Nomor : ----------------------------------- Banjarnegara, 21 Desember 2016----------------------

Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------

Perihal : Hasil Pemeriksaan atas a.n ---------------------Tuan. X----------------------------------

PRO JUSTITIA:

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Farah Heniyati selaku Dokter RSUD Hj Anna Lasmanah

Banjarnegara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Banjarnegara Tanggal---------------21 Desember 2016------,

Nomor Polisi : ----------------------------- yang ditanda tangani oleh ----------------------------------.

Inspektur Polisi Satu, NRP.------------- maka pada hari -----------------Rabu-------------------- di

RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat

tersebut adalah : -------------------------------------------------------------------------------

Nama : -------------------------------Tuan X--------------------------------------

Tempat / Tanggal lahir : -------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : -------------------------------Laki-laki-------------------------------------

Agama : -------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : -------------------------------Indonesia------------------------------------

Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------

Alamat : -------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

Usia : Berkisar 50 tahun.---------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------

I. Pemeriksaan Luar : ----------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada Kepala : luka terbuka dengan bentuk segitiga sama sisi dengan ukuran 5x5 cm.

Kepala tidak dapat di identifikasi dikarenakan tulang kepala sudah tidak utuh.-------------------

b. Rambut : --------------------------------------------------sulit dinilai-------------------------

c. Hidung : --------------------------------------------------sulit dinilai------------------------

d. Mulut : ditemukan gigi geligi no 1, 2, 3 depan atas kiri hilang, dengan kondisi

rahang atas patah pada bagian belakang. Ditemukan gigi no 1 kanan bawah hilang.-------------

e. Mata : --------------------------------------------------sulit dinilai-------------------------

f. Telinga : --------------------------------------------------sulit dinilai-------------------------

g. Leher : --------------------------------------------------sulit

dinilai-------------------------

h. Dada : Pada bahu kanan kurang lebih 20 cm dari sumbu tengah badan

ditemukan

luka terbuka dengan dasar otot ukuran 5 x 3 cm.---------------------------

i. Perut : membuncit kesan proses pembusukan, serta terdapat jejas ukuran

1x 20

cm kesan seperti tambang---------------------------------------------------------

j. Daerah gerak atas : dalam proses pembusukan.--------------------------------------------------------

i. Daerah gerak bawah: kaki kanan terkelupas dengan dasar tulang.-----------------------------------

k. Pemeriksaan Luka: Pada bahu kanan kurang lebih 20 cm dari sumbu tengah badan ditemukan

luka terbuka dengan dasar otot ukuran 5 x 3 cm. Pada punggung bagian bawah

ditemukan luka terbuka dengan ukuran 10 x 20 cm dasar otot

j. Pemeriksaan Alat Kelamin : laki-laki dengan kondisi pembusukan.---------------------------------

k. Kaku mayat : --------------------------------------------------sulit dinilai-------------------------

l. Lebam mayat : Ada pada bagian punggung, tidak hilang dalam penekanan.-----------------

A. Pemerikasaan Dalam : Tidak Dilakukan

---------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

Pada Jenazah, laki-laki kesan usia 50an. Kondisis jenazah secara umum sudah mengalami proses

pembusukan, kulit terkelupas. Pada jenazah ditemukan luka terbuka pada tiga bagian yaitu

kepala, bahu dan punggung bagian bawah. Pada bagian perut ditemukan jejas. Lebam mayat ada

pada bagian punggung, tidak hilang dalam penekanan.

 Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan pengetahuan

saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHAP------------------------

Dokter yang memeriksa

dr. Muhammad Dwi Rosid / dr. Farah Heniyati