Anda di halaman 1dari 12

CASE REPORT SESSION

oleh:

Rialta Hamda 1301-1212-0622


Robinee A/P Panir Chelvam 1301-1212-3547
Jarian Hasibuan (adaptasi)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2013
I. KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. M
Umur : 74 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Pacuan Kuda, Bandung
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Brimob
Tanggal pemeriksaan : 21 Mei 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Penyakit
13 tahun SMRS pasien mengeluhkan depresi dan gangguan tidur.Pasien selalu
kontrol ke dokter dan keluhan masih ada hingga saat ini.
11 tahun SMRS pasien sempat tidak meminum obat dari dokter dikarenakan
hilang obat. Pada waktu ini pasien mengeluhkan sulit berkonsentrasi saat membaca. 1
bulan kemudian, tidur pasien sudah mulai enakan. 3 bulan kemudian pasien
mengeluhkan sering tidak yakin akan tindakan (seperti menutup pintu). Pada waktu
itu pasien juga didiagnosis dengan OCD. 1 tahun kemudian, pasien kembali datang ke
dokter dan keluhan OCD bertambah dengan shalat yang sering diulang-ulang. Pada
saat ini gangguan tidur masih ada.
5 tahun SMRS pasien dikonsultasikan ke bagian penyakit dalam dan didiagnosis
dengna Hipertensi Stage 2.
3 tahun SMRS pasien sudah tidak didiagnosis dengan OCD lagi, melainkan
Depresi pada Lansia. Sejak 2 tahun SMRS pasien didiagnosis dengan Gangguan
Cemas baur Depresi.
Saat ini pasien masih memiliki gangguan tidur. Pasien mengalami sulit untuk
memulai tidur, cukup mudah untuk dibangunkan untuk tidur, dan ketika terbangun
sulit untuk memulai tidur kembali. Pasien biasanya memulai tidur larut malam
(sekitar jam 12 malam) dan bangun cukup pagi (sekitar jam setengah 3 hingga jam 4).
Pasien mengakui pernah mimpi buruk, namun cukup jarang.
Beberapa waktu ke belakang pasien cukup sering memikirkan cucu yang
mengalami masalah keluarga dengan istrinya. Pasien mengakui terkadang jadi sedih
ketika mengingat masalah ini. Belakangan pasien terasa lebih mudah bosan, malas
untuk melakukan aktfitas, lebih senang di rumah daripada keluar. Pasien merasa
sudah cukup puas dengan hidup saat ini, namun kepuasan tersebut menjadi berkurang
ketika mengingat masalah gangguan tidur tersebut.

III.STATUS PSIKIATRIKUS
a. Penampilan
1. Identifikasi pribadi
Dekorum baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif.
3. Gambaran umum
Kondisi fisik tidak tampak sakit.
b. Bicara
Pasien tidak tampak bicara sendiri, lafal bicara jelas, volume suara cukup.
c. Mood dan Afek
Mood : sedih
Afek : appropriate
d. Pikiran dan Persepsi
Realistik, relevan, waham (-), halusinasi(-), ilusi(-).
e. Sensori & Kognisi
Kesadaran : compos mentis
Roman muka : agak sedih
Perhatian : cukup
Kontak : ada
Rapport : adekuat
Orientasi : (waktu, orang, tempat ) tidak tergangggu
Memori : baik
Intelegensia : baik
Insight of illness: baik
Tingkah laku : normoaktif
Dekorum : Sopan santun : baik
Kebersihan : baik
Cara berpakaian : baik

IV. GERIATRIC DEPRESSION SCALE


Total poin GDS pasien kita adalah 12. Oleh karena itu, pasien kita sudah memenuhi
kriteria depresi karna sudah besar sama dari 5.

V. INSOMNIA RATING SCALE


Pada pasien kita, total score IRS adalah 16, oleh karena itu sudah memenuhi kriteria
gangguan tidur.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I : gangguan tidur ec. depresi.
DD/: gangguan tidur ec gangguan cemas baur depresi
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : belum diperiksa
Aksis IV : tidak ada pekerjaan & selalu terpikirkan tentang permasalahan keluarga
Aksis V : GAF (70-61) beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

VII. USULAN PEMERIKSAAN


- Darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit)
- Fungsi Hepar (SGOT,SGPT)
- Fungsi Ginjal (Ureum,Kreatinin)

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanantionam : dubia ad malam

IX. FORMULASI PSIKODINAMIKA


Pasien adalah seorang pria yang telah berumur 74 tahun, pensiunan Brimob.
Saat ini pasien tidaklagi memiliki aktifitas rutin yang sangat menyita waktu seperti
dulu kala. Oleh karena itu, apapun yang dialami pasien saat ini, dapat
mempengaruhi pasien secara signifikan, karena tidak ada pengalih perhatian seperti
aktifitas yang padat.
Pasien memiliki cucu yang sangat dekat dengannya, dikarenakan telah diasuh
oleh beliau sejak lama dan anak beliau (orang tua dari sang cucu) telah meninggal.
Dan kini, sang cucu memiliki masalah keluarga dengan istrinya. Sang istri
selingkuh, namun memfitnah balik sang cucu. Terlebih, istri sang cucu berselingkuh
dengan atasan cucu di lingkungan pekerjaan. Ada ancaman bahwa sang cucu dapat
diminta cerai oleh sang istri. Oleh karena dinamika yang seperti ini, dimungkinkan
kejadian ini menstimulasi depresi pasien.

