Can A
By AlF
AlF 2015
Piccola premessa!
Questa dispensa nasce dal fatto che non ero stato in grado di trovarne una specifica per il
canale A. E basata sul materiale del prof. Bugiardini e sul libro core curriculum, che
comunque ricalca in parte quello che cera scritto sul materiale del prof. Ho cercato di mettere
pi immagini e schemi possibili, perch a mio avviso rendono pi facile la comprensione e
lapprendimento.
Vorrei precisare inoltre:
Gli argomenti della dispensa sono presi dal programma di CPN (vedi dopo)
Non ho messo volutamente un capitolo riguardante la spiegazione totale dellECG,
perch ci sono libri appositi facilmente rintracciabili online;
Per la parte di semeiotica cardiologica vi rimando agli appunti appositi;
Lultimo capitolo della dispensa non scritto da me, ma preso dalla dispensa di
cardiochirurgia del canale B. Questo perch nel materiale del prof. Bugiardini non vi
traccia di quella parte, ma il programma desame parzialmente la riporta Quindi lho
aggiunta tale e quale, visto che mi pare fatta bene.
Non ho avuto modo di sentire le tutte le registrazioni delle lezioni dellanno 2015, ma
se notate discrepanze tra quello che ho scritto e quello detto dal prof. fatemelo sapere,
cos correggo la versione della dispensa.
Per il resto, spero di aver scritto meno cavolate possibili, e che in qualche modo possa essere
daiuto a qualcuno.
Ciauz! Alessandro.
Scuola di Medicina e Chirurgia
Home > Corsi > Insegnamenti > 03780 - MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE (A)
Scheda insegnamento
Docente : Bugiardini Raffaele
Crediti formativi : 2
Programma/Contenuti
MALATTIE CARDIOVASCOLARI - C1 -A
1. Embolia polmonare: Definizione, patogenesi, fattori di rischio, quadro clinico, esami ematochimici, ecg,
radiografia del torace, ecocardiogramma, TAC storia naturale Terapia medica prevenzione.
2. Cardiopatia ischemica: Cenni di epidemiologia e fisiopatologia. Aterosclerosi: fattori di rischio, la formazione
della placca aterosclerotica. Esami strumentali: radiografia del torace, ecg, ecocardiogramma, cateterismo
cardiaco, ergometria, principali esami di laboratorio.
3. Cardiopatia ischemica cronica: Angina pectoris: definizione, caratteristiche del dolore anginoso,
classificazione. Le alterazioni dell'ecg in corso di ischemia i test di provocazione dell'ischemia miocardica
reversibile. La terapia della crisi anginosa. Il trattamento medico del paziente con angina pectoris stabile.
L'angioplastica coronarica percutanea. Le indicazioni cliniche ed anatomiche alle procedure di
rivascolarizzazione miocardica.
4. Sindromi coronariche acute: Patogenesi: la placca aterosclerotica complicata. Rottura di placca, erosione di
placca e noduli calcificati. Il processo aterorotrombosico. Il remodelling coronarico. Sindromi coronariche acute
con e senza sopralivellamento del tratto ST: definizioni: profili di storia naturale.
5. Angina instabile e infarto miocardico acuto senza sopralivellamento del tratto ST:
definizione, classificazione, trattamento medico, indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica.
Prevenzione secondaria.
6. Infarto miocardico acuto con sopralivellamento del tratto ST: definizione, patogenesi. Alterazioni
elettrocardiografiche ed enzimatiche. Criteri di diagnosi. Complicanze meccaniche ed ritmiche. Storia
naturale e prognosi. L'importanza del fattore tempo per l'efficacia degli interventi terapeutici. Terapia
della fase acuta. Prevenzione secondaria.
7. Endocardite infettiva: Definizione, patogenesi, fattori predisponenti, agenti infettivi, sintomi e segni clinici.
Esami strumentali: emocoltura, ecocardiogramma, scintigrafia con leucociti marcati. Criteri di diagnosi storia
naturale e complicanze. Terapia medica. Terapia chirurgica: indicazioni e strategie. Profilassi
8. Stenosi aortica: eziologia, fisiopatologia, sintomi e segni clinici, Esami strumentali: radiografia del torace,
elettrocardiogramma, ecocardiogramma, cateterismo cardiaco, Storia naturale. Terapia medica: prevenzione
delle complicanze, ottimizzzione dell'emodinamica. Terapia chirurgica: indicazioni e tipi di intervento
9. Insufficienza aortica: eziologia, fisiopatologia, sintomi e segni clinici, Esami strumentali: radiografia del
torace, elettrocardiogramma, ecocardiogramma, cateterismo cardiaco, Storia naturale. Terapia medica:
prevenzione delle complicanze, ottimizzzione dell'emodinamica. Terapia chirurgica: indicazioni e tipi di
intervento. Terapia interventistica: Impianto percutaneo di valvola aortica
10. Stenosi mitralica: eziologia e patogenesi, fisiopatologia, sintomi e segni clinici, Esami strumentali:
radiografia del torace, elettrocardiogramma, ecocardiogramma, cateterismo cardiaco, Storia naturale:
complicanze. Terapia medica: prevenzione delle complicanze, ottimizzazione dell'emodinamica. Terapia
chirurgica: indicazioni e tipi di intervento. Terapia interventistica: valvuloplastica percutanea
11. Insufficienza mitralica: eziologia e patogenesi. Fisiopatologia, sintomi e segni clinici dell'insufficienza
mitralica acuta e cronica. Esami strumentali: radiografia del torace, elettrocardiogramma,
ecocardiogramma, cateterismo cardiaco. Storia naturale. Terapia medica: prevenzione delle complicanze,
ottimizzzione dell'emodinamica. Terapia chirurgica: indicazioni e tipi di interventoInsufficienza aortica:
eziologia e patogenesi. Fisiopatologia, sintomi e segni clinici dell'insufficienza aortica acuta e cronica. Esami
strumentali: radiografia del torace, lettrocardiogramma, ecocardiogramma, cateterismo cardiaco. Storia
naturale. Terapia medica: prevenzione delle omplicanze, ottimizzzione dell'emodinamica. Terapia chirurgica:
indicazioni e tipi di intervento
12. Prolasso valvolare mitralico: definizione, epidemiologia, alterazioni strutturali e funzionali, quadro clinico
generale, semeiotica fisica, Rilievi ecocardiografici. Storia naturale e complicanze
13. Insufficienza tricuspidale: eziologia, riconoscimento clinico e strumentale, terapia chirurgica.
14. Scompenso cardiaco: Definizione, Eziologia. Fisiopatologia centrale: i meccanismi di compenso interpretati
sulla base delle leggi della meccanica cardiaca. Fisiopatologia periferica: attivazione ormonale e umorale,
alterazioni della funzione renale e del metabolismo idrosalino. Profili emodinamici. Quadro clinico: sintomi e
segni fisici. Esami strumentali: radiografia del torace, ecg, ecocardiogramma, cateterismo cardiaco,
ergometria, principali esami di laboratorio.La diagnosi di scompenso nella pratica clinica. Storia naturale e
complicanze. Obiettivi e strategie terapeutiche: prevenzione dello scompenso, prevenzione delle
complicanze, trattamento delle concause e delle cause scatenanti terapia medica. Indicazioni al trattamento
chirurgico. Riconoscimento clinico e trattamento dell'edema polmonare acuto.
15. Shock: Definizione, classificazione e profili emodinamici. Alterazioni tissutali e metaboliche. Segni clinici
criteri di diagnosi. Storia naturale. Principi generali di terapia.
16. Cardiomiopatie: Definizione e classificazione: forme primitive (dilatativa, ipertrofica, restrittive,
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) e forme secondarie eziologia, aspetti genetici e di biologia
molecolare quadro clinico, ecg, ecocardiogramma, profili emodinamici, criteri di diagnosi, storia naturale e
complicanze, stratificazione del rischio. Terapia medica.
17. Cardiopatie Congenite: Epidemiologia (con particolare riferimento alle pi frequenti forme nell'et adulta),
Profili fisiopatologici: c.c con shunt sn-dx, con shunt bidirezionale, con ostruzione all'efflusso polmonare.
Sindrome di Eisenmenger. Definizione, fisiopatologia, diagnosi, storia naturale e indicazioni cardiochirurgiche
delle pi frequenti cardiopatie malformative: difetti interatriali, difetti interventricolari, tetralogia di Fallot,
coartazione istmica dell'aorta.
18. Dissezione aortica: Definizione classificazione: Tipo A e B, Tipo I, II, III patogenesi e fattori di rischio
quadro clinico, radiografia del torace TAC, ecografia transtoracica e transesofagea. Terapia medica, Terapia
cardiochirurgica.
19. Aritmie cardiache: Classificazione: aritmie ipercinetiche e ipocinetiche, ventricolari e sopraventricolari.
Meccanismi elettrogenetici delle aritmie ipercinetiche: rientro, esaltato automatismo, attivit triggerata.
Fibrillazione atriale: definizione, elettrogenesi, riconoscimento clinico ed elettrocardiografico, complicanze,
terapia medica, terapia elettrica, terapia chirurgica. Profilassi antitromboembolica.Tachicardie ventricolari:
classificazione, elettrogenesi, riconoscimento ecgrafico, terapia. Fibrillazione ventricolare: elettrogenesi,
riconoscimento ecgrafico, terapia.Blocchi atrioventricolari: definizione e classificazione principi di terapia.
20. Malattie del pericardio: Pericardite acuta, tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva: eziologia, fisiopatologia,
sintomi e segni clinici, aspetti ecocardiografici storia naturale, principi di terapia.
Testi/Bibliografia
TESTI CONSIGLIATI PER SEGMENTO CARDIOLOGIA (Cardiologia,Cardiochirurgia,Angiologia)
Classificazioni
Esistono diversi modi in cui possibile classificare lo scompenso cardiaco:
1. In base al timing dei sintomi, che lunica classificazione clinica:
a. Acuto: definito come il rapido esordio (minuti/ore) di sintomi o segni di
scompenso cardiaco che non cerano mai stati (SC de novo) o il brusco
peggioramento di una condizione di scompenso cardiaco cronico (SC cronico
riacutizzato);
b. Cronico, qualora i sintomi richiedano un lasso di tempo pi lungo per manifestarsi.
Forrester:
classificazione in
base allo stato
clinico ed
emodinamico nel
trattamento
dellinfarto
miocardico acuto
Epidemiologia Problema di sanit pubblica destinato ad aumentare nei prossimi anni per linvecchiamento della
popolazione mondiale:
In Italia (dati ISTAT) si valuta vi siano circa 3 milioni di persone affette da Scompenso
Cardiaco (asintomatico e manifesto)
Di questi i 2/3 sono di et avanzata (>70 anni)
Si stima che il numero di persone interessate raddoppier entro il 2030
Prevalenza:
Disfunzione ventricolare asintomatica: 4% (popolazione totale)
Scompenso Cardiaco: 1% - 2% (2%-3% nel 2008)
Tra i 70 e 80 anni: 10-20% (con un aumento della prevalenza di circa 10% nelle persone con
pi di 70 anni)
Il sesso F pare avere una prognosi migliore
Fisiopatologia Alla base dello sviluppo dello scompenso cardiaco vi un evento/danno iniziale, correlato alle
cause eziologiche elencate in precedenza.
La noxa determiner generalmente una riduzione della gittata cardiaca, a cui dei meccanismi di
compenso cercheranno di porre rimedio: si tratter di adattamenti che interessano sia il cuore, definiti
centrali (distinti in rapidi e lenti) sia periferici, riguardanti adattamenti di circolazione periferica,
equilibrio idroelettrico e a attivit neurormonale. Nonostante questi adattamenti siano finalisticamente
concepiti per recuperare parte del danno subito e mantenere intatta la portata cardiaca, in seguito essi
divengono progressivamente inefficaci e, infine, risultano dannosi in quanto contribuiscono essi stessi
al deterioramento della funzione ventricolare ed allinsorgenza dello scompenso cardiaco.
quindi importante tenere a mente il concetto che una volta che si manifestano i sintomi dello
scompenso cardiaco a monte, si sono gi stati diversi tentativi di compenso alla noxa patogena sia
centrali che periferici, che per nel cronico hanno portato a devastazione del sistema invece che a
risultati positivi.
[Excursus: i battiti cardiaci hanno un costo metabolico notevole: in un giorno mediamente si hanno
93.600 battiti, 13.5 milioni di bilioni di Ca++ sono mobilitati e 30kg di ATP utilizzati, per pompare
900.000L di sangue. Per questo motivo la frequenza cardiaca determina l85% del consumo di
ossigeno e, essendo questo uno dei principali fattori che influenzano la durata media della vita delle
varie specie animali, risulta essere in relazione semilogaritmica con la durata media della vita.
Mediamente le varie specie di vertebrati hanno 7.3x108 battiti cardiaci a disposizione, e sta alla specie
scegliere di diluirli in tanti anni (bassa frequenza cardiaca e maggiore durata della vita, come la
testuggine o la balena), o in poco tempo (alta frequenza cardiaca e minore durata della vita, come il
colibr [600/min x 6mesi]).
Laumento della portata cardiaca causato dallattivazione simpatica del cuore (sia diretto per
contrattilit che indiretto per frequenza), similmente alleffetto del precarico, per predisposto a
far fronte a richieste di variazioni di portata cardiaca quali possono verificarsi in condizioni
fisiologiche. Pertanto, se oltre alla riserva di precarico viene completamente esaurita anche la riserva
contrattile ne consegue che la portata cardiaca diviene, in questo caso, esclusivamente dipendente dal
postcarico.]
Focus on:
SC e Cardiopatia ischemica:
Pregresso Infarto Acuto del Miocardio con sostituzione cicatriziale di aree del
ventricolo
Rimodellamento ventricolare postinfartuale con ipertrofia, fibrosi, alterata espressione
genica, accelerata morte cellulare nellarea non infartuale
Ipoperfusione miocardica transitoria, acuta (miocardio stordito) o cronica (miocardio
ibernato)
Il processo pu continuare per settimane o mesi e porta il ventricolo sinistro a:
ipertrofia
fibrosi interstiziale
dilatazione e distorsione della forma
Si attiva anche il sistema neuro-ormonale
SC e ipertensione arteriosa:
Sovraccarico di Volume:
Incremento del precarico (grado di tensione della fibra muscolare in telediastole)
In clinica la pressione telediastolica misura affidabile del precarico.
Le modificazioni della distensibilit del miocardio modificano il precarico.
Sovraccarico di Pressione:
Incremento del postcarico (forza che si oppone allaccorciamento della fibra
miocardica) determinato dallo
spessore di parete, dalla
pressione e volume del
ventricolo al momento
dellapertura della valvola
aortica.
In clinica si fa equivalere alla
PA al momento dellapertura
della valvola aortica.
Rappresenta il picco dello
stress di parete.
I sovraccarichi di pressione
determinano rapido sviluppo
di ipertrofia concentrica, che
a lungo andare diventa
inadeguata.
Clinica e Dispnea, ovvero una sensazione di difficolt nel compiere gli atti ventilatori; il paziente riferisce
diagnosi la dispnea come mancanza di respiro. La dispnea il sintomo principale dello scompenso
cardiaco che si associa a congestione venosa polmonare. La patogenesi della dispnea
essenzialmente duplice:
i. Motivo meccanico. La congestione venosa polmonare provoca un aumento del
volume ematico polmonare, a spese della capacit vitale dello stesso, con comparsa
di un quadro funzionale ventilatorio di tipo restrittivo; il polmone diviene pi rigido
(compliance) e la muscolatura respiratoria deve compiere un lavoro maggiore
poich, per mobilizzare laria in una struttura divenuta meno elastica, servono
variazioni pressorie intratoraciche pi alte
ii. Motivo emodinamico: laumento di pressione di riempimento del ventricolo sinistro
si ripercuote a monte fino ai capillari polmonari, in cui la pressione idrostatica
supera quella oncotica e si forma perci trasudato negli spazi interstiziali, con
riduzione ulteriore della compliance polmonare e compressione delle vie aeree.
Nelle fasi iniziali, la dispnea compare solo in occasione di sforzi di notevole entit, ed detta
dispnea da sforzo; con laggravarsi della condizione patologica che ne alla base, la dispnea si
presenta per sforzi progressivamente pi lievi finch, nelle fasi pi avanzate, compare anche a
riposo, ed quindi detta dispnea a riposo.
Ortopnea. Negli stadi pi avanzati dello SC il paziente riferisce di essere costretto, soprattutto
durante il riposo notturno, a mantenere la posizione eretta o seduta per evitare la comparsa di
dispnea. In posizione eretta, leffetto gravitazione determina un ristagno venoso nei distretti che
si trovano a un livello inferiore rispetto al cuore con il risultato di limitare il ritorno venoso al
cuore destro.al contrario, in posizione orizzontale leffetto gravitazionale uniforme su tutto il
sistema circolatorio e il volume ematico intratoracico aumenta, rispetto alla posizione eretta, in
presenza di sezioni destre normalmente funzionanti. Tuttavia, se le sezioni sinistre non sono in
grado di mobilizzare laumentato ritorno venoso, il volume ematico polmonare aumenta e
compare dispnea. lortopnea un sintomo molto importante poich denuncia lesaurimento della
riserva del precarico (meccanismo di Frank-Starling), con incapacit ad adeguare la gittata alle
variazioni fisiologiche del ritorno venoso. Nelle condizioni pi severe il paziente riferir
spontaneamente la necessit di dormire seduto in letto o addirittura in poltrona. Nelle fasi meno
severe, o quando il paziente ancora non sa della presenza di una cardiopatia, pu succedere che
egli assuma istintivamente una posizione ortopnoica durante la notte utilizzando pi cuscini
rispetto al passato. importante che questi particolari siano indagati nellanamnesi poich il
paziente pu mancare di riferirli non avendovi attribuito la dovuta importanza;
Edema Polmonare (EPA), processo che avviene generalmente in modo acuto, spesso di notte, e
rappresenta levento clinico pi grave dello SC, associato ad aumento della pressione venosa
polmonare. Il pz severamente dispnoico e agitato; assume la posizione ortopnoica, cerca di
scendere dal letto, sudato e cianotico con estremit fredde. Quasi sempre presente tosse con
emissione di escreato schiumoso e roseo. Sono avvertibili a distanza sibili inspiratori ed
espiratori e rantoli.
Respiro di Cheyne-Stokes, frequente nelle fasi pi avanzate dello scompenso, con periodi di
apnea ai quali susseguono periodi progressivi di iperventilazione, fino ad una nuova apnea
Nicturia, ovvero un volume urinario notturno > diurno. Si consideri che la posizione
clinostatica favorisce il riassorbimento dellacqua extracellulare e conseguentemente si ha un
aumento del volume circolante ci sar maggior portata e filtrazione glomerulare e diuresi;
Oliguria: un bilancio idrosalino positivo, con ritenzione di liquidi, si instaura nelle fasi pi
avanzate di scompenso, quando portata cardiaca e portata renale sono severamente ridotte;
Debolezza: una generica sensazione di stanchezza e di facile esauribilit del tono muscolare
spesso denunciata dal paziente anche in assenza di dispnea ed in rapporto alla riduzione
cronica della portata cardiaca e alla ridotta perfusione della muscolatura scheletrica;
Tensione addominale e epatalgia: si tratta di sintomi dovuti alla stasi venosa sistemica che
provoca, talora acutamente, distensione dolorosa della capsula epatica e aumento della pressione
venosa nel territorio splancnico. Insorgono facilmente meteorismo, diarrea con emissione di feci;
questi sintomi sono espressione di scompenso destro;
Sintomi cerebrali: si tratta di sintomi frequenti soprattutto in pazienti anziani e sono la
manifestazione di una portata estremamente ridotta (es. disorientamento, allucinazioni, ecc.).
Esame obiettivo
Laspetto generale e lobiettivit cardiaca e vascolare del paziente con SC sono fortemente influenzati
dalla cardiopatia che ne allorigine, dalla durata del processo e dallesistenza di patologia associata.
pressione venosa giugulare: le giugulari esterne sono turgide e pulsanti; si determina a
paziente semisdraiato (in genere a 45) misurando la colonna distale rispetto alla clavicola;
frequenza cardiaca, meccanismo di compenso per la ridotta gittata sistolica (da +SNS);
PAS, generalmente (bassa portata), ma talvolta alta in base alleziologia (es. ipertensione);
P: la pressione arteriosa differenziale spesso ridotta in presenza di scompenso severo, e
ci pu dipendere sia da PA sistolica per riduzione della gittata cardiaca sia da PA
diastolica;
Polso piccolo, proprio per la bassa portata;.
frequenza ventilatoria;
VSn /VDx.. itto aumentato reperti patologici alla palpazione;
Ritmo di galoppo, cio la percezione di un tono diastolico aggiunto in un contesto di
tachicardia, ovvero T3 (riempimento rapido) e/o T4 (sistole atriale);
T1 (spesso): minore la forza che va a chiudere la valvola atrioventricolare e minore l
entit;
Reperti polmonari:
o Crepitii alle basi;
o Sibili fischi , a causa del broncospasmo causato dalledema;
o Rantoli a piccole o medie bolle;
o Idrotorace (versamento pleurico) e relativi reperti (murmure vescicolare, ecc.),
causato dal fatto che le pleure sono drenate dal circolo sistemico, ma essendoci
pressione media aumentata in atrio destro ci si ripercuote a monte determinando
ipertensione venosa; si tratta in altre parole di una conseguenza dello scompenso
destro.
Cute fredda, per la vasocostrizione periferica causata dal sistema simpatico e
dallangiotensina, e sudata, determinata dalle ghiandole sudoripare che sono innervate
direttamente dal simpatico;
Epatomegalia, causato da un aumento della pressione media in atrio destro ;
Edemi declivi, in questo caso si ha aumento di volume extracircolatorio evidente alla vista e
vuol dire che ci sono 5L di ritenzione idrica;
Cianosi periferica, da bassa portata e vasocostrizione ( centrale solo in fasi avanzate).
Esami strumentali
Rx torace:
1. Cardiomegalia: pu dipendere dallingrandimento di tutte e quattro le camere cardiache. Atrio
e ventricolo sinistri sono pi spesso dilatati in presenza di congestione venosa polmonare,
mentre lingrandimento delle sezioni destre si associa pi spesso al quadro clinico dello
scompenso congestizio con stasi venosa sistemica. Il rapporto cardiotoracico (normalmente
<0.5) una stima del volume del cuore abbastanza approssimativa ma sufficientemente
sensibile per seguire quantitativamente levoluzione dello scompenso e leffetto della terapia;
2. Ipertensione venosa polmonare:
a. Ili addensati;
b. Redistribuzione flusso base apice: la pressione venosa polmonare cresce e fa s
che il calibro dei vasi dei lobi superiori sia progressivamente maggiore rispetto ai lobi
inferiori, fino a determinare linversione .
3. Edema polmonare interstiziale: quando la pressione venosa supera la pressione oncotica (ca.
25mmHg) si ha passaggio di liquido nel settore interstiziale; si vedono opacit perilari;
4. Edema polmonare alveolare: si manifesta con opacit di aspetto cotonoso e sfumato, a sede
prevalentemente ilare, che conferisce al quadro radiologico un aspetto a farfalla;
5. Edema interstiziale cronico: produce un quadro radiologico da fibrosi polmonare per
ispessimento interstiziale.
ECG: non esistono alterazioni elettrocardiografiche specifiche dello scompenso cardiaco (piuttosto si
possono vedere quelle delle patologie che lo hanno scatenato); in taluni casi pu essere notata una
riduzione dei voltaggi che va scomparendo con la correzione dello stato di scompenso.
ECHO: nello SC caratterizzato da insufficienza miocardica, lecocardiogramma offre le informazioni
diagnostiche essenziali. Queste consistono nel rilievo di:
1. Dilatazione
2. Ipocinesia
3. Anormalit valvolari (strutturali o funzionali)
RM: metodica di imaging di pi recente introduzione che si va sempre pi diffondendo come
metodica di riferimento sia per valutazioni quantitative sia per la diagnostica delle cardiomiopatie.
Non si fa di routine.
Rilievi biochimici e urinari: i rilievi ematochimici pi importanti in corso di SC sono il bilancio
elettrolitico (per eventuali ipopotassiemie o iponatriemie da diluizione), lazotemia, la creatininemia e
il VFG per il controllo della funzione renale.
Per quanto riguarda gli agenti neurormonale, lunico il cui dosaggio ha un ruolo nella pratica clinica di
rilievo il BNP (nella sua forma complessata ad un frammento che si chiama NT-BNP, il quale pi
stabile e presente in maggiori concentrazioni in circolo), che risulta essere un indicatore di disfunzione
ventricolare altamente sensibile (accuratezza predittiva negativa: ovvero se assente il paziente
quasi impossibile sia scompensato e bisogna pensare ad altro), mentre non altrettanto specifico
(accuratezza predittiva positiva). Si ricorda che il BNP espresso dal miocardio atriale e,
principalmente, ventricolare, quando in seguito ad una noxa si assiste ad uno switch genotipico verso
un programma fetale.
Storia naturale
Il paziente con scompenso cardiaco, anche trattato al meglio, ha una mortalit nei termini di 5-
10%/anno. Ad esempio un paziente NYHA IV ha una probabilit di esser vivo dopo 5 anni, al meglio
della terapia attuale, dellordine di non pi del 50-60%. importante tenere a mente che la mortalit
dello scompenso pi alta della mortalit della maggior parte delle neoplasie ematologiche e solide
(scompenso cardiaco cronico = malattia pi terribile del tumore).
I motivi che possono portare a morte un paziente scompensato sono essenzialmente 2, ovvero:
Aggravamento scompenso, ovvero il caso in cui il cuore sia cos compromesso che la portata
cardiaca diventa insufficiente ed incompatibile con la vita;
Aritmia ventricolare fatale, che determina morte improvvisa. Si tratta generalmente di
tachicardia ventricolare che scompensa in fibrillazione ventricolare; questa condizione non
prevenibile farmacologicamente, se non indirettamente con i -bloccanti. Lunica possibilit
che si ha di prevenire questa situazione impiantare un cardiostimolatore automatico
(ovvero un defibrillatore automatico). Questa terapia di prevenzione della morte improvvisa
generalmente viene effettuata in concomitanza con la terapia elettrica (ovvero una volta che
impianto un device che faccia resincronizzazione per il blocco di branca sinistra allora tanto
vale che impianti anche un defibrillatore automatico per prevenire la morte improvvisa e
viceversa). Lipotesi di impiantare il defibrillatore automatico va presa in considerazione in
tutti i casi in cui un paziente abbia uno scompenso cardiaco cronico con ventricolo dilatato
ipocinetico e FE stabilmente < 30%.
La valutazione della terapia in base alla classe dellinsufficienza cardiaca sulla base della NYHA:
Classe I: sintomi compaiono con attivit pi intense dellordinario
Classe II: sintomi con attivit ordinarie
Classe III: sintomi con minime attivit
o IIIa: no dispnea a riposo
o IIIb: dispnea a riposo
Classe IV: sintomi a riposo
In analogia alla storica classificazione NYHA, che si basa sulla capacit funzionale del pz, le societ
cardiologiche americane (ACC/AHA) hanno recentemente proposto unulteriore classificazione,
secondo uno stesso concetto di progressione (stage), che tiene conto anche della presenza e della
gravit delle alterazioni strutturali cardiache, oltre che della sintomatologia (vedi inizio dispensina)
NB: Il trattamento si differenzia poi anche in base a:
SC con FE mantenuta
SC con FE ridotta
SC in acuto
La terapia non farmacologica prevede evitare gli sforzi fisici, una dieta iposodica, ipovolemica ed
ipocalorica. Riduzione dei grassi, cessazione del fumo, riduzione o cessazione degli alcolici e
consiglio di esercizio fisico moderato.
DIURETICI
Farmaci impiegati principalmente nei quadri di insufficienza cardiaca congestizia e nei casi di
sovraccarico volumetrico del circolo. Devono essere associati alla restrizione idrica e salina.
necessario controllare la performance renale e gli elettroliti, sempre evitare una riduzione troppo
rapida del volume vascolare. Migliorano i sintomi e riducono le limitazioni funzionali, per da soli
inducono unulteriore attivazione neurormonale (quindi non sono adatti, da soli, ad una tp a lunga
durata); meglio associarli a un adeguata terapia di antagonismo neurormonale.
La terapia diuretica quindi consigliata per ripristinare e mantenere la volemia nei pazienti con
evidenza clinica di sovraccarico di liquidi. I diuretici dell'ansa piuttosto che i tiazidici sono in genere
necessari per ripristinare lo stato normale volume in pazienti con scompenso cardiaco.
Diuretici tiazidici: impiegati per lICC lieve-moderata e nei pazienti con funzione renale
normale, riducono laccumulo di liquidi e favoriscono la riduzione della GC, permettendo al
cuore di compiere un lavoro di minor intensit. Gli effetti collaterali sono ipercalcemia,
iperuricemia, ipokaliemia, ipotensione.
o Idroclorotiazide
o Clortalidione
Diuretici dellansa: impiegati specie nello scompenso grave per ottenere uneliminazione
consistente di liquidi. Gli effetti collaterali comprendono ototossicit, iperuricemia,
ipokaliemia, ipotensione.
o Furosemide: molto utile in edema polmonare acuto (vedi dopo), per via endovenosa
riduce acutamente il precarico ed utile quindi nello scompenso cardiaco acuto
o Torasemide
o Acido etacrinico
Diuretici risparmiatori di potassio: da soli non realizzano un effetto diuretico potente. Si
visto che il principale utilizzato lo spironolattone (12,5-25mg/die, max 50mg/die) che un
antialdosteronico che blocca il riassorbimento di sodio e acqua tipico dellaldosterone e in pi
evita anche quegli effetti negativi dellaldosterone sul rimodellamento diretto cardiaco.
Inibiscono lazione dellaldosterone responsabile di fibrosi vascolare e miocardica e
dellaritmogenesi
Uso di antialdosteronici (spironalattone a basse dosi) in:
Classe funzionale NYHA III/IV, FE<35% (in ass a diuretici, beta bloccanti e
ACEI; occhio sempre alla kaliemia e alla funzionalit renale quando sono in
associazione!!!)
Infarto miocardico acuto
Disfunzione ventricolare sinistra associata a scompenso cardiaco
Deve essere monitorata la kaliemia che si innalza soprattutto in concomitanza di utilizzo di
FANS e ACE-I o insufficienza renale.
Non sono raccomandati quando:
Creatinina > 2,5 mg/dL (o la clearance <30 ml / min)
Potassio sierico > 5,0 mmol/L
La terapia comprende altri diuretici risparmiatori di potassio.
INOTROPI
Farmaci utilizzati nello scompenso grave soprattutto in acuto per supportare la contrazione cardiaca.
Digitale: la digossina il principale glicoside digitalico utilizzato che esplica il suo effetto con
blocco della pompa Na/K facendo restare il calcio pi a lungo nellambiente intracelulare
favorendo cos la contrazione. Essa indicata nellIC severa sistolica sinistra ed il
trattamento va iniziato solo quando si sono gi cominciati lACE-I e i beta-bloccanti. Non
viene usato nello scompenso destro o nello scompenso diastolico. Pu essere data sia per os
che per via e.v. Gli effetti avversi sono: aritmie di diverso tipo che possono essere anche
fatali. Tipici i blocchi di branca, ma anche la tachicardia sopraventricolare e la comparsa di
una fibrillazione atriale da un flutter. Lipokaliemia e lipossiemia accentuano la tossicit da
digitale insieme a amiodarone, verapamil ed ipotiroidismo che si verifica quando la
digossinemia supera i 2 ng/ml. Si visto infine che la digossina non incide sullallungamento
della vita ma riduce il numero di ospedalizzazioni.
Dobutamina: analogo sintetico della dopamina principale beta-agonista utilizzato nello
scompenso acuto in ospedale per via endovenosa. un agonista beta1 e parzialmente beta2
ed alfa. Favorisce linotropismo. Come effetti avversi pu dare fibrillazione atriale perch
aumenta la conduzione AV. Iniziare con 1-2 mcg(kg7min e.v. ed aumentare fino alleffetto
emodinamico desiderato. meno tachicardizzante che la dopamina.
Dopamina: impiegata essenzialmente nello shock, agisce sui recettori beta1 e 2 ed alfa
stimolando la vasocostrizione e linotropismo cardiaco. Agisce anche sui recettori splancnici
D1 e D2 vasodilatando il circolo mesenterico. Inotropo positivo a dosi di 2-8 mcg/kg/min
e.v. Una dose di 1-3 mcg/kg/min d dilatazione mesenterica, dose 7-10 mcg/kg/min stimola i
recettori alfa con vasocostrizione che pu essere deleteria in pazienti con insufficienza
cardiaca. Viene utilizzata preventivamente in pazienti ipotesi.
Amrinone e Milrinone: inibizione delle fosfodiesterasi per cui aumentano i livelli di cAMP
intracellulari e viene favorita la liberazione di calcio. Lamrinone indicato nel trattamento a
breve termine dello scompenso refrattario. Ha effetti simili alla dobutamina ma con maggiore
vasodilatazione. Si inizia con bolo e.v. di 750 mcg/kg in 2-3 min seguito da infusione continua
si 2-5-10 mcg/kg/min. Tra gli effetti collaterali si hanno aritmie atriali e ventricolari e
trombocitopenia.
VASODILATATORI
I farmaci vasodilatatori arteriosi riducono il postcarico riducendo le RVP, determinando un aumento
della GC e una riduzione dello stress di parete.
I farmaci venodilatatori svolgono un effetto di riduzione del precarico.
Nei pazienti con scompenso vengono dati per via parenterale.
Lutilizzo di vasodilatatori arteriosi riservato a pazienti con SC grave ed elevate resistenze
periferiche o associato ad ipertensione arteriosa e anche in pazienti con insufficienza valvolare.
In genere si inizia a basse dosi e prima di sospendere si riduce gradualmente.
Possono dare ipotensione ed insufficienza prerenale e renale.
Nitroglicerina, isosorbide mono/di nitrato: sono venodilatatori e contribuiscono ad
alleviare i sintomi della congestione venosa sistemica e polmonare. Riduce le pressioni di
riempimento ventricolare e dilata le coronarie con conseguente riduzione dellischemia
(ridistribuiscono pure il flusso verso le zone ischemiche). Nei pazienti con ridotto precarico
pu essere causa di ipotensione e tachicardia riflessa.
Idralazina: un dilatatore arteriolare e riduce il postcarico. utile nello scompenso da
insufficienza valvolare (mitralica). Nella cardiopatia ischemica da usare con cautela perch
d tachicardia riflessa e pu dare crisi anginose per aumento del consumo di O2.
Lassociazione tra idralazina e isosorbide dinitrato ha efficacia nella classe NYHA
III/stage C-D
Nitroprussiato di sodio: vasodilatatore principalmente arterioso, efficace nei pazienti con
grave insufficienza valvolare e ipertensione arteriosa. Attenzione allischemia miocardica.
Enalaprilato: vasodilatatore metabolita dellenalapril ad azione rapida.
I vasodilatatori per via orale invece vanno usati alla sospensione della terapia parenterale e si
preferisce usare farmaci a breve emivita.
CALCIO ANTAGONISTI
Sono utili nello scompenso cardiaco derivato da ischemia miocardica, tuttavia leffetto benefico
vasodilatatorio controbilanciato da propriet inotrope negative per cui il loro utilizzo fortemente
controverso sia per i diidropiridinici come la nifedipina e nicardipina perch responsabili del furto
coronarico, sia per verapamil e diltiazem perch sopprimono linotropismo cardiaco.
Amlodipina: unica che non sembra avere leffetto di furto coronarico tra le diidropiridine
ALTRE OPZIONI
Amiodarone:
SC grave instabile nei pz con tachicardia sinusale e quando non possono
essere utilizzati beta-bloccanti
Fibrillazione atriale per mantenere il controllo ventricolare di risposta e
mantenere ritmo sinusale
Aritmie ventricolari
Anticoagulanti: in situazioni di ipercoagulabilit ematica o aritmie atriali
Antiaritmici
Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa sistemica moderata (max 70-100 mmHg),
gittata normale o bassa, ipoperfusione periferica
Dobutamina: per migliorare la contrattilit miocardica. Dosaggio iniziale di 2-3
mcg/kg/min
Nitroglicerina o nitroprussiato e.v. se la PA > 100 mmHg
Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa spiccata (max < 70 mmHg) funzione cardiaca
depressa, ipoperfusione sistemica importante:
Dopamina (4-5 mcg/kg/min) per la sua azione inotropa positiva associata a
vasopressoria alfa1 agonista. Se non si ottendono valori pressori superiori o uguali a
80 mmHg si pu associare Noradrenalina in infusione continua.
Sintesi:
Nello scompenso cronico lo schema di trattamento prevede:
Ricerca e rimozione di cause eventuali
Riposo, attivit fisica controllata
Dieta iposodica
ACE-inibitori
Beta bloccanti a basse dosi
Diuretici (spironolattone a basse dosi + furosemide)
Cardioaspirina
Questi primi sono farmaci essenziali nello scompenso franco, classe II-III e se c bisogno pu essere
associato uno o pi dei seguenti:
Amlodipina: in associazione ai precedenti se c angina e/o ipertensione
Nitroderivati: se angina
Dicumarolici: se insorge FA, trombi intracardiaci e FE < 30%
Digitale
Antiaritmici
Infine c la possibilit del trapianto cardiaco in pazienti selezionati (< 65 anni) con malattia
cardiaca grave allo stato terminale (III-IV), refrattaria alla terapia medica e per la quale non vi siano
altri rimedi.
Nello scompenso acuto vengono indicati primariamente
o Inotropi
o Vasodilatatori
o Diuretici (furosemide)
Terapia Chirurgica
Circa il 30% dei pz con SC e FE<35%, in maggioranza classe NYHA II-III, muore per morte
improvvisa, in genere quindi su base aritmica. Di qui lindicazione, in questa categoria di pz, di un
impianto di cardiovertitore/defibrillatore automatico (ICD). Si tratta di un apparecchio che
riconosce, mediante lelettrodo che ha nel ventricolo, che il cuore sta andando incontro ad un aritmia
ipercinetica (fibrillazione ventricolare) e manda una scarica elettrica. E un defibrillatore interno
sostanzialmente. Il defibrillatore esterno, invece, si utilizza nei casi di aritmie improvvise o di
fibrillazioni ventricolari, mediante piastre esterne; naturalmente la capacit della scarica dellinterno
nettamente inferiore rispetto a quello esterno (dai 100 ai 150 joule a seconda del peso del paziente).
Questo interrompe levento elettrico e in qualche modo salva il paziente. E logico che questi ICD non
hanno una capacit infinita, vanno cambiati, per hanno la capacit di dare pi scariche elettriche.
La finalit principale quella di interrompere mediante uno shock elettrico un'eventuale aritmia
ventricolare maggiore potenzialmente letale per il paziente, salvandoli dalla morte improvvisa e
garantendo una migliore aspettativa di vita.
Indicazioni ICD
1. In caso di cardiopatia ischemica;
2. Per NYHA II;
3. Quando abbiamo gi utilizzato la terapia medica, sia la terapia farmacologica per lo
scompenso (dagli ACE inibitori ai diuretici), sia per quel che riguarda le aritmie; in pratica
quando la FE rimasta 35% nonostante pi di 3 mesi di tp farmacologica
4. Quando si rischia di avere pazienti con unaspettativa di vita inferiore ad un anno perch lo
scompenso cardiaco porta a dilatazione cardiaca ed edema in fase avanzata.
La tecnica che si usa per limpianto di un pace-maker e di un ICD la stessa. Un pace-maker una
batteria collocata sottocute capace di mandare degli impulsi al cuore tramite degli elettrodi che
vengono messi nelle cavit cardiache. Di solito si utilizzano due elettrodi: uno nella cavit atriale ed
uno nella cavit ventricolare in modo da dare, nei casi in cui c un blocco atrio-ventricolare, una
normale contrazione. Nel caso in cui non ci dovesse essere un blocco atrio-ventricolare ma si ha una
disfunzione del NSA sufficiente un pace-maker atriale.
Attualmente sono utilizzati con frequenza sempre maggiore defibrillatori che dispongono anche della
funzione di stimolazione biventricolare per la tp di risincronizzazione cardiaca (CRT)
Per pazienti:
con Scompenso sintomatico in (II)-III-IV NYHA
Dissincronia meccanica (elettrica)
Cardiomiopatia Dilatativa con FE ridotta
La Terapia di Resincronizzazione Cardiaca, a breve e lungo termine:
Migliora la qualit di vita ( QoL, NYHA, 6-mWT )
Riduce le ospedalizzazioni CV e per Scompenso in particolare
Riduce la mortalit per qualsiasi causa
Rimodella inversamente il cuore
Aumenta leffetto dei farmaci e ne favorisce lutilizzo
Indicazioni di resincronizzazione
I due ventricoli non vengono attivati proprio nello stesso istante, ci possono essere delle condizioni
patologiche in cui il ventricolo sinistro attivato in maniera temporalmente diversa, attivato pi
tardi. Bisogna stabilire una sincronizzazione nel funzionamento dei due ventricoli in modo tale che la
resa emodinamica del cuore sia migliore. Vi sono delle indicazioni per poterlo fare, non tutti i pazienti
hanno bisogno di una resincronizzazione ventricolare. Quando un paziente in scompenso, proprio
perch le dimensioni ventricolari sono diverse (magari c un ventricolo estremamente dilatato per i
motivi pi vari dalle valvulopatie alle cardiomiopatie dilatative), il ventricolo sinistro molto pi
grande si contrae in maniera pi lenta e quindi in ritardo rispetto al ventricolo destro e allora si pu
resincronizzare il tutto in maniera tale che la funzionalit di questo cuore riprenda. La
resincronizzazione porta ad un miglioramento della funzionalit cardiaca e le indicazioni sono:
classe NYHA III-IV in terapia medica ottimizzata;
FE<35%;
LVEDD 30mm;
QRS 120msec;
QRS 120-149msec;
parametri ecocardiografici: ritardo di preeiezione aortica 140msec; ritardo interventricolare
40msec; attivazione ritardata della parete posterolaterale del ventricolo sx.
Per fare una resincronizzazione occorre mettere lelettrodo in atrio di destro, si tratta dellelettrodo che
manda il primo impulso; poi mettiamo lelettrodo nel ventricolo destro passando da una qualsiasi vena
sistemica allatrio dx e da qui al ventricolo, determinando una stimolazione endocardica.
Non metteremo un elettrodo nel ventricolo sinistro perch difficile da raggiungere con un elettrodo
introdotto dalle vie venose a destra, a meno che non ci siano delle comunicazioni tra le camere atriali e
ventricolari. Si pensato quindi di mettere un elettrodo nel seno coronarico (grossa vena che raccoglie
il sangue refluo dalla circolazione coronarica in particolare dal ventricolo sx e lo convoglia nell'atrio
destro), si prosegue nella vena cardiaca magna e poi si rientra in qualunque vena che abbraccia il
ventricolo sx e quando limpulso nervoso parte va a stimolare il miocardio ventricolare sinistro.
Le curve di sopravvivenza ci dicono che i pazienti con scompenso che sono stati resincronizzati
hanno una sopravvivenza migliore rispetto a quelli che non sono stati trattati con la
resincronizzazione.
Algoritmi diagnostici
SHOCK Per shock sintende un evento acuto, con cedimento della funzione circolatoria storicamente
identificato nella riduzione della pressione arteriosa (ma non solo). Shock infatti sinonimo di colpo,
collasso, cedimento (la situazione molto diversa dallo scompenso, definito come qualcosa di cronico).
In altre parole lo shock una sindrome, cio il risultato di uninsufficienza acuta e severa del sistema
cardiocircolatorio nellassicurare la perfusione e lapporto di ossigeno agli organi vitali. Il protrarsi di
questa condizione determina alterazioni funzionali e successivamente strutturali che si concludono con la
morte delle cellule dei parenchimi ipoperfusi.
Eziopatogenesi
La classificazione dello shock riconducibile a quattro categorie principali, in funzione della
componente del sistema cardiocircolatorio che risulta coinvolta in modo prevalente.
1. SHOCK IPOVOLEMICO
la condizione pi frequente ed anche quella prognosticamente pi favorevole qualora sia
attuata uninfusione tempestiva di liquidi cos da limitare la durata dellipoperfusione tissutale. Si
pu avere per:
Emorragia (si calcola che sia sufficiente una perdita di ca. il 30% del volume ematico
circolante)
Ustioni estese ( e conseguente perdita di plasma)
Flogosi con abbondante edema interstiziale
2. SHOCK DISTRIBUTIVO
Si verifica una riduzione del volume ematico utile agli scambi metabolici a causa di una
redistribuzione intravascolare del volume ematico circolante (che in totale rimane uguale). Il tono
vasomotorio pu risultare profondamente alterato con o con delle resistenza arteriolari,
apertura di shunts artero-venosi e, generalmente, aumento della capacitanza venosa. Ne consegue
riduzione della pressione di perfusione a cui spesso si associano alterazioni dellendotelio capillare
e microtrombosi che contribuiscono a compromettere gli scambi transcapillari e aggravano
lipossia tissutale.
