A. Definisi
Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang
ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan.Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi (ekskoriasi
mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas
atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh darah, kelainan saraf dan
keganasan.
Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris dibedakan
menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus arteriosum dan ulkus
tropikum.
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih

8
lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang
menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

B. Epidemiologi
Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko
amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan
prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka
mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak
sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus
diabetika merupakan masalah serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat
karena mengalami ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi,
masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3%
akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun

C. Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah
ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu :
Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi
komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya
penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit
kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan
menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah
dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses
makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh
hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki
menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan
sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis
merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak
pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot
kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak
nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan

9
berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus
berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai
bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang
kemudian timbul ulkus diabetika.
Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima
(hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler
bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah
ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada
penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan
deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga
terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen
mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika.
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan
tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan
memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu
sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida
plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan
cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya
aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan
lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai
pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan
meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu
sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung
kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali
menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu,
demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler.
Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah
yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab
infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus serta
kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum.

D. Klasifikasi

10
 Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari
6 tingkatan :
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian
depan kaki atau tumit.
5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

Stage 1 : Normal Foot

Kaki normal di definisikan tidak adanya factor resiko terjadinya ulkus, seperti
neuropathy, ischemia, defomitas, callus, dan bengkak. Diagnosis stage 1 ini di buat
ketiadaan faktor resiko tersebut
Screening penilaian terdiri dari 4 bagian:
Penyelidikan pernah terkena ulkus atau sedang terjadi ulkus
Pengujian untuk neuropathy dengan 10-g monofilament
Palpasi pulsasi kaki atau tanda-tanda iskema
Inspeksi kaki untuk melihat adanya abnormalitas
Deformitas
Callus
Pembengkakan
Tanda-tanda inspeksi
Necrosis
Pasien yang tidak ditemukan masalah diklasifikasikan ke dalam stage 1.
Bagaimanpun. Screening pasien pada stage 1 harus di ulang dengan jarak 1 tahun untuk
mengetahui factor resiko

Stage 2 : The High-Risk Foot

Kaki diabetic masuk pada stage 2 jika ditemukan 1 atau lebih factor resiko terjadinya
ulkus: neuropathy, ischemia, deformitas, pembengkakan, dan callus
Neuropathy dan ischemia merupakan 2 resiko yang penting dari kaki diabetic. Deformitas,
pembengkakan dan callus biasanya tidak menjadi peranan untuk ulkus pada pasien dengan
sensasi nyeri yang baik dan aliran darah yang baik. Tetapi ketika di temukan combinasi
dengan neuropathy atau ischemia, akan meningkatkan resiko ulkus.
Setiap kaki diabetic di stage 2 akan di klasifikasikan pada neurophaty atau
neuroischemia. Hal ini perlu untuk ditekankan untuk memisahkan antara kaki neuropathy.
Karena pengobatan akan berbeda pada kedua type ini.

11
 Stage 3 : The Ulcerated foot
Stage 3 mengambarkan kerusakan kulit dan ulkus. Ini merupakan point yang sangat
penting pada riwayat alamiyah dari kaki diabetic. Seluruhnya pada masa hidupnya 15% akan
menjadi ulkus; 85% akan diamputasi dari ulkus yang tidak diobati. Setiap keretakan kulit
pada kaki diabetic merupakan hal yang potensial untuk masuknya bakteri dan berpotensi
terjadinya penyakit. Kaki diabetic stage 3, baik neuropathy dan neuroischemic, dibutuhkan
penanganan yang cepat.
a. Neuroischemia
Ulkus pada kaki neuroischemia biasanya
terjadi pada garis kaki. Tanda pertama dari
ulkus adalah kemerahan yang melepuh dan
membentuk ulkus yang dangkal dengan
dengan dasar yang tipis bergranul yang
pucat atau kekuningan yang mengelupas.
Pada ischemia, sering ditemukan halo
erytema yang mengelilingi ulkus di mana
pembuluh darah lokal yang melebar pada
usaha untuk meningkatkan perfusi di area tersebut

b. Neuropathy ulkus
Ulkus neuropathy biasa di temukan pada puncak ujung-ujung kaki dan pada plantar
metatarsal head yang menonjol. Bentuk callus pada area tersebut meningkatkan tekanan.

12
 Stage 4 : The Infected Foot
Ketika kaki masuk ke dalam stage 4, stage ini sudah terjadi infeksi, hal ini akan
meningkatkan derajat menuju amputasi. Meskipun amputasi mungkin hasil dari beratnya
ischemia atau deformitas yang besar dari charcot osteoarthropapthy, jarang, dan infeksi
sering merupakan jalan menuju amputasi. Banyak orang menuju amputasi besar karena
combinasi dari DM dan infeksi dengan berbagai penyebab.

