I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Marga Mulya, Cisompet
Ruang : Marjan Bawah
Tanggal Masuk : 04 Desember 2016
Tanggal Pengkajian: 06 Desember 2016, Jam 07.15 WIB
No. RM : 904456
Diagnosa Medis : Vulnus Morsum e.c. Snake Bite
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. U
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Marga Mulya, Cisompet

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada lengan tangan kiri setelah gigit ular, tangan
terlihat bengkak di sekitar gigitan.

1
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji tanggal 06 Desember 2016, klien mengeluh nyeri,
nyeri seperti terbakar, nyeri dirasakan di daerah lengan kiri dengan
skala nyeri 5 (0-10), nyeri bertambah apabila klien beraktivitas dan
berkurang apabila klien beristirahat.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya juga pernah digigit ular namun tidak
sampai dirawat seperti sekarang, klien juga mengatakan dirinya tidak
pernah mengalami penyakit turunan seperti asma, jantung, diabetes
mellitus dan penyakit turunan lainnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya juga sering digigit ular namun tidak
ada yang dirawat seperti dirinya, klien juga mengatakan bahwa
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit turunan seperti asma,
jantung dan diabetes mellitus.

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO. JENIS AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jenis Nasi + lauk Nasi + lauk
- Porsi 1 porsi 1 porsi
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
- Frekuensi 7-8 gelas sehari 7-8 gelas sehari
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah 2000 cc 2000 cc
- Pantangan Tidak ada Tidak
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari

2
NO. JENIS AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
2. Eliminasi
a. BAB
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning feses Kuning feses
- Bau Khas feses Khas feses
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 5-6x sehari 5-6x sehari
- Warna Kuning khas urine Kuning khas urine
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat Tidur
a. Siang 1-2 jam sehari 1 jam sehari
b. Malam 7-8 jam sehari 5-6 jam sehari
c. Keluhan Tidak ada Terkadang sulit tidur
karena merasa nyeri
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari Hanya diseka
b. Sikat Gigi 2-3x sehari 1x sehari
c. Keramas 3x seminggu Baru 1x
d. Gunting Kuku 1x seminggu Pernah 1x
5. Mobilisasi
a. ROM
- Ekstremitas atas 5|5 5|4
- Ekstremitas 5|5 5|5
bawah
b. Aktivitas Melakukan aktivitas Melakukan aktivitas
mandiri mandiri dan dengan
dibantu keluarga

3
D. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat sekret, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba nodul, bentuk
dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, perkembangan dada
simetris, pola nafas normal (R: 18x/menit), bunyi nafas normal
(bronkho vesikuler), tidak ada bunyi rochi maupun wheezing.
2. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung normal, bunyi jantung regular S1 dan S2, tidak terdapat
bunyi tambahan, tidak ada pembesaran JVP, tekanan darah 150/100
mmHg, CRT < 3 detik, nadi 80x/menit.
3. Sistem Penginderaan
Bentuk mata bulat, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak
ikterik, pupil isokor, bentuk dan ukuran telinga simetris, fungsi
pendengaran baik dan dapat membedakan suara, tidak terdapat nyeri,
tidak terdapat kotoran.
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi bersih, lidah bersih, tidak
ada lesi, reflek menelan baik gusi berwarna merah muda tidak ada
stomatitis, bising usus 2x/menit, hepar dan limpa tidak teraba
membesar, tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada mual muntah.
5. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih.
6. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
7. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran klien compos mentis (GCS: E4 M6 V5).
a. N I Nervus Olfactorius
Klien dapat membedakan bau
b. N II Nervus Optikus
Klien dapat melihat dengan jelas

4
 c. N III Nervus Occulomotorius
Mata klien dapat bergerak ke segala arah
d. N IV Nervus Trochealis
Klien dapat menggerakan bola mata ke bawah
e. N V Nervus Trigeminus
Klien dapat mengunyah dengan baik
f. N VI Nervus Abduscen
Bola mata klien dapat bergerak ke samping
g. N VII Nervus Fasialis
Raut wajah klien simetris
h. N VIII Nervus Auditorius
Klien dapat mendengar suara detak jam
i. N IX Nervus Glossopharingeus
Klien dapat merasakan saat menelan
j. N X Nervus Vagus
Klien dapat menelan dengan baik
k. N XI Nervus Asesorius
Klien dapat mengangkat bahu
l. N XII Nervus Hipoglossus
Klien dapat menggerakan lidah
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas:
Bentuk simetris, pergerakan tangan kiri terbatas karena tangan nyeri
dan bengkak, tangan kanan mampu bergerak ke segala arah tidak ada
nyeri pada daerah tulang dan sendi, pasien mampu melawan gravitasi,
tangan kanan terpasang infus RL 20 tts/menit, kekuatan otot.
5 4

Ekstremitas bawah:
Bentuk simetris, pergerakan kaki kanan dan kiri bebas bergerak, tidak
ada nyeri, tidak ada kontraktur dan deformitas, kekuatan otot.