RAS normale o aumentato (capacitanza venosa)
i. Sepsi da germi Gram-negativi
ii. Sovradosaggio di sedativi, tranquillanti, narcotici
iii. Lesioni SNC
iv. Vasodilatatori venosi, anestesia spinale
RAS basse (shunts artero-venosi)
i. Vasodilatazione flogistica da infezioni batteriche (polmonite, peritonite, ascessi)
3. SHOCK OSTRUTTIVO
Interviene quale complicanza di patologia cardiovascolare che non interessa in modo primario il
muscolo cardiaco o le valvole cardiache. Il connotato principale lostacolo al flusso con
portata sistemica:
Tamponamento cardiaco, causa di disfunzione diastolica estrema ed acuta
Embolia polmonare acuta massiva
Mixoma atriale
Trombosi protesi valvolare
Dissezione aortica
Ventilazione a pressione positiva
4. SHOCK CARDIOGENO
a. Infarto miocardico acuto, che rappresenta la causa pi frequente di shock cardiogeno (lo
sviluppano il 5% dei pz con STEMI e il 2,5% con NSTEMI). Nella maggior parte dei casi
si tratta di pazienti con infarto nel territorio di irrorazione del ramo discendente anteriore o
con patologia coronarica estesa ai tre rami coronarici. Linsorgenza dello shock nellIMA
dipende dallestensione della compromissione anatomica globale della massa ventricolare
sinistra; generalmente linfarto interessa pi del 40% della massa ventricolare sinistra ed
per questo motivo che lo shock cardiogeno pi frequente negli infarti anteriori rispetto a
quelli inferiori. In caso di shock associato a infarto inferiore, coesiste di solito un
pregresso infarto anteriore o laterale. Linfarto inoltre pu determinare una serie di
complicanze che possono condurre allo shock indipendentemente dallestensione della
necrosi, quali rottura di un muscolo papillare e insufficienza mitralica, perforazione del
setto interventricolare, rottura della parete libera del ventricolo sinistro con emopericardio
e tamponamento, gravi aritmie ventricolari, ecc. La mortalit in generale piuttosto
elevata, oscillando attorno al 50-60% dei casi.
b. Aritmie
c. Distacco protesi valvolari
d. Scompenso cardiaco
In presenza di shock cardiogeno viene spesso utilizzata la dizione sindrome da bassa portata,
che pu essere considerata sotto tutti i riguardi un sinonimo di shock.
Fisiopatologia
Nonostante la profonda diversit eziologica delle varie forme di shock, alcune alterazioni fisiopatologiche
principali sono largamente comuni e condizionano in modo simile clinica, terapia e prognosi. Comuni a
tutte le forme di shock sono la perfusione tissutale e il apporto di ossigeno alle cellule; ci comporta
alterazioni cellulari strutturali e funzionali, ed in fine morte cellulare; pi nel dettaglio:
sintesi ATP, in quanto la funzione respiratoria dei mitocondri viene compromessa
Switch del metabolismo cellulare da aerobio a metabolismo anaerobio
lattacidemia, che responsabile della comparsa di acidosi metabolica. La lattacidemia un
indicatore altamente sensibile della carenza tessutale di O2 ed stato proposto come indice di
prognosi dello shock
(deplezione) Ca++ intracellulare, in quanto per il suo trasporto da parte delle membrane cellulari
e mitocondriali fondamentale la presenza di ATP
Danno membrane: il danno alle membrane (determinato dallipossia e dagli enzimi litici attivati),
fa s che vi sia un aumentato ingresso nella cellula Na+ e H2O, che determinano rigonfiamento
cellulare. Il passaggio di acqua nel compartimento intracellulare contribuisce allipovolemia, che
quasi sempre presente nei vari tipi di shock. Il sistema immunitario partecipa al processo di
alterazione delle membrane e della morte cellulare: attraverso meccanismi dimmunit naturale
viene attivato un processo infiammatorio, nel quale sono coinvolti numerosi mediatori
proinfiammatori cellulari e molecolari (cascata del complemento e della coagulazione, aumento di
TNF-, IL-6, iNOS, PAF, ecc.) i quali contribuiscono al deterioramento funzionale e strutturale
multiorgano.
Alterazioni Emodinamiche: nonostante lo shock sia una sindrome a decorso acuto, possibile individuare
una progressione di eventi che riflette gli aggiustamenti emodinamici che si attivano nel tentativo di fare
fronte alla condizione di ridotta perfusione.
Nella prima fase, a fronte di una caduta di pressione arteriosa, sia essa dovuta a improvvisa
riduzione di gittata sistolica o, pi raramente, a vasodilatazione arteriolare o , infine, a riduzione
del volume ematico effettivo, si instaura in via riflessa un aumento del tono nervoso simpatico. Il
riflesso origina dai barocettori aortici e senocarotidei ed il risultato una vasocostrizione
arteriolare, principalmente splancnica e renale. La vasocostrizione meno intensa a carico del
circolo muscolare ed trascurabile a livello coronarico e cerebrale. La vasocostrizione splancnica
interessa anche la circolazione venosa, in modo da favorire un aumento del ritorno venoso con il
risultato di aumentare la gittata sistolica e la pressione arteriosa. Laumento de tono simpatico
produce, inoltre, tachicardia, aumento di contrattilit miocardica e stimola lincrezione di renina
con formazione di angiotensina che contribuisce alla vasocostrizione ed al ristabilirsi della
pressione arteriosa. Insieme allattivazione simpatica anche diversi altri mediatori neuro-ormonali
hanno un ruolo. Ad ogni modo se il compenso non adeguato in termini di mantenimento della
pressione sistemica e, soprattutto, al fine di assicurare una perfusione efficiente da un punto di
vista metabolico, organi vitali quali rene, cervello e cuore, divengono ischemici e compaiono segni
clinici e sintomi dinsufficienza funzionale.
Durante questa seconda fase lattivazione simpatica nervosa e umorale permane elevata con
ripercussioni, per, che non solo sono insufficienti a mantenere flusso e perfusione ma che spesso
risultano negative, poich un eccesso di vasocostrizione pu peggiorare la perfusione tissutale.
Se la progressione emodinamica non viene interrotta, si instaura rapidamente la terza fase dello
shock, nella quale dominano i processi di alterazione strutturale delle cellule. In questa fase i
capillari e la microcircolazione arteriolare e venulare sono coinvolti sia perch lendotelio
capillare viene danneggiato sia perch lintensa vasocostrizione provoca rallentamento del circolo,
aggregazione degli elementi figurati e microtrombosi capillari e venulare diffusa. Di conseguenza,
lischemia dei parenchimi si accentua, con rapida perdita di integrit delle membrane e morte
cellulare. A livello dei singoli organi si osservano quadri funzionali e clinici diversi, passibili di
reversibilit in misura differente e con sequenza temporale dinsorgenza pure differente:
o Il polmone da shock (ARDS Sindrome da Distress Respiratorio Acuto)
unevenienza relativamente tardiva che interviene spesso 24-48 ore dopo che il
quadro generale dello shock stato corretto
o Linsufficienza renale acuta funzionale la regola nelle fasi iniziali dello shock
caratterizzato da ipovolemia; in genere, la condizione non progredisce se si
reintegra prontamente il volume ematico circolante; in caso contrario, e soprattutto
quando persiste unintensa vasocostrizione renale, possono comparire segni di
necrosi tubulare acuta
o Nello shock di lunga durata possono comparire segni di sofferenza epatica con
rialzo delle SGOT e SGPT, diminuzione della sintesi dei fattori della coagulazione
e aggravamento di disordini emocoagulativi a tipo CID
Quadro clinico
Sul piano clinico la sindrome dello shock caratterizzata da ipotensione associata a segni e sintomi di
ridotta perfusione renale e cerebrale, da segni di attivazione adrenergica e da acidosi metabolica.
Oliguria Anuria: flusso urinario <20-30mL/ora
Cute fredda, sudata (cianosi, marezzature)
Segni neurologici: torpore (in fase avanzata), agitazione, confusione
PA, la (PAS <80-90mmHg)
Tachicardia (in genere)
Acidosi metabolica, per lattacidemia arteriosa elevata
Sotto lipotensione, che il dato misurabile, c un mare di disordine metabolico il cui protagonista
principale il danno periferico alle membrane cellulari. Il quadro clinico citato quello caratteristico dello
shock conclamato, corrispondente alla seconda fase di prima, ma non bisogna trascurare limportanza di
individuare i segni iniziali dello shock, corrispondenti alla prima fase, o pre-shock, poich lefficacia della
terapia dipende innanzitutto dalla precocit di intervento. Pertanto, quando in un paziente a rischio di
shock, si osserva unimprovvisa contrazione della diuresi, un aumento inatteso della frequenza cardiaca o
una diminuzione della temperatura cutanea senza variazioni o con modesta riduzione della pressione
arteriosa, giustificato sospettare insorgenza imminente di shock.
Monitoraggio
Di fronte ad uno stato di shock conclamato o a un fondato sospetto di shock devono essere approntate una
serie di misure di monitoraggio di alcuni parametri che sono indispensabili sia per confermare la diagnosi
sia per controllare gli effetti dei vari provvedimenti terapeutici che di momento in momento vengono
adottati. Sono quindi importanti:
1. ECG;
2. Via venosa centrale
(succlavia, giugulare
interna);
3. Catetere (a
palloncino) di Swan-
Ganz: per misurare
pressione venosa
centrale (PVC),
pressione capillare
polmonare (PCP) e
pressione arteriosa
polmonare (PAP),
nonch lesecuzione della portata cardiaca (Gc) , con il metodo della termodiluizione;
4. Cannula arteriosa (arteria radiale), per valutare in maniera continua pressione arteriosa (PA) ed
eseguire lemogasanalisi arteriosa (EGAA); la misura indiretta della pressione arteriosa sistemica
infatti poco attendibile in condizioni di ipotensione ed assolutamente poco pratica durante
manovre di rianimazione;
5. Catetere urinario (urinometro), per valutare il flusso urinario (mL/h).
Terapia
La terapia dello shock consiste in una successione di provvedimenti rivolti inizialmente ad assicurare
lequilibrio cardiorespiratorio, indispensabile per il mantenimento delle funzioni vitali assicurare la
perviet delle vie respiratorie e lossigenazione; successivamente, allottimizzazione emodinamica,
respiratoria e metabolica e infine, alla rimozione/correzione delle cause.
In una condizione come lo shock, nella quale lobiettivo pi immediato la sopravvivenza del paziente, i
tempi di intervento sono molto brevi cos come rapida la risposta clinica del paziente, sia essa negativa o
positiva; il paziente in shock cardiogeno deve essere ricoverato e assistito in terapia intensiva cardiologica.
In base al tipo di shock esistono principi di terapia differenti, che vanno dallutilizzo di plasma espanders
come colloidi o cristalloidi per aumentare la volemia, oppure una terapia farmacologica con inotropi
positivi (dopamina e dobutamina) ed altri (vasodilatatori e vasopressori) [tempi limitati], pericardiocentesi
in caso di tamponamento cardiaco, embolectomia o trombolisi in caso di embolia polmonare acuta ecc.
Terapia farmacologica
Morfina: nellinfarto miocardico pu alleviare l'intenso dolore toracico, contribuire a ridurre gli
elevati livelli di catecolamine circolanti e diminuire il precarico e il postcarico. La risposta deve
essere attentamente monitorata perch la morfina causa depressione respiratoria, provoca
dilatazione venosa e pu ridurre la pressione arteriosa.
Agenti inotropi: se la
pressione arteriosa sistemica
inferiore a 80-90 mm Hg,
necessario infondere un
agente pressorio come la
dopamina. A dosi
relativamente basse, 2-5
g/kg per minuto, il farmaco
induce aumento della gittata
sistolica e della gittata
cardiaca, mediato dalla
stimolazione -adrenergica, e
incremento del flusso renale
mediato da recettori specifici
dopaminergici. Gli effetti
vasocostrittori a-adrenergici
si manifestano a dosi
superiori ai 5 g/kg per
minuto.
Se si rendono necessarie alte dosi di
dopamina per mantenere una
perfusione adeguata, si deve prendere
in considerazione il passaggio
allinfusione di noradrenalina.
Questo farmaco un potente costrittore arteriolare e venoso, la cui azione mediata attraverso una
stimolazione a-adrenergica, mentre la stimolazione -adrenergica relativamente modesta.
Quando la pressione arteriosa sistemica 90 mm Hg o superiore, il farmaco di scelta la dobutamina, che
pu produrre un aumento della pressione sistemica attraverso lincremento della gittata cardiaca.
Vasodilatatori: visto che questi farmaci riducono la pressione arteriosa, il loro impiego deve
essere associato a quello di un agente inotropo. Il farmaco principalmente utilizzato il
nitroprussiato di sodio, il quale riduce sia il precarico che il postcarico del ventricolo sinistro.
Diuretici: il loro impiego riservato ai casi di shock cardiogeno con edema polmonare acuto. I
diuretici pi utilizzati sono quelli dellansa (per esempio, furosemide), associati ai risparmiatori di
potassio (per esempio, spironolattone).
Supporto meccanico
La stabilizzazione del paziente in shock cardiogeno pu essere ottenuta mediante un supporto circolatorio
meccanico, cio con limpiego del contropulsatore aortico. Questo consiste in un palloncino montato su
un catetere vascolare e collegato tramite un tubo ad una consolle di comando che in grado di
monitorizzare l'ECG e la curva di pressione arteriosa, sincronizzando l'insufflazione e la desufflazione del
palloncino con il ciclo cardiaco. Il catetere viene inserito per via percutanea attraverso l'arteria femorale, e
la sua punta posizionata in aorta discendente 1-2 centimetri sotto l'emergenza della arteria succlavia di
sinistra e sopra l'origine delle arterie renali.
Il gonfiaggio del pallone del contropulsatore avviene precocemente in diastole, determinando un notevole
aumento della pressione aortica diastolica fin quasi ai livelli della pressione aortica sistolica, e aumentando
di conseguenza il flusso sanguigno coronarico. Inoltre, lo sgonfiaggio del pallone allinizio della sistole
riduce la pressione aortica, con conseguente diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio e
delle resistenze periferiche (postcarico). La contropulsazione aortica generalmente riservata ai pazienti in
shock cardiogeno dovuto a una condizione potenzialmente reversibile, o nei quali si prenda in
considerazione il trapianto cardiaco. Tali condizioni comprendono linfarto miocardico ancora in
evoluzione e linfarto associato a una grave complicanza meccanica (insufficienza mitralica o difetto del
setto interventricolare).
In caso di shock cardiogeno secondario a infarto miocardico acuto, il ripristino del flusso ematico
coronarico la terapia pi efficace per salvare i pazienti che non rispondono allinfusione di liquidi o al
trattamento farmacologico. Le possibilit comprendono langioplastica e il by-pass aorto-coronarico. Nei
casi in cui, invece, lo shock cardiogeno causato da una complicanza meccanica dellinfarto miocardico,
la terapia chirurgica di riparazione della lesione e/o sostituzione valvolare la sola strada percorribile.
TRAPIANTO DI Il trapianto cardiaco, che potrebbe essere la soluzione finale dello scompenso in fase terminale, comporta
CUORE dei problemi:
C discrepanza tra potenziali donatori e potenziali riceventi: non abbiamo abbastanza
donatori per risolvere il problema di tutti non si pu risolvere il problema dello scompenso
cardiaco con il trapianto! (dei bambini devono aspettare anche 10 anni per avere un trapianto);
Non eseguibile, almeno per adesso, in pazienti di et > 65 anni, proprio perch non abbiamo
un numero di donatori adeguato e soprattutto dopo i 65 anni possiamo avere altre patologie che
condizionano la qualit di vita di questi pazienti e quindi i risultati a distanza;
Il trapianto ancora per Stati estremamente ricchi, difficile pensare ad un trapianto nelle
condizioni in cui si vive in Africa o in altre parti del mondo. I trapianti si fanno in particolare in
Europa e nel Nord America, nel resto del mondo poi il numero di trapianti davvero limitato.
Da quando si utilizzato il trapianto per risolvere il problema dello scompenso cardiaco, sono stati fatti
quasi 112.000-120.000 trapianti (forse qualcosa in pi perch a questo registro, che il registro
internazionale, non partecipano tutti i centri quindi siamo pi sui 120.000-130.000 trapianti).
In Italia il primo trapianto stato fatto nel 1986, ma poi i trapianti sono stati sporadici fino al 1992; dal
1992 al 2013 sono stati fatti quasi 6000 trapianti e nel tempo abbiamo avuto dei picchi intorno al 94,
95, 96 e poi i trapianti sono andati via via riducendosi perch diminuiscono i donatori e le liste dattesa
addirittura aumentano. Sono quasi 1000 i pazienti in lista dattesa in Italia che stanno aspettando un
cuore mentre, negli anni, si sta osservando una riduzione delle donazioni per tantissimi motivi: perch
c unopera di prevenzione sicuramente migliore, per cui si muore meno, perch ci sono delle regioni in
Italia in cui la donazione viene poco praticata, per motivi culturali e religiosi, fatto sta che il numero dei
trapianti sta diminuendo per cui noi non possiamo pensare al trapianto come unica soluzione per i
pazienti con scompenso cardiaco.
Dal 2000 al 2011 Bologna sono stati fatti quasi 400 trapianti (dal 1990 i trapianti sono 600) e dopo Pavia
il centro che ha fatto pi trapianti di cuore in Italia.
Il primo trapianto stato fatto il 3 dicembre 1967 da Christiaan Barnard, chirurgo sud-africano, che
lavorava a Citt del Capo e si era specializzato in America, dove stavano facendo molti esperimenti sui
trapianti di cuore. Ritornato a Citt del Capo, si venne a creare una circostanza molto favorevole, nel
senso che muore una ragazza di 26 anni per un incidente stradale e cera questo paziente che stava
malissimo. Non cerano ancora le leggi per la morte cerebrale in Sud-Africa per cui il cuore poteva
essere espiantato e, previo assenso del padre della ragazzina, fa il primo trapianto cardiaco umano. In
realt il paziente muore dopo 18 gg a causa di un rigetto iperacuto. Subito dopo, 3 giorni dopo, in
America fanno un altro trapianto in un bambino. Da qui inizia quindi la storia dei trapianti cardiaci.
Nuove frontiere
Esistono delle nuove frontiere che si stanno facendo sempre pi vicine: esiste la cardiomioplastica
cellulare, che consiste nellinfondere cellule staminali totipotenti nel muscolo cardiaco con capacit di
restaurare la contrattilit cardiaca.
Alcuni hanno pensato agli xenotrapianti, vale a dire costruire delle popolazioni di animali che potessero
avere un cuore compatibile con quello umano. Questa sicuramente una strada molto difficile, quasi
abbandonata. I maggiori problemi sono rappresentati da: immunogenicit dell'organo, trasmissione di
infezioni, adattamento dell'organo alla fisiologia umana e i problemi etici. Nel 1984 succede un evento
stranissimo: questa signora sta aspettando una bambina con una anomalia congenita estremamente rara di
cui morivano tutti. Il chirurgo, che aveva gi fatto trapianti inter-specie, prende la decisione di mettere,
in questa bambina, il cuore di un babbuino. Si eseguono gli esami e si sceglie il cuore pi compatibile
degli altri, tra quelli disponibili. Fanno il trapianto e i primi 18 giorni sono eccezionali, ma in realt la
bambina muore per un rigetto iperacuto.
Un dato di pochi mesi fa limpianto di un cuore completamente meccanico che presenta due camere
cardiache, delle valvole biologiche, e lavora in modo particolare perch ci sono due motori che spingono
il sangue in queste cavit. Questo cuore ha, inoltre, la possibilit di adattarsi alla vita quotidiana perch
se il paziente cammina, aumenta la sua portata. C un filo elettrico anche qui, che viene messo dietro la
rocca petrosa e da questo punto, di notte, il cuore ricaricato e il paziente, mentre dorme, manda i suoi
impulsi alla drive-unit.
La cosa pi interessante, che avverr nei prossimi 10-15 anni, questa: si pensato di prendere un cuore
di ratto e di mettervi una sostanza che lo decellularizza, asportando cos tutte le cellule e lasciando solo
limpalcatura. Dopodich viene immesso in una coltura cellulare e questo cuore, su questa trama
connettivale, su questo scaffold, si ripopola di cellule. Poich il cuore si muoveva, sono riusciti a far
battere queste cellule. logico per che ci sono tantissimi problemi perch queste cellule non solo
devono contrarsi, ma anche sviluppare una certa forza. un approccio molto promettente, perch
significa che possiamo prendere un cuore di maiale, decellularizzarlo (e a questo punto non abbiamo pi
problemi di rigetto, che deriva appunto dalla cellule) ripopolarlo con le colture cellulari dellindividuo
che deve fare il trapianto e, a questo punto, abbiamo un cuore completamente compatibile, una volta
superati chiaramente i problemi di funzionalit emodinamica.
Oggi inoltre esistono le stampanti 3D in cui, al posto dellinchiostro, sono utilizzate delle colture di
cellule. Si pensa che in questo modo, con le colture di cellule, si possa costruire un cuore umano: le
cellule della paziente vengono messe in questa stampante 3D e alla fine avremo un cuore perfettamente
riproducibile. E necessario, ovviamente, che si superi il problema funzionale, vale a dire che questo
cuore non un insieme di cellule che si muove in maniera asincrona, ma tutto deve essere
completamente sincronizzato e le cellule devono avere anche la forza per lavorare per tantissimo tempo.
CARDIOPATIA Questo termine raggruppa una serie di quadri clinici che hanno in comune lo sviluppo di ischemia
ISCHEMICA miocardica, ossia di una sofferenza o un danno delle cellule miocardiche conseguente a un insufficiente
Generalit apporto di O2 rispetto alle loro richieste metaboliche.
Lischemia miocardica si verifica quando il flusso coronarico risulta inadeguato a soddisfare il
consumo miocardico di O2.
Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono fondamentalmente:
Angina pectoris: legata a uno squilibrio transitorio tra domanda e apporto metabolico al
miocardio. Lischemia reversibile e non provoca danno anatomico permanente (ha una durata
<20 minuti, perch dopo questo lasso di tempo c danno anatomico). Nel caso non infrequente
in cui lischemica miocardica non si associ a sintomi, si parla in questo caso di ischemia
silente.
Infarto miocardico: consegue a unischemia miocardica protratta, che porta a danno cellulare
irreversibile, la necrosi miocardica. Anche linfarto pu essere silente (fino al 20%), soprattutto
nei soggetti diabetici.
In realt nel nostro approccio sistematico classificheremo in modo pi complesso ci di cui abbiamo
dato i caratteri principali; parleremo pertanto di:
1. Sindromi coronariche acute:
a. Infarto
b. Angina instabile (che pu anche evolvere in infarto)
c. Morte improvvisa, in cui lalterazione elettrica determina
fibrillazione ventricolare
2. Cardiopatia ischemica cronica:
a. Angina stabile, con/senza IMA pregresso
b. Scompenso cardiaco, con/senza: angina, aritmie, etc, quasi di
regola con IMA pregresso (questa situazione ha molte altre
cause)
3. Quadri clinici particolari
a. Angina variante
Epidemiologia E di gran lunga la cardiopatia con maggiore incidenza e prevalenza nei paesi sviluppati. In Italia le
malattie del sistema CV sono causa del 45% della mortalit globale, e la cardiopatia ischemica a sua
volta responsabile del 35% dei decessi da malattia CV (130000 nuovi morti ogni anno). La prevalenza
circa del 4%, quindi in Italia vivono circa 2mln di persone affette da cardiopatia ischemica nelle sue
forme.
Anatomia delle coronarie sono piccole arterie che originano dallaorta ascendente, in
Generalit sulle corrispondenza dei seni aortici di
coronarie Valsalva. Si distinguono in coronaria
di sx, che dopo il tronco comune dai i
2 rami principali, lIVA (o discendente
anteriore, con i rami settali e
diagonali) e il circonflesso (con i rami
marginali), e in coronaria di dx, che
da invece i rami discendente
posteriore e marginale di dx.
Hanno calibro simile, 3-4mm, anche
se in genere maggiore nella sx. Si
parla invece di dominanza in base
allorigine del ramo discendente
posteriore, che nel 90% dei casi a dx. Esisterebbero circoli anastomotici, ma spesso sono cos sottili
che vengono comunque considerati trascurabili e la circolazione coronarica considerata terminale.
Irrorano:
Arteria coronaria dx: Arteria coronaria di sx:
Parete posteriore dei ventricoli Parete anteriore ventricoli
Parte posteriore del setto IV Atrio sx
Nodo SA Base del ventricolo sx
Ventricolo dx Nodo AV
Fascio AV
Parte anteriore del setto IV
A loro destinato circa il 5% della gittata; decorrono sulla superficie esterna del cuore, coperte
dallepicardio, accolte nei solchi coronario e interventricolari.
Fisiologia delle coronarie i fattori che regolano il
circolo sono:
Anatomici: perch i vasi coronarici sono
divisi in vasi di conduttanza (grossi rami
epicardici e loro diramazioni principali) e
vasi di resistenza, ossia prearteriole
(regolano il flusso al variare della Paorta) e
arteriole (regolazione metabolica)
Metabolici: laumento della richiesta
metabolica del miocardio determina
idrolisi di ATP e conseguente liberazione
di adenosina nellinterstizio. Questa induce
vasodilatazione soprattutto a livello dei
vasi di resistenza, con conseguente
aumento del flusso coronarico. Non la
sola molecola a farlo, ma probabilmente
la principale.
Meccanici: il flusso coronarico si attiva
soprattutto in diastole, poich in sistole i rami terminali sono virtualmente occlusi dalla
contrazione del cuore. Ci spiega perch la tachicardia predispone lo sviluppo di
ischemia, poich accorcia il tempo di diastole.
Neurogeni: i vasi coronarici sono innervati dal SNA. La stimolazione del ganglio
stellato (ortosimpatico) provoca vasodilatazione e al contempo aumento della FC e
della contrattilit; la stimolazione parasimpatica crea vasodilatazione (ma
uninnervazione modesta)
Dato che a riposo si ha unelevatissima estrazione di O2 dal contenuto arterioso, ossia il 75%, lunico
meccanismo di compenso rappresentato dallaumento proporzionale del flusso coronarico, con la sua
conseguente vasodilatazione.
I maggiori determinanti del consumo miocardico (basali: 6,5-10 mL/min/100g) sono:
o FC
o P sistolica (tensione di parete)
o Contrattilit del Vsx
Ciascuno di questi fa aumentare circa il 50% del flusso coronarico [MVO2 = FC*Pa sistolica]
La massima capacit di vasodilatazione secondaria ad uno stimolo metabolico detta riserva
coronarica. Se il vaso stenotico, gi in condizioni di riposo il microcircolo dilatato: chiaro che
lesercizio fisico accentua il quadro perch il microcircolo stesso non pu dilatarsi allinfinito.
Fattori di rischio coronarico: quando si prendono in considerazione questi fattori, occorre tenere in
considerazione anche leventuale vulnerabilit concomitante del pz (per fattori genetici, tipo le
ipercolesterolemie familiari; per fattori infiammatori; per problematiche dellSNA). Infatti possiamo
stratificare i pz in base al rischio: altissimo (precedenti eventi CV, DM, altri danni dorgano, IRC), alto
(almeno un fdr, tipo lipertensione), o basso/moderato.
I fattori di rischio CV sono divisi in:
Tradizionali:
1. Non modificabili:
Et (M>45aa; F<55aa)
Familiarit
Sesso
Razza o etnia
2. Modificabili:
Ipertensione arteriosa, specie se Pa140/90mmHg)
Fumo
Obesit (meglio se BMI<25)
DM: 65% dei pz che muoiono di diabete per una complicanza CV,
RR aumentato di 2-4 volte. Ideale tenere lHbA1 <7%
Iperlipidemie: altissimo rischio tenere le LDL < 70mg/100mL; se
rischio alto tenerle < 100mg/100mL; se rischio basso tenerle
< 115mg/100mL
Nuovi:
Infiammatori: Pcr, IL6, conta leucocitaria, amiloide sierico A
Emostasi e trombosi: iperfibrinogemia, fattori V-VII-VIII, D-dimero, antigene del
vWF
Altri: score di calcificazione coronarica, omocisteinemia, microalbuminuria, peptide
natriuretico B, livelli di LDL ossidate, sottotipi di HDL, ApoB/A1, spessore carotideo
mio-intimale
Prevenzione CV:
2-3h alla settimana di esercizio fisico;
no fumo;
alcool limitato;
controllo del peso;
controllo della PA;
dieta povera di grassi e ricca in frutta/verdura;
meno di 1,5g di Na+/die;
ev tp profilattiche farmacologiche (statine, ACE inibitori, etc)
SINDROMI
CORONARICHE Le sindromi coronariche croniche si identificano con langina stabile o angina cronica, termine che
CRONICHE: definisce una sindrome caratterizzata da attacchi di ischemia miocardica che si producono in
circostanze simili, relativamente prevedibili e riproducibili, generalmente associate a sforzo fisico,
ANGINA STABILE
emozioni, stress o anche spontanee. Meno della met degli episodi ischemici si accompagna a
sintomatologia dolorosa e la gran parte degli attacchi ischemici quindi silente.
Lesordio dellangina pectoris rappresenta sempre, per definizione, un momento di instabilit:
successivamente la forma, se non evolve verso eventi coronarici maggiori, pu entrare nella forma
cosiddetta stabile.
Laggettivo stabile che caratterizza questa sindrome coronarica deve essere inteso:
come espressione della costanza e ripetibilit delle condizioni in cui si produce lepisodio
ischemico
come espressione della stabilit nel tempo della frequenza e della severit degli episodi di
angina.
Il livello di attivit a cui compare langina o lischemia viene definito soglia del dolore o
dellischemia. La soglia del dolore pu essere calcolata empiricamente, dal racconto del paziente,
sulla base della comparsa dei sintomi e del momento di inizio e del tipo di attivit fisica che ha
provocato langina, oppure pu essere definita da parametri ergometrici (minuti di esercizio, doppio
prodotto, carico di lavoro) al momento della comparsa di ishemia elettrica (sottoslivellamento di ST)
o del dolore.
Questa sindrome ischemica caratterizzata da una bassa incidenza di eventi maggiori (morte
improvvisa, infarto miocardico) a breve e medio termine.
Epidemiologia Langina pectoris stabile la manifestazione iniziale dellaterotrombosi coronarica in circa la met
dei casi. Negli USA viene riportata unincidenza annuale di circa 200 nuovi casi ogni 100000 ab.
Aumenta come prevalenza proporzionalmente allet, oltre i 50aa nel sesso M e oltre i 60aa nel
sesso F.
Eziofisiopatologia Il meccanismo patogenetico pi comune dellangina stabile laumento del consumo miocardico di
ossigeno, per lo pi dovuto ad esercizio fisico, non accompagnato da un parallelo aumento del flusso
coronarico. Pertanto langina cronica stabile generalmente unangina da sforzo.
Lincapacit di aumentare il flusso coronarico in maniera adeguata allaumento delle richieste
metaboliche del miocardico pu dipendere da una molteplicit di fattori tra cui:
presenza di una stenosi coronarica severa che riduce marcatamente la riserva coronarica (in
termini idraulici lostruzione diventa significativa quando compromette almeno il 70% del
lume vasale, valore per il quale inizia a ridursi la riserva coronarica);
Spasmo focale o diffuso di arterie aterosclerotiche o indenni;
Disfunzione microvascolare;
Disfunzione ventricolare sx. dovuta a precedente SCA (necrosi) e/o cardiomiopatia ischemia
(miocardio ibernato)
Conseguenze dellischemia/ipossia:
della concentrazione di H+ e K+ nel territorio venoso di drenaggio della zona ischemica;
Segni di disfunzione ventricolare diastolica, e successiva disfunzione ventricolare sistolica
con anormalit della motilit della parete;
Cambiamenti del tratto ST-T;
Dolore toracico di origine cardiaca (angina).
In qualche caso, langina pu comparire in condizioni di riposo muscolare, quando, per altri
meccanismi, si verifica comunque un aumento della frequenza cardiaca e/o della pressione arteriosa.
Col passare del tempo generalmente si realizza un progressivo miglioramento della riserva di flusso
coronarico attraverso lo sviluppo di circoli collaterali, sempre pi ampi; questi circoli rendono
giustificazione dello spontaneo miglioramento in un certo n di pz.
Clinica In pazienti che si presentano con dolore toracico, unanamnesi accurata associata a un esame
obiettivo mirato ed una valutazione dei fattori di rischio coronarico consentono, nella maggior parte
dei casi, una attendibile definizione diagnostica.
Il dolore anginoso
Un dolore toracico pu aver origine da numerose strutture (cuore, pericardio, grossi vasi, polmone,
pleura, esofago, stomaco) e dipendere da patologie osteo-articolari, nervose o muscolo-cutanee della
parete toracica.
Lanamnesi rappresenta il primo (e spesso anche il pi utile) approccio nella diagnosi di
angina pectoris.
Il dolore anginoso tipico definito coi termini di:
Sede retrosternale, descritto come:
Oppressione, peso, bruciore (il pz indica con un pugno chiuso lo sterno,
segno di Levine)
Associato a malessere generale ed ansia
La sede tipica retrosternale con irradiazione lungo il lato ulnare dellavambraccio sinistro e la
mano, oppure alla mandibola, al collo, a entrambe le braccia ed ai polsi o al dorso. Altre sedi del
dolore sono lepigastrio o lemitorace destro con irradiazione allavambraccio omolaterale.
Tipicamente il dolore insorge gradualmente, raggiunge la massima intensit entro un minuto e
recede spontaneamente dopo 2-10 minuti con la cessazione del fattore scatenante o con la
somministrazione sub-linguale di nitrati. Altre condizioni che possono determinare linsorgenza di
angina sono il rapporto sessuale, gli stress emotivi, lesposizione al freddo, un pasto abbondante o
unassociazione di questi fattori. Spesso pi intenso al primo mattino. Pertanto in alcune
condizioni lattacco anginoso pu manifestarsi
anche indipendentemente da uno sforzo fisico.
Anche se un dolore anginoso tipico si associa
generalmente ad una o pi stenosi coronariche,
importante tener presente che si pu avere
angina da sforzo anche in pazienti con
valvulopatia, miocardiopatia ipertrofica,
ipertensione, miocardiopatia dilatativa ed in
soggetti senza evidenti anomalie miocardiche o coronariche (sindrome X).
In ciascun paziente, in caso di recidiva anginosa, la sintomatologia tende a riprodursi sempre con le
stesse caratteristiche di sede, irradiazione, etc, anche a distanza di molto tempo.
Pur essendo la sintomatologia anginosa il cardine della diagnosi di angina, bisogna sempre tener
presente che gli episodi ischemici possono manifestarsi con sintomi diversi dal dolore come dispnea
e facile stancabilit, e che oltre la met degli episodi ischemici possono essere privi di sintomi
(ischemia silente).
Le pi comuni forme morbose da considerare in diagnosi differenziale con langina stabile sono:
laneurisma dellaorta toracica, lernia hiatale con esofagite da reflusso, lo spasmo o reflusso
esofageo da sforzo, la distensione diaframmatica, lipertensione polmonare, il pneumotorace, le
patologie osteo-articolari o neuro-muscolari della parete toracica.
Esame obiettivo
Lesame obiettivo di un paziente con angina stabile non evidenzia di solito reperti diagnostici. Si
possono, tuttavia, identificare elementi che aumentano la probabilit di coronaropatia, come la
presenza di vasculopatia aterosclerotica sistemica, lipertensione arteriosa, i depositi lipidici cutanei.
Lesame obiettivo eseguito durante un episodio ischemico pu evidenziare reperti significativi come
la comparsa di 3 o 4 tono, di soffio da rigurgito mitralico, uno sdoppiamento paradosso del 2 tono
(o di rantoli basilari che scompaiono poco dopo la cessazione dellepisodio anginoso).
ECG dinamico: la registrazione Holter di scarsa utilit diagnostica nella angina stabile.
LECG dinamico pu essere riservato alla determinazione, in pazienti gi noti, del carico
ischemico totale quotidiano, in considerazione della frequente sovrapposizione di attacchi
sintomatici e non.
Metodiche di imaging
Stimoli diversi dallesercizio fisico impiegati per indurre ischemia in laboratorio sono rappresentati
dal test al dipiridamolo (provoca la dilatazione dei piccoli vasi coronarici subendocardici e
subepicardici, agisce dunque sulle pressioni; se c una stenosi c ridistribuzione delle pressioni,
con furto transmiocardico e ischemia rivelabile), alladenosina o alla dobutamina (stimola gli alfa-1
e i beta 1-2 recettori) Questi stressor hanno dimostrato di possedere, quando associati ad un test di
immagine (ECG, scintigrafia miocardica e ecocardiogramma), unaccuratezza diagnostica per
malattia coronarica comparabile a quella ottenuta con test da sforzo.
Un test di immagine indicato:
1) quando il test ergometrico non fattibile o non interpretabile o controindicato,
2) in pazienti con media-bassa probabilit pre-test di malattia in caso di positivit ECG ad alto carico
in assenza di angor,
3) in pazienti con media-bassa probabilit pre-test di malattia in caso di angor durante test
ergometrico in assenza di modificazioni ECG.
Coronarografia: sebbene langiografia coronarica non rappresenti una metodica utile per la
diagnosi di angina stabile, una coronarografia indicata quando ogni tentativo diagnostico
strumentale per confermare o escludere un sospetto clinico sia risultato inefficace.
La coronarografia si rende indispensabile anche quando, una volta raggiunta la diagnosi di
angina stabile, il paziente, sulla base dei dati raccolti, sia definito ad alto rischio e quindi
siano indicate procedure di rivascolarizzazione oppure queste si rendano necessarie per
inefficacia della terapia.
Ecocardiografia: potrebbe mostrare unarea ipocinetica, residuo di un pregresso infarto;
effettuata a riposo o con metodica Eco-Stress (l'esame consiste nell'eseguire un
ecocardiogramma mentre viene iniettato un farmaco capace di mettere sotto "stress" il cuore
del paziente. I farmaci utilizzati in questo esame sono sostanzialmente due: la dobutamina e
il dipiridamolo. Durante lo stress farmacologico, che simula uno sforzo fisico si
monitoreranno ecocardiograficamente i movimenti del cuore valutandone la funzione
contrattile e la funzionalit delle valvole. L'esame dura all'incirca 15 minuti).
Scintigrafia: nei casi in cui lEx-ECG non effettuabile o non attendibile e nei casi in cui
vi il sospetto che il risultato dellEx-ECG sia falsamente positivo o falsamente negativo, in
genere si ricorre ad una metodica di immagine (usualmente o scintigrafia), effettuata durante
stress farmacologico (infusione di dobutamina) o stress indotto dallesercizio. La scintigrafia
cardiaca consiste nelliniettare un tracciante radioattivo (di solito tallio 201), che in
condizioni di normalit viene captato in maniera omogenea e simmetrica, mentre non
captato dalle zone ischemiche per la mancata irrorazione. Nonostante la maggiore sensibilit
e specificit e la possibilit di localizzare con discreta precisione leventuale sede
topografica evidente che si tratti di un test assai pi costoso e che non fornisce
informazioni sulla capacit funzionale complessiva del paziente, molto importanti nella
gestione della terapia. La scintigrafia miocardica, inoltre, espone il paziente al rischio non
indifferente delle radiazioni ionizzanti.
Terapia Obiettivo ridurre i sintomi e migliorare la prognosi (prevenire linfarto e la morte)
Metodiche:
Terapia comportamentale: Cessazione del fumo; Evitare sforzi fisici intensi; Attivit fisica
aerobica moderata 3 volte/ settimana 30 min a sessione; Incoraggiare I pazienti
sedentari a iniziare attivit fisica; Controllo del peso; Controllo della colesterolemia;
Obiettivo LDL-C < 70 mg/dL; Controllo PA: 130139/8085 mmHg - Diabetici 140/85
mmHg; Diabetici controllo glicemia HbA1c<7%; Riposo e sonno regolare.
Trattamento farmacologico: il trattamento farmacologico classico dellangina stabile si basa
sullimpiego di nitrati, betabloccanti e calcioantagonisti. Gli obiettivi sono la remissione
dei sintomi, la prevenzione e una FC < 60bpm.
I nitrati sono vasodilatatori endotelio-indipendenti che riducono il consumo dossigeno
miocardico e migliorano la perfusione miocardica. Ai dosaggi comunemente impiegati, la
diminuzione del consumo dossigeno legata prevalentemente ad una riduzione del volume
ventricolare sinistro e della pressione arteriosa secondari soprattutto ad una riduzione del
precarico. I nitrati sono farmaci di prima scelta nel trattamento dell'attacco anginoso (nella
formulazione sublinguale) e sono raccomandati nel trattamento cronico dell'angina stabile,
particolarmente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.
Quindi: Nitrati vasodilatazione arteriolare e venosa. Isosorbide dinitrato sublinguale
breve durata dazione) oppure a lunga durata dazione ( problema tolleranza).
I betabloccanti sono farmaci che agiscono bloccando gli effetti della stimolazione beta-
adrenergica sul cuore e sui vasi. Ne deriva una riduzione della frequenza cardiaca, della
pressione arteriosa e della contrattilit miocardica, ovvero dei maggiori determinanti il
consumo di ossigeno miocardico.
LIvabradina valida come alternativa in pz che non rispondono a beta-bloccanti con FC >
60 bpm.
I calcioantagonisti sono farmaci che inibiscono la contrazione delle cellule muscolari lisce
attraverso il blocco dei canali lenti del Ca . Il risultato una vasodilatazione arteriosa (sia
coronarica che periferica). Gli effetti antianginosi sono principalmente legati alla
vasodilatazione dei vasi coronarici epicardici e del microcircolo coronarico con riduzione
delle resistenze ed aumento del flusso coronarico. L'azione vasodilatante arteriosa periferica
concorre all'effetto favorevole mediante una riduzione del post-carico. Inoltre il modesto
effetto cronotropo negativo di alcuni di essi (verapamil e diltiazem) in grado di contenere
il consumo di ossigeno a riposo e durante sforzo.
Antiagregganti piastrinici, ASA 75 -100 mg/die oppure gli antagonisti dei recettori del ADP
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), sono usati per prevenire la trombosi coronarica.
Farmaci Ipolipemizzanti: Statine, che dovrebbero essere raccomandate in
presenza di un innalzamento dei valori di col LDL, anche lieve, nei pz con angina cronica
stabile.
Ace-Inibitori: negli stadi iniziali del processo aterosclerotico lACE, grazie alla sua
predominante localizzazione a livello delle cellule endoteliali, sarebbe un importante
mediatore delle concentrazioni locali di angiotensina II e bradichinina che, a loro volta,
avrebbero un importante impatto sulla funzione endoteliale. Linibizione dellACE sposta
lequilibrio dei meccanismi vascolari, favorendo quelli che promuovono vasodilatazione,
antiaggregazione piastrinica, azione antiproliferativa ed effetti antitrombotici. Gli ACE
inibitori dovrebbero essere utilizzati di routine per la prevenzione secondaria nei pz con
malattia coronarica nota, particolarmente nei diabetici senza insufficienza renale importante.
Rivascolarizzazione interventistica o chirurgica: utile quando la tp medica ha fallito ed il pz
chiede di far qualcosa per migliorare la propria qualit della vita. Possibili metodi sono i
classici PCI, ossia langiplastica percutanea coronarica e il BPAC, ossia il bypass
aortocoronarico. Note: la PCI nn riduce la mortalit o previene linfarto, specie se
confrontata con la tp medica ottimale. Studi vecchi riferiscono che invece la BPAC
ridurrebbe in alcuni casi la mortalit, ma studi pi recenti sembrano mettere in discussione
tale concetto. Con la PCI il beneficio captatato dal pz potrebbe essere immediato, ma tende a
svanire entro lanno (o per ristenosi o per progressivo sviluppo di circoli collaterali se il pz
nn era rivascolarizzato) mentre pi duraturo nel BPAC.
ANGINA DI Langina di Prinzmetal una forma molto particolare e piuttosto rara di angina, in cui lischemia
PRITZMETAL determinata esclusivamente dal vasospasmo, con possibilit di quadri molto gravi che vanno oltre il
subendocardio ma interessino lintero spesso della parete (ischemia transmurale) (se durata
>20min).
Langina variante ha le seguenti caratteristiche peculiari (il dolore analogo allangina stabile):
Si presenta quasi esclusivamente a riposo;
Possono anche non essere presenti lesioni coronariche organiche, cio placche;
AllECG caratterizzata da un ST sopraelevato transitorio;
Maggiore frequenza degli attacchi di mattina, in cui vi maggior tono adrenergico e quindi
vasospasmo (motivo per cui la finestra di tempo libera da nitrati deve coincidere con il
pomeriggio tardo) (NdR);
Spesso si presenta con sincope e aritmie;
Sono possibili episodi asintomatici (visualizzabili allholter).
La terapia dei sintomi dellangina variante di Prinzmetal volta a contrastare la tendenza allo
spasmo, e consister quindi di calcio-antagonisti e nitroderivati (non -bloccanti!, in quanto non
vasodilatano).
SINDROMI
CORONARICHE Il termine sindrome coronarica acuta indica un insieme di quadri clinici determinati da ischemia
ACUTE: miocardica acuta, quali langina pectoris instabile, UA, e linfarto del miocardio, IM. La principale
differenza fra questi 2 tipi di ACS risiede nel fatto che solo nellinfarto del miocardio e non nella
DEFINIZIONE
UA si sviluppa una danno miocardico irreversibile, indicato come necrosi miocardica ischemica. Il
GENERALE & dolore toracico anginoso orienta verso la diagnosi di ACS, ma lECG che divide i pz nelle 2
ANGINA INSTABILE categorie principali:
E INFARTO NON
STEMI 1. STEMI (ST Myocardial Infarction; infarto transmurale; vedi approfondimenti nella
tesina apposta): si tratta di pz che presentano dolore toracico associato al riscontro
ECG di sopraslivellamento persistente (per definizione >20min) del tratto ST.
Questo gruppo di ACS generalmente presenta locclusione miocardica completa,
che giustifica lischemia transmurale; non a caso il primo obiettivo in questi pz
limmediata, completa e persistente riperfusione coronarica.
