PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN IDI

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Penukal Abab Lematang Ilir
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rianingsih
NPA IDI : 0606.109455
Alamat : Desa Air Itam Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir (PALI)
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Nomor STR : 16.2.1.100.3.17.021503
Periode berlaku STR : 5 Januari 2017 s/d 25 Oktober 2022
Jabatan dalam IDI : Anggota
Alamat Tempat Tujuan : Jalan sersan Sani Komplek Patal Blok N NO. 11 RT 11 RW 03
Kelurahan Talang Aman Kecamatan Kemuning Palembang

Dengan ini mengajukan permohonan pindah keanggotaan dan akan mendaftarkan diri
menjadi anggota IDI Cabang Palembang dikarenakan tugas.

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi apapun.

Demikianlah, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Air Itam, 17 Maret 2017

Pemohon

dr. Rianingsih
NPA IDI. 0606.109455