LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Luka lecet di lutut dan kaki
Anamnesis Terpimpin:
Dialami kurang lebih 15 menit yang lalu setelah terjatuh dari motor.
Pasien sedang naik motor, lalu ada orang yang tidak di kenal menarik tas
pasien sehingga pasien dan motornya terjatuh. Menurut pasien, pasien
mengalami tindakan perampokan (begal).

III. STATUS PRESENT

Sakit Sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, Reguler
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,9oC (Axilla)

IV. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala
Ekspresi : kesakitan
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : hitam lurus, sukar dicabut

1
 Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
Telinga
Pendengaran : kesan normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Thoraks
- Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan (normochest)

2
 Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : tidak ada kelainan
Sela Iga : normal, tidak melebar
- Palpasi :
Fremitus raba : sama pada paru kiri dan kanan
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
- Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
- Auskultasi :
Bunyi pernapasan : bronkial
Bunyi tambahan : Rh -/- ,Wh -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
batas atas jantung ICS II sinistra
batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas.
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+) ascites (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan

3
 Punggung
Palpasi : NT (-), MT (-), Gibbus (-)
Nyeri ketok : -/-
Auskultasi : Bruit (-)
Gerakan : Normal
Ekstremitas
Edema dorsum pedis -/-
Edema pretibial -/-

Status lokalis
Regio Patella sinistra
Inspeksi : tampak luka lecet dengan ukuran panjang 10 cm dan lebar 9 cm
Palpasi : teraba hangat, tampak ekskoriasi, perdarahan aktif negatif

Regio Digiti 1 pedis sinistra

Inspeksi : tampak luka lecet dengan ukuran panjang 2 cm dan lebar 6 cm
Palpasi : teraba hangat, tampak ekskoriasi, perdarahan aktif negatif

4
V. ASSESSMENT :
Vulnus excoriatum regio patella sinistra dan regio digiti 1 pedis sinistra

VI. PENATALAKSANAAN AWAL

A. Bersihkan, rawat luka dan bungkus verban
B. Gentanycin salep kulit 2 x ue
C. Cefadroxyl 500 mg 2 x 1
D. Paracetamol 500 mg 3 x 1
E. Farbion tab 1 x 1