Anda di halaman 1dari 22

1.

Melakukan Pengukuran TTV

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tanggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Mendokumentasikan TTV dalam Form Kurve Harian

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3. Mengganti Cairan Infus

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Menghitung Tetesan Infuse

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
5. Meng Aff Kateter

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

6. Menyiapkan Pasien Pulang

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

7. Melakukan Aff NGT

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

8. Melakukan Persiapan Operasi Besar

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

9. Melakukan Perawatan Luka

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

10. Menyiapkan Pasien Pulang

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

11. Melakukan Penkes KB

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

12. Melakukan Pemantauan Kemajuan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

13. Mempersiapkan Instrumen Untuk Tindakan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

14. Menerima Pasien Baru

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tanggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

15. Menjelaskan Fasilitas yang Ada

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tanggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

16. Mendengarkan Keluhan Pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

17. Melakukan Indentifikasi Resiko Pasien Jatuh

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

18. Melakukan Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

19. Memfasilitasi Pasien Untuk Beribadah

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

20. Melakukan Massage Pada Area Tubuh yang Tertekan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

21. Memfasilitasi Makan Pada Pasien yang Tidak Mampu Makan Sendiri

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

22. Memberikan Nutrisi Via NGT

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

23. Melakukan Pendokumentasian Intake Output

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

24. Menimbang Berat Badan

N Tansggal Inisial Pasien & No. Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
O RM SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

25. Mengukur Lingkar Lengan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

26. Mengukur Tinggi Badan

N Tansggal Inisial Pasien & No. Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

27. Menolong Pasien BAK di Tempat Tidur

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

28. Menolong Pasien BAB di Tempat Tidur


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
29. Memberi Hukna Rendah

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

30. Memberi Hukna Tinggi


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

31. Melakukan Vulva Hygiene

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

32. Mencuci Tangan


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

33. Memasang dan Melepas Masker

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

34. Memasang dan Melepas Sarung Tangan Steril


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

35. Melakukan Pemeriksaan Kehamilan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

36. Melakukan Penkes Gizi pada Ibu Hamil


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

37. Melakukan Penkes KB

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

38. Melakukan Perekaman Doopler


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

39. Melakukan Pemantauan Kemajuan Persalinan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

40. Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman (Hypnobrithing)


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

41. Mempersiapkan Instrument Untuk Tindakan Persalinan Normal

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

42. Mempersiapkan Instrument Untuk Tindakan Persalinan Vacuum


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
N Inisial Pasien & No.
Tansggal SPO Nama Jelas
O RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10