LAPORAN KASUS

INSOMNIA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Tanggal lahir : 07 September 1977

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ Agama : Mandar/ Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

Warga negara : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat :

RIWAYAT PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Susah tidur
b. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala
Pasien susah tidur dialami kurang lebih 1 bulan terakhir. Pasien biasa
tidur sekitar jam 2 subuh dan terbangun pada jam 5 subuh. Pasien

1
 kesulitan untuk konsentrasi di siang hari dan tidak dapat melakukan
aktifitas dengan baik. Pasien juga mengeluh sakit kepala.
Hendaya/ disfungsi
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial
Pasien tidak memiliki pekerjaan, mempunyai istri dan 3 anak yang
harus dinafkahi.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Tidak ada.
c. Riwayat gangguan sebelumnya
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA :
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)
d. Riwayat kehidupan pribadi
Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal dan cukup bulan di 07 September 1977 di rumah
dan dibantu oleh dukun.
Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sesuai anak seusianya.
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai sekolah pada umur 7 tahun, sesuai dengan anak-anak
seumurannya dan selesai SD.

2
 Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan sekolah setelah tamat SD dan hanya tinggal
dirumah (kadang-kadang kerja di pasar).
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah
Riwayat Kehidupan Sosial : Hubungan sosial dengan tetangga dan
teman baik
Riwayat Kehidupan Beragama : Pasien beragama Islam
e. Riwayat kehidupan keluarga:
Pasien merupakan anak ke- 3 dari 5 bersaudara ( L,P,L,P,L ). Kedua orang
tua telah meninggal. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Riwayat
keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.
f. Situasi sekarang :
Pasien tinggal bersama dengan istri dan ketiga anaknya.
g. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya sehat.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
Penampilan: Tampak seorang laki-laki memakai baju merah dengan
celana jeans biru. Perawakan tubuh sedang dan wajah sesuai umur.
Perawatan diri kurang.
Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas motorik: Tenang
Pembicaraan: Spontan, lancar dan intonasi suara biasa
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
b. Keadaan Afektif
Mood : Sedih
Afek : Inappropriate
Empati: Tidak dapat dirabarasakan

3
c. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Daya ingat :
o Daya ingat jangka panjang : Baik
o Daya ingat jangka pendek : Baik
o Daya ingat segera : Baik
Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat Kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri: Terganggu
d. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
e. Proses Berpikir
i. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Cukup relevan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
ii. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikir : Tidak ada
f. Pengendalian Impuls : tidak terganggu
g. Daya Nilai
Norma Sosial : tidak terganggu
Uji Daya Nilai : tidak terganggu
Penilaian Realitas : tidak terganggu

4
 h. Tilikan (Insight) : Derajat (Pasien merasa dirinya sakit)
i. Taraf dapat dipercaya: Dapat Dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
Status Internus
Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu tubuh 36.5C,
pernapasan 20 x/menit. Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
Status neurologis
Gejala rangsangan meningeal (-), kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil
bulat dan isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal.
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis pasien.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 40 tahun, susah tidur dialami kurang lebih 2 bulan
terakhir. Pasien biasa tidur sekitar jam 2 subuh dan terbangun pada jam 5
subuh. Pasien kesulitan untuk konsentrasi di siang hari dan tidak dapat
melakukan aktifitas dengan baik.
Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang laki-laki memakai baju
merah dengan celana jeans biru. Perawakan tubuh sedang dan wajah sesuai
umur. Perawatan diri kurang. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas motorik
tenang, pembicaraan spontan, lancar dan intonasi suara biasa. Mood sedih,
afek inappropriate, empati tidak dapat dirabarasakan. Norma sosial tidak
terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, penilaian realitas tidak terganggu.
Pasien merasa dirinya sakit dan semua yang diutarakan pasien dalam taraf
dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan gejala
klinis yang bermakna yaitu susah tidur. Keadaan ini menimbulkan

5
 penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta menimbulkan hendaya
(disability) bagi pasien dalam kehidupan sehari-hari, terutama hendaya di
bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat
disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya ringan sehingga
digolongkan gangguan jiwa non psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak, sehingga penyebab
gangguan organik dapat disingkirkan dan digolongkan gangguan jiwa
psikotik non organik.
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan adanya gangguan
tidur dan di diagnosis insomnia
Aksis II:
Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III:
Tidak ada diagnosis
Aksis IV:
Stressor psikososial tidak jelas.
Aksis V:
GAF Scale 50-41 : Gejala ringan, disabilitas ringan.

VI. DAFTAR MASALAH

Organo biologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
Psikologi :
Ditemukan adanya hendaya ringan
Sosiologik :

6
 Adanya hendaya dalam bidang sosial, penggunaan waktu senggang, dan
pekerjaan sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia
Faktor Pendukung :
Gejala positif
Tidak ada kelainan organobiologik
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama
Adanya dukungan dari keluarga
Faktor penghambat :
Relaps
Tidak teratur minum obat
Stressor psikososial tidak jelas.

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi
Diazepam 2 mg 1x1 malam.
b. Psikoterapi Supportif
o Ventilasi
Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien merasa lega dan
keluhannya berkurang
o Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami
penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluaga dan orang-orang di
sekitarnya tentang penyakit pasien sehingga dapat menerima dan
menciptakan suasana lingkungan yang membantu.