Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Agama : .............................................................................

Dengan ini mengaku dan memberi kuasa kepada ;

Nama : .............................................................................
Pekerjaan : Pengacara / Advokat / Konsultan Hukum

Berkantor di Kantor Advokat ................................................... dengan alamat di


................................................................................................

KHUSUS

Untuk menjadi kuasa hukum saya dalam perkara : Perdata

Sebagai : Termohon
Untuk : Mendampingi dan mewakili pemberi kuasa dalam perkara permohonan talak
yang diajukan oleh ......................................... umur .... tahun, agama ........, pekerjaan
........................., alamat ................................................... dalam perkara perdata Nomor
..................................... pada Pengadilan Agama Kota ...........................

Selanjutnya pada pemegang kuasa ini saya berikan wewenang penuh untuk mewakili
pemberi kuasa menghadap dan berbicara dimuka persidangan Pengadilan Agama dimana
perkara ini diperika, menghadap dan berbicara di depan penjabat pemerintah / swasta,
membuat dan menandatangani surat - surat yang diajukan sehubungan dengan perkara
tersebut, menjawab, membantah hal - hal yang tidak benar, mengusahakan perdamaian dan
menandatangani akta perdamaian, mengajukan bukti - bukti dan saksi - saksi, menolak bukti
- bukti dan saksi - saksi dalam keterangan yang tidak benar, mengajukan permohonan,
menerima putusan dan lain - lain upaya hukum yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa
serta diperbolehkan menurut Hukum Acara dan kepadanya diberikan pula hak substitusi
(melimpahkan) sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.

..........,.................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.................................) (.................................)

Anda mungkin juga menyukai