Il termine infarto miocardico acuto IMA pu essere quindi utilizzato quando c evidenza di
necrosi miocardica nell'ambito di un quadro clinico dischemia. Per anni la diagnosi clinica di IMA
era basata sui criteri fissati dallOMS (WHO), ossia la presenza di almeno 2 su 3 tra: dolore toracico
da ischemia, alterazioni allECG (variazioni del tratto ST, ), aumento dei markers di citonecrosi
cardiaca. Tale definizione clinica stata delineata in modo migliore nel corso degli anni (in pratica
ora tiene conto anche della diagnosi autoptica e di diagnosi in altre casistiche).
Diagnosi clinica di IMA: come anticipato in precedenza, la definizione completa stata quindi
definita in modo pi preciso nel 2012 e suddivide lIM in casi di A) infarto acuto e B) infarto
pregresso:
B. La diagnosi di infarto miocardico pregresso richiede invece almeno uno di questi criteri:
comparsa di nuove onde Q patologiche all'ECG in presenza o assenza di sintomi;
evidenza all'ecocardiogramma di unarea assottigliata e con discinesie, in assenza
di cause di origine non ischemica;
riscontro patologico di infarto miocardico in evoluzione o stabilizzato, rinvenuto
casualmente.
In base ai diversi contesti di insorgenza, stata proposta anche una classificazione clinica
dellinfarto, come da tabella:
Tipo 1: IM spontaneo correlato a ischemia dovuta a un evento coronarico primario, come
erosione e/o rottura di placca, fissurazione o dissezione di placca
Tipo 2: IM secondario a ischemia dovuta o ad aumentata richiesta di O2 oppure a ridotto apporto
di questo (anemia, aritmie, ipertensione, ipotensione, spasmo coronarico, embolia coronarica)
Tipo3: Morte cardiaca con sintomi suggestivi di ischemia cardiaca, accompagnata da
modificazioni ECG o bbsx di presumibile recente insorgenza, pur in assenza di positivit dei
marker biochimici
Data leterogeneit dei pz con UA/NSTEMI, sono state proposte varie classificazioni cliniche; la
pi usata quella di Braunwald:
Classe Definizione
Gravita:
Classe I Angina di nuova insorgenza o a. ingravescente; assenza di dolore a
riposo
Classe II Angina a riposo nellultimo mese ma non nelle precedenti 48h
Classe III (subacuta)
Angina a riposo nelle ultime 48h
Circostanze cliniche
A. secondaria Si sviluppa in condizioni extracardiache che intensificano lischemia
miocardica
B. primitiva Si sviluppa in assenza di condizioni extracardiache
C. post-infartuale Si sviluppa entro 2 settimane dopo un IMA
Intensit del I pz con UA possono essere distinti anche in 3 gruppi, in relazione al
trattamento verificarsi dellangina:
I. in assenza di trattamento per angina stabile
II. durante il trattamento per angina stabile
III. nonostante una tp anti-ischemica massimale
Modificazioni allECG Ulteriore divisione in base al fatto che si siano o meno modificazioni
transitorie del tratto ST o dellonda T durante il dolore
Epidemiologia Dati provenienti dagli USA ci sottolineano che ogni anno circa 1,6mln di pz entrano in ospedale per
una sindrome coronarica acuta; di questi circa 1,25mln a causa di angina instabile / NSTEMI e circa
0,35mln per infarto STEMI.
Studi di registro americani ed europei evidenziano come le NSTEMI abbiano unincidenza
complessiva di 3/1000 ab/anno, e siano maggiori delle STEMI. Per la mortalit e le principali
complicanze delle ACS si fa riferimento a registri nord americani ed europei; in tali registri le donne
hanno unet media pi alta rispetto agli uomini (65 vs 62) e pi spesso presentano diabete, IA,
scompenso e sintomi desordio atipici (e pi spesso complicanze legate ad emoraggie). Nonostante
questo, il rischio di mortalit complessivamente simile, salvo per i pz >75aa, dove le donne hanno
una prognosi migliore. La mortalit ospedaliera minore nei pz ricoverati per un NSTEMI rispetto
ad uno STEMI, ma il dato a 6 mesi sovrapponibile.
Diagnosi
Anamnesi: et avanzata, sesso M, pregressi eventi ischemici cardiaci e cerebrali, presenza di FdR
cardiologici.
Esame obiettivo: pu risultare normale, o presentare segni di scompenso cardiaco o di instabilit
emodinamica.
ECG: unindagine chiave nella diagnosi delle sindromi coronariche acute; rappresenta infatti la
prima indagine strumentale nel percorso diagnostico del pz con sospetta ACS e dovrebbe essere
eseguito e analizzato nel minor tempo possibile (idealmente entro 10min dal primo contatto
medico). I reperti variano notevolmente in base a quattro fattori principali:
1) durata del processo ischemico (acuto, in evoluzione, cronico);
2) estensione del processo ischemico (transmurale o subendocardico);
3) localizzazione del processo ischemico (parete anteriore, laterale, infero-posteriore, o ventricolo
destro);
4) presenza di altre alterazioni che possono mascherare o modificare il classico quadro ECG (per
esempio: blocco di branca sinistra, preeccitazione).
Il segno iniziale e caratteristico di una ACS il sottoslivellamento o il sopraslivellamento del
segmento ST. Tuttavia, un ECG completamente normale in un paziente con dolore toracico non
esclude la possibilit di ACS, poich dall1% al 6% dei pazienti con ACS hanno un ECG normale.
Elettrocardiogramma nel NSTEMI e nellangina instabile: lalterazione dellECG caratteristica in
caso di angina instabile o NSTEMI il
sottoslivellamento del tratto ST >1 mm, di tipo
orizzontale o discendente 0,05mV in due
derivazioni contigue e/o inversione delle onde T
0,1 mV in due derivazioni contigue con onda
R prevalente o rapporto R/S>1. Questa
alterazione della ripolarizzazione ventricolare
deve essere sempre valutata nel contesto clinico;
in particolare, per essere considerata espressione
di ischemia miocardica deve essere transitoria
e/o associata a dolore toracico. Il
sottoslivellamento di ST, infatti, si riscontra spesso in condizioni diverse dallischemia miocardica,
per esempio nellipertrofia ventricolare o nel blocco di branca.
Oltre ad avere un ruolo centrale nella diagnosi di ACS e a condizionarne la terapia, lECG fornisce
importanti informazioni prognostiche. La mortalit dei pazienti con infarto anteriore maggiore di
quella dei pazienti con infarto inferiore; in questultimo gruppo la mortalit aumenta quando
linfarto coinvolge anche il ventricolo destro. In generale, maggiore il numero di derivazioni con il
sotto- o sopraslivellamento del segmento ST, maggiore il rischio di morte per il paziente.
I pazienti con ACS che presentano anche aritmie (per esempio, tachicardia ventricolare sostenuta o
blocco atrioventricolare di III grado oppure di II grado tipo Mobitz 2) hanno una prognosi peggiore
di quelli in cui non si manifestano aritmie.
Test di laboratorio: nel corso degli ultimi decenni sono stati valutati diversi biomarcatori di
miocardiocitonecrosi, ma solo pochi sono stati utilizzati su larga scala nella diagnosi e
stratificazione prognostica delle sindromi coronariche acute.
Transaminasi: AST e ALT (no) Aumentano in corso di infarto ma non sono specifiche.
LDH-1 (no) LLDH-1 lisoenzima pi specifico; esso aumenta entro 48 ore, ha il picco a 3-6
giorni e diminuisce poi tardivamente, essendo ancora positivo dopo 8-10 giorni. Sarebbe nel caso
utile per la diagnosi tardiva ma di fatto si usano le troponine.
Mioglobina (no) il marcatore pi precoce, e diventa positivo gi dopo 2 ore, ma non viene
utilizzato nella pratica clinica in quanto anche il muscolo scheletrico potrebbe rilasciarlo.
CPK-MB Piuttosto che il CPK totale si preferisce dosare il CPK-MB, un isoenzima a maggiore
specificit, utile in quanto il CPK tende ad aumentare per la patologia muscolo-scheletrica in genere
(traumi muscolari, attivit fisica, convulsioni, iniezioni intramuscolari, embolia polmonare). Il CPK
si positivizza dopo 3-6 ore, ha il picco alle 24 ore e ha un ritorno alla norma abbastanza precoce,
intorno alle 48 ore. Per misurarlo si fanno dosaggi seriali ogni 12 ore per 2-3 gg.
Ad oggi risulta essere soppiantato dalla troponina, e il suo unico impiego rimane quello di
marcatore per la diagnosi di secondo infarto (per esempio se in 3-4 giornata si chiude una
coronaria posso usare il CPK, perch questo non pu essere elevato per il primo infarto e se
positivo fa diagnosi).
Troponine Le troponine, in quanto proteine strutturali specifiche del miocardio, rappresentano i
biomarker ideali di danno cardiaco per la loro elevata specificit e sensibilit. Si tratta di proteine
che regolano linterazione calcio-dipendente dellactina con la miosina. La troponina cardiaca (cTn)
comprende 3 subunit: la troponina T (cTnT: si lega alla tropomiosina e facilita la contrazione), la
troponina I (cTnI: si lega alle molecole di actina inibendo linterazione actina-miosina), e la
troponina C (cTnC: lega gli ioni calcio inducendo modificazioni conformazionali della troponina I e
innescando cos il processo di contrazione actino-miosinica). Le isoforme cardiache e scheletriche
delle troponine T e I differiscono in alcune sequenze AA e pertanto stato possibile usarle per la
pratica clinica; la troponina C, invece, presenta unisoforma condivisa fra il muscolo cardiaco e il
muscolo liscio e quindi non viene utilizzata a scopo diagnostico. Una piccola percentuale (4-6%) di
TnI e TnT espressa anche nel citoplasma cellulare e pu quindi rendere ragione del lieve
incremento aspecifico (cio non su base ischemica coronarica) dei livelli plasmatici di troponina
riscontrabile in varie patologie sistemiche con danno cellulare.
Le troponine presentano una cinetica lenta: i livelli plasmatici aumentano dopo qualche ora (ca. 3-6
ore) dallinsorgenza dei sintomi e possono rimanere elevati per giorni in relazione allentit del
danno miocardico (5-10gg TnI, 10-14gg TnC) e, quindi, della quantit di troponina liberata in
circolo. I pi recenti test ad alta sensibilit per le troponine introdotti nella pratica clinica
consentono di rilevare in anticipo lincremento delle troponine. Per stabilire la positivit delle
troponine ad alta sensibilit importante non solo il valore assoluto, ma anche la variazione
percentuale nei prelievi seriati (ovvero lincremento o decremento rispetto al valore basale, con
almeno un dato oltre il limite di normalit).
TnT hs:
Altissima sensibilit per danno miocardico: valore predittivo negativo elevato
rule out sicuro per IMA
Picco raggiunto gi alla 3 ora dallevento
Alta specificit per danno miocardico ma non per IMA: valore predittivo positivo
basso rule in problematico per diagnosi di IMA
Algoritmo diagnostico (considerando che sotto i 14ng/L il test che valuta la troponina ad alta
sensibilit considerato negativo [53ng/L era per la standard]):
hs Tpn <14 ng/L : ripetere il dosaggio della troponina dopo 3 e 6 ore per escludere lIMA;
hs Tpn 14 ng/L e <53 ng/L: ripetere il dosaggio della troponina dopo 3 ore e se si ha una
variazione 50% si pu fare diagnosi di IMA, altrimenti il paziente considerato a
prognosi avversa (rischio aumentato) ed necessario ripetere il dosaggio a 3 e 6 ore;
hs Tpn 53 ng/L: ripetere il dosaggio della troponina dopo 3 ore e se si ha una variazione
20% si pu fare diagnosi di IMA, altrimenti il paziente considerato a prognosi avversa
(rischio aumentato) ed necessario ripetere il dosaggio a 3 e 6 ore.
Levidenza di un decremento significativo della troponina pu essere utile anche nella diagnosi di
infarto miocardico in fase subacuta, nei casi rilevati dopo pi di 24 ore dallinsorgenza dei sintomi.
Ovviamente nessun test di
determinazione della troponina
in grado di differenziare fra le
varie cause di necrosi cardiaca,
in quanto si tratta di metodi
laboratoristici specifici di
danno dorgano e non di
patologia. Pertanto, condizioni
cliniche che determinino un
danno cardiaco o una ridotta
clearance della troponina
possono tutte condurre a un
incremento aspecifico (non
coronarico) delle
concentrazioni di troponina; le
principali diagnosi differenziali
sono:
Nelle ore e nei giorni successivi allinfarto miocardico acuto, il valore massimo (ovvero picco) di
concentrazione della troponina e degli altri marcatori di necrosi miocardica, come mioglobina e
CPK-MB, si correla con lestensione infartuale rilevata alle tecniche di imaging e consente una
stima laboratoristica del danno cardiaco.
Nel sospetto diagnostico di ACS essenziale verificare alcuni parametri laboratoristici routinari,
quali la creatininemia, la glicemia e lemoglobina. Tali semplici dati di laboratorio sono utili
nellinquadramento diagnostico, nella definizione prognostica e nelle scelte terapeutiche.
Per quanto riguarda la stratificazione prognostica negli ultimi decenni stato messo in luce il
contributo dei processi infiammatori acuti e cronici, valutabili nel contesto delle ACS con la
proteina C-reattiva ad alta sensibilit (hs CRP), che senzaltro la pi studiata. Essa presenta una
correlazione diretta con lincidenza di eventi avversi a distanza dallevento acuto, indipendente dai
valori di troponina. In modo analogo risulta essere correlato anche il numero totale dei leucociti (la
leucocitosi in corso di STEMI generalmente compare a poche ore dallesordio dei sintomi e persiste
per 5-7 giorni). Infine, essendoci infiammazione, si avr anche un aumento della VES.
Classificazioni TIMI risk score: nei pz con UA/NSTEMI, il punteggio di rischio TIMI un semplice schema
Stratificazione del prognostico che classifica il rischio di eventi ischemici e morte di un paziente e fornisce una base
per il processo decisionale terapeutico.
Rischio
GRACE score: il Grace e' uno score che permette di stratificare i pazienti con insufficienza
coronarica acuta in base al rischio di morte intraospedaliero e a 6 mesi.
Da studi effettuati, il beneficio della strategia invasiva risulta concentrato nei pz ad alto rischio:
angina ricorrente nonostante la tp medica; aritmie maggiori; elevati TnT o TnI; nuove o
presumibilmente nuove alterazioni del tratto ST; risultati ad alto rischio su stress test non invasivo;
instabilit emodinamica; tachicardia ventricolare sostenuta.
La tp medica deve essere impostata non appena stata posta la diagnosi.
Terapia antitrombotica
Acido acetilsalicilico: inibitore della COXpiastrinica, dose inziale di 150-300mg/die x os
non gastroprotetta, e di mantenimento di 75-100 mg/die. Durata indefinita.
In associazione allaspirina:
Clopidogrel: profarmaco che viene convertito a metabolita attivo e blocca il recettore
P2Y12, componente del recettore per l'adenosina difosfato. Dose di carico: 300mg, dose di
mantenimento: 75mg/die. Mantenuto per 12 mesi se non ci sono eccessivi rischi di
sanguinamento. In pazienti che devono essere sottoposti ad una PCI pu essere usata la
dose da carico a 600mg (x 7gg) in modo da raggiungere gli effetti pi velocemente e
diminuire il rischio di trombosi dello stent (Studio OASIS7).
Plasugrel: dose iniziale di 60mg, dose di mantenimento: 10mg/die. Dallo studio TRITON-
TIMI38 emerso che, dal confronto tra uso di Plasugrel e Clopidogrel con dose inziale da
300mg, il Plasugrel riduce la morte per infarto, ma non la morte in generale, dato che causa
pi frequentemente emorragie mortali. Inoltre, il Plasugrel pare essere meno efficace nei pz
con pi di 65 anni; nelle donne; in pazienti con IRC (e la maggior parte dei pazienti con
ACS sono anziani e hanno insufficienza renale).
Ticagrelor, inibitore reversibile dell'ADP. Nello studio PLATO si confronta l'uso di
Clopidogrel 300 mg e Ticagrelor 180mg e dose di mantenimento da 90mg: emerge che il
Ticagrerol ha una riduzione dell'1% in pi della mortalit rispetto al Clopidogrel e che tra i
due non ci sono differenze sul rischio di sanguinamento. La questione Ticagrelor rimane
oggi irrisolta: questo farmaco non infatti ancora stato approvato dall'FDA a causa dei
pochi studi fatti su di esso.
Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa: in realt oggi non si usano di routine, in quanto c' un
alto rischio di sanguinamento. Luso risulta riservato a pz ad alto rischio trombotico che
debbano fare una PCI.
Per la terapia anticoagulante, si possono aggiungere all'acido acetilsalicilico e al clopidogrel altre
opzioni:
Eparina: numerosi studi hanno dimostarto la superiorit dell'enoxieparina, un'eparina a
basso peso molecolare, rispetto all'eparina non frazionata, nel ridurre gli eventi cardiaci
ricorrenti (oltre al fatto che le eparine a basso PM hanno una maggior facilit duso e minor
EC da trombocitopenia eparino-indotta). Lo studio OASIS 5 ha testato direttamente
l'enoxaparina e la fondaparinux, dimostrando che, dopo 180 giorni, l'efficacia la stessa,
ma la fondaparinux presenta un rischio minore di emorragia grave: le pi recenti linee guida
lo consigliano come anticoagulante delezione, specie nei pz che verranno trattati solo con
tp medica; se poi questi pz dovessero fare una rivascolarizzazione percutanea, possono
aggiungere eparine non frazionate x ev
Bivalirudina: unico farmaco inibitore diretto della trombina a essere attualmente usato nella
pratica clinica.
Circa il 7% dei pz ricoverati per NSTEMI-ACS presenta poi unindicazione ad una tp AO
cronica per varie condizioni cliniche (FA, TV, protesi valvolari) con
Warfarin/acenocumarolo.
Terapia anti-ischemica
Il trattamento iniziale dovrebbe includere nitrati, beta-bloccanti e riposo assoluto a letto.
-bloccanti: metoprololo (25-50 mg per os ogni 6h o bolo inziale di 5mg ev.); si
somministra il farmaco fino a raggiungere un FC di 50-60 bpm ( prima scelta terapeutica).
Nitrati: uso empirico, pi su presupposti fisiopatologici e pratica clinica che su solide
evidenze scientifiche; somministrati per via sublinguale o spray orale (0.3-0.6mg) se il
paziente ha dolore ischemico. Se il dolore persiste dopo 3 dosi, somministrare nitroglicerina
per via endovenosa. Le uniche controindicazioni assolute ai nitrati sono l'ipotensione e l'uso
di sidenafil nel corso delle 24-48h precedenti.
Ca2+-antagonisti: non sono indicati in fase acuta, ma riservati a pz che non rispondono al
trattamento con dosi massimali di -bloccante o che hanno controindicazioni per l'uso di
questi, paziente con angina variante.
Terapia medica aggiuntiva per prevenzione secondaria: ACE-inibitori e statine.
SINDROMI Il termine infarto miocardico indica sul piano anatomo-patologico una condizione caratterizzata da
CORONARICHE necrosi, principalmente di tipo coagulativo, di cellule muscolari cardiache che, nella maggioranza dei
ACUTE: casi, secondaria a occlusione coronarica temporanea o permanente. Per porre diagnosi clinica di IM,
intesa come evidenza di necrosi miocardica in un contesto clinico indicativo di ischemia, necessaria
INFARTO STEMI
la valutazione integrata di diversi rilievi clinici, ECG, laboratoristici e di imaging cardiaco. Come
approfondito nella parte generale della tesina precedente, lOMS richiedeva, in passato, la presenza di
almeno 2 di 3 requisiti (dolore, ECG, markers) per fare diagnosi clinica di IMA; ora stata
perfezionata e modificata.
Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST - STEMI: si tratta di pz che
presentano dolore toracico (in genere anginoso, ma talora atipico), con associata necrosi miocardica
transmurale dovuta alla persistenza per pi di 20 minuti di una ischemia dovuta ad un'occlusione
generalmente completa dell'arteria coronarica implicata, tale da manifestarsi all'ECG con un tipico
sopraslivellamento dell'onda ST (che quindi, per definizione, deve persistere per pi di 20min);
STEMI = ST Elevation Miocardial Infraction.
La prevalenza di IM STEMI/NSTEMI nella popolazione americana di circa il 4,3% nel sesso M e
Epidemiologia del 2,2% nel sesso F; ha una mortalit precoce attorno al 30% in vari casi prima che il soggetto riesca
a raggiungere l'ospedale. Studi osservazionali evidenziano come solo negli USA circa 1mln di persone
sia colpito da IM; let media di insorgenza del primo episodio infartuale di circa 64aa nelluomo e
di 70aa nella donna. A proposito dei due sessi, gli studi ci indicano che la mortalit pi alta nelle
donne, a dispetto del fatto che l'incidenza maggiore negli uomini; ma in pratica questi muoiono
meno rispetto alle donne. Le ragioni di questo non si sanno con precisione ma, innanzitutto, gli uomini
e le donne sono fisiologicamente differenti: ad esempio, le coronarie sono pi piccole nelle donne, ci
sono delle differenze biologiche evidenti, nel cromosoma Y sembra ci siano anche geni predisponenti
all'infarto. Inizialmente si pensava che la differenza fosse dovuta a una discriminazione di trattamento
(Yentl Syndrome Yentl era una ragazza ebraica che per studiare si doveva vestire da uomo):
sindrome non pi tenuta in considerazione.
Incidenza
Italia/Francia 150/100.000
U.S.A 350/100.000
U.K 250/100.000
Negli USA sono pi del doppio e questo fa dedurre che dipenda da vari fattori:
1. DIETA la mediterranea gioca sicuramente un ruolo significativo. In Inghilterra l'incidenza
di 250 perch il cibo quasi peggio di quello americano (molto ricco di colesterolo).
2. LAVORO/STRESS i ritmi negli UK sono efficientissimi , ma molto pi rallentati rispetto
agli USA. Lo stress americano smisurato e pu portare all'infarto. Come si fa a misurare lo
stress? difficile dosarlo perch diverso in ciascuno di noi. Lo si pu valutare nello stile di
vita, ma non lo si pu descrivere perch ha molte sfaccettature.
Infine, studi effettuati nellultimo decennio hanno evidenziato come lincidenza di IM sia in aumento
nei paesi in via di sviluppo, mentre sia in calo nei paesi industrializzati; i dati ci evidenziano inoltre
che il calo maggiore riguarda soprattutto i casi di STEMI, mentre quelli di NSTEMI sono dapprima
aumentati (fino al 2004), per poi iniziare a calare anchessi.
Esame obiettivo:
Temperatura e respirazione: nelle prime 24-48h dallo STEMI la TC aumenta
frequentemente fino a raggiungere valori di solito non superiori a 38C, normalizzandosi
entro 4-5gg. La freq respiratoria nella fase acuta dello STEMI generalmente aumentata, sia
per lo stato di ansiet, sia per il dolore toracico. Se poi complicato da IVsx, la frequenza
respiratoria costantemente e pi marcatamente aumentata, correlandosi con il grado dello
scompenso. Nelledema polmonare sempre superiore a 40 atti/min.
Obiettivit cardiologica: buona parte dei pz con STEMI non complicato risulta normotesa
anche se, specie nelle prime ore dallesordio, pu essere riscontrata ipertensione da
iperattivazione adrenergica; nei pz con STEMI acuto ad ampia estensione invece pu essere
riscontrata ipotensione secondaria alla disfunzione ventricolare. In caso di shock cardiogeno i
valori di PA sono inferiori a 90mmHg e ci sono segni di ipoperfusione dorganio. La FC pu
variare da caso a caso (iperattivazione vagale o adrenergica, IVsx, aritmie iper/ipocinetiche);
nella maggior parte dei casi, vuoi per il dolore toracico, vuoi per lo stato ansioso, una
tachicardia sinusale con FC tra i 100 e i 110 bpm.
Allauscultazione:
Riduzione 1 tono; nella grande maggioranza dei pz in
ritmo sinusale possibile apprezzare un 4 tono,
espressione della disfunzione diastolica del ventricolo
secondaria allischemia miocardica acuta. Un 3 tono
potrebbe essere udibile in casi di STEMI complicati da
severa disfunzione ventricolare ed elevata pressione tele-
diastolica
Soffio meso-telesistolico di nuova insorgenza: udibile in
regione apicale a causa dellinsufficienza mitralica acuta
dovuta ad ischemia o necrosi dei muscoli papillari del
ventricolo sinistro
Ritmo di galoppo: T3 e/o T4 (scompenso cardiaco)
Sfregamenti epicardici: possono essere auscultabili nei
giorni seguenti (generalmente in 2a 3a giornata,
potrebbero pure comparire nelle prime 12h), in caso di
necrosi subepicardica e conseguente pericardite
epistenocardica (rappresentano un segno indiretto di della
gravit dellinfarto). Sfregamenti pericardici possono
comparire anche pi tardivamente, a distanza di settimane
o mesi (sd di Dressler)
Obiettivit polmonare: rantoli polmonari possono essere presenti nello STEMI complicato
da IVsx e conseguente congestione polmonare; a tale proposito stata proposta ed
ampiamente usata la Classificazione di Killip: un sistema usato in pazienti con infarto
acuto del miocardio per la stratificazione del rischio. Rappresenta un fattore prognostico:
individui con una classe Killip bassa hanno meno probabilit di morire entro i 30 giorni
dall'evento acuto rispetto ad altri pazienti con classe Killip pi alta. Queste conclusioni sono
state tratte in seguito ad uno studio pubblicato nel 1967 che ha reclutato 250 pazienti
ricoverati presso unit coronarica per infarto acuto del miocardio che vennero suddivisi in 4
classi nel modo seguente:
Classe I: no Scompenso Cardiaco - nessun segno o sintomo di
Scompenso cardiaco
Classe II: scompenso cardiaco, rantoli, ritmo di galoppo protodiastolico
(T3), ipertensione polmonare venosa, congestione polmonare con rantoli
da edema nella met inferiore del campo polmonare (rumori umidi < 50
% dei campi polmonari con o senza 3 tono cardiaco)
Classe III: scompenso cardiaco severo, edema polmonare con rantoli nel
campo polmonare (rumori umidi > 50 % dei campi polmonari)
Classe IV: shock cardiogeno, segni di ipotensione ( P sistolica <90
mmHg), vasocostrizione periferica, oliguria, cianosi, diaforesi
I risultati della studio mostrarono che ai pazienti in classe I era associabile una mortalit a 30 giorni
dall'infarto del 6%, mentre per le classi successive la mortalit era rispettivamente del 17 % (classe II),
38 % (classe III) ed 81% (classe IV).
Poich lo studio appena descritto prendeva in considerazione solo pazienti che presentavano
all'ingresso un elettrocardiogramma tipico, cio con sopraslivellamento del tratto st (STEMI), nel 2003
un secondo studio ha voluto verificare se la stratificazione del rischio secondo le classi di Killip era
applicabile anche a pazienti con sindrome coronarica acuta ed elettrocardiogramma senza
sopraslivellamento del tratto st (NSTEMI).
Secondo quest'ultimo lavoro la classe di Killip si dimostrata essere un valido predittore indipendente
di mortalit anche nei pazienti con NSTEMI. stato osservato inoltre che i seguenti 5 fattori e cio
et, frequenza cardiaca, pressione sistolica, slivellamento della ST all'elettrocardiogramma e classe di
Killip sono in grado di fornire pi del 70% dell'informazione prognostica riguardo alla mortalit a 30
gg ed a 6 mesi nei pazienti con sindrome coronarica acuta.
A fronte della riconosciuta grande importanza dellECG nella diagnosi di IM, la sua sensibilit non
altrettanto elevata; si registrano infatti:
Falsi negativi, che in fase acuta vanno dal 6 al 35%, e che sono favoriti da: limitata estensione
dellarea infartuata; sede dorsale di necrosi; BBsx; preesistenza di cardiopatia; et avanzata
del pz.
Falsi positivi, ossia quando lo sopraslivellamento del tratto ST registrabile in altre
patologie: miocardite/pericardite acuta; ipertrofia ventricolare; tumori cardiaci infiltranti;
dissezione aortica; embolia polmonare; sd WPW; ictus emorragico; sd di Brugada. Onde Q
patologiche sono riscontrabili anche in assenza di IM, in condizioni quali: cardiomiopatia
ipertrofica, ipertrofia ventricolare sx o dx; BBsx, sd WPW, pneumotorace sx, amiloidosi
cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, etc.
Presentazioni ECG atipiche che meritano la gestione rapida nei pazienti con segni e sintomi di
ischemia miocardica in corso sono: BBsx; ritmo ventricolare frenetico; pz senza sopraslivellamento
ST ma con sintomi ischemici persistenti; IM isolato posteriore; sopraslivellamento ST in aVR (ha
mortalit elevata!).
Topografia ECG:
Derivazioni II, III, aVF: superficie Inferiore (a. coronaria di dx)
Derivazioni V2-V4: superficie Anteriore (a. coronaria discendente anteriore sx)
Derivazioni I, aVL, V5, V6: superficie Laterale (a. coronaria circonflessa sx)
Sede Caratteristiche ECG
Anteriore Acuto: onde T iperacute o sopraslivellamento di ST 0,1mV (0,2mV
in V2-V3) in 2 o pi derivazioni precordiali contigue da V1-V4
Pregresso: complesso QS o QR in 2 o pi derivazioni da V1-V4 con
onda Q patologica; riduzione del voltaggio dellonda R passando da
V1 a V4
Laterale
Basso Acuto: onde T iperacute o soprasliv. di ST 0,1mV in V5-V6
Pregresso: complesso QS o QR in V5-V6 con onda Q patologica
Ecg e riperfusione: lesecuzione di un ECG dopo un trattamento riperfusivo, fornisce utili indicazioni
sul grado di riperfusione meccanica:
Onde T negative profonde senza sviluppo di onde Q segno altamente specifico
di riperfusione
Onde Q larghe e profonde e persistenza sopraslivellamento ST inadeguata
riperfusione
Risoluzione del sopraslivellamento di ST <50% rispetto al basale dopo 1h dal
trattamento mancata riperfusione
Diagnosi differenziale ECG: specialmente con la pericardite acuta, che invece presenta:
Sopraslivellamento ST in tutte le derivazioni eccetto aVR o V1 (si pu avere un
sottoslivellamento ST in aVR e V1) [nello STEMI c sopraslivellamento ST in derivazioni
che coincidono a specifici territori coronarici]
Sopraslivellamento ST con concavit superiore [nello STEMI c sopraslivellamento ST con
convessit superiore]
Non c evoluzione vs onde Q [nello STEMI ci sono spesso onde Q]
Inversione onda T dopo ritorno alla linea isoelettrica del tratto ST [nello STEMI c
inversione onde T associate a sopraslivellamento ST]
Sottoslivellamento tratto PR in aVR
In caso di versamento pericardico: riduzione diffusa dei voltaggi (dovuta allazione isolante
del liquido)
Ecocardiogramma: nel corso di STEMI pu trovare utilizzo per 1) confermare la diagnosi ECG; 2)
porre diagnosi in pz con sintomi ma ECG non diagnostico; 3) fare dd con mio/pericardite, dissezione
aortica, embolia polmonare; 4) stratificare la prognosi; 5) evidenziare eventuali complicanze
meccaniche. Soprattutto la metodica transesofagea appare migliore nel valutare queste ultime, rispetto
a quella transtoracica.
RX torace: segni di ipertensione venosa secondaria a IVsx; osserviamo: ridistribuzione del flusso
polmonare verso i lobi superiori, comparsa strie B di Kerley, allargamento ombra ilare, ispessimento
peribronchiale e perivascolare, edema interstiziale o alveolare.
Metodiche radionucleari: Scinti, SPECT, PET; possono permettere la valutazione della perfusione
miocardica nella fase acuta. Metodiche che permetterebbero unaccurata valutazione e localizzazione
dellarea ischemica, ma sono limitate dal fatto che occorre spostare il pz dalla tp intensiva alla
medicina nuclare.
RM: non utile nella fase acuta, utile invece nella fase cronica, perch permette di quantificare e
localizzare larea miocardica infartuale, quella ancora vitale e anche il tessuto ischemico ma non
necrotico.
II. PCI Angiografia Coronarica Percutanea : la PCI nello STEMI pu essere eseguita come
trattamento di riperfusione iniziale (PCI primaria) o come PCI di salvataggio se eseguita dopo
il fallimento della tp fibrinolitica (dopo 60-90 dalla fibrinolisi, laddove il tratto ST continui a
rimanere sopraslivellato x pi del 50%). Attualmente vi sostanziale accordo a livello delle
principali societ scientifiche nel considerare la PCI primaria il trattamento di prima scelta
nello STEMI, a condizione per che sia eseguita da un team di esperti ed entro 120 dal primo
contatto medico col pz (90 in caso di infarto con ampia area miocardica a rischio e a
presentazione precoce). La PCI primaria rappresenta la tp migliore nei pz ad alto rischio
(STEMI complicato da shock cardiogeno) e nei pz con controindicazioni per la trombolisi.
Studi randomizzati di confronto hanno dimostrato come la PCI primaria, se effettuata in centri
adeguati, sia pi efficace della fibrinolisi nel ripristinare la perviet ed abbia un migliore
outcome a breve/lungo termine.
Limpianto dello stent (in metallo o in alternativa quello medicato) si associa a una minor
necessit di reintervento del vaso trattato, ma non modifica loutcome prognostico, mentre
lintervento con cateteri in grado di aspirare manualmente il trombo, che si effettua prima di
procedere con il palloncino, la rottura della placca, il posizionamento dello stent, etc sembra
dare una migliore prognosi clinica: in caso di infarto acuto ad ST sopraslivellato infatti
abbastanza comune la rottura della placca aterosclerotica, che porta all'occlusione parziale o
totale dell'arteria interessata. Sostanzialmente, la riapertura del vaso con l'angioplastica
coronarica e il posizionamento di stent, procedura ormai consolidata nel trattamento della
sindrome coronarica acuta, porterebbe alla risoluzione dell'ischemia acuta, ma la possibilit
della complicanza del no-reflow phenomenon, viene ad inficiare i benefici previsti dalla
rivascolarizzazione. Il no-reflow si pu ricondurre allostruzione del microcircolo, cio della
parte pi distale delle coronarie, da parte di materiale trombotico o ateromasico, in pratica
quello che formava la placca aterosclerotica o il trombo e che si staccato spontaneamente o
durante la procedura di riapertura dellarteria, migrando poi pi distalmente, appunto nel
microcircolo. La metodica pi utilizzata per valutare il no-reflow luso del TIMI
flow (Thrombolisis in Myocardial Infarction), che valuta il flusso di sangue nelle coronarie
epicardiche, tramite iniezione di mezzo di contrasto. La scala per quantificare il TIMI flow, va
da 0 a 3:
0 = occlusione totale: non c flusso di sangue
1 = il mezzo di contrasto passa in quantit minima e con
scarsa opacizzazione della parte distale del vaso, che appare
(sub)-occluso
2 = riperfusione della parte distale dell'arteria, ma con un
flusso pi lento rispetto ad un vaso sano
3 = completa riperfusione del vaso infartuato con velocit di
opacizzazione normale, rispetto ad una arteria sana
Terapia aggiuntiva al PCI: antiaggreganti piastrinici (ASA x os o ev); Clopidogrel
/Prasugrel/Ticagrelor (vedere le loro considerazioni nella tesina dello NSTEMI); antagonisti gpIIb/IIIa
(abciximab, tirofiban, eptifibatide); tp anticoagulante, che di routine nelle procedure di PCI primaria,
con eparine a basso PM o UHF (pare che siano parimenti efficaci), Bivalirudina (come alternativa alle
precedenti), Fondaparinux (ma non pi efficace delle eparine; in compenso pare sia legato ad un
aumento del RR di reinfarto a 30gg).
Strategia di trattamento per ischemia/infarto Vdx: 1) mantenere precarico Vdx (evitare l'uso di nitrati
e diuretici, mantenere la sincronia AV, ev cardioversione) e 2) supporto inotropo (Dobutamina, se
gittata cardiaca non riesce ad aumentare dopo il volume di carico)
Complicanze Precoci
dello STEMI Morte improvvisa
Fase acuta
Aritmie
Insufficienza mitralica: necrosi dei muscoli papillari
Scompenso cardiaco
Shock cardiogeno
Giorni successivi
Estensione dellinfarto
Angina
Embolie polmonari o sistemiche (per lallettamento prolungato, let, le aritmie, lo SC, le
varici venose; fortemente consigliata tp profilattica con eparine a basso PM)
Complicanze di tipo meccanico
Pericardite epistenocardica
Complicanze post-acute
Scompenso cardiaco
Aritmie ipercinetiche,
Sindrome di Dressler (Pericardite di Dressler)
Recidiva di infarto miocardico (nelle giornate immediatamente successive)
Dettaglio:
Complicanze Aritmiche: le complicanze aritmiche sono il motivo per cui negli anni 70 state create
le unit coronariche (CCU Coronary Care Unit), in cui se si osserva unaritmia nel paziente che ha
avuto linfarto acuto si pu intervenire tempestivamente. In pi del 90% dei pazienti ricoverati per
STEMI si possono riscontrare disturbi del ritmo cardiaco: pi frequentemente si tratta di aritmie
benigne e autolimitanti, ma non raramente possono insorgere anche aritmie maligne, potenzialmente
letali, causa di arresto cardiaco.
Aritmie sopraventricolari: come aritmie sinusali (tachi- bradicardie) o fibrillazione atriale.
Difetti di conduzione (BAV) dal BAV di I grado, al BAV di II grado tipo Moebitz 1 e Moebitz
2 al pi grave BAV completo di III grado, se linfarto particolarmente esteso (e soprattutto
inferiore, riguardante cio larea di vascolarizzazione della coronaria destra, che si porta anche
a nodo AV).
Aritmie ventricolari: dalle pi semplici extrasistoli ventricolari, un marker non rischioso di
instabilit elettrica (trattato con -bloccante) si possono avere tachicardie ventricolari (non
sostenute a sostenute) che possono degenerare in fibrillazione ventricolare, la complicanza pi
temuta, in quanto il cuore non si contrae pi efficacemente e lunica soluzione rappresentata
dalla defibrillazione ventricolare. Ci che potrebbe sostenere queste aritmie sono meccanismi
di rientro che si generano in quanto la zona ischemica non conduce normalmente limpulso
elettrico.
Complicanze Meccaniche:
Rottura della parete libera del ventricolo sinistro Rappresenta senza dubbio la pi grave
complicanza meccanica dello STEMI. Pi frequentemente insorge in 4-5 giornata
postinfartuale nella parete del ventricolo sinistro a livello della zona di passaggio tra tessuto
necrotico e tessuto vitale (momento di massimo rammollimento). Clinicamente si associa a
Deficit di funzione di pompa: lo scompenso cardiaco nei pazienti con STEMI generalmente causato
da un esteso danno miocardico (circa il 25-30% della massa muscolare ventricolare sinistra) o pi
raramente da complicanze meccaniche o aritmiche. Scompenso cardiaco insorge durante il ricovero
ospedaliero in oltre il 20% degli STEMI e ne rappresenta uno dei principali predittori prognostici
sfavorevoli (vedi classificazione Killip). Ovviamente il peso prognostico tanto pi grave quanto pi
severo il quadro clinico. Per esempio, in caso di shock cardiogeno, lespressione pi grave dello
scompenso, la mortalit ospedaliera superiore al 50%.
Comunque in genere il sospetto viene verso soggetti con dispnea improvvisa (o altri sintomi) e
che presentano dei fattori di rischio per la TVP.
importante tenere a mente che si pu variare da un quadro asintomatico (tipicamente si tratta di
emboli piccoli) ad una sincope!! Il sospetto clinico di EP fondamentale in quanto senza esso
arrivare a diagnosi molto complicato, e diagnosticare anche un embolo di dimensioni piccole
che non ha dato importanti ripercussioni pu essere vitale in quanto potrebbero seguire recidive
molto pericolose.
In alternativa si possono utilizzare delle formule predittive che forniscono punteggi specifici a
seconda della presenza di determinate caratteristiche cliniche, come la scala di Ginevra e la scala
di Wells. Queste tengono conto (con alcune differenze tra di loro) di fattori predisponenti, sintomi
e segni e permettono di dire se pi o meno probabile che il paziente abbia embolia polmonare,
ed in questo modo fa s che non si vadano a prescrivere esami a caso.
Algoritmi Diagnostici
A seconda del livello di probabilit
clinica e di severit clinica della EP
potranno essere effettuate diverse
indagini specifiche per ottenere la
diagnosi finale di EP.
Le strategie diagnostiche sono differenti
nel caso che ci si trovi di fronte ad un
soggetto con sospetta EP ad alto rischio o
sospetta EP non ad alto rischio.
Sospetta EP ad alto rischio: lipotesi che, mentre si al pronto soccorso, arrivi un
soggetto con sospetta EP ad alto rischio. Ovviamente prima di intraprendere qualsiasi
procedura diagnostica sar fondamentale stabilizzare emodinamicamente. A questo punto
se vi una TC immediatamente disponibile si esegue subito: se negativa si esclude
lembolia polmonare e si fanno i percorsi per le diagnosi alternative, mentre se positiva
si procede direttamente con la terapia, medica o chirurgica in base al caso [La TC
considerata non immediatamente disponibile anche se le condizioni del paziente sono cos
critiche da permettere solamente test diagnostici al letto del paziente. ]. Qualora la TC non
fosse disponibile (magari si in un ospedale piccolo senza turno di radiologia), si pu fare
eco: in questo caso se si evidenzia una dilatazione del ventricolo destro (sempre presente
nel caso di unembolia di dimensioni tali da determinare ipotensione) allora ci si indirizza
verso lEP; a questo punto se la TC si resa disponibile si esegue, mentre in caso
contrario si possono andare a cercare trombi freschi nelle vene degli arti inferiori, in caso
positivo nonostante la mancanza di certezza (che si ha solo con TC o scintigrafia) si
procede a fare la terapia necessaria. Qualora invece non ci fosse sovraccarico del
ventricolo destro si procede con il ricercare altre cause, in quanto la mancata dilatazione
pu fare escludere una embolia polmonare in grado di determinare un tale quadro clinico.
Sospetta EP a basso rischio: in questo secondo caso il paziente arriva con dispnea ma con
valori pressori nella norma, ovvero non in una situazione di emergenza. In questo caso
necessario valutare il livello di probabilit clinica a priori di embolia polmonare. Nel caso
il giudizio clinico soggettivo e gli esami strumentali pi comuni (ECG, EGAA, RX) o in
alternativa le formule predittive mi classifichino il paziente con probabilit clinica alta (o
probabile) sono autorizzato a fare direttamente una TC, in base al risultato della quale si
pu iniziare o meno la terapia anticoagulante per embolia polmonare. Comunque se la
probabilit alta e la TC negativa si pu considerare la possibilit di eseguire altre
indagini (scintigrafia polmonare, ecografia venosa, ecc.). Se la probabilit clinica
bassa/intermedia [3 livelli] o la diagnosi di EP improbabile [2 livelli] si pu eseguire il
dosaggio del D-dimero. Come ricordato prima questo test ha unalta sensibilit ma poco
specifico, quindi in caso di esito negativo posso essere piuttosto tranquillo che il paziente
_non esiste unEP senza D-dimero, perch non esiste
trombo senza un po di fibrinolisi (la probabilit clinica vicina allo 0). In caso positivo
invece devo comunque SEMPRE fare la TC di conferma per decidere se iniziare o no il
trattamento. In generale comunque il D-dimero positivo sar pi significativo se il
paziente extraospedaliero, perch se questo ospedalizzato spesso i D-dimeri possono
essere elevati anche senza la presenza di embolia polmonare.
fondamentale laderenza al percorso diagnostico e alle linee guida: studi hanno
dimostrato come nei soggetti in cui la diagnosi di embolia polmonare era stata fatta in
maniera empirica ed arbitraria (senza seguire le linee guida), in 1/3 dei soggetti si era
esclusa impropriamente lembolia polmonare. Ci ha una ripercussione sulla
sopravvivenza stessa del paziente, che sar molto superiore nel caso in cui lembolia
polmonare sia stata esclusa in maniera appropriata rispetto a quando questa viene esclusa
in maniera impropria (3 decessi/418 contro 29 decessi/506). [Proprio per questi motivi
lEP una delle sindromi in cui c contenzioso giudiziario tra pazienti e medici (o tra
familiari dei pazienti deceduti e medici), riguardo alla diagnosi di EP acuta non fatta.]
Sindrome Coronarica Acuta: Dolore costrittivo, oppressivo, irradiato a collo,
Diagnosi mascella, braccio sx; Dispnea
differenziale Insufficienza cardiaca congestizia: Dispnea
Dissecazione aortica: Dolore lacerante, urente, migrante, irradiato al dorso;
Dispnea
Pericardite, tamponamento pericardico: Dolore oppressivo, pu essere sincrono
con lattivit cardiaca, migliora in posizione seduta, pu essere di tipo pleurico;
Dispnea
Polmonite: Dispnea
Bronchite: Dolore accentuato dai colpi di tosse
BPCO riacutizzata: Dispnea
Asma: Dispnea
Versamento pleurico: dolore, accentuato con gli atti respiratori
Pneumotorace: Dolore puntorio, costrittivo; Dispnea
Dolore muscolo-scheletrico: Dolore puntorio, trafittivo, accentuato dai movimenti
del torace e dalla palpazione; Respiro superficiale
Frattura costale: Dolore acuto, puo durare anche 30-40 giorni, si accentua con
atti respiratori, tosse o starnuto e in posizione sdraiata; Respiro superficiale
Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE): Dolore urente, provocato dal
clinostatismo e dal piegamento in avanti del busto dopo i pasti, irradiato verso il
collo
Dolore nellEP: Molto variabile, spesso oppressivo, profondo, talvolta pleurico o
retrosternale, anche assente; Dispnea
Schema generale:
Terapia Ossigeno
Anticoagulanti: iniziare con eparina non frazionata o eparina a basso peso
molecolare, proseguire con warfarin per almeno 3 mesi con la possibilit di
continuare indefinitamente a seconda del eziologia.
