LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Susah tidur
Anamnesis Terpimpin:
Pasien susah tidur dialami kurang lebih 1 bulan terakhir. Pasien biasa tidur
sekitar jam 2 subuh dan terbangun pada jam 5 subuh. Pasien kesulitan untuk
konsentrasi di siang hari dan tidak dapat melakukan aktifitas dengan baik.
Pasien juga mengeluh sakit kepala.
Riwayat penyakit DM (-), Hipertensi (-), penyakit yang sama dalam
keluarga (-).

III. STATUS PRESENT

Sakit Sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, Reguler
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,9oC (Axilla)

IV. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)

1
 Rambut : hitam lurus, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
Telinga
Pendengaran : kesan normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Thoraks
- Inspeksi :

2
 Bentuk : simetris kiri dan kanan (normochest)
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : tidak ada kelainan
Sela Iga : normal, tidak melebar
- Palpasi :
Fremitus raba : sama pada paru kiri dan kanan
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
- Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
- Auskultasi :
Bunyi pernapasan : bronkial
Bunyi tambahan : Rh -/- ,Wh -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
batas atas jantung ICS II sinistra
batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas.
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+) ascites (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

3
 Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi : NT (-), MT (-), Gibbus (-)
Nyeri ketok : -/-
Auskultasi : Bruit (-)
Gerakan : Normal
Ekstremitas
Edema dorsum pedis -/-
Edema pretibial -/-

V. ASSESSMENT :
Insomnia

VI. PENATALAKSANAAN AWAL

A. Diazepam 2 mg 0-0-1
B. Bcom tab 2x1
C. Edukasi supportif