5
 5 5

9. Sistem Integumen
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam distribusi rambut merata,
rambut agak kotor dan bau, kulit tubuh sawo matang, kuku bersih
tidak kotor tidak panjang, suhu normal (S: 36,6oC).

E. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Emosi pasien tampak stabil.
2. Pola Koping
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi dirinya, meskipun
terkadang pasien terlihat meringis merasakan nyeri pada lengan tangan
kirinya.
3. Gaya Komunikasi
Pasien kooperatif dan dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat,
dokter dan petugas kesehatan lainnya.
4. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang perempuan.
b. Ideal Diri
Pasien berharap segera sembuh dan segera pulang ke rumah agar
dapat beraktivitas lagi seperti sebelumnya.
c. Harga Diri
Pengungkapan diri pasien positif, pasien tidak menunjukan rasa
malu atas penyakitnya dan pasien merasa harga dirinya tetap baik-
baik saja.
d. Peran
Pasien menyadari dirinya adalah seorang istri dan seorang ibu bagi
kedua anaknya.

6
 e. Identitas Diri
Pasien mengungkapkan bahwa dirinya merupakan anak pertama
dari orang tuanya.

F. DATA SOSIAL
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya cukup baik, terbukti
pasien selalu ditemani keluarganya.

G. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, selama dirawat pasien tetap mengerjakan sholat 5
waktu di tempat tidur.

H. DATA PENUNJANG
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
1. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13.9 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 42 % 35-47
Lekosit 11,380 /mm3 3,800-10,600
3
Trombosit 261,000 /mm 150,000-440,000
Eritrosit 4.73 juta/mm3 3,6-5,8
Masa Pendarahan/BT 2 menit 1-3
Masa Pembekuan/CT 8 menit 5-11
2. Kimia Klinik
AST (SGOT) 10 U/L s/d 31
ALT (SGPT) 11 U/L s/d 31
Ureum 43 mg/dL 15-50
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.5-1.3

I. RENCANA PENGOBATAN
Cefotaxim 2x1 gr
Dexametason 3x1 amp

7
 Metronidazole 3x500
Paracetamol 3x1 gr

J. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Gigitan ular yang Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri di mengandung toksin
lengan tangan kiri
- Skala nyeri 5 (0-10) Merangsang saraf diseluruh
DO: tubuh
- Ekpresi wajah pasien
terlihat menahan nyeri Merangsang pengeluaran
bradikin, prostaglandin

Impuls disampaikan ke SSP
bagian korteks serebri

Thalamus

Nyeri dipersepsikan
2. DS: Nyeri Gangguan
- Pasien mengatakan sukar pola tidur
tidur karena nyeri Mengaktifasi RAS
DO:
- Pasien terlihat sering Klien terjaga
menguap
- Palpebra hitam Klien sulit tidur
3. DS: Inflamasi pada lengan Gangguan
- Pasien mengatakan selama tangan kiri personal
di rumah sakit hanya hygiene
menyeka badannya Nyeri
- Pasien mengatakan sehari
gosok gigi hanya 1x Kesulitan menggerakkan

8
 No. Data Etiologi Masalah
3 - Pasien mengatakan selama ekstremitas atas sebelah kiri
di rumah sakit belum
pernah keramas Ketidakmampuan
DO: melakukan kebersihan diri
- Pasien terlihat kurang segar
- Rambut pasien terlihat Gangguan personal hygiene
kotor dan bau
- Mulut dan gigi pasien
kurang bersih dan agak bau

II. DIAGNOSA
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Nama Perawat Tanda Tangan
1. Nyeri berhubungan dengan 06 Desember 2016
proses inflamasi
2. Gangguan pola tidur 06 Desember 2016
berhubungan dengan rasa
nyaman nyeri
3. Gangguan personal hygiene 06 Desember 2016
berhubungan dengan
keterbatasan aktivitas

III. INTERVENSI
Intervensi
No. DP
Tujuan Tindakan Rasional
1. 1 Setelah dilakukan a. Kaji nyeri, catat a. Dapat mengetahui
tindakan lokasi dan tingkat nyeri pasien
keperawatan karakteristik
diharapkan nyeri beratnya dengan
dapat berkurang intensitas (0-10)
dengan kriteria b. Atur posisi pasien b. Dengan mengatur
hasil: senyaman mungkin posisi pasien akan
- Ekspresi wajah merasa nyaman