Filtro cavale: quando gli anticoagolanti siano controindicati, in EP
recidivante nonostante la terapia anticoagolante, in caso di EP massiva,
scarsa riserva funzionale polmonare o cardiaca
In caso di ipotensione ( instabilit emodinamica): liquidi ev.,
norepinefrina, considerare la fibrinolisi o la terapia chirugica
Terapia chirurgica: Embolectomia polmonare, in casi di ipotensione
refrattaria con embolizzazione polmonare certa.
Dettaglio:
Eparine: Razionale Inibizione della crescita del trombo + Prevenire le recidive
o Eparina non frazionata (UFH): promuove linattivazione della trombina e
dei fattori Xa e XIa da parte dellantitrombina III; somministrata per via
endovenosa; il grado di scoagulazione indicato con laPTT (tempo di
tromboplastina parziale attivato); dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione
continua di 18 UI/Kg/ora; antidoto: solfato di protamina
o Eparine a basso peso molecolare (LMWH): sono somministrate per via
sottocutanea, hanno unemivita pi lunga rispetto alleparina non frazionata;
non necessitano di monitoraggio dellaPTT; dosaggio Enoxaparina: 1,0mg/kg
ogni 12h x sc
Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o
emorragia SNC, grave diatesi emorragica
Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma
cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa
diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3
Complicanze: reazioni da ipersensibilit, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva),
iperkaliemia, osteoporosi, aumento transaminasi, alopecia
Note: LMWH dovrebbe essere somministrata con cautela in pz con insufficenza renale; in
questi pz. bisogna aggiustare la dose in base ai livelli sierici di anti-Xa.
UFH preferita: in pz con insufficenza renale severa ( clearence della Creatitinina, 30
ml/min), in quanto UFH non soggetta ad eliminazione renale ma ha metabolismo
intestinale; in pz ad alto rischio emorragico, in quanto i suoi effetti sono rapidamente
annullati dal suo antidoto, la protamina solfato.
Per tutti gli altri casi di EP, UFH pu essere sostituita dalla LMWH: studi hanno
dimostrato la stessa efficacia della UFH e LMWH.
TAO: Inibiscono la
conversione della vitamina
K nella sua forma attiva
con riduzione della sintesi
dei fattori vit. K
dipendenti (II, VII, IX, X),
riducono attivit proteina
C e S.
Leffetto si manifesta
dopo 4-5 giorni. Viene
embricata alleparina in
prima o seconda giornata.
Il grado di scoagulazione
indicato con lINR
(international normalized
ratio) e leparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico
(INR tra 2 e 3). La durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla
presenza di fattori di rischio permanenti (3 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a
tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)
Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea
Controindicazioni: gravidanza
Antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato
Lipertensione polmonare che misuro non una malattia, una condizione fisiopatologica; esistono delle
malattie nelle quali si verifica l'ipertensione polmonare. Quindi questa classificazione clinica si basa sui
seguenti gruppi fondamentali:
Lipertensione arteriosa polmonare propriamente detta (IAP) che riguarda una serie di malattie
rare: si creano degli ostacoli all'interno della circolazione e non riusciamo a capirne bene il
meccanismo.
1. IP idiopatica quando questa si crea per motivi ignoti;
2. IP ereditaria se determinata da motivi genetici;
3. IP da farmaci e tossine: per esempio ci sono farmaci anoressizzanti usati per togliere
l'appetito e dimagrire pi facilmente che hanno prodotto casi di ipertensione polmonare;
4. IP da malattie del tessuto connettivo (la sclerodermia e il Lupus) oppure lIP si pu
sviluppare in pazienti affetti da HIV, con cirrosi (ipertensione portale), con cardiopatie
congenite, schistosomiasi (Nord Africa e Sud America) o anemie emolitiche croniche.
Lipertensione polmonare da malattie del cuore sinistro (80%)
1. Disfunzione sistolica;
2. Disfunzione diastolica;
3. Patologie delle valvole.
L ipertensione polmonare dovuta a malattie del polmone (10%) come enfisema o fibrosi;
Il cuore polmonare cronico tromboembolico (1%) se dopo un'embolia polmonare i trombi non si
sciolgono e si organizzano, allora costituiscono un ostacolo permanente alla circolazione e
quindi si crea ipertensione polmonare.
Pertanto l'ipertensione polmonare -in genere- rappresenta una complicanza di tutte
le malattie cardiache o polmonari gravi, quindi un
segnale di gravit.
IP Lieve: mPAP = 25-35 mmHg
IP Moderata: mPAP = 36-45 mmHg
IP Severa: mPAP > 45 mmHg
Esame obiettivo:
Segni di sovraccarico cronico di pressione del Vdx
Aumento della pressione venosa giugulare
Impulso ventricolare destro palpabile a livello del margine parasternale sinistro
P2 accentuato
S3 e S4 ventricolare destra (udibile in mesocardio)
Soffio:
Olosistolico da rigurgito tricuspidale
Protosistolico da eiezione polmonare
Protodiastolico da insufficienza polmonare (dilatazione della radice dellarteria
polmonare)
Cianosi periferica e/o edemi declivi
Clubbing (pu suggerire una cardiopatia congenita di base o patologia polmonare ipossiemica)
Segni di scompenso cardiaco destro avanzato (epatomegalia e ascite)
I segni clinici sono un po' vaghi e il pi importante rappresentato dallaumento della componente
polmonare del secondo tono (cos come nell'ipertensione sistemica aumenta l'intensit della componente
arteriosa del secondo tono).
Quindi il sospetto diagnostico, come nell'embolia polmonare, si basa sulla presenza dei fattori
predisponenti: la presenza di una malattia del cuore sinistro, di una malattia polmonare, del tessuto
connettivo, di una cardiopatia congenita, di un'infezione da HIV, di una cirrosi.
Esami strumentali
Rx torace
Aumento calibro arterie polmonari
centrali
ECG
Deviazione assiale destra
Ipertrofia ventricolare destra
Ecocardiografia
Ingrandimento ventricolo e atrio destro
Riduzione cavit ventricolo destro
Jet di rigurgito tricuspidale
Eventuali difetti congeniti
Stima indiretta della PAP media
Cateterismo cardiaco destro con test di vaso reattivit (NO inalatorio, adenosina e epoeprostenolo
ev. )
In caso di sospetto, devo confermarlo in genere con lecodoppler col quale possiamo stimare la PAP
sistolica attraverso la misura della velocit max del flusso di rigurgito attraverso la tricuspide.
Una volta che abbiamo dimostrato la presenza di ipertensione polmonare dobbiamo trovarne le cause.
Quindi rilevo i sintomi, ho un sospetto diagnostico, lo posso confermare con le metodiche descritte e
indago le cause pi frequenti.
La causa pi frequente una malattia del cuore sinistro e questo lo possiamo valutare ed eventualmente
escludere con un echo (in caso di insufficienza mitralica, di stenosi mitralica ecc.). Oppure andiamo a
ricercare le malattie del polmone e anche queste le dobbiamo escludere: valutiamo la presenza eventuale
di malattie del polmone eseguendo i test spirometrici e la TAC. Una volta escluse le malattie del cuore
sinistro e le malattie del polmone, valuto la condizione di cuore polmonare cronico tromboembolico con
una scintigrafia polmonare: se normale, non c' l'embolia, se invece ci sono delle ipoperfusioni
significa che quella ipertensione polmonare legata ad una embolia polmonare cronica.
A questo punto ho escluso le malattie del cuore sinistro, quelle del polmone (parenchimali), l'embolia,
rimane il caso della malattia rara.
Terapia
L'ipertensione polmonare nella malattia del cuore sinistro si cura curando la malattia del cuore sinistro,
analogamente l'ipertensione polmonare nella fibrosi polmonare si cura curando la fibrosi polmonare.
LIP una malattia grave, con mortalit oncologica (30% per anno).
I 3 farmaci che utilizziamo sono:
Calcio-antagonisti (una percentuale ridotta di pazienti sono responders e possono essere trattati
cronicamente con calcio-antagonisti);
Anticoagulanti per l'ipercoagulabilit;
Poi correggiamo la disfunzione endoteliale con i prostanoidi, con gli antagonisti recettoriali
dell'endotelina e gli antagonisti della fosfodiesterasi V.
L'algoritmo terapeutico proposto :
1. Diagnosi;
2. Riferimento al centro esperto per la malattia rara;
3. Terapia con i farmaci disponibili;
4. Se necessario trapianto dei polmoni.
Anatomia
Anatomia e Nodo seno-atriale: si trova nella parte anteriore della
fisiologia del giunzione dellatrio dx con la vena cava superiore. E
caratterizzato da abbondante tessuto collagene infiltrato
sistema di
fra cellule piccole con scarse miofibrille di caratteristico
conduzione aspetto plessiforme (cellule P o pacemaker). Limpulso
nasce nel nodo senoatriale perch qui le cellule hanno la
massima frequenza di scarica intrinseca (ca. 70bpm).
Fascio di His: parte dal polo anteriore del nodo AV, continua anteriormente e leggermente verso il
basso. Alla sezione il fascio dapprima ovale, indi assume gradualmente forma triangolare: le parti
anteriori della branche di sx e dx originano rispettivamente nei due angoli inferiori di questo triangolo.
Branche di destra e sinistra: la branca di destra nella sua ultima porzione diventa subendocardica e
termina vicino al muscolo papillare anteriore della valvola tricuspide a contatto col miocardio comune.
La branca di sinistra invece formata da fibre che si distaccano dal fascio di His una dopo laltra lungo
la parte anteriore del fascio stesso. Pi in basso queste fibre si disperdono sotto lendocardio settale sx, le
fibre pi anteriori si avvicinano al muscolo papillare anteriore e le pi posteriori al muscolo posteriore
della valvola mitrale. Dalle due branche originano successivamente le Fibre del Purkinje che
trasmettono limpulso a tutta la mass ventricolare. La frequenza di scarica intrinseca di 20-40bpm per
il fascio di His (e di 15-20bpm per le fibre del Purkinje).
Dunque dal pacemaker del cuore originano gli impulsi con frequenza intorno a 70battiti / min, che
attivano gli atri destra e sinistra, limpulso giunge al nodo atrioventricolare, percorre il fascio di His,
raggiunge le branche e attiva la grossa massa ventricolare. Questa la normale via di eccito-conduzione
cardiaca. Qualora limpulso non fosse correttamente prodotto/trasmesso dal nodo senoatriale (eg. BAV),
il nodo atrioventricolare potrebbe diventare il nuovo generatore del ritmo sinusale con la sua frequenza
intrinseca, oppure se il nodo AV non fosse disponibile il nuovo pacemaker potrebbe diventare il fascio di
His.
Fisiologia
Il potenziale di azione delle cellule del miocardio dura allincirca 200 ms, ben al di l dei 5 ms del
muscolo scheletrico. Succede quindi che la durata del potenziale dazione (e la refrattariet che segue) si
sovrappongono alla durata della scossa semplice: il fenomeno meccanico si svolge per sua gran parte
allinterno del potenziale dazione.
Esistono due tipi di risposta:
La risposta rapida quella caratteristica del
miocardio comune e del sistema his-purkinje, e
prevede un potenziale di riposo di -90mV, stabile, ed
una fase 0 di depolarizzazione overshoot
determinata da una normale corrente Na+ voltaggio-
dipendente. La leggera ripolarizzazione di fase 1
data dalla corrente iKDOR, mentre il plateau di fase
2 dato da correnti antitetiche di Ca++ Large (che
serve per la contrazione) [si aprono anche i Ca++T, ma sono rilevanti solo in una fase iniziale] e
di iK DOR, ed stabile su un potenziale poco superiore ai 0 volt, mentre la ripolarizzazione in
fase 3 data soprattutto da una corrente iK1 di tipo inward rectifier.
La risposta lenta quella caratteristica delle cellule dotate di automatismo (nodo SA e AV), e
prevede una depolarizzazione spontanea in fase 4 (il
potenziale pi basso raggiunto -60mV) dovuta alle
correnti in entrata Na+ funny e Ca++ Transient (c
anche la corrente iKDOR che d ripolarizzazione ma
meno forte); la fase 0 (potenziale dazione) dovuta ad
una corrente Ca++ Large (si parla di potenziale calcio-
dipendente), e la ripolarizzazione ad una corrente iK
DOR, interrotta dalla corrente Na+ funny che inizia
come se fosse inward rectifier.
Classificazione
Classificazioni e
meccanismi Una prima distinzione fondamentale
fra:
1) Tachiaritmie
(ipercinetiche, con ritmo a
frequenza superiore a
100bpm)
2) Bradiaritmie (ipocinetiche,
con ritmo a frequenza
inferiore a 60bpm).
Una seconda distinzione
fondamentale fra aritmie
Sopraventricolari e Ventricolari.
Qualsiasi aritmia che origina sopra
alla biforcazione del fascio di His o
attiva i ventricoli tramite una via
accessoria classificato come
Sopraventricolare. Il risultante
ventricologramma (complesso QRS)
, di regola, di morfologia e durata
normale (o pu essere allargato). Le
aritmie Ventricolari sono
caratterizzate allECG da un
ventricologramma anormale per
larghezza (>120ms), nonch per la
frequente dissociazione dellattivit
atriale (onde P).
Ulteriore suddivisione:
o Sopraventricolari o ventricolari
o Sostenute o non-sostenute
o Sincronizzate o de-sincronizzate
o Parossistiche
o Persistenti
o Permanenti
o Iterative
Meccanismi di formazione
Patogenesi delle Tachiaritmie: i meccanismi alla base delle tachiaritmie, sia atriali che ventricolari,
possono essere raggruppati in due categorie principali:
1. Anomalie della formazione dellimpulso, a loro volta suddivise in automatismo anomalo e
attivit innescata (o triggered activity);
2. Rientro ( il pi importante).
2 - Rientro
E il meccanismo pi comune delle aritmie cardiache e si verifica quando vi la continuazione del fronte
donda di attivazione che riattiva aree del cuore depolarizzate in precedenza e non pi refrattarie. E stato
diviso in 2 tipi che hanno pi una valenza storica, infatti a volte possono coesistere:
o Rientro anatomico: quando vi un rapporto preciso fra il percorso di rientro e la
struttura dei tessuti circostanti;
o Rientro funzionale: quando i circuiti di rientro si verificano in sedi che non hanno
limiti anatomici chiaramente definiti.
Tachicardia E una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da impulsi generati dal nodo SA a frequenza
Sinusale superiore o uguale a 100bpm, nelladulto (tra i 100 e i 200 bpm). La configurazione delle onde P la
stessa del ritmo sinusale, in rapporto alla normale sequenza con la quale limpulso originato dal nodo del
seno depolarizza i due atri.
Fisiopatologia ed eziopatogenesi
E solitamente determinata da un aumento del normale automatismo del nodo del seno in rapporto ad un
aumento del tono adrenergico. In generale le cause sono numerose e comprendono diverse condizioni
extra-cardiache:
Cause fisiologiche: esercizio fisico, ansia, dolore
Ipertiroidismo;
Stati di ipovolemia;
Malattie infettive e stati febbrili;
Anemia severa (per un sistema di compenso che fa aumentare la frequenza cardiaca);
Abuso di caff, alcool, tabacco, farmaci ad attivit simpaticomimetica;
Malattie del SNC.
E stata descritta una forma particolare non conseguente a cardiopatia detta sindrome da iperstimolazione
-adrenergica causata da alterazione dellequilibrio neurovegetativo con prevalenza della stimolazione
simpatica di tipo a livello cardiaco.
Approccio clinico
II riconoscimento di solito non comporta grandi
difficolt: la frequenza cardiaca non supera in
genere i 140-150bpm. NellECG la sequenza P-
QRS conservata, il ritmo origina nel nodo SA e
depolarizza normalmente gli atri, londa P sar
normale e lintervallo PR forse accorciato perch la conduzione del nodo AV risente del livello di
catecolamine che si liberano in corso di tachicardia sinusale. Lapproccio clinico mirato ad escludere
che la tachicardia rifletta una risposta compensatoria a unalterazione emodinamica o sia lespressione di
un fenomeno extracardiaco. Solo dopo queste valutazioni pu essere considerata una terapia specifica
impiegando -bloccanti.
Tachicardia da E unaritmia caratterizzata da un meccanismo di rientro localizzato nel nodo SA e nelle aree limitrofe.
rientro S-A E stata spesso considerata una forma di tachicardia atriale, ma presenta una sequenza di attivazione
atriale simile a quella del normale ritmo sinusale. Anche per questo laritmia non distinguibile da una
fisiologica tachicardia sinusale se non per linnesco improvviso caratteristico e per la rapida cessazione
delle manovre vagali.
Fibrillazione E una tachiaritmia sopraventricolare ad attivit elettrica totalmente desincronizzata a livello atriale. E
Atriale (FA) caratterizzata da unattivazione elettrica atriale irregolare, rapida (frequenza 350-600bpm) e
incoordinata, priva di attivit meccanica, cui consegue unattivazione ventricolare cronologicamente
irregolare, con frequenza ventricolare media spesso tendenzialmente elevata.
Epidemiologia
La FA la pi comune aritmia sostenuta rilevabile nella pratica clinica, riscontrabile nell1-2% della
popolazione. La sua prevalenza di <0.5% a 40-50 anni e tra il 5-15% nei pz di 80 anni. Colpisce i
maschi>femmine, ed correlata a RR di:
o Rischio di Ictus aumentato di 5 volte
Nei pz. con Ictus ECG mostra FA 1:20
o Morte (rischio aumentato di 2 volte)
o Eventi trombo-embolici
o Scompenso cardiaco
o Ospedalizzazione (1/3 dei ricoveri per aritmie)
o Qualit della vita
Eziologia
Le valvulopatie mitraliche, specialmente la stenosi mitralica hanno costituito in passato le cause pi
frequenti di FA, ma oggi pi frequentemente associata a:
1. Ipertensione arteriosa;
2. Cardiopatia ipertensiva (situazione in cui il cuore sviluppa ipertrofia del ventricolo di sx per
ipertensione prolungata);
3. Cardiomiopatie.
4. Cardiopatia ischemica
In generale ogni cardiopatia in grado di determinare un aumento della pressione in atrio sx e di
conseguenza un aumento del volume atriale pu causare comparsa di FA e questo spiega anche la
frequente associazione tra FA e scompenso cardiaco. Lo scompenso facilita la comparsa di FA (per la
dilatazione atriale) e la FA, peggiorando il quadro emodinamico, facilita lo scompenso (una FA con
elevata frequenza ventricolare media pu indurre nel tempo una disfunzione ventricolare sx:
tachicardiomiopatia).
Una FA parossistica o permanente, usualmente con alta frequenza di risposta ventricolare, la
manifestazione clinica dellipertiroidismo.
Tuttavia va considerato che tutta una serie di fattori extra-cardiaci pu facilitare la comparsa di FA:
Obesit;
Tireotossicosi e ipertiroidismo;
Diabete;
Stenosi polmonare o ipertensione arteriosa polmonare;
Sindrome metabolica;
Assunzione di alcool o droghe;
Sindrome delle apnee notturne.
La comparsa di FA anche facilitata da squilibri elettrolitici e da aumento del tono adrenergico.
Una FA (parossistica o anche permanente o persistente) pu svilupparsi in soggetti giovani di et
<60anni, senza evidenze di patologie cardiopolmonari associate e senza ipertensione: in questi casi viene
impiegato il termine di fibrillazione atriale idiopatica o a cuore sano. In questi soggetti entra in gioco il
meccanismo di automatismo delle vene polmonari a essere in gioco.
Fisiopatogenesi
E caratterizzata da circuiti di rientro multipli, allinterno degli atri (probabilmente in atri ammalati per
cardiopatia sottostante, malattia valvolare come la stenosi mitralica normalmente), a percorso variabile e
questo meccanismo (random re-entry) rappresenta la via finale comune di diversi meccanismi fisiologici.
Infatti la FA pu avere una genesi focale, dipendendo dallattivit di trigger di foci prevalentemente
situati in una o pi vene polmonari. Nella FA gli atri si attivano ininterrottamente: in tutte le fasi del
ciclo cardiaco, con aree atriali che si depolarizzano mentre altre si ripolarizzano; tutto ci si manifesta
allECG di superficie con onde atriali (onde f) in tutte le fasi del ciclo, in assenza di una linea
isoelettrica.
Indipendentemente dal meccanismo elettrogenetico di base, il nodo AV viene raggiunto da una serie di
impulsi di frequenza e intensit variabili e di conseguenza anche lattivazione ventricolare avviene in
modo irregolare e questo si manifesta nellECG con intervalli RR irregolari. La frequenza
ventricolare risultante spesso elevata (100-180bpm), ma nettamente inferiore di quella atriale, in
quanto il nodo AV agisce da filtro.
Durante la FA gli atri non presentano pi una contrazione efficace e questo porta a una progressiva
dilatazione degli atri che a sua volta facilita il mantenimento della FA. A questa alterazione strutturale
che prende il nome di rimodellamento atriale, si associa un rimodellamento elettrico, con accorciamento
del periodo refrattario atriale che a sua volta facilita il mantenimento della FA. Lassenza di
contrazione atriale efficace ha come conseguenza una ripercussione emodinamica sfavorevole (la
contrazione atriale responsabile del 20% del riempimento ventricolare).
Lassenza di contrazione atriale determina stasi ematica e di conseguenza rischio tromboembolico. Gli
effetti emodinamici sfavorevoli sono in rapporto alla perdita del contributo atriale al riempimento
ventricolare e alle elevate frequenze ventricolari.
In sintesi:
Attivit elettrica atriale desincronizzata, irregolare e rapida
Multipli circuiti di micro-rientro (o ondine di depolarizzazione) che si muovono in maniera
caotica a livello del tessuto atriale
Raramente completano il circuito rientrante
I ventricoli si contraggono irregolarmente e sono controllati esclusivamente dal nodo AV
Classificazione clinica
Esistono diverse forme di manifestazione di questa aritmia, in accordo con una classificazione di tipo
clinico che distingue 5 tipi di FA sulla base della presentazione e della durata dellaritmia:
1. Il primo episodio diagnosticato di FA;
2. La FA parossistica FA a risoluzione spontanea di solito entro 48 ore;
3. La FA persistente
non termina spontaneamente, ma dura pi di 7 giorni;
lunga durata persistente permane per un tempo 1 anno dal momento in cui si decide di
adottare un strategia di controllo del ritmo;
4. La FA permanente la presenza di FA accettata dal paziente e dai medici pertanto non vengono
posti in atto interventi di controllo del ritmo.
5. La FA silente, o asintomatica queste forme hanno lo stesso rischio tromboembolico di quelle
sintomatiche per cui non vanno sottovalutate
Quadro clinico
La FA unaritmia molto comune, ma la sua rilevanza clinica pu variare fra un evento isolato favorito
da fattori transitori (squilibri elettrolitici, stress, interventi chirurgici) e un evento importante associato a
peggioramento delle condizioni emodinamiche e della qualit della vita.
Sintomi
Palpitazioni
Lipotimia, sincope
Angina (se sottostante cardiopatia ischemica)
Dispnea
Riduzione della tolleranza allo sforzo
Segni
Polso piccolo, aritmico
Riduzione dei valori usuali di pressione arteriosa
Tachicardia con dissociazione della FC tra centro e periferia
Assenza del polso venoso giugulare
Fino al 30% di FA possono non presentare palpitazione, dispnea, dolore toracico ed esserci solo riscontro
occasionale alla misurazione di PA o controllo sporadico di ECG.
Mentre gli episodi acuti di FA parossistica si associano in genere a una sintomatologia clinica pi
evidente, una quota rilevante delle forme croniche (FA persistente o permanente) pu decorrere con
sintomi lievi o essere asintomatica. Nel tempo la FA tende a recidivare (FA ricorrente) e la
maggioranza dei pazienti presenta unevoluzione da FA parossistica a persistente o permanente in
rapporto a un progressivo rimodellamento elettrofisiologico strutturale a livello atriale.
La rilevanza clinica in rapporto ai suoi effetti emodinamici (comparsa o peggioramento dello
scompenso cardiaco) e al rischio tromboembolico. I trombi solitamente si formano nellauricola sx a dito
di guanto sul fornice della mitrale o adesi alle pareti atriali, con possibile migrazione di materiale
embolico nel circolo sistemico specialmente dopo il ripristino del ritmo sinusale quando il cuore riprende
la funzione contrattile. Le tromboembolie riguardano nel 90% dei casi il distretto cerebrale causando
ictus o TIA (accesso ischemico transitorio), altre volte si verifica embolia mesenterica o splenica. Nella
fibrillazione atriale non selezionata il rischio tromboembolico del 5% per anno per cui a lungo termine
diventa molto importante. Se prendiamo tutti gli ictus (cio gli infarti cerebrali) 1/4 causato da embolia
in pazienti con fibrillazione atriale (che sapevano di averla o che erano asintomatici), gli altri si
verificano soprattutto per trombosi su placca aterosclerotica.
Diagnosi
E relativamente facile, in ogni
caso la diagnosi di certezza
data dal tracciato
elettrocardiografico. Un
elemento fondamentale
dellapproccio a un paziente con
FA definire la presenza o
meno di una cardiopatia di base
o di una condizione patologica
extra-cardiaca. A tal fine
indicato oltre allesame obiettivo
e allECG un ecocardiogramma.
Quadro elettrocardiografico
L'ECG evidenzia:
Assenza delle onde P;
Onde f (fibrillazione), ovvero oscillazioni rapide, irregolari, di diseguale ampiezza che
sostituisconole onde P. Sono visibili soprattutto in V1, espressione della disordinata attivit
atriale, con assenza di una linea isoelettrica. Se la FA appena originata si hanno onde f ad
ampie maglie, cio ben evidenti, di un certo voltaggio, mentre se inveterata allora a piccole
maglie
Intervallo R-R irregolare
Risposta ventricolare irregolare
Frequenza atriale di 350-600 bpm
Frequenza ventricolare: 100-180 bpm
Terapia
Gestione del pz, 3 obiettivi:
1) Controllo del ritmo:
Cardioversione
Beta-bloccanti ev, Ca-antagonisti, digossina
Elettrica
Mantenimento del ritmo sinusale dopo ripristino
Trattare la causa di base prima di iniziare trattamento antiaritmico
2) Prevenzione tromboembolismo
Anticoagulanti orali
3) Controllo farmacologico della FC
Flutter Atriale Il flutter atriale una tachiaritmia ad attivit elettrica sincronizzata a livello atriale, caratterizzata da
unattivazione atriale regolare e coordinata (onde F) a frequenza sui 300bpm cui consegue
unattivazione ventricolare nella maggior parte dei casi regolare e con risposta 4:1, 3:1, 2:1 o variabile
(quindi non tutti gli impulsi passano al ventricolo grazie al nodo AV che agisce da filtro). Tipicamente si
ha un blocco 2:1 con frequenza ventricolare 130-150 bpm
Classificazione clinica
Il flutter atriale viene classificato in:
1. Flutter atriale tipico: legato alla presenza di un macrocircuito di rientro nellatrio dx. Nella
forma comune il circuito di rientro percorso in senso antiorario, con aspetto ECG nelle
derivazioni inferiori di onde F a dente di sega asimmetrici (con prevalente negativit). Nella
forma non comune il circuito percorso in senso orario e si osservano allECG nelle derivazioni
inferiori onde F a dente di sega simmetrici (prevalente positivit);
2. Flutter atriale atipico: si presenta senza tipiche onde F a dente di sega.
Eziologia
Riconosce in linea di massima le eziologie della FA. Nella maggior parte dei casi si associa ad una
condizione predisponente o a una malattia cardiaca strutturale. Le forme atipiche sono spesso in rapporto
a esiti di interventi chirurgici con atriotomia (intervento tramite cateterismo atriale per la creazione o
allargamento di una comunicazione interatriale).
Fisiopatologia
Il flutter atriale caratterizzato da un unico circuito di macrorientro. Nelle forme tipiche il circuito
situato nellatrio dx in prossimit dellostio del seno coronarico. Nel flutter comune il fronte donda
percorre il circuito in direzione antioraria e nel flutter non comune in direzione oraria e questo genera
diverse morfologie delle onde F allECG. Nel flutter atriale atipico non definibile una sede tipica del
circuito e sono possibili macrocircuiti di rientro sia nellatrio dx che sx.
Quadro clinico
Come la FA pu essere di tipo parossistico o permanente. I sintomi sono simili a quelli della FA e
dipendono in larga misura dalla frequenza ventricolare:
Cardiopalmo e palpitazioni;
Dispnea da sforzo;
Astenia;
Lipotimie e sincopi;
Dolore toracico di tipo anginoso.
Come la FA pu precipitare o aggravare una condizione di scompenso cardiaco.
Esame obiettivo
Allesame clinico il polso si presenta:
1. Ritmico, ma pu essere aritmico in caso di flutter a risposta AV variabile;
2. Frequente;
3. Al polso giugulare possono essere evidenti ampie onde da contrazione atriale (mentre nella FA il
polso giugulare non era presente).
Quadro elettrocardiografico
E caratterizzato da unattivit atriale regolare corrispondente alle onde F, ma il quadro si distingue in
base a che si consideri il flutter tipico o atipico:
Nel flutter atriale tipico le onde F hanno morfologia a dente di sega e non sono separate da
una linea isoelettrica. Le onde F sono negative in DII, DIII e aVf e sono positive in V1.
Nel flutter atriale atipico le onde F non hanno morfologia a dente di sega e SONO separate da
una linea isoelettrica. Le onde F hanno orientamento inverso a quelle del flutter tipico.
I complessi QRS sono di normale durata e si succedono ritmicamente con rapporto fisso (o a volte
variabile) rispetto alle onde F.
In sintesi:
Assenza onda P
Presenza di onde F (onde di flutter) a dente di sega
Attivazione ventricolare a blocchi variabili
Ritmo ventricolare R-R piuttosto regolare
Terapia
Linquadramento clinico e lapproccio terapeutico ricalcano quanto visto per la FA.
Lelettrostimolazione atriale costituisce unutile modalit per interrompere un flutter atriale; pu essere
applicata mediante stimolazione endocavitaria in atrio dx (introducendo un elettrocatetere nellatrio dx
per via endovenosa) oppure con stimolazione transesofagea (un elettrodo inserito nellesofago pu
stimolare latrio sx in contiguit con lesofago stesso). A questa tecnica si aggiunge anche la
cardioversione elettrica con erogazione di shock sincronizzati.
Per quanto riguarda la prevenzione delle recidive a lungo termine si pu ricorrere a terapia antiaritmica o
allablazione transcatetere dellistmo cavo-tricuspidale che impedisce il macrorientro.
Tachicardia E unaritmia ipercinetica sopraventricolare ad attivit elettrica sincronizzata a una FC >100bpm, con
Atriale origine a livello dellatrio, al di fuori del nodo del seno. AllECG possono presentare: alterazioni della
morfologia e dellasse dellonda P, alterazioni PR, variazioni dellintervallo PP.
Pu essere:
Benigna
Incessante ectopica
Multifocale
Tachicardia atriale con blocco (tossicit da digossina)
Focus ectopico atriale che produce una frequenza atriale di 150-250 bpm; le onde P possono avere
morfologia anormale, che dipende dal sito del pacemaker ectopico; la riposta ventricolare dipende dal
grado del blocco nel nodo AV.
Epidemiologia
La prevalenza di preeccitazione di tipo WPW nella popolazione generale attorno all1-3 e risulta pi
frequente nel sesso M. In et pediatrica stata osservata una frequenza anche superiore, con possibilit
di scomparsa con la crescita. Pu essere associata a cardiopatie congenite o malattia di Ebstein. Sono
stati descritti anche rari casi di WPW familiare, a causa di mutazioni genetiche.
Classificazione di Rosenbaum:
Tipo A Onda R dominante in V1; diagnosi differenziale con:
Blocco di branca destro
Ipertrofia ventricolare destra
Infarto miocardico posteriore
Tipo B QRS negativi in V1; diagnosi differenziale con:
Blocco di branca sinistro
Infarto miocardico anteriore
Approccio terapeutico
I soggetti con preeccitazione cardiaca possono essere giovani e sportivi, ecco perch chi fa attivit
sportiva oggi in Italia si sottopone ad un ECG di screening. Se viene vista una preeccitazione cardiaca,
essa deve essere attentamente valutata ed eventualmente deve essere eseguita ablazione della via
anomala formatasi nella submorfogenesi del cuore. Oggi con dei cateteri, inseriti per via venosa
(femorale/succlavia), possiamo andare nella sede della via anomala, mapparla, ed erogare correnti di
radiofrequenza che danno una necrosi coagulativa localizzata grazie alle temperature superiori ai 50C.
Non richiede anestesia. Possibile metodica alternativa alla radiofrequenza rappresentata dalla
crioablazione.
Indicazioni:
Tachicardia da rientro AV sintomatica FA
Pazienti asintomatici con pre-eccitazione ventricolare (aspettativa di vita, professione, benessere
psichico sono influenzati dalle tachiaritmie imprevedibili, o per i quali queste tachiaritmie
possono rappresentare un pericolo per s o per gli altri)
Pazienti con FA e risposta ventricolare controllata attraverso il fascio bypassante
Pazienti con storia familiare di morte improvvisa cardiaca
Tasso di successo del 95%
Si definisce tachicardia ventricolare (TV) una successione di almeno 3 battiti ectopici a origine
ARITMIE ventricolare, cio al di sotto della biforcazione del fascio di His, con frequenza > 100bpm. Il ritmo sar
CARDIACHE caratterizzato da un complesso QRS allargato (0,12s) con morfologia variabile secondo la sede di
TACHIARITMIE origine del ritmo e il conseguente orientamento dei vettori di attivazione ventricolare.
VENTRICOLARI Classificazione clinica
Una TV viene classificata in base:
Tachicardia Alla durata:
Ventricolare TV sostenuta se ha durata 30s : in grado di compromettere la vita del
paziente;
TV non sostenuta se ha durata < 30s. Pur avendo una durata inferiore richiede un
immediato intervento terapeutico per associata grave compromissione
emodinamica;
Alla morfologia dei complessi QRS allECG:
TV monomorfa se i complessi QRS hanno un aspetto costante;
TV polimorfa quando vi sono variazioni nella morfologia dei complessi (una TV
se sostenuta e anche polimorfa mettere ancora pi a rischio la vita del paziente).
Fisiopatologia
Schema riassuntivo:
Focus ectopico ventricolare di genesi dell'impulso
Rientro
Attivit trigger da post-potenziali (tipiche forme da torsione di punta)
La TV unaritmia ipercinetica ventricolare ad attivit elettrica sincronizzata. Le TV possono essere in
rapporto sia con un meccanismo di rientro ( il meccanismo tipico delle condizioni in cui vi una
cardiopatia strutturale sottostante) sia a un automatismo anomalo o ad una attivit innescata (triggered
activity) *[per Rapezzi la tachicardia lesempio classico di aritmia ipercinetica da attivit triggerata].
La cardiopatia ischemica post-infartuale costituisce un tipico esempio di substrato in grado di sostenere
una TV per meccanismo di rientro. In assenza di una cardiopatia strutturale laritmia pu essere a genesi
focale, sostenuta da un meccanismo di attivit innescata.
Eziologia
Idiopatiche (a cuore sano, pi rare)
Organiche: cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, miocarditi, tossici (da digitale), post-chirurgia
(per Tetralogia di Fallot), Sindrome di Brugada, sindromi del QT lungo/corto
Quadro clinico
I sintomi sono molto variabili. Si possono osservare casi in cui una TV, anche sostenuta, ben tollerata
(solitamente in soggetti a cuore sano), ma pi frequentemente si osservano casi con sincope allesordio
dellaritmia e quadri di bassa portata, fino allo shock. In generale i sintomi possono essere:
Cardiopalmo e palpitazioni;
Lipotimie e sincopi soprattutto allesordio dellaritmia in rapporto al calo della portata cardiaca;
Dispnea di grado variabile in rapporto alla congestione polmonare;
Dolore anginoso: in rapporto a unischemia miocardica indotta dalle alte frequenze.
AllEO si possono ricontrare:
Polso frequente, piccolo e ritmico;
Ipotensione associata a segni di bassa portata e attivazione adrenergica fino allo shock
cardiogeno;
Onde A cannone al polso venoso giugulare in rapporto alla dissociazione atrio-ventricolare;
Allascoltazione toni ritmici e tachicardici.
Quadro elettrocardiografico
FC >100 bpm (di solito 130-250bpm)
QRS largo >0,12s
Distinta in base alla durata in:
Forme non sostenute (< 30 secondi)
Forme sostenute (> 30 secondi)
In base alla morfologia dei complessi ventricolari:
Monomorfica (forme pi comune di VT
sostenuta) QRS hanno tutti la stessa morfologia
Polimorfica QRS di morfologia diversa
N.B:
TV di solito autolimitantesi
Il termine ritmo idioventricolare accelerato si riferisce a un ritmo ventricolare con frequenza
di 100-200 bpm
Conseguenze emodinamiche
Il deterioramento emodinamico associato e indotto da una TV il risultato di una serie di fattori:
Frequenza dellaritmia (alle alte frequenze si riduce il riempimento diastolico ventricolare);
Alterato rapporto tra attivit atriale e ventricolare che pu comprendere la dissociazione fra atri e
ventricoli o la retro-conduzione ventricolo-atriale;
Attivazione eccentrica delle camere ventricolari con conseguente desincronizzazione meccanica
che riduce lefficienza della contrazione ventricolare.
E evidente che in presenza di una compromissione di base della funzione sistolica (ridotta frazione di
eiezione dal ventricolo sx) la capacit di tollerare una TV molto limitata, mentre in una TV a cuore
sano vi pu essere una discreta tolleranza emodinamica.
Approccio terapeutico
E innanzitutto opportuno differenziare, nellapproccio terapeutico, la terapia da effettuare in acuto dalla
terapia mirata a prevenire le recidive.
Nella gestione in acuti di una TV fondamentale distinguere i casi caratterizzati da instabilit
emodinamica. Nei casi di TV con compromissione emodinamica trovano spazio soprattutto i presidi
elettrici come il DC shock sincronizzato (scarica con defibrillatore esterno sincronizzato a 100-200J con
shock monofasico o 50-100J con shock bifasico).
Nei casi in cui TV non presenta compromissione emodinamica si possono prendere in considerazione
diverse opzioni:
Pacing ventricolare in overdrive (stimolazione mediante catetere endocavitario a frequenze
superiori di quelle dellaritmia nel tentativo di interromperla);
Farmaci antiaritmici per via endovenosa (procainamide, lidocaina o amiodarone);
Cardioversione elettrica elettiva.
Per la prevenzione delle recidive va innanzitutto chiarita leziologia della TV e fatta unattenta
valutazione del paziente. La profilassi delle recidive verr condotta con terapia farmacologica nei
pazienti a minor rischio, mentre i farmaci saranno affiancati a supporti elettrici (defibrillatore
impiantabile) nei pazienti a rischio elevato. In alcuni casi (TV del tratto di efflusso del ventricolo dx, TV
frequentemente recidivanti in pazienti con defibrillatore impiantato) vi indicazione allo studio
elettrofisiologico endocavitario e allablazione transcatetere.
Torsioni di E una forma particolare di tachicardia ventricolare ad attivit elettrica parzialmente desincronizzata che
Punta si realizza per lo pi nellambito di una sindrome da QT lungo. Il termine che la identifica dovuto
allaspetto elettrocardiografico caratterizzato da torsione dei complessi QRS rispetto alla linea
isoelettrica (con passaggio da complessi positivi a negativi). Questa aritmia si innesca tipicamente con un
battito ventricolare prematuro nellambito di una ripolarizzazione ventricolare anomala, caratterizzata dal
prolungamento dellintervallo QT usualmente nel contesto di una bradicardia. Pu essere una forma
autolimitante o evolvere a fibrillazione ventricolare.
Fisiopatologia
Il QT lungo espressione di un allungamento e della disomogeneit dei tempi di recupero ventricolare
che maggiore in presenza di bradicardia o bradiaritmia. I meccanismi coinvolti nelle torsioni di punta
non sono completamente chiariti e vedono coinvolti sia la triggered activity sia fenomeni di rientro.
Eziologia
La torsione a punta si associa a un QT lungo e riconosce una serie di fattori casuali (fattori di rischio)
legati sia alle condizioni del paziente che alluso di farmaci. Tutti i farmaci che ritardano i fenomeni di
ripolarizzazione ventricolare e pertanto aumentano la durata del PA portano a un prolungamento del QTc
(vedi oltre). Molti farmaci antiaritmici bloccando i canali del potassio deputati alla depolarizzazione
prolungano il PA e quindi il periodo refrattario. Altre cause includono: squilibri elettrolitici, lesioni del
SNC, miocardite, ischemia miocardica acuta.
Anche una marcata bradicardia pu essere un fattore di rischio.
Lintervallo QT una misura indiretta della durata dei fenomeni di depolarizzazione e ripolarizzazione
ventricolare. Dal momento che la sua durata dipende dalla frequenza cardiaca, al fine di confrontare
valori ottenuti a frequenze diverse esso viene di solito corretto (QT corretto o QTc) riportandolo a
quello che si avrebbe alla frequenza ideale di 60bpm con la formula di Bazett: QTc = QT/ RR
Quadro elettrocardiografico
QT > 0.60 sec (QT normale 0.45)
Onde T slargate
Complessi QRS polimorfi e che
sembrano ruotare intorno alla linea
isoelettrica
Intervalli R-R variabili
Fisiopatologia
La fibrillazione ventricolare sostenuta da cicli di rientro multipli per cause strutturali o transitorie
(ischemia, ipossia, squilibri elettrolitici, acidosi, effetto di farmaci etc.). In genere preceduta da extra-
sistoli ventricolari e pu venire innescata da unextrasistole ventricolare precoce con ventricologramma
che cade sullapice dellonda T del QRS precedente. In tale fase si ha il cosiddetto periodo vulnerabile
della fase di ripolarizzazione ventricolare, caratterizzato dalla desincronizzazione delle varie fasi di
ripolarizzazione tra le singole fibrocellule; ne consegue che alcune di esse sono in fase di eccitabilit,
altre lo diverranno. Di conseguenza uno stimolo quale lextrasistole ventricolare agendo sulle
fibrocellule gi eccitabili, pu dare lavvio a un processo di attivazione parcellare, e successivamente
automantenersi per circuiti multipli di rientro a livello del miocardio ventricolare.
Eziologia
Diverse condizioni patologiche sono alla base dellinsorgenza di fibrillazione ventricolare:
Infarto miocardico acuto (STEMI): nella cardiopatia ischemica una fibrillazione ventricolare pu
essere in rapporto sia allischemia acuta, sia agli esiti cicatriziali di un infarto miocardico
pregresso;
Miocarditi;
Cardiomiopatie dilatative, ipertrofiche o restrittive;
Malattie aritmogene;
Cardiopatie congenite o valvolari in fase avanzata di scompenso;
Squilibri elettrolitici (ipokaliemia);
Farmaci (digitale, antiaritmici).
In generale qualunque condizione caratterizzata da unimportante alterazione della funzione cardiaca pu
determinare una fibrillazione ventricolare (forme secondarie di fibrillazione). Sul piano clinico
importante distinguere le forme primitive (insorgenti in cuori relativamente sani in seguito ad alterazioni
prevalentemente elettriche) dalle forme secondarie.
Quadro clinico
Clinicamente la fibrillazione o il flutter comportano la comparsa dei segni dellarresto cardiocircolatorio.
Quadro elettocardiografico
Espressione di unattivit elettrica totalmente de-sincronizzata, incoordinata ed irregolare
Assenza di complessi QRS ben definibili
Presenza di onde di fibrillazione
Si traduce nellassenza della contrazione sistolica con conseguente arresto cardiaco
Nella fibrillazione lECG mostra unattivit elettrica continua, irregolare, a frequenza > 300bpm. Non
possibile distinguere i complessi QRS e le onde T.
Nel flutter lattivit elettrica invece pi regolare con onde sinusoidali a frequenza pari a 200-300bpm.
Bradicardia La bradicardia sinusale corrisponde ad un ritmo sinusale con una frequenza < 60bpm: tutti i complessi
sinusale sono normali e a distanza regolare tra loro.
Schema:
Frequenza sinusale inferiore ai 60 bpm
Onda P costante e con morfologia normale (positiva in D1 e D2 e negativa in aVR)
Intervallo PR < 200 ms
Reperto normale durante il sonno, in soggetti con ipertono vagale (atleti, giovani
adulti)
Malattia del Chiamata Sick Sinus Syndrome (SSS) o anche in alcuni casi sindrome bradi-tachi, caratterizzata dalla
nodo del seno presenza di uno o pi elementi indicativi di una disfunzione a carico del nodo SA (impossibilit di
generare e condurre gli impulsi) e di aree circostanti:
Bradicardia sinusale (lautomatismo del nodo del seno in difetto);
Blocchi SA;
Incompetenza cronotropa (incremento della frequenza durante un esercizio fisico inferiore al
70-85% della frequenza cardiaca massima in rapporto a quanto previsto per let).
Eziologia:
Et
Fibrosi idiopatica
Ischemia, infarto del miocardio
Aumento tono vagale
Miocarditi
Tossicit da digossina
Esiste anche unentit clinica in cui vi tipicamente lassociazione di bradiaritmie e tachiaritmie a
origine atriale (flutter o fibrillazione o tachicardie atriali) denominata sindrome bradi-tachi
(bradicardia-tachicardia) o nel passato malattia aritmica atriale.
La base anatomo-funzionale della patologia citata per ultima una degenerazione fibrosa a carico del
nodo del seno e delle strutture atriali che possono presentare infiltrazione adiposa: infatti la malattia
dell'atrio che d la fibrillazione atriale associata alla malattia del nodo del seno.