X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka : Lorazepam 2 mg, per oral, sebelum tidur.
Psikoterapi : Psikoterapi suportif individu
Konseling Keluarga.

PEMBAHASAN

1. Mengapa pada pasien ini didiagnosa gangguan tidur ec depresi, serta DD/
gangguan tidur ec gangguan cemas baur depresi?
a. Diagnosa: Gangguan tidur ec depresi
Dari hasil autoanamnesa, pasien menyatakan keluhan-keluhan yang
mengarahkan pada gangguan tidur dan depresi. Dari psychodinamika, dapat
disimpulkan, bahwa tidur pasien terganggu akibat pasien yang sering
memikirkan hal-hal yang dapat membuat depresi. Di samping itu, dari hasil
wawancara GDS dan IRS, pasien memenuhi kriteria depresi dan gangguan
tidur.
b. DD: Gangguan tidur ec gangguan cemas baur depresi
Disamping dari hal yang telah dinyatakan pada point a, dapat dimungkinkan
pasien memiliki cemas yang diasosiasikan dengan kekhawatiran. Yaitu,
khawatir dengan kondisi cucunya yang bermasalah dengan istrinya. Pasien
memiliki kedekatan emosional terhadap sang cucu. Dan rasa khawatir ini
dapat bercampur baur dengan depresi,
Tabel 1. Penyebab Umum Gangguan tidur
Gejala Gangguan tidur karena Kondisi Gangguan tidur karena Kondisi
Medis Psikiatrik/ atau Lingkungan
Sulit jatuh tidur Tiap kondisi yang menyakitkan atau tidak Kecemasan
menyenangkan Ketegangan otot-otot
Lesi SSP Perubahan lingkungan
Kondisi yang dituliskan di bawah, Gangguan irama tidur sirkadian
kadang-kadang

Sulit tetap tidur Sindroma apnea tidur Depresi, terutama depresi primer
Mioklonus nocturnal & sindroma tungkai Perubahan lingkungan
gelisah Gangguan tidur irama sirkadian
Faktor diet (kemungkinan) Gangguan stres pascatraumatik
Kejadian episodic (parasomnia) Skizofrenia
Efek zat langsung (termasuk alcohol)
Efek putus zat ( termasuk alkohol)
Interaksi zat
Penyakit endokrin atau metabolik
Penyakit infeksi, neoplastik

Gambaran klinis esensial untuk diagnosis pasti menurut ICD-10 :

A. Keluhan sulit masuk tidur, mempertahankan tidur atau kualitas tidur yang
buruk.

B. Gangguan tidur terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal


sebulan.

C. Adanya preokupasi dan tidak bisa tidur dan kekhawatiran berlebihan


perihal akibatnya pada malam dan sepanjang hari.

D. Tidak puas secara kuantitas dan kualitas dari tidurnya, yang keduanya
menyebabkan berbagai gangguan dalam fungsi sosial atau pekerjaan.

2. Mengapa pasien dilakukan pemeriksaan penunjang tersebut?


Pada pasien pasien ini hanya dengan anamnesa (baik itu hetero maupun
autoanamnesa), pemeriksaan fisik dan status pskiatrikus biasanya sudah dapat
ditegakkan. Pemeriksaan hematologi rutin, fungsi hepar dan ginjal untuk skrining rutin
sebagai acuan memberikan farmakoterapi.

3. Mengapa pasien ini diberikan pengobatan tersebut?


Jadi pada pasien ini pengobatannya diberikan terapi yakni psikoterapi: terapi
suportif individu, konseling keluarga dan farmakoterapi.
Psikoterapi
Psikoterapi ini hampir selalu diberikan kepada pasien karena dapat membantu
proses penyembuhan. Psikoterapi dapat memberikan ketenangan, optimisme dan
pemecahan problem-problem yang dihadapi oleh pasien. Dan juga hendaknya dilakukan
konseling keluarga agar diberikan pengertian mengenai keadaan pasien.
Farmokoterapi
Pemilihan obat pada insomnia:
Initial insomnia sulit masuk ke dalam tidur. Obat yang dibutuhkan adalah
sleep inducing anti insomnia, benzodiazepin (short acting) misalnya
lorazepam, lormetzepam, temazepam.
Delayed insomnia proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali
ke proses tidur selanjutnya obatnya bersifat prolong latent phase anti insomnia,
yaitu golongan heterosiklik anti depresant (trisiklik dan tetrasiklik) amitripillin
Broken insomnia siklus proses tidur yang normal (tidak utuh dan terpecah-
pecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan
adalah bersifat sleepmaintaining anti insomnia yaitu golongan phenobarbital
atau golongan benzodiazepin (long acting).
Karena pada pasien ini terdapat insomnia tipe initial, serta masih adanya
kecurigaan terhadap gangguan cemas, maka pasien ini diberikan lorazepam (anti
ansietas). Obat lain yang dapat dipertimbangkan adalah amtriptiline (anti depressant),
untuk mengatasi depresinya

4. Bagaimana prognosis pada pasien ini?


Pasien ini memiliki prognosis quo ad vitam: ad bonam karena tidak mengancam
jiwa. Sedangkan quo ad functionamnya dubia ad bonam karena keluhan pasien telah
menahun dan masih belum pasti akan kesembuhannya. Quo ad sanantionam pasien dubia
ad malam dikarenakan keluhan pasien yang telah lama, sering berobat ke dokter, namun
belum kunjung sembuh hingga sekarang.