9
 Intervensi
No. DP
Tujuan Tindakan Rasional
1. 1 pasien c. Lakukan tehnik c. Dapat mengalihkan
menunjukkan distraksi: mengajak persepsi nyeri
ketenangan mengobrol pasien
- Skala nyeri d. Lakukan tehnik d. Dengan menarik
berkurang dari 5 relaksasi: nafas panjang
menjadi 3 (0-10) mengajarkan pasien pasien merasa lebih
tarik nafas dalam tenang dan nyeri
berkurang
2. 2 Setelah dilakukan a. Berikan posisi a. Pengubahan posisi
tindakan nyaman, bantu mengubah area
keperawatan mengubah posisi tekanan dan
diharapkan jumlah meningkatkan
dan kualitas tidur istirahat
pasien sesuai b. Kurangi kebisingan b. Memberikan situasi
kebutuhan dengan kondusif saat tidur
kriteria hasil: c. Berikan sentuhan c. Memberikan efek
- Jumlah jam tidur afektif/massage relaksasi
tidak terganggu
- Perasaan segar
setelah
tidur/istirahat
3. 3 Setelah dilakukan a. Kaji kembali pola a. Sebagai data dasar
tindakan kebersihan diri dalam melakukan
keperawatan intervensi
diharapkan pasien b. Bantu klien dalam b. Mempertahankan
mampu memenuhi membersihkan rasa nyaman
kebutuhan personal badan, mulut, gigi
hygiene dengan dan rambut
kriteria hasil: c. Lakukan pendidikan c. Meningkatkan
- Pasien Nampak kesehatan: pengetahuan dan
segar dan bersih - Pentingnya membuat pasien

10
 Intervensi
No. DP
Tujuan Tindakan Rasional
3. 3 - Rambut klien kebersihan diri lebih kooperatif
bersih dan wangi - Pola kebersihan
- Mulut dan gigi diri
klien bersih dan - Cara kebersihan
tidak bau

IV. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam DP Implementasi Tanda Tangan
06-12-2016 07.15 1 a. Mengkaji nyeri, mencatat lokasi
dan karakteristik beratnya
dengan intensitas (0-10)
Hasil:
Pasien mengatakan skala nyeri 5
(0-10)
07.20 1 b. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
Hasil:
Pasien tampak lebih rileks
07.25 1 c. Melakukan tehnik distraksi:
mengajak mengobrol pasien
Hasil:
Pasien sudah tidak terfokus pada
rasa nyerinya dan terlihat lebih
tenang
07.35 1 d. Melakukan tehnik relaksasi:
mengajarkan pasien tarik nafas
dalam
Hasil:
Pasien mencoba menarik nafas
dalam
07.40 2 e. Mengkaji pola kebersihan diri

11
 Tanggal Jam DP Implementasi Tanda Tangan
Hasil:
Pola kebersihan diri pasien
terlihat kurang
07.45 2 f. Membantu pasien dalam
membersihkan badan, mulut, gigi
dan rambut
Hasil:
Pasien tampak lebih segar
08.00 2 g. Melakukan pendidikan kesehatan
- Pentingnya kebersihan diri
- Pola kebersihan diri
- Cara kebersihan
Hasil:
Pasien mengerti dan dapat
menerapkannya
21.30 3 h. Memberikan posisi nyaman dan
membantu mengubah posisi
Hasil:
Pasien merasa lebih rileks
21.35 3 i. Kurangi kebisingan
Hasil:
-
21.40 3 j. Berikan sentuhan
afektif/massage
Hasil:
Pasien terlihat menguap
07-12-2016 07.05 1 a. Mengkaji nyeri, mencatat lokasi
dan karakteristik beratnya
dengan intensitas (0-10)
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 3 (0-10)

12
Tanggal Jam DP Implementasi Tanda Tangan
07.10 1 b. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
Hasil:
Pasien tampak lebih rileks
07.15 1 c. Melakukan tehnik distraksi:
mengajak mengobrol pasien
Hasil:
Pasien sudah tidak terfokus pada
rasa nyerinya dan terlihat lebih
tenang
07.25 1 d. Melakukan tehnik relaksasi:
mengajarkan pasien tarik nafas
dalam
Hasil:
Pasien terlihat menarik nafas
dalam saat merasa nyeri
07.30 2 e. Mengkaji pola kebersihan diri
Hasil:
Pola kebersihan diri pasien
terlihat cukup bersih
07.35 2 f. Membantu pasien dalam
membersihkan badan, mulut, gigi
dan rambut
Hasil:
Pasien tampak lebih segar, mulut
dan gigi pasien tidak bau, rambut
terlihat bersih dan wangi
07.50 2 g. Melakukan pendidikan kesehatan
- Pentingnya kebersihan diri
- Pola kebersihan diri
- Cara kebersihan

13
 Tanggal Jam DP Implementasi Tanda Tangan
Hasil:
Pasien mengerti dan dapat
menerapkannya

V. EVALUASI
Nama dan
Tanggal DP Evaluasi Tanda
Tangan
06-12-2016 1 S: Pasien mengatakan masih merasa nyeri, skala
nyeri 5 (0-10)
O: Ekspresi pasien tampak menahan nyeri.
TD: 150/100 mmHg
N: 80x/menit
R: 18x/menit
S: 36,6oC
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
06-12-2016 2 S: Pasien mengatakan lebih segar setelah mandi,
keramas dan gosok gigi
O:Pasien tampak segar, mulut dan gigi tidak bau,
rambut terlihat rapih
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan
07-12-2016 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri
3 (0-10)
O: Pasien tampak lebih tenang
TD: 130/90 mmHg
N: 76x/menit
R: 18x/menit
S: 36,6oC
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

14
 Nama dan
Tanggal DP Evaluasi Tanda
Tangan
07-12-2016 3 S: Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
dan tidak terjaga lagi
O: Palpebra sudah tidak tampak hitam
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

15