Nella cardiopatia ischemica pu essere espressione di una coronaropatia con occlusione dellarteria del
nodo del seno. In altri casi pu essere in rapporto agli esiti di un intervento chirurgico con lesione del
nodo del seno. La coesistenza di forme bradi- e tachiaritmiche ha una base fisiopatologica in quanto:
- La spiccata bradicardia pu facilitare linnesco di aritmie ipercinetiche da rientro a livello atriale;
- La cessazione di una tachiaritmia deprime lautomatismo sinusale con bradicardia spiccata.
Quadro clinico
Nella pratica clinica la diagnosi di malattia del nodo del seno viene spesso sospettata per la presenza di
una frequenza molto bassa o degli episodi di arresti sinusale con pause superiori a 3s (soprattutto se
superiori a 5-6s). In questo caso i sintomi che si presentano sono:
1. Lipotimia un obnubilamento del sensorio con sensazione di svenimento;
2. Sincope una perdita di coscienza da riduzione della perfusione;
3. Cardiopalmo.
E inoltre tipica del soggetto anziano.
Quadro elettrocardiografico
Bradicardia sinusale,
40 bpm;
Arresto sinusale > 3s
BSA di Tipo II
Tachiaritmia non
sinusale
Terapia
Per un corretto approccio terapeutico liter :
1. ECG convenzionale: spesso inconclusiva perch di breve durata;
2. ECG di lunga durata;
3. Impianto di pacemaker in caso di pause significative (>3s);
4. Studio elettrofisiologico endocavitario per i casi dubbi.
Se ci sono le fibrillazioni atriali bisogna preoccuparsi del rischio tromboembolico.
Blocchi Seno- I blocchi SA sono ritardi nella conduzione dellimpulso nella giunzione seno-atriale fra nodo SA e atrio
Atriali dx.
Nel nodo del seno ci sono cellule P (pacemaker) che hanno una frequenza di depolarizzazione spontanea.
Queste hanno un potenziale d'azione calcio-dipendente, non danno un'onda visibile nell'ECG perch
hanno massa piccola, tuttavia vediamo il risultato dell'impulso che nasce nel nodo del seno ovvero
l'attivazione degli atri.
Queste cellule del nodo del seno sono separate dalle altre cellule dalla giunzione seno-atriale (una
membrana che isola le cellule pacemaker dalle cellule atriali) e attraverso questa giunzione l'impulso
giunge all'atrio, ne consegue che noi non registriamo il processo di formazione dell'impulso, ma solo il
risultato della formazione dello stesso (lattivazione atriale). Nell'analisi dei disturbi della funzione
sinusale va tenuto conto di questo fatto.
Classificazione
In analogia con i blocchi AV si distinguono in 3 gradi:
1. Blocco SA di I grado: un semplice allungamento del tempo di conduzione SA (prolungamento
del tempo che l'impulso impiega a raggiungere l'atrio dalle cellule P). Non diagnosticabile con
ECG (perch londa P viene comunque registrata), ma necessaria una tecnica endocavitaria;
2. Blocco SA di II grado: caratterizzato da assenza intermittente della P sinusale (in modo
intermittente manca la conduzione dellimpulso delle cellule P allatrio) con pause sinusali
intermittenti. In questo caso ho lopportunit di fare diagnosi con lECG. Questo gruppo
ulteriormente distinto in:
o Blocco SA di II grado con
periodismo a tipo Luciani-
Wenckebach caratterizzato
da un accorciamento
progressivo degli
intervalli PP prima della
pausa;
o Blocco SA di II grado tipo
2 (tipo comune):
caratterizzato da una pausa
sinusale non preceduta da
un cambiamento
significativo degli
intervalli PP e tipicamente
multipla (doppia, tripla, quadrupla etc), dellintervallo PP di base;
o Blocco SA 2:1: caratterizzato da P sinusali a bassa frequenza e pertanto, se costante,
non distinguibile da una bradicardia sinusale; tuttavia se il blocco intermittente, la
diagnosi suggerita dalla presenza di pause sinusali di durata pari al doppio del ciclo
sinusale di base;
3. Blocco SA di III grado: caratterizzato
dallassenza di onde P sinusali per
periodi pi o meno lunghi (assenza di
conduzione dalle cellule P allatrio).
All'ECG registriamo l'assenza di onda
P sinusale, perch se c' un'altra zona
di soccorso pi a valle (com' il caso della giunzione atrio-ventricolare), si avr un impulso che
attiva i ventricoli, ma anche gli atri dal basso verso l'alto: si ha quindi onda P ma non sinusale.
Nel caso in cui, invece, non compaia un ritmo sostitutivo giunzionale (di solito compare) si
possono determinare pause asistoliche con sintomatologia tipica (lipotimia o presincope,
sincope).
Blocchi Atrio- Condizioni in cui l'impulso passa a fatica da atri a ventricoli a causa di un blocco di conduzione. Si
Ventricolari verifica un ritardo o un'interruzione della contrazione ventricolare mediata dal NSA.
In condizioni normali il sistema nodo-His assicura una costante conduzione degli stimoli atriali al
ventricolo ed responsabile del sincronismo tra lattivit atriale e quella ventricolare. Il tempo di
conduzione atrio-ventricolare, che si misura dallinizio dellonda P allinizio del complesso QRS varia in
condizioni normali da 0,12 a 0,20 secondi. Questo intervallo PR la sintesi di tante strutture che
vengono attraversate e non quindi specifico. Le alterazioni patologiche del sistema di conduzione AV
determinano varie forme cliniche di blocco la cui gravit condizionata dalla sede e dallestensione della
lesione. Dal punto di vista clinico e prognostico molto importante la sede del ritardo di conduzione:
Alta (nodale o sopra-hissiana);
Intra-hissiana;
Bassa (sotto-hissiana).
Lautomatismo delle fibrocellule cardiache diminuisce andando dallalto verso il basso, e questo
comporta che eventuali centri sostitutivi, chiamati a sostenere un ritmo per disfunzione della eccito-
conduzione a monte (cosiddetti centri o pacemaker sostitutivi) hanno una frequenza di scarica
progressivamente pi bassa procedendo distalmente. In particolare la frequenza intrinseca di scarica fra
40 e 60bpm quando il ritmo sostitutivo nella giunzione AV e tra 20 e 40bpm quando il ritmo sostitutivo
a livello del sistema distale His-Purkinje.
Eziologia
Degenerazione sclero-atrofica (> 60 anni)
Infarto del miocardio
Cardiopatia congenita
Iatrogena (digitale, antiaritmici, Ca-antagonisti, terapia chirurgica)
Stenosi aortica calcifica
Miocarditi
Nella maggior parte dei casi il blocco atrio-ventricolare conseguente a una degenerazione sclero-
atrofica del tessuto di conduzione, verosimilmente primitiva o conseguente a uno stato di ischemia
cronica. La cardiopatia ischemica infatti responsabile della possibile insorgenza di blocchi in corso di
IMA, caratterizzati da una frequente reversibilit.
Come si vede nel tracciato vi una regolarit sia delle onde P che dei complessi QRS
(mantenuto dal ritmo di scappamento), ma questi non sono assolutamente associati tra loro!
Ognuno segue il suo ritmo e non bisogna lasciarsi ingannare vedendoli vicini. Ovviamente la
frequenza delle onde P sar superiore rispetto alla frequenza dei complessi QRS, in quanto i
pacemaker normalmente soppressi che emergono (giunzione AV o sistema His-Purkinje) hanno
una loro frequenza intrinseca che sempre pi bassa rispetto a quella sinusale. In particolare
ciascuno di questi sar caratterizzato da una sua propria frequenza di scarica e da una precisa
morfologia del QRS, che ne permette la distinzione. Si tenga comunque sempre in mente che in
taluni casi, anche per periodi di tempo che possono essere cospicui il ritmo di scappamento pu
non essere presente, in particolare quando la localizzazione del BAV bassa: in questo caso si
possono avere sintomi particolarmente gravi, dalla sincope allarresto cardiaco da bradiaritmia.-
Quadro clinico
La sintomatologia clinica varia in funzione del grado di blocco ed pi evidente nei blocchi di III grado.
BAV di I grado asintomatici;
BAV di II grado asintomatici oppure a volte danno anche quadri gravi se c
levoluzione a BAV di III grado. Il blocco Mobitz II il pi a rischio di evoluzione;
BAV di III grado d sempre forme sintomatiche.
Nelle forme sintomatiche, in ordine di gravit, il paziente lamenta:
Astenia;
Lipotimie;
Sintomi conseguenti a scompenso cardiaco (come dispnea);
Sincopi, anche ripetute fino al quadro della sindrome di Morgagni-Adams-Stokes: episodi di
sincopi ripetute, causate da pause ventricolari particolarmente lunghe, intercalate da un ritmo
sostitutivo in cui il paziente si riprende; data la gravit della sindrome i pazienti devono essere
ospedalizzati, deve essere impiantato un sondino all'interno della parete del ventricolo destro
passando dalla vena femorale e collegato ad un pacemaker esterno che d la stimolazione. Se ci
sono ulteriori complicanze il paziente metter un pacemaker permanente. Lepisodio sincopale
improvviso spesso associato a crisi convulsiva, a volte spontanea, a volte in rapporto a sforzo
per limpossibilit di incrementare la frequenza e di conseguenza la portata. La durata della crisi
breve (30-60s).
Esame obiettivo
1. BAV di I grado: allascoltazione si rileva una riduzione dintensit del I tono dovuta alla parziale
chiusura delle valvole AV al momento della sistole ventricolare;
2. BAV di II grado-periodico: si rileva al polso la presenza di una saltuaria pausa in corrispondenza
della P bloccata alla quale corrisponde, allascoltazione, l assenza dei toni cardiaci;
3. BAV di II grado intermittente: il polso raro e ritmico; allascoltazione si rileva la coincidenza tra
toni cardiaci e polso arterioso;
4. BAV di III grado: si rilevano bradicardia spiccata e un polso ampio espressione di un aumento della
gittata sistolica in funzione della pi lunga durata del tempo di riempimento diastolico.
Evoluzione, prognosi e terapia
Devono essere tenute distinte le due forme:
1. Blocchi parossistici: si verificano pi frequentemente in rapporto a fattori eziologici a
carattere acuto (miocarditi, infarto miocardico);
2. Blocchi permanenti: il pi delle volte sono la conseguenza di alterazioni degenerative del
sistema di conduzione.
Il rischio di asistolia e morte improvvisa un rischio reale che giustifica lampia indicazione al
trattamento di questa affezione tramite elettrostimolazione endocavitaria temporanea e limpianto di
pacemaker permanente, la cui indicazione diventa assoluta in caso di pause > 3s o fasi di bassa
frequenza (<30-40bpm) sintomatiche. In emergenza si pu anche ricorrere a farmaci ad azione -
stimolante simpatica.
Classificazione
Il blocco di branca viene di solito distinto in completo e incompleto. Teoricamente, un blocco completo
comporta una totale interruzione della conduzione, mentre il blocco incompleto comporta solo un ritardo
nella trasmissione dell'impulso. Per convenzione, si definisce completo un blocco di branca in cui la
durata del QRS uguale o superiore a 0,12 secondi, incompleto quando la durata fra 0,10 e 0,12
secondi.
Se il blocco di branca permanente, si parla di blocco di branca cronico, se compare solo in alcune
situazioni come ad esempio quando la frequenza cardiaca supera un certo valore-soglia, si parla di
blocco intermittente.
Secondo la branca coinvolta, il blocco si distingue poi in blocco di branca destra e blocco di branca
sinistra.
QRS 0,12s
Soprattutto svelato da V1:
R impastata in V1
Comparsa di R1
Quadro RSR1 (o simile,
vedi quadro accanto) in
V1
Ritmo sinusale
Intervallo PR normale
Onda S profonda in V6
La T tende a fuggire dal QRS
NB: quindi un BBD si osserva meglio in V1 dove c un quadro RSR1
Se il blocco di branca destro incompleto:
sempre il solito quadro di RSR1 in V1 ma
con QRS normale (<0,12s)
Per sincope si intende una perdita di coscienza transitoria che in genere causa caduta, dovuta a
ARITMIE ipoperfusione cerebrale globale caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e remissione
CARDIACHE completa e spontanea. La riduzione improvvisa del flusso cerebrale per un periodo di 6-8 secondi in
SINCOPI genere sufficiente per causare una completa perdita di coscienza.
Le perdite di coscienza vanno distinte in sincopali, ovvero quelle dovute ad una ipoperfusione cerebrale
globale transitoria, con quelle non sincopali, tra cui rientrano le crisi epilettiche, le perdite di coscienza
da cause psicogene (ovvero un quadro di isteria descritta da Charcot: i soggetti hanno delle cadute a terra
per un difetto psichico, ma non c' riduzione di portata e funzione cerebrale), le perdite di coscienze per
cause metaboliche (ipossia, ipoglicemia, iperventilazione), le perdite di coscienza da cause rare (esempio
la cataplessia: il soggetto ha perdita di coscienza per perdita di tono muscolare, di solito con narcolessia
senza riduzione del flusso cerebrale).
Talvolta la sincope pu essere preceduta da prodromi come vertigini, nausea, sudorazione, debolezza e
disturbi visivi: tale corteo sintomatologico va sotto il nome di lipotimia, che in certe circostanze pu
essere la sola manifestazione clinica della transitoria riduzione della perfusione cerebrale (di entit
quindi ridotta rispetto a quella che determina sincope).
E importante ad esempio distinguere una sincope da una vertigine: la vertigine non implica un
obnubilamento del sensorio bens la sensazione che tutto ruoti intorno al paziente: si presenta quindi
come un disturbo vestibolare e non cardiologico.
Epidemiologia
E un evento molto comune nella popolazione generale con incidenza pari all1% nella popolazione, con
una prevalenza nel sesso femminile. Hanno una distribuzione bimodale:
tra i 10 e i 30 anni, con un picco attorno ai 15 anni, per lo pi da sincope riflessa;
oltre i 65 anni, dove rappresenta il 3% degli accessi al PS.
2. Sindrome del seno carotideo: tipica dellanziano ed indotta da compressione del seno
carotideo cui segue uneccessiva risposta vagale, in condizioni normali in seguito ad esempio a
una rotazione del capo o allindossare capi dabbigliamento stretti al collo;
Ipotensione ortostatica
A differenza della forma riflessa, nei pazienti che soffrono di ipotensione ortostatica, le efferenze del
sistema nervoso simpatico sono cronicamente alterate, tanto da determinare una cronica inefficienza
nella vasocostrizione. Questo induce un calo di pressione in ortostatismo fino alla comparsa di lipotimia
o sincope.
Sincope cardiaca
Si intende una sincope indotta da aritmie (bradi- o tachiaritmie sostenute) che possono essere
accompagnate da alterazioni strutturali, funzionali o primitivamente elettriche del cuore.
ECG.
A seconda di quello riscontrato dagli esami precedenti, si pu poi procedere con esami di secondo
livello, quali:
o Massaggio del seno carotideo: in genere in pz con et superiore ai 40 anni, qualora si abbia il
sospetto di una ipersensibilit senocarotidea. Larco riflesso composto da una parte afferente,
che proviene dai meccanocettori della carotide e termina nel tronco encefalico, nel nucleo del
vago, e da una efferente che conduce (tramite il vago e i suoi gangli) ai nodi del seno e AV. E
quindi usato per svelare una eventuale sd senocarotidea. Viene eseguito con il pz sia in posizione
clinostatica che seduto, con contemporaneo monitoraggio ECG e della PA; si massaggiano sia il
seno dx che il sx, ma mai contemporaneamente. Si considera positivo se c sincope o lipotimia.
o Tilt test: un esame diagnostico che permette di monitorare la frequenza cardiaca e la pressione
arteriosa sistemica in clinostatismo (paziente sdraiato), nel passaggio dal clinostatismo
allortostatismo (paziente in piedi) e per 20-30 minuti durante la posizione eretta; viene
comunemente utilizzato per la diagnosi delle sincopi vaso-vagali o neuro mediate. Nei pazienti
con sincopi vaso-vagali o neuro mediate, liperattivit simpatica indotta dalla riduzione del
ritorno venoso in posizione eretta stimola i meccanocettori cardiaci e carotidei, i quali attivano i
riflessi vagali responsabili della bradicardia e della caduta della pressione arteriosa. Inoltre il suo
utilizzo utile per la valutazione dei pazienti in cui si sospetti unipotensione ortostatica e che si
presentano con sintomi sfumati quali sensazione di svenimento imminente, senso di instabilit,
capogiro, perdita dellequilibrio. Il paziente viene inizialmente assicurato tramite delle cinture di
sicurezza su un apposito lettino inclinabile; dopo una registrazione standard dellECG in
condizioni basali, si procede alla misurazione, al 1 al 5 e al 10 min di clinostatismo (paziente
sdraiato), della PA, della FC mediante monitoraggio ECG, della frequenza respiratoria e della
SO2. Dopo 10 minuti di clinostatismo il lettino viene inclinato a 60- 80 e la posizione viene
mantenuta per un periodo di 20/30 min o fino allinsorgenza di sintomi o di riduzioni
significative della PA o della FC. In alcuni casi possono essere utilizzati farmaci ad attivit
vasodilatatrice che aumentano la risposta fisiologica alla posizione eretta.
Trattamento
Tenere presente che la mortalit a 1 anno dei pz con sincope cardiaca molto pi elevata di quella dei
pazienti con causa non cardiaca. La cardiopatia strutturale il maggiore fattore di rischio di morte
improvvisa e mortalit totale nei pazienti con sincope.
Per quanto riguarda le sincopi da sindrome del seno carotideo fondamentale stabilire il contributo
relativo della componente cardioinibitrice e vasodepressiva prima del trattamento poich esistono diverse
strategie per le 2 situazioni. Infatti in caso di marcata componente cardioinibitoria indicato un impianto
di pacemaker.
ARITMIE Larresto cardiaco una condizione caratterizzata da assenza efficace di flusso ematico nel sistema
CARDIACHE cardiocircolatorio e, causa la conseguente ipoperfusione cerebrale, perdita improvvisa di coscienza.
MORTE Questa condizione, se non trattata, determina linsorgenza di un danno cerebrale ipossico e morte
nellarco di pochi minuti. Un arresto cardiaco pu presentarsi improvvisamente in un individuo
CARDIACA
apparentemente in buona salute, oppure in un paziente con nota malattia cardiaca precedente, o come
IMPROVVISA stadio terminale di una malattia cardiaca o sistemica.
In caso di arresto cardiaco da tachiaritmie ventricolari, lintervallo di tempo intercorrente fra la comparsa
della tachiaritmia e il conseguente arresto cardiaco e lavvio della rianimazione e defibrillazione elettrica
lelemento che determina la probabilit di sopravvivenza.
La morte cardiaca improvvisa viene definita come unimprovvisa e inattesa morte naturale a eziologia
cardiaca che si verifica in modo istantaneo (nella maggioranza dei casi), in apparente assenza di sintomi,
o comunque entro 1 ora dalla comparsa di una sintomatologia acuta o di un rapido peggioramento delle
condizioni cliniche, in individui senza patologie note potenzialmente fatali oppure in individui con
cardiopatia cronica preesistente, in cui tuttavia il decesso giunge inatteso sia in termini di tempo che di
modalit. Sulla base di questa definizione la morte cardiaca improvvisa dovrebbe essere considerata
come la possibile, diretta conseguenza di un arresto cardiaco, inteso come improvvisa perdita della
funzione elettromeccanica del cuore.
2. Sotto i 30-40 anni le condizioni di base pi comuni sono le cardiomiopatie (15%) e le malattie e
sindromi aritmogene (5%).
Unampia serie di anomalie cardiache pu aumentare il rischio di morte improvvisa e tra queste vi sono:
Cardiomiopatie;
Cardiopatia ipertensiva;
Scompenso cardiaco;
Anomalie delle arterie coronariche;
Miocarditi;
Malattie cardiache aritmogene (cardiopatia aritmogena del ventricolo destro, sindrome di
Brugada; sindrome del QT lungo e del QT corto): sono una serie di malattie caratterizzate da
unespressione clinica unicamente aritmica. In particolare la sindrome da QT lungo genetica la
principale causa di morte improvvisa in culla.
I fattori di rischio per morte improvvisa sono simili a quelli della cardiopatia ischemica:
1. Fumo;
2. Obesita;
3. Diabete;
4. Ipertensione arteriosa;
5. Ipercolesterolemia;
6. Storia familiare;
7. Scarso esercizio fisico.
Gestione dellarresto cardiaco
Il supporto vitale di base (BLS) e il supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS) costituiscono le strategie
per la risposta iniziale e per la risposta successiva allarresto cardiaco.
Lo scopo del BLS quello di riconoscere la compromissione delle funzioni vitali e di sostenere la
circolazione e la respirazione attraverso un massaggio cardiaco esterno e la ventilazione bocca a bocca o
bocca-maschera, fino allarrivo di mezzi efficaci per la defibrillazione. Poich il primo organo, in
assenza di circolazione efficace, ad andare incontro a carenza di ossigeno il cervello, con danni che
iniziano dopo 4-5 minuti e diventano irreversibili dopo 8-10 minuti, lobiettivo principale del BLS
quello di prevenire i danni anossici cerebrali attraverso le manovre di rianimazione cardiopolmonare;
Gli obiettivi dellACLS sono:
1. Il ripristino di un ritmo cardiaco emodinamicamente efficace;
2. Ottimizzazione della ventilazione;
3. Mantenimento e sostegno della circolazione.
Pertanto il paziente deve essere defibrillato soprattutto se presente fibrillazione ventricolare. In questo
ambito riveste oggi un ruolo fondamentale il defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) che rispetto ai
defibrillatori manuali solleva completamente il soccorritore dallonere del riconoscimento del ritmo
cardiaco. Una volta collegato al torace della vittima mediante degli elettrodi adesivi, il DAE analizza il
ritmo e solo nel caso riconosca un ritmo defibrillabile (una tachiaritmia ventricolare) indica che
consigliata lerogazione di uno shock elettrico.
Una volta trascorsi 2-3 minuti dallinsorgenza dellarresto cardiaco, anche in caso di defibrillazione
efficace, la probabilit di sopravvivenza scende al di sotto del 50% e ci spiega la prognosi molto severa
dellarresto cardiaco extra-ospedaliero.
In generale importante sottolineare come la defibrillazione elettrica immediata costituisca il trattamento
principale nei primi minuti dopo linsorgenza dellarresto; la rianimazione cardiopolmonare (RCP) pu
contribuire a migliorare la sopravvivenza quando il tempo di defibrillazione supera i 4-5 minuti.
Alla luce di questi elementi, la gestione dellarresto cardiaco deve basarsi sullapplicazione del concetto
di catena di sopravvivenza che prevede:
1. Immediato riconoscimento dellarresto cardiaco e attivazione del sistema di risposta alle
emergenze (allarme);
2. Rianimazione cardiopolmonare precoce;
3. Defibrillazione rapida;
4. Supporto vitale avanzato efficace;
5. Assistenza post-arresto cardiaco integrata.
Sindromi del QT Sindrome del QT lungo congenita: una malattia dei canali ionici caratterizzata da uno specifico
rischio di tachicardie ventricolari polimorfe e morte cardiaca improvvisa. Sono stati descritti 9 differenti
geni che determinano alterazioni del processo di ripolarizzazione ventricolare con prolungamento del QT
e del QTc. Il rischio di TV legato al genotipo, in particolare per QTc>0,5s.
Sono state descritte 3 forme AD:
1. LQTS1, cr 11, che controlla il canale lento del K+
2. LQTS, cr 7, che controlla i canali HERG
3. LQTS3, cr5, che controlla i canali del Na+
Il tipo 1 il pi frequente, ed influenzata dal tono adrenergico (aritmie da sforzo).
Sindrome del QT corto: descritta per la prima volta nel 1999, caratterizzata da valori ridotti del QT,
<0,3s, onde T alte e strette, eredit AD, episodi di FA e TV e aumento del rischio di morte cardiaca
improvvisa.
ARITMIE Per extrasistoli si intende una contrazione cardiaca prematura insorta in risposta a un impulso ectopico a
CARDIACHE sede atriale, nodale o ventricolare che si manifesta per un meccanismo attivo. La caratteristica pi tipica
il grado variabile di prematurit, cio lintervallo tra linizio della sistole normale che precede
EXTRASISTOLI
lextrasistole e lextrasistole stessa, denominato copula, di regola inferiore al ciclo cardiaco dominante.
(battiti Un altro elemento tipico la pausa post-extrasistolica, ossia lintervallo che segue il battito prematuro e
prematuri) si conclude con un battito a origine sinusale, condotto ai ventricoli per via nodo-hissiana.
Riguardo la cadenza rispetto al ritmo sinusale, le extrasistole possono essere a insorgenza regolare dopo
1, 2, 3 o pi extrasistoli. Tramite lHolter possibile registrare il numero esatto; sono considerate
frequenti tra le 701 e le 10000 in 24h.
Possono essere conseguenti a un fenomeno di rientro o a causa di un centro ectopico di genesi.
Extrasistoli atriali
All'ECG questi impulsi anomali appaiono come onde P premature, con morfologia differente rispetto alle
onde P sinusali. Gli impulsi possono arrivare ai ventricoli attraverso le normali vie di conduzione (in tal
caso alla P anomala segue un regolare complesso QRS), oppure possono bloccarsi nel nodo AV che si
trova ancora in periodo refrattario (extrasistole atriale non condotta). Oppure possono giungere ai
ventricoli in un momento in cui il nodo AV uscito dal periodo refrattario, ma una delle due branche si
trova ancora in fase refrattaria; in tal caso lo stimolo raggiunger i ventricoli attraverso l'altra branca, per
cui si verifica un complesso ventricolare con morfologia tipo blocco di branca. Questo tipo di
conduzione viene definito "aberranza", per cui si parla di extrasistole atriale condotta con aberranza.
Extrasistoli giunzionali
L'impulso origina nel fascio di His e va ai ventricoli dando luogo a un complesso QRS di morfologia
regolare. Pu verificarsi la retroattivazione degli atri, o lo stimolo pu estinguersi, "scontrandosi" con
quello sinusale nel nodo seno-atriale.
Extrasistoli ventricolari
L'impulso origina nei ventricoli, a valle della biforcazione del fascio di His. All'ECG si rilevano
complessi QRS larghi, non preceduti dall'onda P e pertanto chiaramente distinguibili da quelli sinusali.
Anche in questo caso pu verificarsi o non verificarsi la retroattivazione degli atri.
Cause
Le extrasistoli compaiono comunemente in soggetti sani, in qualsiasi et, compresa l'infanzia. Talvolta
sono espressione di stress, stanchezza, sforzi fisici, deprivazione di sonno, tabagismo, abuso di caffeina.
In alcuni casi possono comparire dopo un pasto abbondante, legate a distensione del fondo gastrico, o
legate alla presenza di un'ernia iatale. Pi di rado possono essere espressione di una malattia cardiaca, di
un disturbo elettrolitico (ad es. carenza di potassio) o di una malattia della tiroide.
Clinica
I soggetti nei quali si verifica questa aritmia descrivono manifestazioni quali "tuffo al cuore", sensazione
di un battito mancato, nodo in gola, palpitazione, ansia. In molti casi l'extrasistole, specie se isolata, non
viene avvertita soggettivamente. Talvolta il paziente si accorge del fenomeno controllandosi da solo il
polso o la pressione arteriosa, ma pu capitare che le extrasistoli, del tutto asintomatiche, vengano
registrate occasionalmente ad un elettrocardiogramma (ECG) eseguito per altri motivi.
Diagnosi
L'ECG permette di rilevare un complesso QRS prematuro. In base alle sue caratteristiche, si pu
distinguere l'origine dell'extrasistole.
Terapia
Dopo adeguate e approfondite indagini diagnostiche, la gestione delle EV a cuore sano prevede
generalmente la rassicurazione del pz e la correzione di fattori favorenti, senza la prescrizione di
trattamenti specifici, al pi la somministrazione di -bloccanti.
Schema farmaci AntiAritmici
Meccanismi e effetti
Uso terapico
La valvola mitrale, o mitralica, si trova nell'orifizio che collega l'atrio
MALATTIE sx e il ventricolo sx del cuore. una delle due valvole
VALVOLARI atrioventricolari del cuore, assieme a quella tricuspide. Essa svolge un
ruolo fondamentale: regola il passaggio di sangue dall'atrio al
PATOLOGIE
ventricolo, permettendo l'unidirezionalit del flusso al momento della
DELLA sistole. Durante la sistole, infatti, l'atrio si contrae, spingendo tutto il
MITRALE sangue nel ventricolo. Solo a questo punto, la valvola mitrale si
chiude, impedendo ogni tipo di reflusso sanguigno. Il diametro della
valvola mitralica misura circa 30 mm, mentre la superficie
dell'orifizio di circa 4-6 cm2.
Il meccanismo di apertura e chiusura dipende dal gradiente di
pressione esistente tra il compartimento atriale (5mmHg) e quello
ventricolare. Infatti:
quando il sangue arriva nell'atrio e inizia la sistole atriale, la pressione nell'atrio superiore a
quella ventricolare; in queste condizioni, la valvola aperta;
quando il sangue arriva nel ventricolo, la pressione nel ventricolo superiore a quella dell'atrio;
in queste condizioni, la valvola si chiude, impedendo il reflusso.
Queste due situazioni sono comuni a entrambe le valvole atrioventricolari del cuore.
La struttura della valvola mitrale composta da:
l'anello valvolare, struttura circonferenziale di tessuto connettivo che delimita l'orifizio della
valvola;
due lembi, anteriore e posteriore. Si dice, per questo motivo, che la valvola mitrale bicuspide.
Entrambi i lembi si inseriscono nell'anello valvolare e guardano verso la cavit ventricolare. Il
lembo anteriore guarda verso l'orifizio aortico; il lembo posteriore si affaccia, invece, sulla
parete del ventricolo sinistro. I lembi sono composti da tessuto connettivo, ricco di fibre
elastiche e collagene. Per favorire la chiusura dell'orifizio, i bordi dei lembi possiedono
particolari strutture anatomiche, chiamate commissure. Non ci sono controlli diretti, di tipo
nervoso o muscolare, sui lembi. Allo stesso modo, non c' alcuna vascolarizzazione.
i muscoli papillari. Sono due e sono dei prolungamenti della muscolatura ventricolare. Sono
irrorati dalle arterie coronarie e conferiscono stabilit alle corde tendinee.
le corde tendinee. Servono a congiungere i lembi della valvola con i muscoli papillari. Come
le aste di un ombrello impediscono allo stesso di girarsi verso l'esterno in presenza di vento
forte, le corde tendinee impediscono che la valvola sia spinta nell'atrio durante la sistole
ventricolare.
Data la complessit strutturale, il buon funzionamento della valvola mitralica dipende sia dallo stato dei
lembi e delle corde tendinee, sia dal ventricolo sinistro. Infatti, un'alterata morfologia del ventricolo, da
cui si dipartono i muscoli papillari, pu provocare una malfunzionamento della valvola mitrale.
Patologie
Le patologie pi comuni che possono affliggere la valvola mitrale sono:
1. Stenosi mitralica un restringimento dell'orifizio della valvola, causato dalla fusione delle
commissure oppure da un'alterata posizione delle corde tendinee.
2. Insufficienza mitralica si verifica una chiusura incompleta della valvola al momento della
sistole ventricolare.
3. Prolasso della mitrale si tratta di un comportamento anomalo dei lembi valvolari, che si
estroflettono (prolassano) verso l'altrio sinistro.
Ostruzione di grado variabile al flusso di sangue dallatrio al ventricolo sinistro durante la diastole a
Stenosi livello della valvola mitrale (si riduce larea dellorifizio mitralico). Rappresenta la seconda malattia
mitralica valvolare in ordine di frequenza, e si manifesta in forma isolata nel 45% dei casi mentre associata ad
altre valvulopatie nel restante 55%. Nei 2/3 dei casi inoltre colpisce il sesso femminile.
Classificazione:
Stenosi mitralica Lieve:
area valvolare > 1.5 cm2
gradiente medio < 5mmHg
Stenosi mitralica Moderata:
area valvolare 1-1.5 cm2
gradiente medio tra 5-10mmHg
Stenosi mitralica Grave-Critica:
area valvolare < 1 cm2
gradiente medio > 10mmHg
Epidemiologia clinica ed eziologia
Nella maggioranza dei casi leziologia la malattia reumatica; questa pu dare anche una
combinazione tra stenosi ed insufficienza mitralica, ed in questo caso si parla di stenoinsufficienza
mitralica.
Bench la prevalenza della febbre reumatica sia significativamente diminuita nei paesi industrializzati,
la stenosi mitralica di origine reumatica continua a rappresentare una causa rilevante di mortalit e
morbilit CV nel mondo considerato globalmente, e particolarmente nei Paesi in via di sviluppo.
Oltre alla stenosi mitralica di origine reumatica si riconoscono una forma congenita, la stenosi mitralica
secondaria a radioesposizione, quella da severa calcificazione dellanello mitralico, la stenosi mitralica
dovuta alla presenza di un mixoma atriale sinistro, quella da endocardite infettiva, quella da LES, da
AR, da malattia di Whipple, etc
Quindi come detto la malattia reumatica la causa eziologica dominante, che pu presentarsi in forma
isolata o come vizio predominante. Interessa circa il 40% dei pz con un episodio di febbre reumatica,
con un periodo di latenza di circa 20 anni tra cardite reumatica a sviluppo sintomi da SM.
Anatomia patologica
Caratteristica della cardite reumatica il nodulo di Aschoff: unarea infiammatoria perivascolare
costituita da un area centrale di necrosi fibrinoide attorniata da cellule infiammatorie. Successivamente
il granuloma evolve in cicatrice fibrosa. Osserviamo:
fusione e retrazione delle corde;
ispessimento e adesione dei lembi;
fusione, anche asimmetrica, delle commissure;
calcificazione di tutti i componenti dellapparato valvolare (pz anziani e di sesso maschile).
Fisiopatologia
Lostacolo al flusso ematico attraverso lorifizio mitralico porta ad un aumento di pressione a monte
della stenosi, e cio innanzitutto nellatrio sinistro. In conseguenza di ci nella stenosi mitralica si
andr a determinare un gradiente pressorio diastolico tra ventricolo, in cui la pressione telediastolica
pi bassa per il minore riempimento, ed atrio, in cui la pressione telediastolica sar aumentata.
In seguito allaumento del gradiente aumenta anche la velocit del flusso (attraverso il piccolo ostio),
che pu determinare la genesi di un flusso turbolento. Laumento di pressione nellatrio sinistro inoltre
genera, a lungo andare, un aumento di volume, nonch la comparsa di fibrosi e ipertrofia del tessuto
atriale che comunque, insieme, favoriscono la comparsa di fibrillazione atriale, la quale in un paziente
con stenosi mitralica ha effetto emodinamico particolarmente negativo. Inoltre il sangue, facendo fatica
a fluire (sia in sistole che in diastole), pu ristagnare ed esitare cos nella formazione di trombi, che si
localizzano soprattutto a livello dellauricola.
Conoscendo lentit del flusso possibile risalire allarea mitralica attraverso opportuni grafici.
Dal punto di vista fisiopatologico bisogna considerare che laumento di pressione non si avr solo in
atrio destro ma anche nelle strutture a monte: quindi P nelle vene polmonari, nei capillari
polmonari (ci pu determinare edema polmonare, con trasudazione di liquido dai capillari agli alveoli
visto che a questo livello i setti alveolari si possono ispessire cronicizzando il quadro), nelle arterie
polmonari ed infine nel ventricolo destro, con possibilit di ipertrofia ventricolare destra e scompenso
ventricolare destro, che a sua volta pu determinare insufficienza tricuspidalica. Questo quadro di
stenosi mitralica prende il nome di stenosi mitralica tricuspidalizzata, un tempo detta cuore
mediterraneo, quando ancora la diagnosi avveniva con ritardo e cerano pi situazioni del genere. Ad
oggi praticamente impossibile vedere questi pazienti, perch la diagnosi pi precoce.
Area valvolare 1,5 cm2: incremento sotto sforzo
Area valvolare 1-1,5 cm2: incremento a riposo (30-35 mmHg sotto sforzo). La gittata cardiaca
normale a riposo ed in ritmo sinusale ma non pu incrementare sotto sforzo
Area valvolare 1 cm2: incremento pressorio a livello del circolo polmonare con progressive
alterazioni strutturali. La gittata cardiaca ridotta gi in condizioni di riposo e pu non
aumentare o diminuire durante lesercizio. La contrazione atriale indispensabile per adeguare
la gittata cardiaca sotto sforzo. In caso di FA c riduzione della gittata cardiaca del 20%, con
ulteriore aggravio delle condizioni emodinamiche.
La riduzione della portata cardiaca dipende quindi da:
Grado ostruzione valvolare
Resistenze polmonari
Compliance Vsx
Funzione ventricolare sinistra:
Sistolica: alterazioni sia globali che segmentarie, conseguenza o degli effetti sul miocardio del
processo reumatico o del sovraccarico ventricolare destro per perdita del coordinamento o per
fibrosi sottovalvolare.
Diastolica: alterazioni del riempimento diastolico dovute allostruzione ed eventualmente alla
fibrillazione atriale.
Ipertensione polmonare:
Attiva: vasocostrizione reattiva allipertensione delle arteriole polmonari
Passiva: trasmissione retrograda dell P atriale sx
Edema interstiziale nelle pareti dei piccoli vasi polmonari
Modificazioni obliterative del letto vascolare polmonare
Lipertensione polmonare determina comparsa di insufficienza tricuspidalica, insufficienza polmonare e
quindi insufficienza cardiaca dx. Ledema polmonare alveolare si verifica quando la pressione capillare
polmonare supera la pressione oncotica (25-30 mmHg).
Funzione ventricolare destra:
P sistolica in arteria polmonare lieve-moderata (30-60 mmHg): funzione contrattile del
Vdx pu essere conservata
P > 60 mmHg: aumento della pressione telediastolica ventricolare ed atriale dx con dilatazione
ventricolare ed insufficienza tricuspidale
Evoluzione:
Evoluzione rapida: spesso sintomi evidenti prima dei 20 anni(Subcontinente indiano, America
Centrale, Medio Oriente)
Evoluzione lenta: diagnostica in et avanzata(tati Uniti, Europa Occidentale)
Forme intermedie
Un pz gravemente sintomatico non sottoposto a intervento presenta una progressione della malattia fino
alla morte in 2-5 anni.
Clinica
Dispnea, soprattutto da sforzo: il sintomo principale e riconosce varie cause. Tra queste una
ridotta compliance polmonare per laumentato volume ematico, una ridotta permeabilit ai gas
della membrana alveolare ispessita dalla congestione capillare cronica, ecc;
Ortopnea;
Dispnea parossistica notturna;
Edema polmonare acuto;
Cardiopalmo, soprattutto causato dalla FA;
Astenia, affaticamento, lipotimia, edemi;
Trombombolie sistemiche, siano essere cerebrali o periferiche, sono pi frequenti che
nellinsufficienza ventricolare, e sono favorite dalla fibrillazione atriale; il rischio
proporzionale alle dimensioni dellatrio sinistro e alla riduzione della portata cardiaca. Questi
eventi devono essere prevenuti con una appropriata terapia anticoagulante. La frequenza nella
stenosi mitralica maggiore che nellinsufficienza mitralica.
Embolie polmonari ricorrenti, infarti polmonari nei pz con insuff. Vdx (importante causa
morbidit e mortalit);
Infezioni respiratorie, frequenti e favorite dalla congestione cronica della mucosa bronchiale;
Emoftoe, che pu essere dovuta a rottura di venule bronchiali congeste (nelle fasi iniziali della
malattia) o a infarto polmonare (nelle fasi avanzate);
Endocardite infettiva (rara)
Esame obiettivo
Allobiettivit i segni pi importanti per la diagnosi derivano dallauscultazione:
a) T1 aumentato dintensit (secco e lievemente ritardato): la valvola, le cui commissure sono
fuse, mantiene sino alla fine della diastole un atteggiamento a imbuto convesso verso il
ventricolo sinistro. Quando il ventricolo sinistro si contrae, i foglietti valvolare vengono spinti
violentemente verso latrio sinistro e tutto lapparato valvolare entra bruscamente in tensione.
b) Schiocco di apertura della mitrale (SAM): prodotto dalla brusca introflessione, nel ventricolo
sinistro, delle cuspidi della mitrale alla fine della diastole isovolumetrica. Si tratta di un rilievo
sono relativamente forte, breve, secco e ad alta tonalit, simile allo schiocco di una frusta. Esso
segue il secondo tono Lo schiocco di apertura assai debole o manca del tutto se le cuspidi
valvolari sono completamente immobili. E pi facilmente apprezzabile in espirazione
allapice cardiaco e in genere segue la chiusura della valvola aortica di un intervallo di 0.05-
0.12 s; la lunghezza di questo intervallo inversamente proporzionale alla gravit della SM.
c) Rullio diastolico: un soffio a bassa frequenza, prodotto dal passaggio del sangue attraverso la
valvola stenotica. Lintensit del soffio varia al variare del flusso ed quindi maggiore
allinizio della diastole, subito dopo lo schiocco di apertura, e alla fine di questa quando latrio
(se il ritmo sinusale) si contrae (rinforzo presistolico). Si apprezza meglio allapice con pz in
decubito laterale sx, ed pi evidenziabile facendo eseguire al pz moderato esercizio fisico. La
durata del soffio correlata alla gravit della stenosi. Le caratteristiche di tale andamento
fanno definire tale soffio a clessidra: per la percezione di queste sfumature ci vuole una
notevole sensibilit acustica. Ovviamente se latrio in FA questo rinforzo presistolico viene a
meno, in quanto non si ha una contrazione efficace. Tutto ci particolarmente evidente in
figura, in cui in alto c un soggetto con stenosi mitralica ed in basso un soggetto che presenta
anche fibrillazione atriale.
d) Soffio di Graham-Steel: si tratta di un soffio da rigurgito (aspirativo, dolce, a getto di
vapore), auscultato elettivamente sul focolaio della polmonare, con insufficienza funzionale in
seguito allipertensione polmonare.
e) II tono sdoppiato con accentuazione componente polmonare
f) Rinforzo pre-sistolico, sul focolaio di auscultazione mitralico (IV-V spazio intercostale sx
sullemiclaveare) irradiato allascella
g) Nei pz con SM e insufficienza Vdx: epatomegalia, edemi declivi, ascite, versamento pleurico
(frequente a dx)
Associamo inoltre:
h) Facies Mitralica, con cianosi alle labbra con rossore ai pomelli
i) Pulsazione Vdx, parasternale sx o epigastrio (thrill diastolico)
j) Segno di Carvalho: forte soffio olosistolico da insuff. tricuspidalica funzionale lungo margine
sternale sx in caso di ipertensione polmonare cospicua accentuato in inspirazione e ridotto in
espirazione forzata
Bisogna ricordare la possibilit della cosiddetta stenosi mitralica muta, che consiste in una severa
riduzione dellorifizio mitralico, con immobilit dei lembi e basso flusso diastolico attraverso la
valvola, sicch i 3 principali segni auscultatori vengono a mancare, mentre predominano i segni di
ipertensione arteriosa polmonare.
Esami strumentali
ECG: completamente normale nelle forme
lievi. Nelle forme moderate e severe in ritmo
sinusale si pu rilevare un sovraccarico atriale
(con onda P allargata sino a 0.12s ed
eventualmente dicrota, con la seconda
componente corrispondente alla
depolarizzazione atriale sinistra). Possono
inoltre rappresentarsi allECG FA e, nei casi
con ipertensione polmonare, sovraccarico
ventricolare destro. In caso di ipertensione
polmonare: deviazione assiale dx ,ed ipertrofia
Vdx, onde P con voltaggi aumentati con branche simmetriche in D II e positive in V1.
Rx torace: lesame radiologico del torace del paziente con stenosi mitralica si caratterizza per la
presenza di un aspetto grossolanamente triangolare del cuore, secondario alla dilatazione dellatrio e
dellauricola di sinistra, dellarteria polmonare principale, del ventricolo e dellatrio destro.
Per quello che riguarda, invece, laspetto radiologico del polmone, si pu riscontrare una maggior
evidenza di vasi nei campi superiori (ridistribuzione di flusso) e una congestione venosa degli ili (talora
con immagini cotonose da edema polmonare). Si possono osservare strie B di Kerley, dovute alla
distensione dei setti interlobulari e dotti linfatici associata alledema interstiziale (per PAsx > 20
mmHg)
Cateterismo cardiaco: ad oggi la necessit dello studio emodinamico messa in discussione, tranne che
in presenza di dati ecocardiografici non conclusivi o comunque incongrui con il quadro clinico.
Terapia
La stenosi mitralica una malattia evolutiva, e cio tende a divenire progressivamente pi severa.
Levoluzione comunque piuttosto lenta ed in generale si riesce a fare una correzione tempestiva e ad
evitare cos le complicanze pi gravi (scompenso cardiaco, ecc.).
La terapia medica sintomatica e serve per evitare le complicanze; i capisaldi sono:
1) profilassi delle recidive di reumatismo;
2) prevenzione delle embolie sistemiche;
3) terapia della fibrillazione atriale;
4) mantenimento di una frequenza ventricolare accettabile in presenza di fibrillazione atriale
cronica;
5) terapia dei disturbi legati alla congestione venosa polmonare.
