Tanggal :
Tempat :
UMUR
NO N A M A DIAGNOSA ALAMAT TANDA TANGAN
L P
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Rambah Utama , 2015
Mengetahui Petugas yang melaksanakan
Kepala Pkm,Rambah Samo II
drg.NURHIJRIATI ____________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan kelompok ( sekolah ber PHBS )
Tanggal :
Tempat :
_______________________________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan : Konseling ASI dan MP ASI
Tanggal :
Tempat :
UMUR
NO N A M A NAMA ORANG TUA ALAMAT KETERANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
___________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan , Koseling KB dan Kesehatan Reproduksi
Tanggal :
Tempat :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
_______________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
HASIL PEMANTAUAN STATUS GIZI
Kegiatan Pemantauan Status Gizi
Tanggal :
Posyandu :
Desa :
__________________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
.
.
LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DAN PENYULUHAN DBD
Nama Kegiatan : Pemeriksaan Jentik Nyamuk dan Penyuluhan DBD
Desa :
Tanggal :
JENTIK
TEMPAT JENIS JENTIK NYAMUK
NYAMUK
NAMA KEPALA PENAMPUNGAN PENYULUHAN / PEMBINAAN
NO
KELUARGA AIR YANG YANG DIBERIKAN
DIPERIKSA AIDES
ADA TIDAK ANOPELES
AEGEPTY
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rambah Samo II
____________________
dr.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR PERTEMUAN LINTAS SECTORAL TINGKAT DESA SIAGA
Tanggal :
Desa :
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rambah Samo II
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rambah Samo II
________________________________________________
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan KASWA dan NAFZA
Tanggal :
Tempat :
UMUR
NO N A M A KLAS ALAMAT TANDA TANGAN
L P
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
drg.NURHIJRIATI ____________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
drg.NURHIJRIATI ________________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
0
DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA (IMMUNISASI )
Desa :
Tanggal :
_______________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Pemeriksaan Kontak Serumah Penderita TB.
Tanggal :
Tempat :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
drg.NURHIJRIATI
NIP. 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR LOKMIN LINTAS SEKTORAL
PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
TANGGAL 26 MEI 2016
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
drg.NURHIJRIATI
NIP. 19800805 200902 2 002
drg.NURHIJRIATI
NIP. 19800805 200902 2 002
drg.NURHIJRIATI
NIP. 19800805 200902 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565
DAFTAR HADIR
HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :
drg.NURHIJRIATI
NIP. 19800805 200902 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565
drg.NURHIJRIATI
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
drg.NURHIJRIATI
drg.NURHIJRIATI
______________________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita ( Immunisasi )
Tanggal :
Posyandu :
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU IMMUNISASI ALAMAT KETERANGAN
1 L P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Rambah Utama , 2014
Mengetahui Petugas yang melaksanakan
Kepala Puskesmas Rambah Samo II
dr,MUHD.YAKUB ________________________
NIP : 19780101 200902 1 001
DAFTAR HADIR
Kegiatan Pemantauan Gizi Buruk
Tanggal :
Posyandu :
NO NAMA ANAK TGL.LAHIR UMUR BB TB/PB STATUS GIZI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Mengetahui
Kepala Puskasmas Rambah Samo II Rambah Utama , 2016
Petugas yang melaksanakan
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002 _________________________________________
DAFTAR KUNJUNGAN RUMAH
Kegiatan Pendataan Rumah Tangga Ber PHBS
Tanggal :
Posyandu :
MEROKOK
NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
_________________________________________
DAFTAR KUNJUNGAN RUMAH
Kegiatan Pemantauan Kualitas Air Minum
Tanggal :
Tempat :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Mengetahui Rambah Utama , 2015
Kepala Puskasmas Rambah Samo II Petugas yang melaksanakan
drg.NURHIJRIATI _________________________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR
Kegiatan Pemantauan Kesehatan AnakBalita Pemberian Vit.A Oleh Kader
Tanggal :
Posyandu :
NO NAMA BALITA L/P TGL.LAHIR VITAMIN.A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
drg.NURHIJRIATI _______________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan Gizi dan PMT
Tanggal :
Tempat :
NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Rambah Utama , 2016
Petugas yang melaksanakan
Mengetahui
Kepala Puskasmas Rambah Samo II
____________________
drg.NURHIJRIATI
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan Kelompok ( Sekolah Ber PHBS
Tanggal :
Tempat :
UMUR
NO N A M A KLAS ALAMAT TANDA TANGAN
L P
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
Mengetahui Rambah Utama, 2015
Kepala Puskasmas Rambah Samo II Petugas Yang Melaksanakan
drg.NURHIJRIATI _________________________
NIP : 19800805 200902 2 002
DAFTAR HADIR
Kegiatan Penyuluhan Kelas Ibu Hamil
Tanggal :
Tempat :
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI USIA BUMIL ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
dr,MUHD.YAKUB ______________________________
NIP : 19780101 200902 1 001
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
2014
laksanakan
_____________