Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
NIB :
Status Tanah :
Dipergunakan Untuk :

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Pembelian dengan .. sejak tahun -....................
Yang sampai saat ini saya kuasai terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bandar Lampung,

Yang Membuat Pernyataan


Saksi-saksi :

1. (..)
.
2. (..)

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui :
Kepala Desa /Kelurahan
Labuhan Ratu

............................
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur ;
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan / pertanian
seluas M2 yang terletak di :

Jalan :
RT/RW :
Keluarahan :
Kecamatan :
Kota :

Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut saya peroleh dari pembelian dengan


sejak Tahun
2. Pada tanggal .. beralih kepada .
3. Pada tanggal .. beralih kepada .
4. Pada tanggal .. beralih kepada .
5. Pada tanggal .. beralih kepada .
6. Pada tanggal .. beralih kepada .
7. Pada tanggal .. beralih kepada .
8. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan
masyarakat Kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
9. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan. Maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata karena memberikan
keterangan palsu.

Demiian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Bandar Lampung,

Yang Membuat Pernyataan


Saksi-saksi :

1. (..)
.
2. (..)

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui :
Kepala Desa /Kelurahan
Labuhan Ratu

............................