Quindi:
Profilassi penicillinica delle infezioni da streptococchi emolitici;
Restrizione di sodio e uso diuretici in pz sintomatici (decongestiono il polmone e miglioro la
dispnea;
Terapia digitalica, -bloccanti o CaA non diidropiridinici, che possono rallentare la frequenza
ventricolare in pz con FA
Tp anticoagulante: pz con episodi di embolia/FA cronica o parossistica (INR:2-3)
Cardioversione medica o elettrica: FA recente e SM non cos grave da richiedere chirurgia
Insufficienza Dovuta alla perdita della coordinazione di una o pi delle componenti (anulus, lembi valvolari, corde
mitralica tendinee, muscoli papillari) dellapparto valvolare, con esito di imperfetto collabimento dei lembi in
sistole. La valvola insufficiente comporta un reflusso di sangue, in sistole, dal ventricolo allatrio
sinistro, capace di causare aumento della pressione atriale dipendente dalla quantit di sangue
rigurgitato e dalle caratteristiche fisiche della parete atriale.
Se laumento della pressione atriale non viene compensato da un corrispondente aumento di volume
dellatrio, lipertensione si riflette a monte sul circolo polmonare ed infine sul ventricolo destro.
Pu essere classificata in:
Primitiva: alterazione primitiva dellapparato valvolare (Organica)
Secondaria: disfunzione dellapparato valvolare, da danno localizzato o da dilatazione della
camera ventricolare sinistra (Funzionale).
Epidemiologia
Gli studi epidemiologici dimostrano che gi oggi, in Europa, linsufficienza mitralica rappresenta, in
termini di frequenza, la seconda valvulopatia che richiede una correzione chirurgica (dopo la stenosi
aortica).
Eziopatogenesi
Le eziologie sono piuttosto numerose e molto
pi varie che nella stenosi mitralica. Pi cause
di rigurgito possono anche coesistere.
Anche ai fini dei meccanismi fisiopatologici e
patogenetici risulta utile raggruppare le
numerose eziologie in due grandi gruppi:
eziologia ischemica e eziologia non-ischemica,
per tutte le altre eziologie. Dopo la
determinazione eziologica, necessario
stabilire il meccanismo del rigurgito: i
meccanismi possono essere raggruppati in meccanismi organici, qualora una o pi anomalie
anatomiche interessano la valvola, ed in meccanismi funzionali, qualora vi sia un apparato valvolare
macroscopicamente intatto e il processo colpisca il ventricolo sinistro, alterando in modo complicato i
rapporti geometrici da ventricolo e valvola.
1. Eziologia non ischemica con meccanismo organico
o Malattia reumatica (1/3 dei pz, soprattutto maschi)
o Endocardite infettiva
o Invecchiamento e degenerazione (con calcificazione e danneggiamento della
valvola, tipica del sesso femminile)
o Malattie del connettivo (Marfan, ecc.)
o Trauma
2. Eziologia non ischemica con meccanismo funzionale
o Cardiomiopatia dilatativa e ipertrofica
o Miocarditi
3. Eziologia ischemica con meccanismo organico
o Rottura di un muscolo papillare conseguente ad un IMA: emergenza clinica che
richiede intervento di emergenza.
4. Eziologia ischemica con meccanismo funzionale
o Rimodellamento post-infartuale del ventricolo sinistro
Fisiopatologia
Lentit del rigurgito sistolico dipende da:
Area dellorifizio,
Durata della sistole
Differenza di pressione tra ventricolo ed atrio sinistro.
Questo genera:
incremento della pressione e del volume atriale sinistro,
riduzione della gittata anterograda in aorta
sovraccarico di volume ventricolare
Nella Forma Acuta latrio non ha il tempo di dilatarsi: rapida evoluzione verso ledema polmonare
acuto;
Nella Forma Cronica dilatazione ventricolare: iniziale compenso deficit contrattile; dilatazione
AS.
In generale, quindi, qualsiasi sia leziologia dellinsufficienza mitralica, la frazione rigurgitata dipende
dalle dimensioni dellorifizio di rigurgito stesso. Il reflusso si verifica gi nella sistole isovolumetrica,
ma pu verificarsi anche in mesosistole (per esempio in alcuni casi di prolasso valvolare, in cui questo
si rende evidente quando le dimensioni del ventricolo sono gi ridotte).
Di fatto il ventricolo sinistro facilitato nella contrazione in quanto pu espellere sangue sia in aorta
che nellatrio sinistro, ma a ci si accompagna il fatto che durante la diastole ventricolare si osserver
un sovraccarico di volume del ventricolo sinistro, in quanto esso riempito sia dal volume che lo
riempie normalmente, sia dal volume rigurgitato. In seguito a ci si potr sviluppare ipertrofia
ventricolare sinistra compensatoria (nella forma cronica si assiste ad un importante volume
telediastolico, che pu arrivare anche a 200mL, a differenza dei 100mL della forma acuta), nonch,
soprattutto nelle forme croniche, una dilatazione dellatrio sinistro, che arriva ad avere un volume
mediamente superiore a quello che si osserva nella stenosi mitralica. Come gi detto anche nella stenosi
mitralica, la dilatazione dellatrio sinistro pu far s che si sviluppi trombosi a livello dellauricola
dellatrio, in seguito alla congestione ematica.
importante fare una distinzione per tra la forma acuta e la forma cronica di insufficienza mitralica:
Forma cronica: in questo caso il cuore ha il tempo di ipertrofizzarsi e dilatarsi, e pu
raggiungere dimensioni anche notevoli, in modo da ammortizzare meglio il rigurgito; le
manifestazioni cliniche saranno differenti.
Forma acuta: si ha quanto condizioni patologiche determinano improvvisamente una
insufficienza mitralica severa, nel giro di pochissimo tempo, ed il cuore e le sue camere non
sono adattati e pronti a gestire questa situazione, che determiner manifestazioni sicuramente
pi gravi.
Esempi classici sono rappresentati da: endocardite infettiva; rottura di corde tendinee (nellambito di
una malattia del connettivo; una situazione curiosa in merito a questa eziologia nei soggetti che fanno
culturismo e sollevamento pesi; mentre si solleva un peso infatti praticamente si esegue una manovra di
Valsalva, ed aumenta la pressione nel torace e nel ventricolo sinistro, con possibilit di rottura della
valvola), dove in realt la rottura di per s non determina dolore, la sintomatologia leggermente pi
tardiva e legata alle complicazioni fisiopatologiche di questo evento (edema polmonare, ecc.); rottura
del muscolo papillare in corso di IMA.
L pressione in atrio sinistro molto pi marcato nella forma acuta (anche 25mmHg) (e nella cronica
scompensata), mentre in quella cronica, grazie ai meccanismi di adattamento, resta limitata.
Livelli elevati di pressione in atrio sinistro si possono poi ripercuotere a monte, sulla circolazione
polmonare venosa ed arteriosa, potendo determinare ipertensione polmonare e edema polmonare.
Nella forma acuta anche particolarmente marcato il sovraccarico acuto di volume, che determina un
forte pressione nel ventricolo sinistro, che pu determinare anche ischemia subendocardica con
compromissione della fase sistolica.
Cinica
Esame obiettivo:
P arteriosa in genere normale, polso arterioso con ripida salita (nella IM grave)
Itto puntale sollevante e diffuso
I tono ridotto o assente, II tono accentuato o sdoppiato
Soffio sistolico puntale (da rigurgito): olosistolico, di grado almeno pari al III/IV; pu
essere in decrescendo per il ridotto gradiente telesistolico fra Vsx e Asx nei pz con IM acuta
grave. In caso di prolasso valvolare o disfunzione muscoli papillari, il soffio inizia in
mesosistole (click sistolico).
Intensit non sempre correlabile al grado di incontinenza
Irradiato allascellare media e allo spazio interscapolare vertebrale sx
Soffio mesodiastolico puntale (da iperafflusso transmitralico, forme pi gravi)
III tono da sovraccarico diastolico (segno di SC)
Esami strumentali:
ECG: normale nelle forme non severe, mentre nei pazienti affetti da insufficienza mitralica severa
cronica si pu riscontrare un sovraccarico atriale e ventricolare sinistro.
Rx torace: nelle forme moderate e severe pu mostrare una dilatazione del cuore.
ECHO: rappresenta attualmente la tecnica di riferimento per la diagnosi di insufficienza mitralica
(secondo molti autori), e permette di valutare lentit e la gravit del rigurgito con precisione.
Angiografia: questo strumento stato considerato per molti anni la metodica di riferimento. Consente
di misurare anchesso lentit del rigurgito.
Possibile, in centri specializzati, anche luso della RM.
Terapia
Il decorso dellIM acuta di solito molto rapido (se emodinamicamente importante) e rapidamente
infausto se non corretto chirurgicamente. I pz con rigurgito mitralico significativo insorto acutamente
mostrano scompenso Vsx, con episodi di dispnea parossistica o di edema polmonare acuto. Nelle forme
croniche invece importante valutare se una forma organica o funzionale: nel primo caso, se di grado
severo, la storia naturale rapidamente infausta, mentre se il pz era asintomatico allora pi
prevedibile; nel secondo caso, specie delle forme post ischemiche la prognosi rapidamente infausta.
La terapia farmacologica palliativa ed legata al contenimento dei sintomi; i farmaci che si possono
utilizzare sono:
Profilassi per la malattia reumatica
Profilassi per endocardite batterica
Digitale o beta bloccanti
ACE-Inibitori
Diuretici
Anticoagulanti orali
Terapia chirurgica NYHA III o IV: lunica vera terapia dellinsufficienza mitralica. possibile la
terapia riparativa, che se si pu fare si preferisce di gran lunga alla terapia sostitutiva, che resta quindi la
seconda scelta. Si tratta di una chirurgia di routine, con mortalit inferiore al 5%. Le linee guida
pongono lindicazione alla terapia chirurgica nei seguenti casi:
Paziente sintomatico;
Paziente non sintomatico alla prima riduzione della frazione di eiezione (o quando <30%);
Paziente non sintomatico alla comparsa di fibrillazione atriale (se questa si gi instaurata da
tempo sar difficile ripristinare un ritmo sinusale anche dopo la riparazione).
Prolasso Il prolasso valvolare mitralico consiste in un particolare comportamento sistolico del lembo posteriore o
mitralico di entrambi i lembi della valvola mitrale che si estroflettono (prolassano) pi o meno ampiamente e pi
o meno a lungo nella cavit atriale sinistra, provocando o meno insufficienza della valvola.
Indicata anche come
Sindrome del click soffio sistolico
Sindrome di Barlow
Sindrome della valvola vacillante
Sindrome del lembo mitralico ridondante
Quadro clinico molto variabile, dovuto ad alterazioni dellapparato valvolare, di cui la pi importante
la presenza di tessuto ridondante dei lembi mitralici, caratteristico della degenerazione mixomatosa
dovuta ad un aumento della concentrazione di mucopolisaccaridi acidi (tipico della Sd. Marfan, Sd.
Ehler-Danlos). In genere la degenerazione riguarda solo i lembi mitralici, in particolare il lembo
posteriore con un annulus mitralico molto dilatato. Eziologia sconosciuta, probabilmente una
malattia del collagene di natura genetica.
Epidemiologia
Pi comune nel sesso femminile
Et pi colpita fra i 14-30 anni
Decorso clinico spesso benigno
la causa pi comune di grave insufficienza mitralica
Sono pz a rischio per lendocardite infettiva
Anatomia patologica
La base istopatologica del prolasso valvolare mitralico costituita dalla degenerazione mixomatosa
della valvola mitrale, che consiste nello sviluppo particolarmente abbondante della spongiosa (strato
connettivale intermedio dei lembi valvolari mitralici costituito da tessuto lasso mixomatoso).
Fisiopatologia
Il prolasso valvolare mitralico si associa invariabilmente ad uneccessiva lunghezza di un certo numero
di corde tendinee. La continenza della valvola pu essere completamente conservata o pu, invece,
risultare compromessa con presenza di rigurgito significativo. Nelle forme di prolasso valvolare
mitralico con insufficienza mitralica assente o minima, che costituiscono la stragrande maggioranza dei
casi, non vi sono importanti ripercussioni emodinamiche sul ventricolo sinistro. Per il prolasso
valvolare mitralico con insufficienza mitralica di grado severo si rimanda alla fisiopatologia
dellinsufficienza mitralica.
Clinica
Il quadro clinico in realt variabile:
Presenza di un click e murmure sistolico e leggero prolasso valvolare
Marcata insufficienza mitralica per rottura delle corde tendinee e prolasso di entrambi i lembi
(evoluzione in anni-decenni)
Alcuni casi sono caratterizzati da gravi aritmie sopraventricolari e ventricolari
Spesso precordialgie di difficile inquadramento
Talora complicanze tromboemboliche
La morte improvvisa una complicanza rara (1,8%, a causa di eventuale sovraccarico di
volume importante, secondo ad un rigurgito severo).
I sintomi possono essere quelli classici dellinsufficienza mitralica organica di grado severo (quando
questa sia presente), ma frequente il riscontro di pazienti sintomatici anche in assenza di un
rigurgito mitralico significativo. In effetti la patogenesi dei sintomi nella sindrome del prolasso
valvolare mitralico non a tuttoggi chiarita con sicurezza e sembra contribuire alla genesi dei sintomi
un aumento del tono adrenergico. Classicamente, i pazienti affetti da prolasso valvolare mitralico senza
rigurgito significativo giungono allosservazione medica per:
1. Cardiopalmo, che pu coincidere o meno
2. Astenia
3. Dolore toracico a riposo
4. Dispnea sospirosa
5. Vertigine o lipotimia
Diagnosi
Esame obiettivo
Laspetto fisico generale de paziente pu naturalmente essere del tutto normale, ma frequente un abito
longilineo, con torace allungato e appiattito, talora con vere e proprie anomalie scheletriche.
I segni auscultatori sono i pi importanti:
1. Click mesosistolico: un breve tono ad alta frequenza provocato dallimprovvisa tensione delle
corde tendinee;
2. Soffio mesotelesistolico, da rigurgito (solo se presente!), che di norma in crescendo e che
inizia subito dopo al click, a differenza del tipico suono pansistolico da insufficienza mitralica.
Esami strumentali
ECG:
normale nella maggior parte dei casi.
Talora onda T difasica o invertita nelle derivazioni II, III e aVF.
Talora extrasistoli sopraventricolari e ventricolari.
ECHO: permette unanalisi morfologica dettagliata della valvola, dellentit del prolasso e una stima
accurata della severit del rigurgito; visualizza il prolasso come una dislocazione sistolica (in
parasternale) delle cuspidi valvolari della mitrale di almeno 2 mm verso latrio sx superiormente al
piano passante per lannulus mitralico.
Terapia:
Pz asintomatico: profilassi dellendocardite infettiva
Beta bloccanti
Tp. antiaritmica
In caso di IM grave: valvuloplastica o, pi raramente, sostituzione valvolare
Tp. antiaggregante
Tp. anticoagulate
MALATTIE La valvola aortica, o semilunare aortica, si trova
VALVOLARI nell'orifizio che collega il ventricolo sx del cuore e l'aorta.
PATOLOGIE Essa svolge un ruolo fondamentale: regola il flusso di
sangue ossigenato proveniente dal cuore verso organi e
DELLA VALVOLA
tessuti, garantendone l'unidirezionalit. Al momento della
AORTICA sistole ventricolare, infatti, la valvola aortica aperta e
permette il passaggio del sangue nell'aorta. A passaggio
avvenuto, la valvola si chiude impedendo il reflusso. Il
meccanismo di apertura e chiusura dipende dal gradiente di
pressione, cio dalla differenza di pressione esistente tra il
compartimento ventricolare e l'aorta. Infatti:
Quando nel ventricolo sinistro la pressione maggiore che nell'aorta, la valvola si apre,
favorendo l'efflusso sanguigno. L'aumento di pressione intra-ventricolare dipende dalla
contrazione sistolica ventricolare.
Quando si esaurisce la contrazione sistolica ventricolare e il sangue fluito nell'aorta, la
pressione nell'aorta superiore rispetto a quella del ventricolo. Ci determina la chiusura della
valvola aortica.
La valvola aortica composta dai seguenti elementi anatomici:
L'orifizio delimitato dall'anello valvolare. La superficie dell'orifizio misura, nell'adulto, un
valore compreso tra 2,5 e 3,5 cm2; il suo diametro, invece, misura 20 mm.
tricuspide, cio ha tre lembi (o cuspidi) di forma semilunare. Le cuspidi sono disposte,
sull'anello valvolare, in modo sfalsato, tale da impedire il reflusso di sangue, una volta che la
valvola chiusa. I lembi sono costituiti da tessuto connettivo lasso, ricco di fibre collagene ed
elastiche. Come per le altre valvole cardiache, il tessuto proprio delle cuspidi non presenta
vascolarizzazione, e, neppure, un controllo di tipo nervoso e muscolare.
Patologie
Le pi comuni patologie della valvola aortica sono:
Stenosi aortica: si tratta di un restringimento dell'orifizio valvolare, causato dalla fusione o da
un irrigidimento delle cuspidi.
Insufficienza aortica: si tratta di una chiusura incompleta dell'orifizio aortico durante la sistole
ventricolare. Il sangue, pertanto, ritorna dall'aorta al ventricolo sinistro. La lesione responsabile,
che compromette la funzionalit della valvola aortica, pu avvenire a livello delle cuspidi,
dell'anello valvolare o delle pareti dell'aorta pi prossime alla struttura valvolare.
Talvolta, queste due patologie possono presentarsi contemporaneamente.
Stenosi aortica Data una superficie normale dellorifizio valvolare aortico di 2,5-3,5 cm (alti flussi possono
attraversare laorta senza che in sistole si abbia una differenza di pressione fra ventricolo sinistro ed
aorta), per stenosi aortica intendiamo la riduzione di calibro dellorifizio valvolare e lostruzione al
passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro allaorta, durante la fase sistolica del ciclo cardiaco.
Classificazione
Sopravalvolare
sindrome da ipercalcemia fetale
Valvolare
Acquisita
Congenita (aortica bicuspide)
Sottovalvolare
Congenita: fissa (diaframma fibroso)
dinamica (cardiomiopatia ipertrofica)
Epidemiologia
Rappresenta la pi frequente patologia valvolare e
la terza cardiopatia in ordine di frequenza, dopo
lipertensione arteriosa e la malattia coronarica. Nei
paesi occidentali leziologia principale quella
degenerativa, che arriva ad avere una prevalenza del
2-7% negli over 65; la malattia reumatica invece
il fattore eziologico principale nei paesi in via di
sviluppo.
Eziologia
Si distingue in:
Forme congenite: lanomalia pi frequente la valvola aortica bicuspide (2% della
popolazione), che pu determinare degenerazioni pi accentuate e precoci della valvola,
come calcificazioni. possibile anche che la valvola sia unicuspide, ed in questo caso si
verificano stenosi aortiche molto severe gi alla nascita che possono portare a morte molto
precocemente, sia tricuspide o quadricuspide, con assimetria e parziale fusione
commissurale (solitamente diventano stenotiche dopo alcune decadi).
Forme Acquisite:
Reumatica: la malattia reumatica una patologia che era molto pi diffusa in passato, e che
ad oggi sicuramente pi semplice vedere in pazienti provenienti da Paesi in via di sviluppo,
in cui rappresenta leziologia pi frequente (da noi 2). In realt la valvola pi colpita da
questa patologia la mitrale, che pu essere per interessa contemporaneamente alla valvola
aortica.
Degenerativa: sicuramente leziologia pi comune (>70 anni); si vedono infatti con molta
facilit anziani che presentano una stenosi aortica degenerativa; ultimamente la stenosi
degenerativa calcifica viene interpretata pi come malattia proliferativa/infiammatoria:
stato dimostrato da un gruppo italiano un livello di PCR aumentato in questi pazienti (si
provato ad utilizzare farmaci come le statine, con unazione anche infiammatoria, ma i
risultati degli studi sono discordanti tra di loro)
Fisiopatologia
Larea aortica (AVA) normale di 2.5-
3.5 cm2; questa diventa critica sotto i 0.6-
0.8 cm2: essendo il flusso ostacolato si
svilupper un gradiente pressorio
transvalvolare. Innanzitutto un pressione
nel Vsx determina ipertrofia, come
meccanismo di compenso: mentre
allinizio ci potrebbe anche essere
favorevole, un cuore ipertrofico di pi
difficile vascolarizzazione ed pi
semplice che vada incontro ad ischemia
(maggiore richiesta di O2) angina.
A causa dellrigidit della camera
ventricolare e della compliance, oltre
che per lostacolo al deflusso dal
ventricolo sinistro stesso, la pressione
telediastolica nel ventricolo sinistro si
innalza (PTDVSx), e ci si ripercuoter
a monte sullatrio sinistro, e ancora pi a
monte su vene e microcircolo polmonare:
questo il motivo per cui c la
possibilit che si abbia ipertensione
polmonare, la causa della dispnea, un
sintomo piuttosto frequente (solo nelle forme pi gravi si pu avere anche edema polmonare acuto).
Clinica
I pazienti con stenosi aortica sono spesso asintomatici per un lungo periodo di tempo: la comparsa di
solito tardiva, ma dal momento in cui compaiono i sintomi, anche severi, si ha unevoluzione clinica
rapida (il paziente affetto da stenosi aortica sintomatica ha unattesa di vita di 2-3 anni senza
trattamento). perci di importanza capitale un corretto riconoscimento di sintomi ascrivibili alla
stenosi aortica, anche perch ormai noto che un paziente affetto da stenosi aortica severa, quando
sintomatico, deve essere valutato a breve per una correzione chirurgica.
Esempio lanziano che non ha mai avuto un problema ma che nella partita a tennis collassa per una
sincope.
Diagnosi
Esame obiettivo:
Ispezione del precordio:
Itto sollevante generalmente spostato lateralmente (ipertrofia concentrica)
Palpazione:
Niente
Se il soffio maggiore di 3 levine dintensit: fremito sistolico sui focolai della base con
irradiazione ai vasi del collo
Ascoltazione:
Soffio sistolico a diamante
(mesosistolico): meglio apprezzabile a
livello del 2 spazio intercostale di destra,
si irradia al giugulo e collo ( DD con
soffio sistolico da insufficienza
mitralica). In caso di ostruzione grave il
soffio almeno di grado 3/6 Levine
Click sistolico (schiocco di apertura della valvola; nb: in genere il click scompare quando la
valvola diventa calcifica)
T2 ridotto o assente a seconda della gravit della stenosi( la presenza di calcificazione ne riduce
lintensit)
Sdoppiamento paradosso del T2 (riduzione della componente aortica del T2): riduzione grave
dellefflusso ventricolare
T4 apprezzabile allapice (riflette laumento della pressione telediastolica del Vsx)
T3: dilatazione ventricolo sinistro
Pulsus parvus et tardus (polso piccolo e tardo) rispetto allitto della punta, in quanto la sistole
ventricolare sinistra prolungata e la pressione aortica sale lentamente in sistole
Pressione differenziale, in quanto la pressione sistolica cala marcatamente, mentre la
pressione diastolica si modifica poco ( P)
Esami strumentali.
ECG: esame molto semplice e fondamentale, da cui si suole partire. LECG non patognomonico di
stenosi aortica, ma non appare quasi mai normale in un paziente con stenosi aortica severa.
Troviamo infatti segni di ipertrofia ventricolare sinistra:
aumento di voltaggi dei complessi QRS:
indice di Sokolow-Lyon = R in V5-6 + S
in V1-2 = > 35 mm
Segni di sovraccarico sistolico del ventricolo
sinistro: alterazioni del tratto ST
Possono comparire segni di ingrandimento
atriale, difetti di conduzione, FA
qR con onde R di grande voltaggio e onde T
difasiche o negative in D1, aVL e V4-V6 e
pi raramente un blocco di branca sinistra
completo.
Rx torace: nella stenosi aortica pura lRX non d generalmente molte informazioni. Si considerino i
seguenti fattori:
Ipertrofia ventricolare sinistra, che determina un lieve aumento dei diametri cardiaci in fase di
compenso; sporgenze pi importanti si osservano infatti in caso di dilatazione (es. scompenso)
Dilatazione dellaorta ascendente (detta post-stenotica), che pu sporgere sul profilo superiore
destro dellombra cardiovasale
Calcificazioni della valvola, la cui estensione si correla con la severit della patologia
Congestione polmonare, dovuta alledema (non guardare solo il cuore!!)
RMN: utilizzata quando lECHO non risultata adeguata o quando ci sono dati discrepanti. Uso per
determinare larea valvolare anatomica, la gravit e per valutare i volumi ventricolari e la funzione
sistolica.
Tests ergometrici: ECG da sforzo e ECHO-stress, utili specie nei pz apparentemente asintomatici per
slatentizzare i sintomi. Chiaramente sono controindicati nei pz sintomatici.
Diagnosi differenziale:
Insufficienza mitralica
Difetto del setto interventricolare
Stenosi della valvola polmonare (rara)
Stenosi sottovalvolare
Stenosi sopravalvolare
Terapia
Gestione clinica del paziente: esistono delle linee guida/algoritmi, sia americane che europee (schema),
che possono aiutare a decidere come comportarsi davanti ad una stenosi aortica severa, ovvero se
intervenire la chirurgia o meno. La stenosi classificata come:
Stenosi aortica lieve
Area 1,5 cm2
Gradiente medio di <25mmHg
Velocit massima < 3msec
Stenosi aortica moderata
Area compresa tra 1 e 1,5 cm2
Gradiente tra 25 e 40mmHg
Velocit massima compresa
tra 3 e 4 m/sec
Stenosi aortica severa
Area <1 cm2
Gradiente medio >40mmHg
Velocit massima >4 m/sec.
Tutti i pazienti sintomatici (anche se non
fosse severa) sono candidati
allintervento chirurgico.
Se invece la stenosi aortica moderata e
il paziente non ha sintomatologia, non
viene operato a meno che non abbia delle
indicazioni chirurgiche
(esempio: alterazioni coronariche che
necessitano un by-pass aotico-coronarico, a questo punto gli sostituiamo anche la valvola aortica,
perch dopo un anno non si debba rioperare il paziente per la sostituzione della valvola).
Nei pazienti asintomatici invece si ricorre all'intervento chirurgico quando:
Vmax >5 m/sec;
Area<0,6 cm2 (si inizia a sospettare che il paziente diventi sintomatico perch abbiamo unarea
valvolare estremamente ridotta);
P> 60 mmHg;
FE<50% perch denota una marcata sofferenza del ventricolo sinistro.
Se la FE>50% si valuta il fatto che la valvola sia calcificata e ci sia stato un aumento del picco di
velocit del jet 0.3m/s (aumentato gradiente in pratica) entro 1 anno ed in caso positivo si opera
(bisogna porre attenzione al fatto che se la valvola troppo calcificata questa assume un
comportamento simile alla porcellana ed difficile e rischioso operarla, per questo motivo non
opportuno attendere molto per operare). In caso negativo si valuta lattivit fisica del paziente: se non
fatta si rivaluta il paziente dopo 6-12 mesi o qualora si verificassero sintomi; se il paziente fa attivit
fisica lo si sottopone ad una prova da sforzo in cui si osserva se compare ischemia: ci indicazione per
lintervento chirurgico; in caso contrario si rivaluta il pz.
Terapia medica e chirurgica conservativa
La tp medica pu riguardare:
Profilassi endocardite infettiva
Limitazione attivit fisica
Prevenzione e/o controllo aritmie
Non usare vasodilatatori periferici
Non usare farmaci inotropi negativi e proartitmogeni
Controllo sintomi:
diuretici con cautela (scompenso cardiaco)
nitrati e beta-bloccanti (angina)
Non esiste una terapia adeguata oltre la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare
Insufficienza Condizione patologica in cui vi un rigurgito di sangue dallaorta al Vsx durante la fase diastolica
aortica del ciclo cardiaco, con aumento del volume diastolico ed ipertrofia parietale ventricolare sinistra
compensatoria.
Legata ad una lesione primitiva delle cuspidi aortiche oppure ad un processo patologiche delle pareti
dellaorta ascendente oppure entrambe le situazioni.
Pu essere:
acuta
cronica
Eziologia
Clinica
Nellinsufficienza aortica cronica:
Dispnea da sforzo o parossistica notturna;
Angina pectoris (per squilbrio tra aumentata richiesta di O2, dovuta allaumento della massa
miocardica, e riduzione di offerta di O2, a causa della ridotta P diastolica aortica)
Cardiopalmo, sia durante esercizi che a riposo (di notte)
Nellinsufficienza aortica acuta:
Dispnea, anche a riposo
Sintomi da bassa portata (astenia profonda, sudorazione, sensazione di freddo, vertigini)
Diagnosi
Esame obiettivo
I segni saranno caratteristici della forma cronica e sono rappresentati da:
1. Riduzione della Pressione diastolica
2. Aumento della Pressione differenziale:
Segno di Musset (movimento in avanti e indietro del capo)
Polso di Corrigan con polso radiale celere, scoccante e rapido; dovuto al fatto che le arterie si
espandono ampiamente e rapidamente per effetto della grande gittata sistolica e si svuotano
rapidamente a causa del reflusso tra aorta e ventricolo sinistro, e si pu apprezzare soprattutto nel collo
(segno della danza delle carotidi, molto visibile con papillon)
Segno di Hill (aumento di circa 30 mmHg pressione arteriosa sistolica arti inferiori)
Segno di Traube (doppio tono auscultabile arteria femorale)
Polso Capillare di Quincke
Segno di Landolfi (miosi pupillare in sistole midriasi in diastole)
3. Itto ipercinetico, spostato in basso e a sinistra (per la dilatazione), che tende a sfuggire*
4. Soffio diastolico da rigurgito, in decrescendo, che inizia con il 2 tono aortico ed provocato
dal flusso retrogrado attraverso la valvola aortica incontinente. Si tratta di un soffio
caratterizzato da alta frequenza (a getto di vapore), con carattere aspirativo. Tale reperto di
difficile ascoltazione ed meglio udibile nei focolai aortici (2-3 spazio intercostale), con il
paziente seduto e con il tronco inclinato in avanti, con il cuore che si fa quindi pi vicino alla
parete toracica. Per quello che riguarda la stima della severit del rigurgito, maggiore la
durata del soffio pi severa linsufficienza valvolare (perch occupa tutta la diastole), e la sua
intensit aumenta con lesercizio isometrico (alzi le braccia!). NB. nei casi in cui sia presente
una disfunzione ventricolare significativa, il soffio per breve perch la pressione
telediastolica del ventricolo sinistro significativamente aumentata.
5. Soffio sistolico da eiezione, presente nei pazienti con insufficienza aortica severa, dovuto alla
rapida eiezione sistolica di una grande quantit di sangue; questo pu essere preceduto da un
click.
6. Soffio di Austin-Flint, che consiste in un soffio telediastolico con bassa frequenza (rullio),
simile a quello della stenosi mitralica. Esso pu essere auscultato a livello puntale nei casi di
insufficienza aortica severa nonostante una valvola mitralica indenne, e origina dalla
turbolenza della mitrale generata dal jet di rigurgito aortoventricolare che tornando nel
ventricolo determina la semichiusura del lembo mitralico anteriore
7. Terzo tono: infine frequente la comparsa del terzo tono protodiastolico, che suggerisce una
disfunzione ventricolare sinistra (prodotto dalla ridotta compliance e dallaumentato volume ts)
Nellinsufficienza aortica acuta, i segni periferici, caratteristici di quella cronica, mancano del tutto: la
pressione arteriosa sistolica normale o ridotta e la pressione arteriosa differenziale normale.
Possiamo osservare:
1. Polso periferico:
Piccolo e tachicardico
2. Ascoltazione :
T1 ridotto (per chiusura anticipata della valvola mitralica)
Soffio diastolico, dolce, breve durata oppure soffio a grido di gabbiano (se vi una
perforazione di una cuspide)
Ritmo di galoppo (T3 o T4)
Diagnosi
ECG: non patognomico di per s; si notano segni di ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico
diastolico:
Aumento di voltaggio dei complessi QRS
Segni di sovraccarico sistolico del Vsx
Alterazioni del tratto ST
Possibili segni di ingrandimento atriale, difetti di conduzione, FA.
Rx torace: lombra cardiaca generalmente normale; nelle forme avanzate con SC:
Ombra cardiaca ingrandita (cardiomegalia)
Segni di congestione polmonare (cuore a scarpa)
Dilatazione aorta ascendente
Diagnosi differenziale
Specie con insufficienza mitralica e pi raramente con linsufficienza polmonare.
Terapia
La terapia medica finalizzata alla riduzione del volume ventricolare e a migliorare la FE
Profilassi endocardite batterica
Trattare insufficienze cardiaca congestizia
Vasodilatatori periferici ( post-carico possono volume del rigurgito)
ACE-inibitori
CaA diidropiridinici
Diuretici
Sd. Marfan: beta-bloccanti ( dilatazione ventricolare)
Terapia chirurgica
Sostituzione valvolare con protesi meccaniche o biologiche:
FE< 50%
Diametro telesistolico del V.sn > 55 mm
Volume Telesistolico > 60 ml/m2
Terapia chirurgica
Indicazioni chirurgiche
Linsufficienza aortica rispetto alla stenosi aortica ci d pi tempo per aspettare. Innanzitutto definiamo
Insufficienza aortica severa in presenza dei seguenti valori:
1. Frazione di rigurgito 50%;
2. Vena contracta >6mm;
3. Volume rigurgito 60 ml;
4. Area rigurgito 0,3 cm2.
Operiamo uninsufficienza valvolare aortica quando:
Linsufficienza valvolare aortica sintomatica anche in questo caso devessere operata, non
si pu aspettare, anche perch non esistono dei farmaci che in qualche modo possano diminuire
i sintomi di uninsufficienza valvolare aortica severa. Perch linsufficienza valvolare aortica
severa, quindi questo rigurgito massivo, porta a una caduta della pressione telediastolica in
aorta. A quel punto diminuisce anche la perfusione di altri organi, tra cui il rene, perch non ha
una pressione telediastolica di perfusione importante. Questo determina naturalmente dei grossi
problemi nel paziente.
Nei casi invece di insufficienza aortica asintomatica si ricorre allintervento chirurgico:
I. Se ci accorgiamo che il ventricolo sinistro va incontro a una dilatazione successiva
progressiva allora bisogna operare;
II. Se si verifica una riduzione di FE del ventricolo sinistro. Nellinsufficienza valvolare,
nei primi momenti, la frazione di eiezione aumenta! Perch il cuore ha una maggiore
capacit di riempirsi, il riempimento aumenta e siccome il muscolo ancora buono si
contrae e espelle una maggiore quantit di sangue. Quindi paradossalmente,
nellinsufficienza valvolare aortica, allinizio la FE non ha grandissima importanza
perch addirittura pu essere aumentata, ma quando inizia a diminuire a quel punto ci
dobbiamo preoccupare perch vuol dire che questo ventricolo non ce la fa pi, quindi
bisogna operare.
III. Volumi di ventricolo telediastolico (LVEDD)=75-80mm e di sistolico (LVESD) =55mm
e LVEF< 50%.
Insufficienza aortica acuta il paziente arriva con unendocardite batterica in fase attiva e
una valvola aortica completamente distrutta: qui lunica cosa da fare sostituire la valvola
aortica anche se il paziente in una fase di endocardite attiva che in genere pu essere una
controindicazione ad un intervento di cardiochirurgia perch andiamo a mettere una protesi
(che sia biologica o che sia meccanica) su una zona infetta e quindi il rischio che si infetti o che
si distacchi la protesi veramente molto alto, per non esiste altra possibilit. Allora in questo
caso, si pu utilizzare invece che una protesi meccanica o una protesi biologica stented (non si
pu utilizzare una protesi stentless perch non ha materiale estraneo), si pu utilizzare un
Homograft, perch un metodo totalmente biologico e in qualche modo si spera che poi gli
antibiotici facciano il resto. Oppure un paziente che ha un trauma, un automobilista che fa un
incidente stradale, pu riportare una insufficienza aortica da rottura di un lembo aortico perch
il trauma pressorio acuto che ha avuto durante il trauma toracico ha creato questa forte
compressione, ha creato una lesione su un lembo valvolare. Un lembo valvolare si
completamente spaccato quindi ha avuto uninsufficienza aortica acuta.
La terapia chirurgica si avvicina a quella della stenosi valvolare aortica, infatti quando parliamo di
terapia sostitutiva dobbiamo utilizzare le stesse protesi (meccanica, biologica, homograft), abbiamo le
stesse armi sostanzialmente. Per cambia qualcosa nella chirurgia conservativa.
Terapia chirurgica conservativa
Plastica valvolare: consiste in genere nel risospendere i lembi o nel ricostruire i lembi della
valvola aortica.
Sparing Operation: operazione pi complessa, che prendono il nome dai 2 chirurghi che
lhanno ideata (DAVID e JACOUB), dove possibile sostituire il root aortico [ la porzione
del tratto di efflusso ventricolare sx compreso tra la giunzione sinotubulare (delinea il confine
superiore della radice aortica e fornisce sostegno alle porzioni di attacco periferiche dei lembi
valvolari) in alto e il versante ventricolare dei lembi valvolari in basso; al suo interno sono
compresi i lembi valvolari, lanulus aortico, i seni di Valsalva, le commissure, i triangoli
intercommissurali e la giunzione sino tubulare] conservando la valvola, se i lembi sono buoni
(non sono degenerati o non sono reumatici) si sostituisce il root aortico con una protesi e si
sospendono i lembi, cio si conserva la valvola sostanzialmente, evitando la terapia
anticoagulante. In questi casi, soprattutto nella David, bisogna reimpiantare le coronarie
quando sostituiamo il root aortico: queste infatti vengono prima isolate e poi reimpiantate sulla
protesi.
Jacoub operation vengono sostituiti i seni del Valsalva (tre rigonfiamenti a livello del
bulbo dell'aorta che corrispondono alle valvole semilunari dell'orifizio aortico, sono detti anche
seni aortici da cui originano le arterie coronarie). Quando i seni sono estremamente dilatati
allora la valvola perde. Si posso ricostituire questi seni del Valsalva, ricostruire una geometria
del root aortico pi o meno normale e metterci sopra le arterie coronariche, quindi alcune volte
non neanche necessario sostituire tutti e tre i seni del Valsalva quindi isolare tutte e 2 le
arterie coronariche, per nel caso dovessimo farlo bisogna reimpiantarle.
David operation viene conservata la valvola, il condotto valvolare viene suturato
sullanello aortico: la valvola viene risospesa allinterno del condotto, quindi suturata
allinterno di questo condotto (quindi ogni paziente ha la sua valvola) e poi vengono riattaccate
le arterie coronarie. In questo caso manteniamo la valvola aortica del paziente con un
vantaggio naturalmente per il paziente.
NB: la valvola aortica in continuit con la valvola mitrale e quindi impossibile staccare la valvola
aortica dal cuore senza andare a creare un problema sulla mitrale. La valvola polmonare invece non ha
rapporto praticamente con nessunaltra, lontana dalla valvola tricuspide, quindi il vantaggio che
possiamo staccare la valvola polmonare dal Vdx. Questa valvola cosi isolata pu essere posizionata
sulla valvola aortica, come una protesi normale e suturata sullanulus aortico. logico che in questo
caso bisogna staccare le arterie coronariche dalla parete aortica e poi reimpiantarle.
Per quello che riguarda il buco sul ventricolo destro, occorre connettere il Vdx con larteria
polmonare; a quel punto si utilizza un Homograft (o un condotto valvolato) che si sutura sul Vdx e
sulla frazione distale dellarteria polmonare e si ricostituito un cuore normale.
Un problema che questa valvola polmonare: diversa dalla valvola aortica, la parete stessa
dellarteria polmonare diversa dalla parete dellaorta, perch biologicamente quando si forma il cuore
una nasce per fare un lavoro a bassa pressione e una nasce per fare un lavoro ad alta pressione. Per cui
a lungo andare si rovina di pi di una valvola aortica normale. Per trattandosi di bambini di 8 o 9 anni,
o di uno sportivo, il migliore intervento che possiamo, perch a quel punto lo sportivo, ad esempio,
non deve prendere delle terapie anticoagulanti avendo delle valvole assolutamente biologiche.
Un altro problema che lhomograft che si utilizza comunque si roviner (in 15-16 anni) perch una
valvola prelevata da cadavere e quindi si espone a un processo di rigetto cronico che lo porta a un
deterioramento della valvola quindi anche calcificazioni delle pareti, calcificazione fibrosa. Allora se
noi mettiamo lhomograft in un ragazzo di 20 anni probabilmente arriva a 35-40 anni, poi lhomograft
va sostituito, sempre che abbia la fortuna di avere una valvola aortico-polmonare che continui a
funzionare bene, perch senn a quel punto anche questa valvola andrebbe sostituita.
MALATTIE La valvola tricuspide si trova nell'orifizio che collega l'atrio destro e il ventricolo destro del cuore.
VALVOLARI una delle due valvole atrioventricolari del cuore, assieme a quella mitrale. Essa permette di far fluire il
PATOLOGIE sangue, tra atrio e ventricolo, in modo unidirezionale. Infatti, al momento della sistole atriale, l'atrio
destro si contrae e spinge il sangue, attraverso l'orifizio valvolare aperto, nel ventricolo. Al momento
DELLA
della sistole ventricolare, la valvola tricuspide si chiude, impedendo il reflusso. La superficie
TRICUSPIDE dell'orifizio della valvola tricuspide misura 7-8 cm2.
Il meccanismo di apertura e chiusura dipende dal gradiente di pressione, cio dalla differenza di
pressione, esistente tra il compartimento atriale e quello ventricolare. Infatti:
Quando il sangue arriva nell'atrio e inizia la sistole atriale, la pressione nell'atrio superiore a
quella ventricolare. In queste condizioni, la valvola aperta.
Quando il sangue arriva nel ventricolo, la pressione nel ventricolo superiore a quella
dell'atrio. In queste condizioni, la valvola si chiude, impedendo il reflusso.
Queste due situazioni sono comuni ad entrambe le valvole atrioventricolari del cuore.
La struttura della valvola tricuspide composta da:
L'anello valvolare. Di forma circonferenziale, delimita l'orifizio valvolare.
Tre lembi, o cuspidi (da qui il nome di valvola tricuspide). In base alla loro posizione, le
cuspidi sono classificate in settale, inferiore e antero-superiore. Sui bordi dei lembi sono
presenti delle particolari strutture anatomiche, le commissure, che favoriscono la chiusura
dell'orifizio. Le cuspidi sono costituite da tessuto connettivo, ricco di fibre collagene ed
elastiche. Non presentano sistemi vasali diretti e, neppure, controlli, altrettanto diretti, di tipo
nervoso e muscolare.
Muscoli papillari. Sono prolungamenti del miocardio ventricolare ed assicurano stabilit alle
corte tendinee.
Corde tendinee. Servono a congiungere i lembi della valvola con i muscoli papillari. Come le
aste di un ombrello impediscono allo stesso di girarsi verso l'esterno in presenza di vento forte,
le corde tendinee impediscono che la valvola sia spinta nell'atrio durante la sistole ventricolare.
Il buon funzionamento di queste componenti valvolari richiede notevole sinergia. Un'anomalia
morfologica pu compromettere il corretto meccanismo di apertura-chiusura della valvola, che
ricordiamo essere un evento passivo dipendente dalla pressione (n i muscoli papillari, n le corde
tendinee sono in grado di aprire e chiudere in modo attivo le valvole atrioventricolari)
Patologie
Le patologie pi comuni che possono affliggere la valvola tricuspide sono:
Stenosi tricuspidale. un restringimento dell'orifizio valvolare, dovuto alla fusione delle
commissure, oppure a un cambiamento morfologico delle corde tendinee.
Insufficienza tricuspidale. Si verifica una lesione a livello di uno degli elementi strutturali della
valvola: cuspidi, anello valvolare, corde tendinee e muscoli papillari.
Per stenosi tricuspidale sintende una riduzione di entit patologica del calibro della valvola tricuspide
Stenosi tale da impedire un fisiologico passaggio di sangue dallatrio al ventricolo destro durante la diastole.
tricuspidale
Eziopatogenesi, epidemiologia
La stenosi tricuspidale deriva quasi invariabilmente da un interessamento reumatico della valvola, e
solo raramente congenita. Molto spesso, se non sempre, si associa a gradi variabili di insufficienza
tricuspidale. Una stenosi tricuspidale di entit variabile presente in oltre il 10% delle valvulopatie
multiple di origine reumatica, ma che questa sia capace di provocare conseguenze emodinamiche e
cliniche apprezzabili molto pi raro (3-5%). nettamente pi frequente nelle femmine che nei
maschi.
Anatomia patologica
Laspetto della valvola tricuspide interessata dal processo reumatico analogo a quello della mitrale ed
caratterizzato da fusione delle commissure e retrazione delle corde tendinee.
Fisiopatologia
Nellatrio destro e nelle grandi vene centrali la pressione media aumentata prevalentemente durante la
contrazione atriale. Il volume plasmatico si distribuisce soprattutto nelle vene sistemiche del distretto
splancnico. Quando il riempimento diastolico del ventricolo destro diviene insufficiente, la portata
cardiaca anterograda si riduce senza potere contare su specifici meccanismi di compenso.
Sintomatologia
La maggior parte dei pazienti presenta allanamnesi malattia reumatica. I sintomi caratteristici sono:
1. Fastidiosa pulsazione al collo (soprattutto in posizione supina);
2. Ridotta tolleranza allo sforzo;
3. Tensione dolorosa addominale.
Esame obiettivo
1. Soffio diastolico udibile nella regione parasternale sinistra in prossimit dello sterno.
Lintensit del soffio tricuspidale aumenta durante linspirazione o durante una qualsiasi altra
manovra che aumenti il ritorno venoso. Si pu talora avvertire uno schiocco di apertura
tricuspidale.
2. Ampia onda a sul polso venoso giugulare, ma questo segno proprio di ogni condizione
patologica che provochi sovraccarico di pressione del ventricolo destro e non quindi specifico
della stenosi tricuspidale;
3. Congestione venosa sistemica, e quindi epatomegalia, ascite e edemi periferici, tipici dello
scompenso destro, solo quando la stenosi tricuspidale particolarmente severa.
