LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal pengkajian : Tanggal 12 Juni 2017
Nama Pasien : Prihati
Status Obtetri : G2P1 A0
Umur kehamilan : 39 +1 Minggu
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 23x/menit
Pemeriksaan palpasi
abdomen
a. Leopold 1 : Bokong
b. Leopold 2 : Kanan : Punggung, Kiri: bagian Kecil-kecil
c. Leopold 3 : Kepala
d. Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP

Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 3

Persiapan perineum : Vulva hygiene
Dilakukan klisma : Tidak, pasien post BAB
Pengeluaran pervaginam : Pasien mengeluarkan lendir darah pervaginam
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : Frekwensi : 2-3 kali, lama : 20-30 detik, Adekuat
Denyut jantung janin : 140-144x/menit, Adekuat
Status janin : Hidup, Presentasi Kepala
II. KALA PERSALINAN
2. KALA I
Ketuban pecah : Ketuban belum pecah
Mules sejak jam : 08.00
Mulai persalinan : Tgl : 12 juni 2017
Jam : 20.00
Tanda dan gejala : Sudah mulai kenceng-kenceng, keluar lender darah
Tanda-tanda vital
TD : 110/70
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 23x/Menit
Lama kala I
Kala fase Laten : 10 Jam
Fase Aktif : 3 jam 45 menit
Keadaan psikososial : Ibu mulai cemas akan menghadapi persalinan, Suami
mendampingi istri untuk persiapan persalinan.
Masalah keperawatan : Ansietas b.d Proses Persalinan
Tindakan : Monitor DJJ, Monitor Vital sign, Monitor HIS
Pengobatan: : -
Observasi kemajuan
: Periksa dalam
persalinan
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam
12/06/2017 3-4 kali tiap 10 menit 140x/menit Pemeriksaan dalam, Pembukaan 5,
20.00 durasi : 30-40 detik KK (+), Penurunan Kepala Hodge II
3. KALA II
a. Kala II dimulai : Tanggal 12/06/17 jam 21.45
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x / menit,
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24x / menit
c. Lama kala II : 15 menit
d. Tanda dan gejala : Pasien ingin mengejan, Perinium meonjol, Vulva membuka,
ada tekanan anus
e. Jelaskan upaya : Tarik nafas dalam, kemudian mengejan dengan berfokus pada
meneran perineum, dengan tidak mengeluarkan suara/beteriak
f. Pendamping saat : Suami
melahirkan
g. Keadaan psikososial : Pasien merasa cemas dan kesakitan untuk proses persalinan
h. Masalah Keperawatan : Nyeri akut
i. Tindakan : Memimpin persalinan saat ada HIS kemudian ibu mengejan,
saat tdk ada HIS menganjurkan ibu istirahat dan minum
j. Kala II dimulai: : Tanggal 12/06/17 jam 21.45

4. CATATAN KELAHIRAN
Bayi lahir jam : 22.00 WIB
Nilai APGAR menit 1 : 8/9
Perineum : Ruptur tingkat I
Bonding ibu dan bayi : MD
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70mmHg
Nadi : 84 x/Menit
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 24 x/Menit
Pengobatan : : Injeksi Oksitosin 10 ui/IM di paha ibu
5. KALA III
a. Lama Kala III
b. Tanda dan gejala
c. Plasenta lahir jam
d. Cara lahir plasenta
e. Karakteristik plasenta
f. Kelainan
g. Jumlah Perdarahan
h. Peregangan tali pusat : Ya
terkendali
i. Messase fundus uteri :
j. Tindakan lain
k. Keadaan psikososial
l. Masalah Keperawatan
m. Tindakan
: 5 menit
: Semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang
: 22.05 WIB
: Spontan
: Ukuran15cm x 10 cm x 2 cm, Panjang tali pusat 47 cm,
Jumlah pembuluh darah 2 arteri, 1vena.
: Tidak ada kelainan
: 200 ml
: Ya
: -
: Pasien merasa lega dan terlihat lebih baik
: Resiko perdarahan b.d Post Partum
: Massage Fundus uteri

6. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung Perdar
Waktu TD Nadi Suhu TFU
Ke Uterus Kemih ahan
1 jari
22.30 110/70 82 36,7oC dibawah Keras - 50
Pusat
1 jari
22.45 110/70 88 dibawah Keras - 80
1
Pusat
1 jari
23.00 100/70 78 dibawah Keras - 30
Pusat
23.15 110/70 78 1 jari Keras - 10
 dibawah
Pusat
2 jari
23.45 110/70 76 36,6oC diatas Keras - 10
Pusat
2
2 jari
00.15 110/70 78 diatas Keras - 5
Pusat

7. BAYI
Bayi lahir tanggal / jam : 12 Juni 2017/22.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nilai APGAR : 8/9
BB / PB / lingkar kepala bayi : 3300 kg/ 49 cm/ 34 cm
Karakteristik khusus bayi : Tidak ada tanda lahir pada bayi
Kaput : -
Suhu : 36o C
Nadi : 112 x/menit
Respiratory Rate : 43 x/menit
Anus : (+) Bolong
Perawatan tali pusat : Dioles dengan betadine, bungkus dengan kassa sterile
Perawatan mata : Diberikan salp mata Chlorampenicol
Pemberian ASI/Colostrum : < 1 jam

CONTOH SYAIR OBSTETRI

(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).

Tanggal/jam Keterangan
Jam... S:
Mules-mules bertambah sering
Klien ingin meneran
 O:
Status generalis : dbn
Status obstetric : tfu..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj.. x/
menit, kuat, teratur, TBJgr.
His 2 3 x/10/50/kuat/relaksasi baik
PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H
III / IV, uuk kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (+).
A:
Ibu partus kala II, GAP
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Jam... Ketuban dipecahkan,
Warna.jumlah..cc, congkap bau.
Jam.. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.
Jam. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat .gram, PB..cm, A/S.
Jam.. Lahir plasenta :
Spontan, lengkap
Beratgr, ukuran..xx cm
Panjang tali pusat .cm
Insersiocm
Robekan
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut
Lampiran