00001
Tgl. ........................................ Dari........................................ Ke........................................
D/A Pax Coli Cuma - Brg a
Nama Rp Harga Ket.
B Kg Kg Cuma Kg
Keterangan Harga Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan: Tempat dan Tanggal pengeluaran
Tiket : 1. Tidak membawa barang berbahaya ke dalam
pesawat AMA. Jika membawa, akan melapor- ......................................................
PPN : kan terlebih dahulu kepada petugas AMA. Petugas AMA
2. TIDAK membawa minuman beralkohol, narkotika
Asuransi :
dan obat atau zat terlarang lainnya ke dalam
Jumlah : pesawat AMA.