Terapia
I farmaci pi efficaci nel trattamento dei sintomi della stenosi tricuspidale sono i diuretici,
somministrati per ridurre la congestione venosa viscerale.
Il trattamento chirurgico della stenosi tricuspidale fa abitualmente parte di un intervento pi complesso
anche su altre valvole ed di tipo generalmente conservativo (commissurotomia).
Insufficienza Per insufficienza tricuspidale, si intende un rigurgito di sangue dal ventricolo allatrio destro che
tricuspidale occorre durante la sistole ventricolare. Questa condizione non necessariamente patologica, dal
momento che uninsufficienza tricuspidale minima o lieve diagnostica con lecografia estremamente
frequente e non costituisce un reperto di rilevanza clinica.
Eziopatogenesi
Anche linsufficienza tricuspidale come quella mitralica pu essere generata da differenti processi
patologici che provocano direttamente lesioni della valvola (meccanismo organico) oppure, pi
frequentemente, essere causata dallalterazione dei rapporti geometrici tra valvola e ventricolo destro
(meccanismo funzionale). Alcune cause sono malattia reumatica, endocardite infettiva,
degenerazione.
Sintomatologia
I sintomi dellinsufficienza tricuspidale sono quelli dello scompenso destro e conseguono alla bassa
portata cardiaca e allalta pressione venosa centrale (pulsazione fastidiosa al collo, tensione dolorosa
delladdome per distensione del fegato e ascite, pesantezza degli arti inferiori per edema).
Esame obiettivo
1. Vene giugulari distese;
2. Soffio pansistolico da rigurgito, del tutto simile a quello da insufficienza mitralica, con cui
deve essere posta diagnosi differenziale: il soffio da insufficienza tricuspidale aumenta durante
linspirazione per laumentato ritorno venoso (fenomeno di Rivero Carvalho). Anche per
linsufficienza tricuspidale, come per quella mitralica, lintensit del soffio non
necessariamente correlata con lentit del rigurgito;
3. Terzo tono di origine destra.
Esami strumentali
La diagnosi strumentale prevalentemente ecocardiografica.
Storia naturale
Linsufficienza tricuspidale, anche quando severa, pu essere tollerata per molto tempo ma, quando
consegue o si associa ad un aumento de postcarico e/o una ridotta contrattilit del ventricolo destro,
essa contribuisce a determinare una riduzione della portata cardiaca e un aumento della pressione
venosa con congestione.
Terapia farmacologica
I diuretici migliorano il quadro di congestione, ma non esistono trattamenti specifici.
Terapia chirurgica
Il momento dellindicazione chirurgica e la tecnica da utilizzare per la correzione dellinsufficienza
tricuspidale rimangono argomento di dibattito. In generale, la chirurgia conservativa (plastica) ancora
una volta appare preferibile alla sostituzione valvolare.
ENDOCARDITE L'endocardite infettiva un' infezione microbica (batterica e micotica) che si sviluppa sullendocardio
INFETTIVA valvolare e parietale del cuore e a livello delle strutture vascolari che sono a diretto contatto con il
sangue, inclusi i corpi estranei intracardiaci ed endovascolari come protesi valvolari biologiche o
meccaniche o elettrodi di defibrillatori e pace-maker. La presenza di una protesi o di un elettrodo
costituisce un fattore favorente all'impianto di un'infezione perch nelle zone vicine a queste strutture
pi difficile che il sistema immunitario riesca a svolgere il proprio ruolo di limitazione delle infezioni.
Classificazione
1. Secondo l'insorgenza dei sintomi:
Acuta
Subacuta (settimane)
2. Secondo la posizione e la presenza/assenza di materiale protesico intracardiaco:
Valvola nativa sx
Protesi valvolare sx (e pu avvenire precocemente, <1aa, o tardivamente, dopo 1 aa)
Valvola lato dx
Su dispositivi correlati (pacemaker, defibrillatore)
3. Secondo la modalit di acquisizione:
Associata a trattamenti sanitari: nosocomiale (48h dopo il ricovero)o non nosocomiale
(prima di 48h dal ricovero)
Acquisita in comunit
Tossicodipendenti per via endovenosa
Epidemiologia Nel 75% dei casi interessa apparati valvolari gi alterati. Mentre in passato venivano colpiti soprattutto
soggetti relativamente giovani, per lo pi con precedenti noti di valvulopatia reumatica o portatori di
alterazioni congenite CV, oggi lincidenza risulta aumentare nettamente con lavanzare dellet dei pz,
tanto da mostrare un picco di 15 casi su 100000 pz/anno nella fascia di et tra i 70 e gli 80 anni; il
rischio aumenta con laumentare dellet per un maggiore riscontro di processi degenerativi valvolari e
uso di protesi. Inoltre colpisce spesso immunodepressi e tossicodipendenti.
3-10/100 000 persone/anno
alta mortalit ospedaliera: 10-26%
Pi della met di et superiore a 60 anni (picco 70-80 anni)
M:F 2:1
aumento di incidenza in pz con protesi valvolarie con prolasso della mitrale
Clinica Nonostante lassenza di sintomi e segni clinici che siano specifici ai fini della diagnosi, la diagnosi di
EI deve essere innanzitutto di tipo clinico. Quindi gli esami strumentali e di laboratorio servono a
confermare una diagnosi gi sospettata.
Il sospetto clinico deve essere posto quando si verifica:
1. Soffio cardiaco da rigurgito di nuova insorgenza;
2. Eventi embolici di origine non definita;
3. Sepsi di origine non definita;
4. Febbre sospettare EI quale causa di febbre soprattutto in presenza (come visto prima) di
materiale protesico intracardiaco o intravascolare, EI pregressa, patologia valvolare e anomalie
congenite, fattori predisponenti (esempio soggetti immunodepressi), circostanze recenti
associate a batteremia etc.
In un soggetto che ha, ad esempio, una protesi artificiale o che ha una cardiopatia congenita conosciuta
che pu essere un fattore predisponente, oppure ancora in un soggetto con il dotto di Botallo che stato
riparato magari in maniera incompleta, o con un piccolo difetto interventricolare, che non merita
correzione cardiochirurgica, o in un soggetto con insufficienza mitralica o stenosi aorticatutte queste
valvulopatie che si vengono a creare, ma che non meritano intervento chirurgico, possono predisporre
all'endocardite. In soggetti con valvulopatie e cardiopatie sospette per 15 giorni si dovranno fare
indagini diagnostiche per l'accertamento. Nellaccertamento diagnostico indispensabile che assieme
allanamnesi e allesame obiettivo siano raccolte notizie riguardanti il contesto nel quale si presentato
il quadro clinico.
La classificazione clinica storica divide le endocarditi in due gruppi:
Andamento subacuto, lento, evolve nel giro di mesi. La sintomatologia aspecifica e la
diagnosi non si riesce a fare subito; il paziente in genere ha un fattore predisponente, comincia
ad avere una febbre ritenuta influenzale che migliora un po con gli antibiotici ma che torna a
peggiorare una volta sospesi. A questo punto l'EI va sospettata e la diagnosi la si fa solo se il
sospetto c', ovvero quando c' una febbre complicata per un intervallo di tempo totale >2
settimane (di fila o per periodi sommati che nellinsieme e ravvicinati sono pi grandi di 2
settimane). Il soggetto oltre a presentare questo stato aspecifico di febbre piano piano decade,
diventa pallido, astenico, assistiamo ad un calo ponderale, in fondo un'infezione cronica
protratta. Generalmente sono causate da germi poco virulenti come lo S.viridans.
Nell'anamnesi abbiamo la presenza di un soffio cardiaco, quindi una patologia predisponente
del cuore e raramente il quadro clinico pu essere dominato dalle complicanze (come embolie
cerebrali, neurologiche, GI o microembolie che possono dare nefrite nellambito di unEI).
Landamento subacuto inoltre quello tipico della endocardite tardiva su protesi valvolare.
Strept. Viridans, Enterococcus
Per lo pi colpisce valvole cardiache danneggiate
Sintomi come affaticamento, febbre lieve 37.2 a 38 C, sudorazione, perdita di
peso e anemia possono verificarsi per settimane
Predominano manifestazioni sistemiche e periferiche
Distruzione valvolare graduale
Se non trattata pu essere fatale entro 1 anno
Andamento acuto: evolve nel giro di circa 2 settimane. Nella forma acuta il quadro clinico
molto pi grave, c' uno stato tossinfettivo evidente nel soggetto, che molto defedato e la
febbre di tipo settico, con aumenti termici molto rapidi e con successiva defervescenza.
Quindi l'evoluzione molto pi rapida e facilmente tocca prendere in considerazione
l'intervento chirurgico. Ha complicanze pi frequenti (compromissione emodinamica,
scompenso cardiaco, ictus cerebrale, IRA, embolia periferica). E molto pi invasiva e sono tipi
di endocarditi che si contraggono all'interno dell'ospedale, quindi con germi multi-resistenti:
Staff. aureo, Strept. pneumoniae, N. Gonorrhoeae, Strept. pyogenes e H. Influenzae.
Infezione distruttiva acuta e rapidamente progressiva
Staffilococco Aureo e altri organismi pi virulenti
Per lo pi colpisce valvole cardiache normali
Di solito inizia improvvisamente con febbre alta 38,9 a 40 C
Tachicardia e stanchezza
Embolizzazione precoce
Distruzione valvolare e insufficienza
Se non trattata - pu essere fatale entro 6 settimane
Poi ovviamente come in tutte le malattie, tra questi estremi ci sono le forme intermedie.
Segni obiettivi
Febbre 90%
Soffio cardiaco 85%
Fenomeni Embolici >50%
Manifestazioni cutanee 20-50%
o Petecchie 20-40%
o Nodi di Osler (immunologiche) 10-20%
o Emorragie subungueali a scheggia 15%
o Lesioni di Janeway <10%
Splenomegalia 20-50%
Clubbing digitale 12-50%
Segni neurologici 35%
Macchie di Roth (emorragia retinica) 2-10%
Sono di per s limitatamente sensibili e sostanzialmente aspecifici, ma possono diventare diagnostici se
correttamente integrati col quadro clinico e al risultato di esami di laboratorio come un emogramma o
un esame del sedimento urinario.
I segni aspecifici prevedono la presenza di febbre, astenia, mialgia, astralgia, calo dell'appetito,
sono detti aspecifici perch li possiamo trovare ad esempio anche nella malattia neoplastica, quindi non
necessariamente richiamano l'endocardite, dobbiamo pensare se contemporaneamente a questo c' una
patologia valvolare cardiaca.
Anche le petecchie cutanee, mucose o congiuntivali sono un fenomeno vascolare aspecifico che si
verifica frequentemente in uno stato settico di genesi microembolica, ma contribuisce anche la fragilit
capillare.
Poi ci sono una serie di elementi indicativi, tra cui alcuni aspetti che sono pi storici che reali:
Emorragia a scheggia subungueale: si riscontrano nel 10% delle EI subacute, e sono ritenute
secondarie a microembolia; non sono specifiche (compaiono nella malattia reumatica, nell
EBV) e assumono un andamento lineare, a scheggia, senza raggiungere il margine ungueale
anteriore
Noduli di Osler: formazioni eritematose, rilevate e dolenti che appaiono prevalentemente sulla
cute dei polpastrelli e sulla pianta dei piedi, con frequenza che in passato poteva raggiungere il
20%, soprattutto nella EI subacuta. Permangono da qualche ora ad alcuni giorni e la loro
comparsa obiettiva talora anticipata da dolore spontaneo o alla pressione. Si ritiene siano di
origine immunologica.
Lesioni di Janeway: sono macule arrossate, non dolenti, delle dimensioni di 3-5mm
localizzate soprattutto sulla superficie palmare delle mani e dei piedi, che tendono a schiarirsi
alla compressione; generalmente dovute a S. Aureo. Raramente possono diventare emorragiche
in caso di EI subacuta.
Macchie di Roth: particolari emorragie retiniche di origine microembolica che presentano un
contorno sfumato e irregolare con una zona centrale pi chiara.
Ippocratismo digitale: dipende probabilmente da unalterata irrorazione del distretto
secondario a vasculite e microembolie, ed oggi osservabile in non pi del 10-20% dei casi.
Pi essere utile perch tende rapidamente a scomparire quando la terapia risulta efficace.
Sono quasi tutte manifestazioni microemboliche, che si vedevano una volta quando la diagnosi si
ritardava di 3-4 mesi, le terapie antibiotiche erano ripetitive e quindi queste endocarditi lente con
vegetazione provocavano microembolie che davano origine a questi aspetti.
Ci possono essere embolie periferiche, inclusa quella renale, vascolare, gastrointestinali (che danno
diarrea) ed emorragie congiuntivali. Addirittura se l'endocardite ha prodotto o aggravato un danno
valvolare si pu arrivare a uno scompenso cardiaco che a sua volta pu causare splenomegalia o
epatomegalia. Se l'endocardite danneggia una valvola aortica o una valvola mitralica c'
un'insufficienza mitralica acuta. Lobiettivit cardiologica non invece di particolare rilievo a fini
diagnostici se si esclude il riconoscimento del soffio cardiaco o comunque di cardiopatia.
Potrebbero inoltre orientare alla diagnosi la presenza di una protesi meccanica o anche di un catetere
intracavitario o di un pacemaker o di un corpo estraneo nell'ambito di procedure mediche preesistenti.
NB: circa il 10-20% di tutti i casi di EI sono destre (tricuspide o valvola polmonare), e il tasso
maggiore a sua volta riscontrabile nei tossicodipendenti (30-70%). Pu causare: tosse, dolore toracico
di tipo pleurico, emottisi e tipicamente soffio da rigurgito tricuspidale.
Esami strumentali: elementi che consentono di fare una diagnosi pi rapida e quindi raramente si arriva
a stadi cos conclamati.
ECG: non specifico e non particolarmente utile per la diagnosi; tuttal pi pu fornire indizi utili per
la presenza di eventuali emboli nel circolo coronarico o per la comparsa di un BB (segnala lestensione
al setto dellinfezione).
Emocultura: lisolamento dal sangue del pz del germe responsabile dellinfezione la tappa
fondamentale per la diagnosi e per la tp della EI. Unemocultura positiva non equivale in senso stretto a
una diagnosi certa di EI, chiaro che unemocultura positiva acquista un significato anche diagnostico
di grande rilievo. In caso di EI la batteriemia sostanzialmente continua. Pertanto, 3 campioni di
sangue da 20mL prelevati a distanza di 30min luno dallaltro sono sufficienti (ed meglio fare culture
per aerobi, anaerobi e funghi). In caso di pretrattamento antibiotico, le emoculture non devono essere
eseguite prima di 48h dalla sospensione dellantibiotico stesso.
Lemocoltura da sola non sufficiente, perch il pz potrebbe avere una semplice sepsi senza
endocardite: quindi per dire che c' endocardite devo confermare la sepsi, ovvero la presenza di germi
nel torrente circolatorio e devo localizzare una vegetazione a livello cardiaco.
Lemocoltura e lecocardiografia sono le pietra angolari nella diagnosi di EI!!!
Criteri diagnostici
Quando sospetto una EI? Come anticipato, quando:
Soffio cardiaco di nuova insorgenza
Sepsi di origine sconosciuta
Eventi embolici di origine sconosciuta
Febbre coesiste con: protesi valvolari, cardiopatia congenita o malattie valvolari, ICC,
precedente EI, emoculture positive x agenti eziologici tipici di EI, segni neurologici focali
senza eziologia nota, ascessi periferici (reni, milza, cervello, della colonna vertebrale), embolia
polmonare / infiltrazione (a destra lati IE), fenomeni vascolari (emorragia a scheggia, eventi
microembolici)
I criteri principali per fare diagnosi di endocardite sono quindi:
1. Presenza di almeno due emocolture positive (se ne fa pi di una perch devono essere concordanti,
perch se ne ho solo una positiva l'ipotesi che si tratti di contaminazione ha un certo credito, se sono
tutte e due positive per lo stesso germe evidentemente pi realistico l'aver identificato questo germe);
2. La presenza di vegetazioni sulle valvole evidenziate mediante l'ecocardiografia;
3. La distruzione a livello delle cuspidi valvolari evidenziata mediante ecografia;
4. Ascessi.
Poi ci sono criteri minori:
1. La presenza di embolie sistemiche;
2. Febbre;
3. I noduli di Osler e quindi tutti segni che facevano parte della diagnosi del passato;
4. Fattori predisponenti noti come la tossicodipendenza, le anomalie valvolari e le protesi valvolari;
5. Esami sierologici positivi verso microrganismi notoriamente responsabili di endocardite infettiva;
6. Disfunzione valvolare progressiva.
La Duke University ha proposto uno schema di aiuto nel processo diagnostico che tiene conto del
profilo clinico, dei dati di laboratorio e rilievi ecocardiografici.
Criteri maggiori:
Emocultura positiva per microrganismi tipici di EI
Evidenza di coinvolgimento endocardico:
ECHO positiva
Soffio di nuova insorgenza
Criteri minori:
Patologia cardiaca predisponente o tossicodipendenza ev
Febbre 38C
Fenomeni vascolari
Complicanze Insufficienza cardiaca: ~ 60% dei pazienti, lindicazione principale per il trattamento
chirurgico
Infezione non controllata: persistente nonostante la terapia o per estensione perivalvolare
Embolia sistemica: 20-50% dei pz, possibile che sia il primo sintomo
Manifestazioni neurologiche (20-40%)
Difetti di conduzione, aritmie, pericardite, miocardite, AMI
Glomerulonefrite, IRA
Problemi reumatici
Il cardine della terapia medica consiste nella somministrazione di antibiotici. Di regola, devono essere
Terapia somministrati farmaci battericidi in dose e con modialit che assicurino la distruzione dei germi.
Gli antibiotici devono essere somministrati:
Per periodi di tempo prolungati
Per via parenterale
Questa modalit assicura una concentrazione ematica pi attendibile e stabile ed evita non pochi EC.
La scelta dellantibiotico correlata generalmente al risultato delle emocolture, che diventano positive
dopo due o tre giorni. Tuttavia in genere non si aspetta lesito, ma si comincia una terapia antibiotica
(che utilizza due o tre antibiotici) su base empirica e poi quando arriva il risultato dell'emocoltura si
identifica il germe. Si fa quindi l'antibiogramma, per identificare la sensibilit del germe agli antibiotici
e guidare quindi la scelta dellantibiotico in modo da affinare la terapia; viene calcolata anche la MIC
La durata della terapia sostanzialmente empirica, ma nella maggioranza dei casi vengono utilizzati
schemi di 4-6 settimane; chiaramente il tipo di germe, la sede dellinfezione, le caratteristiche del pz
condizionano il trattamento.
Schema terapia empirica:
Staffilococchi
Staffilococchi meticillino sensibili:
Cloxacillina (ev 12 g/die 4-6 dosi) 4-6 settimane (valvola nativa) / 6 settimane (protesi)
Oxacillina (ev 200mg/kg/die 4-6 dosi) 4-6 settimane (vn) / 6 settimane (p) con gentamicina (ev/im
3mg /kg/die, 2-3 dosi) 3-5 giorni (vn) / 2 settimane (p)
Pazienti allergici alla penicillina o staffilococchi meticillino-resistenti :
Vancomicina (ev 30mg/kg/die, 2 dosi) 4-6 settimane (vn) / 6 settimane (p) con gentamicina (ev
/im 3mg/kg/die, 2-3 dosi) 3-5 giorni (vn) / 2 settimane (p)
Enterococchi
4-6 settimane: Amoxicillina o ampicillina (ev 200mg/kg/die, 4-6 dosi) + gentamicina (ev 3mg/kg/die,
2-3 dosi) o 6 settimane: Vancomicina (ev 30mg/kg/die, 2 dosi) + gentamicina (ev 3mg/kg/die, 2-3 dosi)
Terapia chirurgica: si stima che a causa dellinsorgenza di complicanze, nella met dei pazienti si
render necessario lintervento cardiochirurgico durante la fase attiva dellinfezione (anche se sarebbe
meglio eseguire lintervento solo una volta terminata linfezione). Per lo pi lintervento consiste nella
sostituzione valvolare e le indicazioni chirurgiche in caso di endocardite sono:
Scompenso cardiaco irreversibile e secondario a insufficienza acuta delle valvole aortica e
mitralica bisogna operare anche con poca terapia antibiotica, in un periodo limitato;
Una terapia antibiotica che non risolve il processo infettivo;
In presenza di grosse lesioni valvolari;
Prevenzione di complicanze emboliche.
Ovviamente anche dopo la terapia chirurgica, la terapia antibiotica per lendocardite va protratta a
lungo, perch talvolta l'endocardite pu ricorrere anche dopo l'intervento chirurgico.
MALATTIE DEL E composto da due strati: il pericardio viscerale, uno
PERICARDIO strato di cellule mesoteliali, di collagene e di fibre elastiche
aderente alla superficie epicardica e il pericardio
parietale, uno strato fibroso di circa 2mm. Normalmente i
due strati non sono strettamente aderenti; esiste cio un
fisiologico spazio pericardico che contiene circa 15-50mL
di liquido sieroso trasudatizio. Poi ci sono i vasi e quindi
buchi dai quali entrano per esempio le vene polmonari,
dai quali escono le arterie aorta e polmonare e altri due
buchi per la cava inferiore e quella superiore.
Le funzioni sono molteplici:
Impedisce la brusca dilatazione delle camere
cardiache durante esercizio fisico ed in condizioni
di ipervolemia
Delimita la posizione anatomica del cuore
Riduce gli attriti con le strutture adiacenti
Previene la dislocazione dellorgano
Impedisce la torsione dei grandi vasi
Probabilmente contribuisce a ritardare la diffusione delle infezioni polmonari e pleuriche al
cuore
Classificazione eziologica:
Infettiva
Virale (la pi frequente; coxsackievirus A e B, echovirus, parotite, adenovirus, epatite,
HIV)
Da piogeni (meno frequente della precedente e soprattutto in soggetti
immuocompromessi; pneumococco, streptococco, stafilococco, neisseria, legionella)
Tubercolare
Micotica (istioplasmosi, coccidioidomicosi, candida, blastomicosi)
Altre infezioni (sifilide, protozoi, parassitosi)
Non infettiva
Infarto miocardico acuto
Uremia
Neoplasie primitive o metastasi pericardiche (ca. polmone, mammella, linfoma, leucemia)
Mixedema
Ipercolesterolemia
Chilopericardio
Traumi penetranti/non penetranti
Dissezione aortica
Da tp radiante
Febbre mediterranea familiare
Pericaridte familiare- nanismo di Mulibrey
Idiopatica acuta
M. Whipple
Sarcoidosi
Presumibilmente correlata ad ipersensibilit o a malattie autoimmunitarie
Malattia reumatica
Collagenopatie (LES, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia, febbre
reumatica acuta, granulomatosi di Wegener)
Da farmaci (procainamide, idralazina, fenitoina, isoniazide, minoxidil, anticoagulanti,
metisergide)
Successiva a danno miopcardico: post infartuale, postpericardiotomica, posttraumatica
Pericardite acuta virale o idiopatica Rappresenta la forma pi frequente di pericardite acuta (80-
90% dei casi) ed definita talora idiopatica poich nella pratica clinica lidentificazione dellagente
virale avviene solo raramente (secondo altri autori il termine idiopatico dovuto al fatto che non si sa
se sia causata da virus o da meccanismi autoimmuni). Eziologicamente causata soprattutto da
coxsackievirus A e B, echovirus, parotite, adenovirus, epatite, HIV, EBV, virus dellinfluenza, herpes
virus; molto spesso si manifesta dopo infezioni respiratorie. Pu essere complicanza nei pz con
infezione da HIV, o essere secondaria ad altre infezioni(micobatteriche soprattutto) o neoplasie
(linfoma o sarcoma di Kaposi). Nell80% dei pz asintomatica, pu manifestarsi con dispnea o dolore
toracico
Pericardite TBC E attualmente rara nel mondo occidentale, ma in ascesa recente si per i fenomeni
migratori che per la diffusione dellHIV che rappresenta un fattore di rischio per le malattie tubercolari.
La presentazione clinica data da febbre, malessere, tosse e dispnea. E frequente levoluzione a
pericardite costrittiva. La diagnosi di certezza affidata allisolamento colturale del micobatterio nel
liquido pericardico.
Pericardite batterica Possono essere provocate virtualmente da ogni tipo di microrganismo.
Abitualmente le forme purulente da cocchi Gram-positivi conseguono a una sepsi o a focolai infettivi
prevalentemente intratoracici. Lo stafilococco aureo lagente eziologico pi frequente e in questo caso
la pericardite secondaria a polmonite pneumococcica. Le emocolture o la coltura del liquido
pericardico sono necessarie per la diagnosi. Il trattamento antibiotico.
Pericarditi neoplastiche Un interessamento neoplastico secondario del pericardio pu verificarsi sia
nei tumori solidi sia nelle emopatie maligne e nei linfomi. Tra i primi vi sono soprattutto il ca del
polmone nei maschi e della mammella nelle donne che arrivano al pericardio soprattutto per via
linfatica retrograda o per contiguit. Abitualmente una pericardite neoplastica secondaria a tumori
solidi extracardiaci compare quando il tumore primitivo o altre localizzazioni metastatiche hanno gi
dato segno di s e questo semplifica la diagnosi.
Pericardite uremica E strettamente connessa allinsufficienza renale cronica. La causa
probabilmente multifattoriale e comprende: lesioni da metaboliti tossici, infezioni virali e meccanismi
autoimmuni. E ancora oggi frequente sia nei pazienti in dialisi cronica sia in quelli non trattati per cui
raccomandabile un controllo ecocardiografico
Pericardite associata a malattie connettivali sistemiche In particolare la pericardite si accompagna
a LES, slerodermia, artrite reumatoide. Bench nella maggior parte dei casi la pericardite reumatoide
abbia un percorso benigno e autolimitato sono possibili sia il tamponamento cardiaco che levoluzione
in senso costrittivo. Nel 17-45% dei casi invece la pericardite compare in corso di LES, spesso
sintomatica e associata a pleurite. Nella sclerodermia infine una pericardite clinica si verifica nel 5-7%
dei casi.
Pericardite post-infatuale precoce e sindrome di Dressler (o forma tardiva) Sono le due forme di
pericardite riscontrabili nel paziente con infarto miocardico. La forma precoce si riscontra 1-5 giorni
dallinfarto e riflette la diffusione del processo necrotico e infiammatorio al pericardio viscerale.
Lesordio clinico della sindrome di Dressler pi tardivo (una settimana-2 mesi). Il meccanismo di
tipo autoimmune, legato alla sensibilizzazione alle proteine miocardiche durante la fase acuta
dellinfarto.
Fisiopatologia
La fisiopatologia ovviamente quella dellinfiammazione.
Clinica e diagnosi
La pericardite acuta definita da sintomi e segni che risultano dallinfiammazione del pericardio e in
genere dura 1-2 settimane. Il pi delle volte si manifesta in soggetti giovani in corso (o subito dopo) di
una sindrome virale influenzale (e quindi potr avere anche i sintomi dellinfluenza, come la febbre)
Dolore: sintomo importante ma non sempre presente, ha comparsa improvvisa di dolore
anteriore molto intenso; di lunga durata (ore-giorni). Pu essere anche retrosternale e
precordiale sx, e si irradia al dorso e alla spalla.
Spesso di tipo pleuritico (esacerbato dallinspirazione, tosse, modificazioni della postura).
Talvolta pu assumere le caratteristiche del dolore da ischemia miocardica (costrittivo, irradiato
ad una o entrambe le braccia): la diagnosi differenziale pu diventare pi complessa se si
riscontra anche un incremento dei markers cardiaci dovuto verosimilmente a danno epicardico:
sono per incrementi modesti a fronte di un sopralivellamento del tratti ST marcato! E
alleviato dalla posizione seduta con il tronco inclinato in avanti, mentre aggravato dalla
posizione supina.
La dispnea frequente e ha i caratteri della tachipnea. La sua natura in assenza di
tamponamento prevalentemente antalgica;
La tosse secca e non produttiva pure frequente e precoce;
Lansiet spesso evidente come in ogni altro malessere toracico;
Rumore di sfregamento pericardico: il segno pi importante! Dovuto allattrito fra i 2
foglietti pericardici durante i movimenti cardiaci per la presenza di depositi di fibrina, meglio
udibile con il pz in posizione eretta, piegato in avanti, durante lespirazione (cos il liquido del
versamento pericardico va verso il basso e questo permette ai foglietti di sfregare meglio tra di
loro). Il rilievo degli sfregamenti dopo aver fatto unanamnesi accurata di pericardite,
costituisce la conferma della diagnosi. Tali sfregamenti sono tipici delle fasi iniziali della
pericardite e talora possono persistere dopo che la flogosi pericardica gi spenta da tempo.
Pu presentare 3 componenti:
Sistolica
Proto-diastolica
Tele-diastolica
Tipico della fase iniziale, pu essere incostante o transitorio; scompare o si attenua se
lessudazione aumenta.
Modificazioni ECG:
Diffuso sopralivellamento tratto ST (che dura qualche giorno), tranne che in aVR (e
V1)
pu essere localizzato
CONCAVO
Raramente supera i 0,5mV
Sopraslivellamento del segmento PR in aVR, mentre depresso nelle altre
derivazioni
Normalizzazione del tratto ST dopo diversi giorni, con londa T che si appiattisce
Diffusa inversione dellonda T (solo dopo la normalizzazione del tratto ST)
Ritorno alla normalit
In caso di versamento pericardico il voltaggio dei complessi QRS ridotto
Segni di Versamento pericardico: di solito compare in associazione con uno o pi
segni/sintomi della pericardite; osserviamo ingrandimento dellombra cardiaca, toni cardiaci
lontani mentre i rumori di sfregamento possono scomparire, cos come litto. La base del
polmone pu subire una compressione da parte del liquido pericardico: area di ipofonesi sotto
langolo scapolare sx (segno di Ewart). Lecocardiografia la metodica di scelta (permette
anche lidentificazione del tamponamento cardiaco) mentre la pericardiocentesi utile ai fini
diagnostici o terapeutici, mediante approccio subxifoideo sotto guida ecocardiografica.
Caratteristiche del liquido:
In genere un essudato
Se un versamento ematico ha solitamente eziologia neoplastica o tubercolare, ma
anche nel caso di febbre reumatica, nella sindrome postpericardiotomica , dopo IMA e
nelle pericardite uremica
Trasudativo in caso di scompenso cardiaco
Segni di possibile tamponamento cardiaco: provocato da un versamento pericardico di
entit tale da determinare una ostruzione allafflusso di sangue ai ventricoli. una grave
complicanza, che pu essere fatale se non trattata tempestivamente. Cause pi frequenti:
Malattie neoplastiche
Pericardite idiopatica
Uremia
Conseguenza di un sanguinamento nello spazio pericardico post intervento chirurgico,
trauma, tubercolosi ed emopericardio
Caratteristiche:
Innalzamento P intracardiaca
Riduzione riempimento ventricolare diastolico
Riduzione della portata cardiaca
La quantit di liquido necessaria pu essere di solo 200 ml quando il versamento si
forma rapidamente, oppure superiore ai 2000 ml quando si sviluppa lentamente ed il
pericardio ha il tempo di espandersi e di adattarsi allaumento de volume
Possibile comparsa di polso paradosso: segno caratteristico del tamponamento cardiaco, si
caratterizza per riduzione inspiratoria della P arteriosa sistolica maggiore del normale valore di
10 mmHg. Poich il sacco pericardico aderente ed incomprimibile, in corso di tamponamento
cardiaco laumento di volume del Vdx durante linspirazione determina una compressione del
Vsx con notevole riduzione del suo volume, a cui contribuisce la contemporanea sporgenza del
setto interventricolare verso sx. Dunque laumento inspiratorio del volume Vdx causa una
esagerata riduzione del volume Vsx. Si osserva anche in 1/3 dei pz con pericardite costrittiva.
Non un segno patognomonico delle malattie del pericardio, si pu rilevare anche in:
Shock ipovolemico
BPCO
Embolia polmonare
Esami strumentali
ECG: vedi prima
RX torace: secondario allECG: sino a 100-200cc di liquido che possono raccogliersi nel sacco
pericardico senza modificazioni dellaspetto radiologico del cuore, mentre grandi versamenti
pericardici non possono essere distinti con sicurezza da vere cardiomegalie.
Generalmente non ci dice molto perch nella fase acuta non si pu accumulare tanto liquido non
essendo il pericardio distensibile in acuto.
ECHO: fornisce il mezzo migliore in assoluto per la diagnosi anche quantitativa dei versamenti:
possibile una stima semiquantitativa del versamento misurando la distanza tra i due foglietti pericardici.
Lecocardio in particolare:
Serve ad escludere un importante versamento e quindi il rischio di tamponamento;
Serve ad escludere la miocardite o a verificare lentit del coinvolgimento miocardico;
Ci consente di escludere anche linfarto del miocardio che da un deficit contrattile visibile
alleco.
Esami di laboratorio
Sono presenti:
1. Lieve leucocitosi;
2. Alterazione degli indici di flogosi (VES, PCR);
3. Frequentemente la troponina e la CPK-MB sono elevate nella fase acuta.
Non possono utilizzare i test sierologici per ragioni di tempo, poi la presenza della positivit del test
sierologico per un virus non mi dice nulla perch posso avere avuto una sintomatologia virale anche
anni prima, quindi i testi sierologici in genere si fanno, ma non aiutano molto. Se una forma batterica
la diagnosi la faccio solo analizzando il liquido del versamento pericardico, quindi facendo una
pericardiocentesi e coltivando. molto rara e la si tratta con antibiotici.
Diagnosi differenziale
infarto miocardico: ECG (e non si possono usare troponine):
Storia naturale
Nella maggioranza dei casi una malattia benigna e autolimitante. Dal 5 al 30% dei casi, dopo
uniniziale guarigione, sviluppa una o pi recidive nei mesi e negli anni successivi al primo episodio
(pericardite recidivante). Raramente la pericardite acuta pu esitare anche nel tamponamento
cardiaco: se c una crescita importante di fluido legato allinfiammazione ecco che questa falda di
fluido pu comprimere le cavit cardiache e determinare tamponamento. Il tamponamento dato pi
frequentemente dalla pericardite neoplastica.
Terapia
Il trattamento delle forme virali si pu fare solamente in alcuni tipi, come nella pericardite da CMV che
pu insorgere nei soggetti immunodepressi.
La terapia medica basata sul riposo e sulla somministrazione di FANS (aspirina, altri) o colchicina
per circa 2-3 settimane, continuando il trattamento anche dopo la scomparsa dei sintomi.
Anche uninsufficienza renale pu determinare una pericardite. In questo caso se il soggetto gi in
dialisi ha problemi ad utilizzare i FANS allora si pu usare anche il cortisone.
Nellambito delle pericarditi post-operatorie si possono utilizzare sia FANS che cortisone.
In casi selezionati, refrattari alla terapia medica, pu esserci indicazione alla pericardiectomia
chirurgica.
Tamponamento Il tamponamento cardiaco pu essere definito come una riduzione del riempimento diastolico del cuore
cardiaco provocata da un aumento eccessivo della pressione intrapericardica. Per avere tamponamento e quindi
aumento della pressione intrapericardica ci deve essere una malattia che fa aumentare la quantit di
liquido a livello del pericardio. Il liquido incomprimibile, il pericardio parietale non distensibile,
quindi chi ne fa le conseguenze sono le cavit cardiache che vengono compresse.
Costituisce unemergenza cardiologica: in poche altre situazioni cliniche la vita del paziente dipende,
come in questo caso, da una diagnosi precisa e da un trattamento tempestivo.
Eziopatogenesi
Il tamponamento pu essere catastrofico e improvviso, ma pu essere anche progressivo e lento, come
raramente avviene nella pericardite acuta: progressivamente il pz comincia ad essere fiacco, si abbassa
la pressione, aumenta il turgore delle giugulari.
Si pu verificare in seguito a:
Traumi toracici;
Interventi cardiochirurgici;
Perforazione o rottura del cuore o dei grossi vasi intrapericardici (ad esempio della porzione
intrapericardica dellaorta), sia come complicanza di altre malattie cardiache (infarto
miocardico, dissezione aortica) sia in corso di cateterismo cardiaco o di impianto di elettrodi
stimolatori;
Versamenti pericardici di origine infiammatoria o neoplastica: la presenza di liquidi o sangue
nello spazio pericardico causa un aumento della pressione intrapericardica (soprattutto
neoplastica).
Fisiopatologia ed emodinamica
Laumento della pressione intrapericardica determina una diminuzione del volume e un aumento della
pressione diastolica nei ventricoli (PDVn) Questo avviene prima nelle sezioni di destra, dove la
pressione di riempimento leggermente pi bassa. Le pressioni atriali e ventricolari aumentano, la
gittata sistolica dei ventricoli si riduce, fino al collasso cardiocircolatorio.
Laumento della frequenza cardiaca (Fc) tende a opporsi alla riduzione della portata e, quando questa
comincia a diminuire, laumento delle resistenze periferiche (Rp) tende a mantenere normale la
pressione arteriosa. Ma quando la pressione intrapericardica raggiunge valori critici, sia la portata che la
pressione arteriosa si riducono drammaticamente ( Gc e PA).
La distensibilit del pericardio pu condizionare la presenza o meno di tamponamento cardiaco
indipendentemente dallentit del versamento. Infatti se il liquido si accumula rapidamente (come
accade nelle perforazioni del cuore o dellaorta) poche centinaia di cc possono provocare un severo
tamponamento poich la distensibilit acuta del pericardio limitata e di conseguenza la pressione
intrapericardica cresce rapidamente. Al contrario, se il liquido si forma lentamente e il sacco
pericardico ha tempo di dilatarsi (come avviene nelle pericarditi essudative croniche) anche un
versamento di 1-2 litri pu non provocare tamponamento. Poich il volume intrapericardico totale
dipende, oltre che dal volume del versamento, anche dal volume intracardiaco, se questo diminuito
(ad esempio per ipovolemia) pu verificarsi un vero e proprio tamponamento pur con pressioni
intrapericardiche (e intracardiache) ben poco aumentate. Al contrario quando un versamento
pericardico si associa a scompenso cardiaco congestizio e/o a ipervolemia, la pressione intrapericardica
pu aumentare anche notevolmente senza che si realizzi compressione del cuore. Infatti la presenza o
meno di tamponamento cardiaco dipende non tanto dal valore assoluto della pressione intrapericardica
quanto al rapporto tra questa e la pressione di riempimento dei ventricoli.
In corso di tamponamento il riempimento atriale avviene quasi esclusivamente in fase sistolica: infatti
in questa fase la riduzione dei volumi ventricolari prodotta dalleiezione espande lo spazio
intrapericardico disponibile e quindi riduce la pressione intrapericardica e i suoi effetti compressivi.
Uno degli aspetti fisiopatologici peculiari del tamponamento cardiaco rappresentato dal polso
paradosso. Per polso paradosso si intende unesagerata riduzione inspiratoria (per la diminuzione della
gittata dal ventricolo sx) sia della pressione arteriosa sistolica sia della pressione arteriosa differenziale.
Anche in condizioni normali la PA sistolica si riduce in inspirazione, ma solo leggermente, mentre la P
differenziale nel normale rimane invariata. Nel tamponamento, durante linspirazione, la riduzione della
pressione intrapericardica e laumento del riempimento ventricolare dx (per laumentato ritorno
venoso) continuano a verificarsi come di norma. Durante linspirazione la pressione tende a diminuire
in tutte le vene intratoraciche (quindi in tutto il serbatoio venoso polmonare). Il gradiente pressorio tra
vene e atrio sx conseguentemente cala, riducendo il riempimento del ventricolo sx. Poich invece il
serbatoio venoso del cuore dx in gran parte extratoracico e quindi non sensibile alle variazioni
pressorie connesse alla respirazione, il riempimento del cuore dx normalmente aumentato. Il
maggior riempimento ventricolare dx riduce inevitabilmente quello ventricolare sx a causa dello
spostamento del setto verso sx, mentre durante lespirazione si verifica il fenomeno opposto.
Parallelamente quindi la gittata sistolica e la pressione arteriosa si riducono in inspirazione e aumentano
in espirazione.
Quadro clinico
Lo possiamo sintetizzare in 4 elementi:
1. Cuore piccolo e silenzioso: il termine silenzioso vuole significare lassenza di soffi e di
movimenti cardiaci ipercinetici palpabili, ma non sempre i toni cardiaci sono molto ridotti
dintensit, anche quando il versamento pericardico abbondante;
2. P venosa centrale (>15mmHg): la pressione venosa centrale abitualmente elevata; nelle
forme croniche, dove la compressione del cuore stata graduale, la distensione delle vene
giugulari si accompagna a segni di ipervolemia e di congestione venosa periferica (edemi,
ascite) proprio dello scompenso congestizi, mentre tutto questo manca nella forma acuta, nel
quale se coesiste una ipovolemia, per esempio post-emorragica, anche la pressione venosa
centrale pu non essere vistosamente elevata. Lesame del polso venoso giugulare rivela
unevidente depressione sistolica x perch solo durante la sistole ventricolare la pressione
intrapericardica pu ridursi sensibilmente e consentire un riempimento atriale. La deflessione
diastolica y tende a scomparire (poich in diastole il riempimento atriale tende ad annullarsi);
3. P arteriosa (valori sistolici <90mmHg): lipotensione arteriosa la prova dellimportanza
emodinamica del versamento pericardico e ben presto diviene tanto severa da rendere
impalpabili i polsi periferici;
4. Polso arterioso paradosso : non esclusivo di questa condizione, ma in un contesto clinico
appropriato il suo rilievo molto utile per la diagnosi, ed quasi patognomonico.
Esami strumentali
ECG: ha un valore diagnostico limitato: i voltaggi di QRS sono spesso ridotti, ma solo in senso relativo,
ci significa che questo segno pu essere valorizzato solo quando si dispone di tracciati precedenti.
Lalternanza elettrica incostante, ma suggestiva e deriva dallalternanza dei movimenti del cuore che
galleggia entro il versamento, si parla di swinging heart il cuore si muove seguendo il battito
cardiaco, con la contrazione il cuore si sposta e vediamo un alternanza di potenziali alti e potenziali
bassi legati al movimento.
RX toracica: fornisce informazioni sul volume intrapericardico totale, ma spesso non in grado di
differenziare un versamento pericardico da un vero aumento di volume del cuore.
ECHO: consente una diagnosi precisa e rapida sia del versamento che della sua entit che delle
conseguenze emodinamiche sul cuore. Gradi minori di aumento della pressione intrapericardica
determinano un parziale collasso diastolico solo della parete atriale dx (latrio dx la cavit con
pressione di riempimento pi bassa). Allecocardiogramma il versamento pericardico appare come una
falda liquida nera attorno al cuore, che schiaccia il cuore.
Diagnosi differenziale
1. Nelle forme acute di norma non si pongono seri problemi di diagnosi differenziale se non in pazienti
operati al cuore da poche ore nei quali il quadro di bassa portata pu essere dovuto ad altre cause
come ad esempio allembolia polmonare, IMA, distacco di protesi;
2. Nelle forme croniche o subacute la diagnosi differenziale va fatta con lo scompenso congestizio da
malattie miocardiche primitive o secondarie. In queste condizioni si ha un aumento radiologico
dellombra cardiaca, ma la pressione venosa centrale nel tamponamento mediamente pi elevata,
rispetto allo scompenso, mentre i sintomi e i segni clinici di ipertensione venosa polmonare sono meno
evidenti. Molto utile anche lecocardiogramma per valutare lentit del versamento rispetto alle
dimensioni delle cavit cardiache.
Terapia
Nessun trattamento farmacologico adeguato, ma il tamponamento pu essere risolto solo con
levacuazione del liquido pericardico. Devono comunque essere evitati i -bloccanti e i diuretici, infatti,
al contrario, linfusione endovenosa di liquidi pu indurre un transitorio miglioramento emodinamico.
Levacuazione del liquido pericardico pu essere attuata con diverse tecniche:
1. Pericardiocentesi: con ago per via sottoxifoidea, il mezzo pi rapido di intervento e
comporta linserimento di un catetere che avanza su una guida metallica precedentemente
inserita;
2. Drenaggio chirurgico: sempre per via sottoxifoidea, prevede linserzione di un tubo di
drenaggio che pu essere lasciato in situ diversi giorni.
Molte malattie come la TBC, sclerodermia, artrite reumatoide, mixedema, tumori primitivi e secondari
Pericardite del pericardio, possono provocare versamenti pericardici ad andamento cronico, senza necessariamente
cronica una fase clinica acuta. Ma in molti casi di pericardite cronica essudativa queste condizioni possono
essudativa essere escluse, mentre la causa del versamento rimane sconosciuta poich lesame istologico mostra, di
(Versamento solito, una pericardite fibrosa aspecifica (pericardite cronica essudativa idiopatica).
pericardico
cronico) Quadro clinico e strumentale
Si tratta di pazienti scarsamente sintomatici o del tutto asintomatici in cui un RX del torace, spesso
eseguita per caso, rivela unombra cardiaca grande; anche se questo rilievo pu essere scambiato con
una cardiomegalia e quindi sar proprio unincongruenza clinico-radiologica lelemento fondamentale
per sospettare una diagnosi. Non vi sono mai segni di compressione del cuore e i sintomi, quando vi
sono, dipendono spesso da una cardiopatia associata piuttosto che dal versamento pericardico in s.
Il liquido pericardico di solito ha le caratteristiche di un essudato citrino, limpido e sterile. Raramente
ha laspetto del latte essendo costituito da chilo; sono state descritte poche decine di casi di
chilopericardio isolato causato per lo pi da unostruzione del dotto toracico con reflusso di linfa
chilosa nei linfatici del pericardio. La diagnosi di pericardite cronica essudativa, una volta sospettata,
oggi confermata dallecocardiogramma il quale si rivela utilissimo anche per valutare uneventuale
cardiopatia sottostante.