13
 Stage 5 : The Necrotic Foot
Pada taraf ini memberikan ciri adanya necrosis (gangrene) berimplikasi buruk. Yang
mengancam hilangnya ektremitas. Necrosis bisa merusak kulit, subcutan, dan lapisan luar.
Tanda Awal Necrosis
Tanda dari kaki yang menjadi necrotic mungkin tidak terlihat pada stadium awal, dan
mungkin menggambarkan luka memar atau gatal-gatal pada lengan dan kaki.
Seharusnya
mencari tanda-tanda awal:
1. Jari kaki yang berkembang menjadi warna biru or ungu, sebelumnya berwarna
merah jambu karena infeksi atau ischemia
2. Jari kaki menjadi sangat pucat dan bisa di bandingkan dengan jari kaki
sebelahnya.
3. Ulkus yang mana dapat berubah warna dari sehat hingga granulasi berwarna
kemerahan menjadi abu-abu, ungu atau hitam atau terjadi perubahan struktur
dari halus menjadi tidak mengkilat pada permukaan.

Penyebab necrosis
Necrosis bisa disebabkan oleh infeksi, biasanya basah, atau Karena penyakit occlusi
macrovasculer arteri kaki, biasanya kering. Necrosis atau tidak, sebelumnya lebih
dulu terjadi microangiopati occlusi arteriol atau penyakit pembuluh darah kecil

14
 Stage 6: The Unsalvageable foot
Amputasi besar kadang-kadang tak dapat dihindarkan, terutama pasien dengan
neuroischemic, rehabilitasi amputasi diabetic sangat sulit dan memberi ciri tinggal di rumah
sakit yang lama.
Alasan untuk Amputasi besar
Amputasi besar biasanya dikarenakan kaki neuroischemic dan jarang pada kaki
neuropathy foot. Amputasi besar pada kaki neuroischemic perlu mengikuti keadaan
sekitar
1. Ketika infeksi besar merusak kaki dan mengancam jiwa pasien
2. Ketika terdapat ischemia berat dengan nyeri saat istirahat yang tidak bisa di control
3. Ketika terjadi necrosis sekunder dapat menyebabkan occlu si yang merusak kaki.
E. Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

15
 a. Pemeriksaan darah (complete blood count), mengindikasikan leukositosis sebagai
tanda adanya infeksi. Cek gula darah dan test glikoghemoglobin juga diperlukan.
b. X-ray, untuk memeriksa adanya infeksi di tulang (osteomielitis)
c. Ultrasound (Doppler Ultrasound) untuk mengetahui aliran darah di arteri dan vena
daerah tungkai bawah.
d. Arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas
e. Perhitungan indeks tekanan pergelangan kaki brakialis (ankle-brachial index) untuk
menyingkirkan penyakit peripheral vascular disease. Normal ankle brachial index
berkisar antara 0.9-1.3. Sedangkan nilai ankle brachial index yang berada kurang dari
0.9 mengindikasikan adanya penyakit vaskular perifer.
f. Kultur luka, dilakukan dengan memakai spesimen dari usapan permukaan ulkus.
Tetapi paling akurat yaitu dengan melakukan debridement, dengan membuang
eksudat di permukaan ulkus, kemudian jaringan di dasar ulkus dibiopsi.

Diagnosis Banding
a. Ulkus kusta
Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian
kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki
bagian depan (ball of the foot).
Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa Kelainan kulit/lesi dapat berbentuk bercak
keputih-putihan (hypopigmentasi) atau kemerah-merahan (erithematous) yang mati
rasa (anaesthesi), Bercak/kelainan kulit yang merah atau putih dibagian tubuh, Bercak
yang tidak gatal dan Kulit mengkilap, Adanya bagian tubuh yang tidak berkeringat
atau tidak berambut, Lepuh tidak nyeri.
b. Ulkus varikosa
Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah vena. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi
vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang
semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi
tungkai. Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan
berdenyut.
Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan
dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa.
Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan
akibat hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi
eksema (dermatitis statis). Kulit sekitar luka mengalami indurasi, mengkilat, dan
fibrotik.

