SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit organisasi :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama :

Nip :

Pangkat. Gol Ruang :

Jabatan :

Unit organisasi :

Dengan ini menyatakan bahwayang bersangkutan selama diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sampai saat ini
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, ......................2017

Kepala Unit Kerja

Pangkat :

Golongan :

Keputusan kepala daerah

Administrasi kepegawaian negara
Nomor : 02 tahun 1995
 Tangggal : 19 Januari 1995

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA :
2. NIP :
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
4. PANGKAT/GOLONGAN RUANG :
5. JABATAN TERAKHIR :
6. INSTANSI :
7. JENIS KELAMIN :
8. AGAMA :
9. ALAMAT RUMAH :
10. PENDIDIKAN TERAKHIR :

II. RIWAYAT PEKERJAAN

NO PANGKAT//GOLONGAN RUANG JABATAN

TMT NAMA JABATAN PEJABAT YANG NOMOR DAN
MENETAPKAN TANGGAL SKEP
1 2 3 4 5

III. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI

NO TANDA KEHORMATAN YANG SURAT KEPUTUSAN

DIMILIKI NOMOR TANGGAL NAMA NEG/INSTANSI YANG
MEMBERIKAN
1 2 3 4 5

IV. PENELITIAN KHUSUS

NO PEJABAT YANG SURAT KEPUTUSAN

MENGELUARKAN LITSUS NOMOR TANGGAL HASIL PENELITIAN
1 2 3 4 5
 V. HUKUMAN DISIPLIN

NO JENIS HUKUMAAN SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR TANGGAL TMT
1 2 3 4 5

SUNGGUMINASA, .........................2017

YANG BERSANGKUTAN,

PANGKAT :

NIP :