F. Penatalaksanaan

16
 Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan
terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya
perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah
(pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetic yang sudah terjadi)

Pencegahan Primer
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki
diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap pertemuan dengan penyandang
DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan.
Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan resiko terjadinya dan
risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. penggolongan kaki diabetes berdasar risiko
terjadinya masalah (frykberg)
1. Sensasi normal tanpa deformitas
2. Sensai normal dengan deformitas dan tekanan plantar tinggi
3. Insensitivitas tanpa deformitas
4. Iskemia tanpa deformitas
5. Kombinasi/complicated
6. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas
7. Riwayat adanya tukak, deformitas charcot

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak,

disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan
tingkat besarnya resiko tersebut. Dengan pemberian alas kaki yang baik, berbagai hal terkait
terjadinya ulkus Karen factor mekanik akan dapat dicegah.
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut: untuk kaki yang kurang
merasa/insensitive (kategori risiko 3 dan 5). Alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
melindungi kaki yang insensitive tersebut. Jika sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan
5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan
penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan
vaskuler), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki

Pencegahan sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal
yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maskimal dapat
digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama:
a. Mechanical control-pressure control

17
 b. Metabolic control
c. Vascular control
d. Educational control
e. Wound control
f. Microbiological control-infection control

a. Control metabolic
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah
diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai factor terkait
hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan. Umumnya diperlukan insulin untuk
menormalisasi kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi
yang baik jelas membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus diperbaiki dan juga
diperhatikan, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan.
Demikian pula fungsi ginjal.
b. Control vaskuler
Keadaan vaskuler yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai
langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai dengan keadaan pasoen dan juga
kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai
cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis
posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu saat ini juga tersedia
berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non
invasive, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan
pemeriksaan echodopler dan keudian pemeriksaan arteriografi.
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskulernya, dapat dilakukan pengelolaan untuk
kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskuler, yaitu berupa:
Modifikasi factor resiko
Stop merokok
Memperbaiki berbagai factor risiko terkait aterosklerosis
Hiperglikemia
Hipertensi
Dislipidemia
Walking program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh
jajaran rehabilitasi medik
Terapi farmakologis
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat
aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak) mungkin obat seperti apirin dan lain
sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh

18
 darah kaki penyandang DM. tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat
untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada
penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM
Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten
yang hebat, tindakan revaskulearisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan
revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran
pembuluh darah yang lebih jelas.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi
yang pendek dapat dipikirkan dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular PTCA.
Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki,
sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak factor vascular
sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai
factor lain yang juga masih banyak jumlahnya.
c. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien dating merupakan hal yang harus dikerjakan
dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus
PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam
dreesing (pembalut) yang masing-masing tertentu dapat dimanfaatkan sesai dengan keadaan
luka, dan juga letak luka itu. Dreesing yang mengandung komponen zat penyerap seperti
carbonated dreesing, alginate dreesing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih
produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau siver impregmenated dressing akan
bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat tentu
akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan
demikian akan mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangrene.
Berbagai terapi topical dapat dinamfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka,
seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai bagian
dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan
untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.
Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti hydrocolloid
dressing yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Suasana sekitae luka yang
kondusif untuk penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka selalu dalam
keadaan optimal dengan demikian penyembuhan luka akan terjadi sesuai tahapan
penyembuhan luka yang harus selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.
Selama proses infalamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak

19
pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelisasi. Untuk menjaga
suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin.
Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki diabetes.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan
debridemen bedah adalah untuk :
1. Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
2. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
3. Menghilangkan jaringan kalus,
4. Mengurangi risiko infeksi lokal
d. Microbiological control
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala setiap daerah. Dari
penelitian tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola
kuman yang polimikrobial, campuran gram posited dan gram negative serta kuman anaerob
untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus
diberikan antibiotic dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negative
(seperti golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap
kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

e. Pressure control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat
badanweight bearing). Luka yang selalu mendapat tekanan tidak sempat menyembuh.
f. Educational control
Edukasi sangat penting penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan
penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya
diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luka yang optimal.
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaknakana untuk
pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetic dan kemudian
setelah perawatan. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar
akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikut
memeberikan prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.

Amputasi
Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi,
penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat mengancam jiwa sehingga

20
rehabilitasi kemudian dapat dilakukan. Indikasi amputasi pada kaki diabetikum adalah :
gangren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas, infeksi yang tidak bisa
dikendalikan, ulkus resisten, osteomielitis, amputasi jarak kaki yang tidak berhasil, bedah
revaskularisasi yang tidak berhasil, trauma pada kaki, luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus
diabetikum akibat neuropati. Jenis amputasi antara lain :

Toe and ray amputation

Transmetatarsal amputation

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC :
Jakarta.
2. Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga.
Erlangga : Jakarta.

21
3. Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery,
7th Edition. Saunders Elsevier : Philadelphia.
4. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC :
Jakarta.
5. Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga.
Erlangga : Jakarta.
6. Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery,
7th Edition. Saunders Elsevier : Philadelphia.
7. IWGDF. 2013. Amputations in people with diabetes.
http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/

22