Pericardite E una patologia cronica del pericardio caratterizzata da ispessimento e rigidit dei foglietti pericardici
cronica che ostacolano il normale riempimento delle cavit cardiache (similmente al tamponamento, qui per
costrittiva sempre una forma cronica). La pericardite costrittiva pu rappresentare lesito finale di tutte le
patologie pericardiche.
Deriva quindi dagli esiti cicatriziali di una pericardite fibrinosa o sierofibrinosa acuta o di un
versamento pericardico cronico e provoca lobliterazione dello spazio pericardico, determinando la
formazione di tessuto di granulazione che si trasforma in tessuto cicatriziale, avvolgendo cos il cuore e
interferendo con il riempimento ventricolare. Comporta un ostacolo al riempimento ventricolare in
diastole, quando il sacco pericardico raggiunge il suo limite elastico
Eziopatogenesi
Attualmente le forme eziologiche pi frequenti sono:
Idiopatica (pericardite acuta virale);
Post-cardiochirurgica;
Post-attinica (ovvero da radiazioni: si chiama cos perch nella radioterapia spesso usato
attinio come emettitore di particelle alfa).
La forma tubercolotica in netto calo nei paesi sviluppati, ma ha avuto una recente ripresa in seguito ai
fenomeni dimmigrazione; altre forme possono essere dovute al LES, allAR, a neoplasie.
Fisiopatologia
Lessenza della fisiopatologia della malattia costituita dalla ridotta capacit dei ventricoli di riempirsi
in diastole per colpa di un guscio pericardico rigido che limita lespansione del volume diastolico se
non al prezzo di un marcato aumento della pressione di riempimento.
Oltre a questo elemento sono rilevabili altri fenomeni:
Il riempimento diastolico non dipende dalla compliance della singola camera, ma dallo spazio
pericardico comune inestensibile. Questo responsabile di uguaglianza (o quasi) delle pressioni
di riempimento nelle 4 cavit, segno distintivo della pericardite costrittiva. Normalmente le
caratteristiche diastoliche dei due ventricoli sono totalmente diverse: la pressione diastolica
media del ventricolo destro intorno di 3-4 mmHg, quella del ventricolo sinistro di 8 mmHg;
Il riempimento ventricolare si mantiene efficace e rapido nella prima fase della diastole (in cui
la pressione riesce a calare rapidamente), ma tende ad arrestarsi nei 2/3 finale della diastole;
Il guscio pericardico impedisce la trasmissione al cuore (ma non alle vene polmonari) delle
variazioni della pressione intratoracica durante le fasi della respirazione.
Questo alla base di alcuni rilievi clinici ed ecografici:
1. La pressione venosa giugulare non si riduce in inspirazione e pu aumentare (segno di Kussmaul)
quando un grande ritorno venoso inspiratorio si accumula nelle vene centrali senza essere accettato dal
cuore;
2. In inspirazione il riempimento del ventricolo sx si riduce, mentre quello del ventricolo dx non
subisce sostanziali variazioni;
3. Il polso paradosso relativamente raro e comunque meno evidente che nel tamponamento cardiaco
(infatti nella pericardite costrittiva il guscio pericardico calcifico isola le camere cardiache dalla
pressione intratoracica).
Quadro clinico
Segni e sintomi:
Debolezza
Affaticamento
Aumento ponderale e circonferenza addominale
Edema
Aspetto cachettico con riduzione massa muscolare ed addome globoso
Dispnea sotto sforzo
Lieve ortopnea
Turgore giugulare, non recede dopo trattamento diuretico intenso
Segno di Kussmaul: la P venosa non si riduce in corso di inspirazione
Epatomegalia congestizia
Ascite
Schiocco pericardico (III tono precoce, protodiastolico)
Itti diminuito
1/3 dei casi polso paradosso
Sono segni e sintomi di:
1. Grave scompenso prevalentemente dx non attribuibile a nessuna malattia miocardica o valvolare;
2. La pressione venosa giugulare aumentata;
3. Epatomegalia;
4. Edemi declivi bilaterali con possibilit di ascite o di anasarca;
Alla base dello scompenso congestizio destro estremo vi sono due fattori:
1. Le pressioni di riempimento destre sono particolarmente elevate;
2. La concentrazione plasmatica di peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP) molto inferiore rispetto alle
altre cause di scompenso poich nonostante le alte pressioni di riempimento, il guscio pericardico
rigido non consente un significativo stretching miocardico e quindi la produzione di tali ormoni.
Esami strumentali
Rx torace:
In 1/3 normale
Calcificazioni o vero e proprio guscio calcifico
ECG:
Riduzione dei voltaggi QRS
Alterazioni diffuse ripolarizzazione con appiattimento i inversione dellonda T
ECHO:
Ispessimento pericardico
Ingrandimento atriale
Dilatazione cava inferiore e vene epatiche
Arresto improvviso nel riempimento ventricolare in fase precoce della diastole, con normale
funzione ventricolare sistolica e appiattimento endocardio della parete posteriore del VS
Terapia
La terapia medica ha unicamente lo scopo di controllare le manifestazioni di scompenso e prevede
luso di diuretici, antialdosteronici, ACE-inibitori o sartani. A differenza dello scompenso cardiaco
da disfunzione sistolica del ventricolo sx i -bloccanti non sono indicati, ma addirittura controindicati
poich la tachicardia essenziale per il mantenimento di unadeguata portata cardiaca in presenza di
una Gs ridotta e fissa.
Terapia chirurgica: solo lintervento cardiochirurgico pu eliminare o ridurre la costrizione
pericardica. La terapia chirurgica va considerata in tutti i casi sintomatici. Il trattamento radicale della
pericardite costrittiva consiste nella pericardiectomia o decorticazione pericardica che prevede
lasportazione anche del pericardio viscerale. A volte se il pericardio molto adeso difficile da
staccare e qualche volta si traumatizza anche il miocardio. Il quadro emodinamico tende a stabilizzarsi
dopo alcune settimane dallintervento. C anche un ristretto numero di pazienti che non migliora dopo
lintervento, qualche volta rimangono alcuni pezzi di pericardio, in particolare il pericardio posteriore
del cuore si riesce con difficolt a toglierlo, perch laccesso sternotomico e per andare dietro il
chirurgo deve lussare il cuore verso lalto e questo pu causare ostruzione di alcuni vasi e quindi una
riduzione della pressione e in questi casi per decorticare la parte posteriore del cuore, necessario
ricorrere alla CEC. La mortalit chirurgica bassa (5%) e i risultati soddisfacenti nell80-90% dei casi.
AHA Definition 2006: gruppo eterogeneo di malattie del miocardio associate a disfunzioni elettrica
MALATTIE DEL e/o meccanica che abitualmente (ma non necessariamente) mostrano una ipertrofia o dilatazione
MIOCARDIO: ventricolare inappropriata di diverse cause, spesso di natura genetica
All'interno del vasto insieme delle cardiomiopatie possibile distinguere due grandi sottocategorie:
CARDIOMIOPATIE
1. Cardiomiopatie primitive; hanno quadri patologici confinati al solo miocardio e si dividono
in:
Genetiche
Cardiomiopatia ipertrofica con o senza ostruzione: difetti della compliance
diastolica per rigidit aumentata.
Cardiomiopatia/Displasia aritmogena del ventricolo destro
Ventricolo sinistro non compattato
Difetto di conduzione cardiaca progressivo o malattia di Lenegre
Canalopatie:
Sindrome del QT lungo
Sindrome di Brugada
Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica
Sindrome del QT corto
Miste
Cardiomiopatia dilatativa: difetti della pompa sistolica
Cardiomiopatia restrittiva primaria senza ipertrofia: fibrosi endomiocardica con o
senza eosinofilia. Difetti della compliance diastolica.
Acquisite
Miocardite (o cardiomiopatia infiammatoria)
Sindrome tako-tsubo o cardiomiopatia da stress
Cardiomiopatia peripartum
Cardiomiopatia associata a tachicardia
Cardiomiopatia associata a nascita da madri con diabete insulino-dipendente
2. Cardiomiopatie secondarie; in queste forme la malattia del miocardio non che una delle
espressioni di una pi vasta patologia multiorgano:
Malattie da accumulo (amiloidosi, emocromatosi...)
Agenti tossici (droghe, metalli pesanti...)
Malattie granulomatosiche (sarcoidosi)
Malattie endocrine (diabete mellito, iper/ipotiroidismo, feocromocitoma...)
Malattie neurologiche o neuromuscolari (distrofia miotonica, neurofibromatosi...)
Malattie da malnutrizione (beriberi, pellagra...)
Malattie (autoimmuni) del collagene (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide...)
Effetti della chemioterapia antitumorale con antracicline, radiazioni o ciclofosfamide
Altre (sindrome di Noonan, fibrosi endomiocardica...)
Eziopatogenesi
Sotto il profilo delleziopatogenesi la CMPD una condizione altamente eterogenea e complessa.
Numerose malattie, sia genetiche sia acquisite, possono infatti determinare una CMPD.
Una base genetica o comunque un raggruppamento familiare della CMPD identificabile in circa il
25-35% dei pazienti e sono stati identificati numerosi geni malattia, ciascuno dei quali rende
ragione di circa l1-2% dei casi sottoposti a screening genetico. Si tratta il pi delle volte di forme a
trasmissione autosomica dominante o X-linked, legate a mutazioni di geni che codificano per la
distrofina o per altre proteine del citoscheletro, della membrana nucleare, dei dischi intercalari, della
banda zeta, oppure, pi raramente, del sarcomero. Anche alcune mutazioni mitocondriali possono dar
luogo a CMPD. Allestremo opposto dello spettro eziopatogenetico, una serie altrettanto numerosa di
condizioni acquisite pu determinare un fenotipo da CMPD. Le malattie pi frequenti comprendono
la forma alcolica, quella peripartum, la CMPD da chemioterapici, levoluzione della miocardite
acuta.
Esiste poi un sottogruppo, non chiaramente quantizzabile, in cui un meccanismo infettivo-
immunologico altamente probabile anche se un chiaro episodio clinico di miocardite non
identificabile nella storia clinica del paziente (la CMPD sarebbe in questo caso conseguenza finale di
una precedente infezione virale, eventualmente favorita, o comunque modulata, da anormali
meccanismi immunologici).
I casi in cui non identificabile con chiarezza alcuna causa specifica sono di gran lunga prevalenti.
Nel linguaggio clinico corrente questo sottogruppo generalmente identificato come CMPD
idiopatica.
Epidemiologia
Sono interessate dalla malattia tutte le aree geografiche. La letteratura recente riporta valori di
incidenza compresi fra 0,7-6/100.000 persone/anno in popolazioni nordeuropee e nordamericane;
analoga dispersione rilevabile nei valori di prevalenza: da 8,3 a 36,5/100.000.
Fisiopatologia
La cardiomiopatia dilatativa la condizione pi tipica del deficit di funzione ventricolare dovuto a
riduzione diffusa dellinotropismo cardiaco; lentit del deficit dipender dal grado di
compromissione anatomica e dalla fase della storia naturale della malattia.
Sar quindi caratteristico della malattia lipocinesia del ventricolo sinistro, che comporta un
aumento una progressiva dilatazione ventricolare e aumento del volume telediastolico. Ci assicura
inizialmente il mantenimento della gittata sistolica, anche se la FE parallelamente si riduce. In
accordo con la legge di Laplace, la tensione parietale aumenta. cruciale, a questo punto, il grado di
ipertrofia ventricolare che si instaura. Un adeguato aumento dello spessore parietale tende, infatti, a
normalizzare lo stress parietale e, con esso, il consumo miocardico di ossigeno. In presenza di
unipertrofia inadeguata lo stress di parete permane invece elevato. Poich lo stress parietale sistolico
rappresenta il vero postcarico ventricolare e poich, come noto, esiste una relazione inversa fra
carico e accorciamento delle fibrocellule miocardiche, laumento del postcarico contribuisce a
deprimere ulteriormente la funzione di pompa del ventricolo sinistro.
Si rende necessario fare ricorso, gi in condizioni di base, al meccanismo di Frank-Starling, cio alla
riserva di precarico. Il rapido esaurimento di questultima conduce a una situazione di discordanza de
postcarico con GS fissa, dipendente unicamente dalle variazioni di postcarico. Complessivamente,
quindi, il profilo emodinamico comprende:
- valori di postcarico e precarico
- contrattilit
- volumi ventricolari
- rapporto massa/volume
In una rilevante proporzione di pazienti con CMPD, specialmente in quelli con forme severe,
presente uninsufficienza mitralica, moderata o severa, causata essenzialmente dalla dilatazione
dellanello valvolare e dallalterata disposizione spaziale dei muscoli papillari secondaria alla
dilatazione ventricolare. La presenza dellinsufficienza mitralica contribuisce a un aumento ulteriore
del VTD nonch ad unulteriore portata anterograda.
Schematizzando:
Dilatazione ed aumento della massa ventricolare sinistra e/o destra
Ipocinesia ventricolare diffusa
Sviluppo di scompenso cardiaco congestizio, aritmie, emboli
Clinica
Sviluppo graduale dei sintomi:
Sintomi di scompenso ventricolare sinistro
Dispnea da sforzo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Edemi periferici
Astenia ed intolleranza allesercizio
Angina (se coronaropatia concomitante)
Embolia sistemica
Sincopi (causa: aritmie)
Fasi terminali:
Dolore addominale secondario ad epatomegalia
Scompenso cardiaco destro
Diagnosi
Esame obiettivo
S3 e/o S4
Soffi da insufficienza mitralica
Esami strumentali
ECG: occupa un ruolo preminente per almeno due motivi:
i. alterato nella quasi totalit dei pazienti
ii. Rappresenta spesso il primo rilievo patologico a essere identificato
Tra le alterazioni pi tipiche si avranno:
Ipertrofia ventricolare sinistra
Blocco di branca sinistra o destra
Fibrillazione atriale
Aritmie ventricolari
Alterazioni aspecifiche del tratto ST e onda T
ECHO: costituisce lesame fondamentale sia per la formulazione della diagnosi sia per la valutazione
del grado di compromissione funzionale cardiaca. Gli aspetti qualitativi e quantitativi sono
ampiamente codificati e possono essere sintetizzati nella presenza di dilatazione e ipocinesia globale,
di entit variabile, del ventricolo sinistro (si riduce la FE).
Leco-doppler svela anche rigurgiti mitralici e tricuspidali in unaltissima percentuale dei casi.
Rx torace:
Dilatazione Vsx
Cardiomegalia
Edema interstiziale e/o alveolare
Storia naturale
La storia naturale determinata, in linea generale, dallentit della compromissione della funzione
ventricolare. Nonostante venga indicata, come valore di riferimento, una sopravvivenza media di 5
anni dal momento della diagnosi, la variabilit estrema (alcuni fattori, es. NYHA>III, FE<20-30%,
ecc.). Quasi la met dei decessi si configura come morte improvvisa
Cause di morte:
Insufficienza cardiaca congestizia
Aritmie ventricolari
Morte improvvisa
Terapia
In mancanza di conoscenze eziologiche e patogenetiche precise, la terapia in larga parte
sintomatica e si identifica con la terapia classica, sia medica, sia elettrica, sia chirurgica, dello
scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione:
Anticoagulanti orali
Ace - inibitori/ ARBs
-bloccanti
Spirinalottone
Antiaritmici
Impianto di:
RCT
ICD
Trapianto cardiaco
NO a CaA, alcool, FANS
Poich il rischio specifico di morte improvvisa aritmica non oggettivamente prevedibile nel singolo
paziente ma correlabile allentit della disfunzione sistolica, limpianto di un defibrillatore
cardiovertitore automatico va preso in considerazione per la prevenzione primaria della morte
improvvisa in tutti i casi con dilatazione VSx e FE <30-35%.
Cardiomiopatia La CMPI una cardiomiopatia da causa genetica caratterizzata da ipertrofia non spiegata del
ipertrofica ventricolo sinistro, non secondaria, cio, ad abnorme sovraccarico emodinamico (in particolare
valvulopatie o ipertensione arteriosa). Lentit e la distribuzione dellipertrofia del VSx possono
essere estremamente variabili e anche il Vdx pu essere interessato dal processo ipertrofico.
Epidemiologia
Sotto il profilo della distribuzione geografica la malattia praticamente ubiquitaria. Tutte le fasce
det, dallepoca neonatale allet senile, sono interessate (malattia genetica non congenita). La
distribuzione tra i due sessi sostanzialmente uniforme. Studi ecocardiografici di popolazione
indicano una prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra non spiegata (quindi potenzialmente di
CMPI) pari a circa 1:500.
Anatomia patologica
Oltre allipertrofia ventricolare, che rappresenta lelemento fenotipico centrale, sono presenti almeno
altre quattro alterazioni morfologiche che fanno parte del fenotipo della CMPI.
1. Ipertrofia parietale del Vsx: lelemento caratterizzante la malattia, e quindi il rilievo pi
frequente; nei casi pi tipici il fenomeno particolarmente spiccato e pu ridurre in maniera
estrema il volume della cavit ventricolare sinistra. Lentit e la distribuzione dellipertrofia
possono comunque essere piuttosto variabili: in generale lipertrofia prevalente a livello del
setto interventricolare (ipertrofia asimmetrica o settale), ma pu essere anche localizzata
prevalentemente a livello dellapice (ipertrofia apicale) o nella zona medioventricolare
(ipertrofia medioventricolare);
2. Disorganizzazione cellulare (disarray): sotto il profilo istologico, laspetto descritto da pi
tempo rappresentato dalla bizzarra alterazione dellarchitettura miocardica con
disarrangiamento delle fibrocellule, frequentemente con aspetti a spirale ed estrema ipertrofia
delle singole cellule. Questo aspetto era un tempo considerato patognomonico di CMPI, mentre
studi successivi hanno documentato un suo riscontro in altre cardiopatie con ipertrofia
ventricolare, e per questo il ruolo della biopsia nelliter diagnostico clinico della malattia
molto scarso;
3. Patologia delle arteriole coronariche: che presentano sovente ispessimento delle tonache
intima e media nonch restringimento del lume (sia nelle zone ipertrofiche che non
ipertrofiche);
4. Fibrosi miocardica;
5. Alterazioni della mitrale: il lembo anteriore mitralico ha, in genere, una lunghezza superiore al
normale; inoltre, il muscolo papillare anteriore tende ad essere dislocato verso il setto
interventricolare o a fondersi in parte con esso.
Fisiopatologia
Nellambito della complessa fisiopatologia della CMPI si riconoscono 3 elementi fondamentali:
1. Ostruzione dinamica allefflusso ventricolare sinistro: presente in circa 1/3 dei pazienti
in condizioni di base, mentre in un altro 1/3 lostruzione dinamica si presenta durante
esercizio fisico. Nella stragrande maggioranza dei casi il gradiente dinamico si sviluppa
grazie al movimento sistolico anteriore (SAM) dellapparato valvolare verso il setto
interventricolare. A sua volta, tale movimento prodotto dallaspirazione (effetto Venturi)
dei lembi mitralici (in particolare anteriore) a opera della gittata sistolica a elevata velocit
allinterno di un canale (il tratto di efflusso ventricolare sinistro) reso anatomicamente
stretto dallipertrofia del setto.
2. Disfunzione diastolica: lalterata funzione diastolica rappresenta la singola alterazione
fisiopatologica pi frequente, e coinvolge sia il ridotto rilasciamento miocardico attivo sia le
alterate propriet elastiche passive (ridotta compliance e aumentata rigidit).
3. Ischemia miocardica: secondaria sia alla ridotta densit dei capillari coronarici in
rapporto alla massa miocardica aumentata, sia alla patologia delle arteriole coronariche
precedentemente descritta. Lischemia pu associarsi al sintomo angina oppure non avere un
equivalente clinico immediato. Lischemia contribuisce per alla disfunzione ventricolare
sinistra e, in particolare, alleventuale evoluzione verso una disfunzione sistolica
conclamata (fase end-stage), con frazione di eiezione del ventricolo sinistro,
assottigliamento parietale e dilatazione ventricolare progressiva, in cui si fanno evidenti i
segni di scompenso (ca. 10%)
Clinica
Nonostante let media al momento della diagnosi risulti, nelle principali casistiche, fra i 30 ed i 40
anni, tutte le fasce di et, dallepoca neonatale allet senile, sono potenzialmente interessate dalla
malattia. Il quadro clinico comprende un vero e proprio spettro di possibilit:
Morte improvvisa
Asintomatica
Sintomi:
Dispnea (scompenso diastolico) 90%
Angina (anche a coronarie indenni) 75%
Vertigini, lipotimia, sincope 30%
Aritmie ipercinetiche
o Fibrillazione atriale
o Tachicardia e fibrillazione ventricolare
Aritmie ipocinetiche
Diagnosi
Familiarit per cardiomiopatia iperftrofica e/o di morte improvvisa
Sintomi
EO
Normale
S4 e/o S3
Soffio meso-sistolico a diamante (se ostruzione al tratto di efflusso del Vsx)
ECG uno degli esami pi utili per la diagnosi di CMPI. Solo raramente il tracciato
normale (ca. 5%), mentre frequentemente esso grossolanamente patologico (95%):
Ipertrofia ventricolare sinistra
Onde Q patologiche
Alterazioni tratto ST e onda T
ECHO: lesame fondamentale per la diagnosi di CMPI e per la valutazione dei dettagli
morfologici e fisiopatologici. Leco bidimensionale consente innanzitutto di valutare la
presenza, lentit e la distribuzione dellipertrofia, nonch le alterazioni morfologiche
dellapparato mitralico descritte in precedenza. Risulta essere anche la metodica pi
affidabile per la ricerca e la misura del gradiente allefflusso ventricolare sinistro, che si pu
evidenziare in un ecocardiogramma durante sforzo.
RM: consente di valutare con estrema precisione leffettivo spessore di tutti i segmenti
miocardici e la distribuzione dellipertrofia.
Storia naturale
La storia naturale estremamente eterogenea:
Nella grande maggioranza dei casi (70-80%) non viene limitata n la quantit n la qualit
della vita;
In una % minore di casi invece si possono sviluppare scompenso cardiaco e/o fibrillazione
atriale (<10% dei casi di CMPI evolve in et relativamente giovane [20-50 anni] verso una
fase end- _NYHA III/IV);
Endocardite infettiva, in quanto nelle forme ostruttive il flusso turbolento danneggia la
mitrale;
Morte improvvisa: la modalit di morte pi frequente nel paziente con CMPI, e vede come
meccanismi tipicamente aritmie ventricolari (tipicamente tachicardia ventricolare seguita da
fibrillazione), ma non sempre.
importante stratificare il rischio per definire la probabilit di una storia naturale nefasta; ci pu
essere fatto seguendo alcuni criteri, ma purtroppo la stratificazione resta un aspetto problematico:
1. Storia familiare di morte improvvisa;
2. Estremo ispessimento setto IV (>3cm);
3. Sincope non spiegata (senza un disturbo vaso-vagale evidente);
4. Tachicardie ventricolari non sostenute, evidenziate dallECG Holter; il che vuol dire che il
paziente con la patologia ipertrofica, oltre alla visita, allECG e ed eco deve fare 1 holter / anno
almeno;
5. Ipotensione durante esercizio;
6. Grave ostruzione.
Il rischio aumenta in proporzione al numero di fattori, ma gi un singolo fattore identifica il portatore
come ad alto rischio di morte improvvisa.
Terapia
Controllo ecocardiografico parenti di primo grado
No sforzi fisici e attivit agonistica
Uso attento: diuretici, digitale, agonisti -adrenergici
Beta-bloccanti
Amiodarone
Verapamil, diltiazem
Iniezioni di etanolo nellarteria settale (NYHA III/IV)
ICD
prevenzione secondaria dopo tachicardia sostenuta o fibrillazione ventricolare
prevenzione primaria 2 o pi fattori di rischio
Chirurgia: Miotomia/miectomia del setto
Per quanto riguarda la terapia farmacologica i farmaci pi indicati sono i -bloccanti, che riducono
la contrattilit ventricolare tendendo cos a ridurre il gradiente pressorio allefflusso, ed in pi sono
efficaci nella nel trattamento dello scompenso cardiaco e nella prevenzione della morte improvvisa.
Negli ultimi anni stata messa a punto la cosiddetta ablazione alcolica del setto interventricolare:
liniezione di una quantit limitata di alcol in un ramo settale dellarteria coronaria interventricolare
anteriore determina un infarto miocardico circoscritto con conseguente fibrosi e assottigliamento
distrettuale del setto; a tale tecnica si tende attualmente a preferire la miotomia-miectomia
chirurgica, che prevede (in CEC) lescissione di una limitata porzione del setto iv anterobasale per
via aortotomica.
Nella fase end-stage, quando cio la CMPI si fa dilatativa e c una forte riduzione della frazione di
eiezione, si rende generalmente necessario il trapianto cardiaco.
Esiste unindicazione allimpianto di ICD in tutti i soggetti ad alto rischio (con almeno due dei
fattori elencati); nei soggetti con un singolo fattore di rischio e nei bambini le decisioni individuali
sono spesso particolarmente difficili. Occorre infatti considerare non solo lefficacia tecnica
dellICD nellinterruzione delle aritmie potenzialmente letali, ma anche i suoi rischi potenziali e i
suoi effetti collaterali: scariche inappropriate, infezioni dei cateteri, fenomeni da decubito,
ripercussioni psicologiche. La giovane o relativamente giovane et dei pazienti e quindi la lunga
attesa di vita con il device amplificano queste problematiche, e rendono pertanto opportuno la
valutazione delle opzioni con il paziente.
Eziologia
Forme primitive
Amiloidosi
Sarcoidosi
Emocromatosi
A differenza delle altre con un fenotipo caratteristico, qui ci sono malattie diversissime che
provocano qualcosa di comune: una grande difficolt del ventricolo a riempirsi in diastole e la P
diastolica nel ventricolo estremamente alta (20-30 mmHg) con un quadro detto a deep plateau.
Clinica e diagnosi
Intolleranza allo sforzo
Dispnea
Segno di Kussmaul
Turgore delle giugulari
S3 e/o S4
Stadi avanzati: PVC
ECG:
riduzione voltaggi
alterazioni aspecifiche tratto ST e onda T
aritmie
ECHO:
simmetrico spessore pareti
funzione sistolica spesso normale
Disfunzione elettrica che origina dal ventricolo destro caratterizato da una progressiva sostituzione
Cardiomiopatia fibro-adiposa transmurale del miocardio: genera aritmia tipo blocco di branca sinistra e fibrillazione
aritmogena del ventricolare
Con lo sport : ritorno venoso, sovraccarico di volume e dilatazione del ventricolo destro
Vdx
Progressione della displasia
Tachicardie ventricolari da rientro
Arresto cardiaco
Cause di morte improvvisa nei giovani e nellatleta!
Questa sostituzione patologica del tessuto miocardico d luogo a disfunzione contrattile distrettuale o
globale del ventricolo destro e ad aritmie ventricolari potenzialmente responsabili di morte
improvvisa.
Genetica: in circa il 50% dei casi riconoscibile una chiara familiarit, con modalit di trasmissione
AD (specifiche mutazioni geniche per geni che codificano per le proteine dei desmosomi)
La sostituzione del normale miocardio con tessuto fibroadiposo graduale e si propaga dagli strati
subepicardici a quelli subendocardici. Le zone infiltrate si assottigliano e, sotto il profilo funzionale,
si presentano come acinetiche, discinetiche o aneurismatiche; tipicamente la loro distribuzione
topografica interessa tre porzioni del ventricolo destro, che formano il triangolo delle displasie
(apice ventricolare, tratto di efflusso o superficie diaframmatica).
La sostituzione tissutale ha soprattutto conseguenze elettriche, determinando la comparsa di aritmie.
Clinica
Sono colpiti pazienti di entrambi i sessi, in genere in et giovane (7-40 anni); pi frequentemente i
soggetti affetti sono asintomatici o riferiscono episodi di cardiopalmo come unico sintomo;
lobiettivit fisica generalmente normale, tranne nei casi con evoluzione verso lo SC congestizio.
Esami strumentali
ECG, quando patologico:
Onde T negative nelle derivazioni precordiali (V1-V3 soprattutto)
Onde (fra la fine di QRS e inizio T)
Ritardo selettivo di durata dellonda S in V1-V3
ECHO: nelle forme conclamate il ventricolo destro dilatato e diffusamente ipocinetico.
Diagnosi
Allo stato attuale non disponibile un singolo gold standard diagnostico, e la diagnosi il risultato
di un approccio complessivo al paziente, che tiene conto del quadro clinico, della familiarit,
dellECG standard e dinamico, delle metodiche di imaging. Esiste uno score system che facilita il
processo diagnostico in un soggetto in cui si sospetti la malattia.
Storia naturale
La storia naturale della malattia condizionata soprattutto dalle aritmie ipercinetiche ventricolari (es.
tachicardie ventricolari sostenute che possono degenerare in fibrillazione ventricolare)
potenzialmente in grado di provocare morte improvvisa (nel giovane asintomatico spesso).
Terapia
Il trattamento ha essenzialmente lo scopo di prevenire la morte improvvisa aritmica e di curare lo
scompenso cardiaco eventualmente presente e le sue complicanze.
Al paziente con CMPAVDx deve essere vietata la partecipazione ad attivit sportive agonistiche.
Cardiomiopatia Sindrome caratterizzata da disfunzione acuta
da stress: Tako- reversibile delle porzioni medio-apicali del
ventricolo sinistro, nel contesto di un quadro
Tsubo
clinico ed elettrocardiografico simile a
quello dellinfarto miocardico (dolore
toracico), ma in assenza di lesioni
coronariche significative. Il tako-tsubo di
pressoch esclusivo riscontro nella donna in
et post-menopausale ed generalmente
scatenato da forti stimoli emozionali.
Le prime segnalazioni di questa entit
clinica risalgono agli inizi degli anni 90 ad
opera di autori giapponesi. La loro
definizione di tako-tsubo fa riferimento
alla tipica forma della ventricolografia in
telesistole in proiezione obliqua anteriore
destra, del tutto simile a quella del vaso
usato dai pescatori di polipi in Giappone
(tako = polipo, tsubo = ampolla).
Clinica e diagnosi
Dolore toracico a riposo
Dispnea
Aumento Troponine cardiache
ECG
Sopraslivellamento tratto ST
Inversione onde T
Ventricolografia
Anomalie contrattilit dellapice e parti medie del ventricolo con risparmio delle
basi (apical ballooning)
Nonostante la presentazione clinica iniziale spesso drammatica, la storia naturale del tako-tsubo
generalmente favorevole. La terapia medica generalmente analoga a quella delle ACS:
Aspirina
-bloccanti
ACE- inibitori
CaA
Diuretici
Nitrati
Miocarditi La miocardite un'infiammazione del miocardio che frequentemente dovuta a infezioni virali o
alla risposta immunitaria post infezione virale associata a una disfunzione cardiaca.
Anche lOrganizzazione Mondiale della Sanit la definisce in modo molto simile: una malattia
infiammatoria del muscolo cardiaco che viene diagnosticata in base a criteri istologici, immunologici
e immunoistochimici.
Le valvole in questo caso generalmente sono sane, mentre nell'endocardite linfezione si sviluppa a
livello dell'endocardio che pu essere valvolare aortico oppure valvolare mitralico. La caratteristica
della miocardite l'infiltrazione di cellule mononucleate infiammatorie tra i miociti, tra le cellule
muscolari cardiache che sono polinucleate. In condizioni normali, fisiologiche, tutti questi monociti
non sono presenti, per cui quando si trovano significa che c' una condizione infiammatoria
all'interno del miocardio.
Per fare una diagnosi di miocardite nel reperto istologico deve esserci la presenza di cellule
infiammatorie contemporaneamente alla presenza di necrosi dei miociti.
Eziologia
1. Miocarditi infettive: abbiamo detto che nella maggior parte dei casi si tratta di infezioni di
tipo virale. Ci sono vari tipi di virus che possono essere coinvolti: gli Adenovirus, gli
Enterovirus (in particolare i Coxsackie virus del gruppo B), gli Herpes virus, ma molto
spesso in realt non si riesce a capire qual il virus in questione per una serie di motivi. Pi
raramente ci possono essere infezioni batteriche, per esempio ci pu essere un embolo
settico che entra dentro un'arteria coronaria e sviluppa un ascesso all'interno del miocardio:
questo un esempio di miocardite batterica che per localizzata e non crea dei grossi danni
se trattata in maniera tempestiva.
2. Miocarditi autoimmuni: ci sono miocarditi provocate da auto-anticorpi o da reazioni
cellulari contro il miocardio legate a malattie sistemiche come le malattie autoimmuni. Ad
esempio parliamo della Sindrome di Churg Strauss iperossiemofilica, Morbo di Crohn,
dermatomiosite, Sindrome iperossiemofilica non Churg Strauss, malattia di Kawasaki, lupus
eritematoso, artrite reumatoide, sarcoidosi.
3. Miocarditi iatrogene: ci sono miocarditi causate da reazioni di ipersensibilit ad alcuni
farmaci.
4. Miocardite alcolica: anche l'alcool pu causare questa patologia.
5. Altre patologie come nell'ambito della tireotossicosi.
Per come in tutte le classificazioni esiste l'eziologia dominante che in questo caso l'eziologia
virale.
Patogenesi
I principali meccanismi sono:
1. Invasione del miocardio da parte del virus che colpisce le cellule del miocardio e ne causa la
morte; segue poi lesposizione delle proteine dellospite al SI, per cui le cellule del miocardio
diventano il bersaglio della reazione immunitaria.
2. La fase successiva prevede lattivazione immunologica e di risposta immunitaria composte da un
sovvertimento della funzione regolatoria dei linfociti T e NK (produzione di IFN e ossido nitrico).
3. Nella terza fase si assiste ad una attivazione delle sottopopolazioni linfocitarie CD4+ che
determina unespansione clonale delle cellule B determinando ulteriore miocitolisi, infiammazione
locale e produzione di AC circolanti anti-cuore.
Quindi in un primo momento il virus stesso che produce il danno, successivamente c' una sorta di
autoimmunit di cellule mononucleate e di anticorpi che vanno a cercare il virus che si nasconde
dentro alle cellule e per poter distruggere il virus distruggono anche cellule miocardiche.
Quadri clinici
Le manifestazioni cliniche della miocardite variano: si va da una situazione asintomatica ad uno
shock cardiogeno e morte improvvisa, in pi ci sono anche tutte le possibilit intermedie.
1. Febbre (+sintomi infiammatori) presente in alcune virosi; questa dura 7-8 giorni e poi cala;
2. Sintomi dello scompenso cardiaco acuto, come dispnea, edema polmonare, oppure astenia,
bassa portata cardiaca, o ancora BAV: in questo caso il danno del miocardio emerge a livello
clinico e fa venire il sospetto clinico al medico, che fa lecho e osserva una riduzione
dellattivit miocardica;
3. Dolore toracico
4. Aritmie sopraventricolari e ventricolari
Ci sono soggetti con una miocardite fulminante, che vanno incontro addirittura a shock cardiogeno:
in questo caso non si fa in tempo ad agire in nessun modo, eccetto qualche volta in cui ci si riesce a
far entrare il paziente in terapia in emergenza.
Molto spesso miocardite e pericardite possono coincidere: lo strato di cellule miocardiche sottostante
al pericardio si infiamma, quindi c' perdita di troponina, qualche volta si parla di miopericardite,
anche se in realt quando c' una miocardite c' un danno contrattile che nella maggior parte delle
pericarditi non c'.
Diagnosi
I dati clinici che devono far sospettare una miocardite (virale) sono:
Anamnesi positiva per malattia di tipo virale (virosi);
Assenza di cardiopatia preesistente;
Presenza di tachicardia;
Comparsa improvvisa di aritmie;
Insorgenza repentina e non giustificata di dilatazione o ipocinesia/dissinergia cardiaca o di
scompenso cardiaco.
Esami di laboratorio
1. Enzimi miocardio-specifici come la troponina e le CPK sono importanti, infatti essi si innalzano
per il danno miocitario. L'innalzamento per aspecifico. Ovviamente pi alto il livello raggiunto
dalla troponina sierica pi severa sar la prognosi del paziente.
2. Sieroconversione della reazione del test sierologico: pi semplicemente si parla di sierologia
virale con la quale si identifica il contatto con il virus attraverso la ricerca nel plasma degli AC anti-
virus.
Esami strumentali
ECHO: strumento fondamentale perch mostra la riduzione della contrattilit, molto importante,
ma non sufficiente per la diagnosi. Quindi valuta le camere cardiache che in genere hanno
dimensioni normali perch non c' tempo per il cuore per dilatarsi perch la miocardite un evento
acuto, ma sono pareti ventricolari ipocinetiche. Pu esserci un versamento pericardico, ma
soprattutto valuta la disomogeneit della cinetica del ventricolo e laumentato spessore del miocardio
ventricolare espressione delledema tissutale.
Biopsia endomiocardica: ad oggi la biopsia miocardica molto semplice da fare: si fa in anestesia
locale introducendo un sondino nella vena giugulare interna destra, si va nella cava superiore, si
attraversa l'atrio destro, poi con il biotomo si cerca di prendere un frammento del setto
interventricolare, a livello dellendomiocardio di destra, perch in questa zona il miocardio spesso e
non si perfora il cuore. Va fatta soltanto in circostanze particolari e va comunque sempre associata
alla risonanza magnetica: entrambe le metodiche ci danno la certezza della diagnosi.
ECG: si pu osservare:
Bassi potenziali, in quanto la reazione infiammatoria crea edema allinterno del miocardio
che va a schermare le forze elettriche;
Tachiaritmie sinusali, sopraventricolari, ventricolari
Sotto- o sopraslivellamenti tratto ST
QT lungo
T invertite nelle derivazioni anteriori
Onde P patologiche
RM: l'esame non invasivo pi utile oggi per la conferma di miocardite, non solo ci d le
informazioni che ci d l'ecocardiogramma sulla riduzione contrattile del ventricolo, ma ci d anche
una valutazione della qualit del muscolo cardiaco.
Storia naturale e prognosi
Non sono ben tracciate poich non esiste un test diagnostico di certezza facilmente utilizzabile.
Miocardite e cardiomiopatia dilatativa: la miocardite precede la cardiomiopatia dilatativa: i soggetti
che si presentano con una cardiomiopatia, cio senza febbre, senza un contesto infiammatorio, ma
con una dispnea, la cardiomiopatia potrebbe essere una conseguenza di una miocardite verificatasi
precedentemente. Infatti studi di follow-up a lungo termine su pazienti con una miocardite acuta
hanno documentato che 1 / 5 successivamente sviluppa la cardiomiopatia dilatativa in un periodo
medio di tre anni. Sulla base di ci sar importante seguire nel tempo un soggetto che ha avuto una
miocardite per verificare una successiva evoluzione della malattia.
Terapia
Lo scopo innanzitutto il controllo dei sintomi e delle complicanze emodinamiche e aritmiche della
malattia.
Trattamento non specifico: lo scompenso e le aritmie vanno trattati in maniera standard, importante
il riposo a letto con possibilit di monitoraggio elettrocardiografico. In caso di disfunzione
ventricolare il rischio tromboembolico rilevante, per cui necessaria una profilassi anticoagulante.
Trattamento specifico;
1. Terapia immunosoppressiva: sono pochi i tipi di miocardite che rispondono alla terapia, in
particolare la miocardite a cellule giganti o quella legata a un infiltrato eosinofilico
rispondono molto bene, mentre le altre solitamente non rispondono.
2. Terapia antivirale: si fa con ribavirina, IFN che riduce la severit delle lesioni
miocardiche e la mortalit dei modelli animali infettati con coxsackievirus B3. Tuttavia
leffetto benefico apprezzabile solo se la terapia si instaura prima dellinoculazione o
immediatamente dopo.
3. Terapia antiinfiammatoria: sono poche anche le forme di miocardite in cui la terapia
antinfiammatoria utile: sono le Sindromi di iperossiemofilia, la sarcoidosi (un soggetto con
sarcoidosi pu sviluppare una miocardite raramente e in questo caso documentata la
presenza di granulomi sarcoidei o a cellule giganti; molto utile per la diagnosi la biopsia).
Nella maggior parte delle miocarditi virali il trattamento antinfiammatorio non poi cos
utile, anche se si fa. Ad esempio nella sarcoidosi il trattamento prevede luso di
corticosteroidi.
Comunque nella maggior parte dei casi le miocarditi regrediscono spontaneamente, in 4 casi su 5, in
genere quindi la terapia quella dello scompenso, cio cerco di trattare le conseguenze della
miocardite: quindi tratter ledema polmonare, la bassa portata cardiaca, e utilizzo tutto
l'armamentario dei farmaci per lo scompenso, i beta-bloccanti, i diuretici, gli antagonisti dell'enzima
convertitore dell'angiotensina. Quindi in genere la terapia della miocardite una terapia di
supporto, piuttosto che una terapia eziologica.
CARDIOPATIE Si tratta di cardiopatie malformative per anomalie strutturali semplici o complesse, isolate o
CONGENITE associate.
Epidemiologia
Lincidenza delle cardiopatie congenite di circa 8/1000 nati vivi: rappresentano le malformazioni
pi frequenti. Il 30% son forme severe, incompatibili con la sopravvivenza a breve o medio termine
dopo la nascita, e presenta quadri clinici di cianosi o scompenso che richiedono diagnosi e
provvedimenti precoci. La mortalit a 1 anno del 18%, un ulteriore 7% muore entro i 5 anni; di
quelli che sopravvivono, il 4% decede entro i 16 anni.
Le cardiopatie congenite rappresentano il 3% di tutte le morti dellinfanzia, e sono la causa del 45%
di tutte le morti per malformazione congenita. dunque fondamentale una diagnosi precoce del
problema per ridurre la mortalit neonatale e infantile.
Anomalie strutturali
Il tipo di anomalia pu
essere:
1. Difetti di settazione:
difetto interatriale
(DIA) o difetto
interventricolare
(DIV)
2. Anomale nella
connessione:
a. Vene Atri:
come la
connessione venosa polmonare totalmente anomala
b. Atri ventricoli: per es trasposizione congenitamente corretta, in cui latrio destro
collegato mediante valvola mitrale con il ventricolo sinistro, da cui esce il tronco
polmonare, mentre latrio sinistro collegato mediante valvola tricuspide con il
ventricolo destro, da cui esce laorta; questi soggetti vivono bene fino anche a 70 anni,
in quanto i due circoli sistemico e polmonare essenzialmente funzionano bene
c. Ventricoli arterie: trasposizione dei grandi vasi
3. Ostruzione agli efflussi Po /Ao Ostruzione agli afflussi Dx/sn (patologie delle valvole)
4. Associazione di 1 3 e 2
5. Anomalie del situs viscero-atriale: malposizioni cardiache: spesso con 1 2 3 .
Eziopatogenesi
Nella grande maggioranza dei casi le cardiopatie congenite hanno uneziologia multifattoriale (85-
90%) vale a dire si verificano per effetto di una predisposizione genetica favorita da fattori
extragenici, cosiddetti ambientali; questi possono essere insiti nello stesso ambito materno (come nel
diabete materno) o dipendere da fattori o agenti esterni favorenti lespressione dellanomalia
genetica. Tra le varie eziologie:
Alterazioni cromosomiche: sd. di Down (trisomia 21), trisomia 18, trisomia 13, sd. di Turner
(monosomia X), sd. di Di George/velo-cardio-faciale (del22q11.2) , sd. di Williams
(del7q11.23)
Alterazioni mendeliane: sd. di Noonan, sd. di Marfan, sd. di Holt-Oram
Fattori infettivi: rosolia
Fattori ambientali: fumo, alcol, droghe, radiazioni, metalli pesanti, vernici, pesticidi
antiepilettici
Madri diabetiche
I meccanismi patogenetici alla base delle CC sono molteplici e non ancora completamente chiariti:
lalterazione genetica, tramite numerosi e importanti fattori o geni di trascrizione, modifica una serie
di fenomeni e processi che concorrono alla formazione delle strutture cardiovascolari.
Classificazione fisiopatologica
Iperafflusso polmonare nella stragrande maggioranza delle forme non cianogene,
quando c un foro allinterno del cuore, determinano la presenza di uno shunt sx-dx e quindi
un iperafflusso polmonare, perch il sangue che da sx va a dx poi torner di pi tramite
larteria polmonare ai polmoni; un esempio sono i DIA e il canale AV parziale.
Ipoaffluso polmonare nelle forme cianotiche con shunt dx-sx vi un minor afflusso
polmonare, quindi un ipoafflusso polmonare, quindi c un mescolamento del sangue
desaturato con quello saturato; il caso della Tetralogia di Fallot, o della Trasposizione
congenitamente corretta dei grandi vasi.
Normoflusso polmonare poi ci sono delle cardiopatie congenite senza shunt in cui il
flusso polmonare normale come la coartazione istmica dellaorta oppure la stenosi aortica o
polmonare, in questo caso non ci sono mescolamenti.
Una soluzione di continuit non ricoperta dalla membrana della fossa ovale e situata in una qualsiasi
Difetti porzione del setto IA denominata DIA. Attraverso di esso si realizza un passaggio diretto di sangue
interatriali (DIA) (shunt) da sx a dx con iperafflusso nel territorio polmonare.
Epidemiologia
Rappresentano il 15% di tutte le cardiopatie congenite dopo il primo anno di vita. Il tipo ostium
secundum circa 2-3 volte pi frequente nel sesso femminile. Il tipo ostium primum rappresenta il
20% dei DIA. Lo si trova, ancora oggi, molto nell'adulto, perch i DIA piccoli raramente vengono
diagnosticati, a meno che uno non faccia un'ecocardiografia da piccolo; probababilmente adesso
diventa molto pi semplice perch molti bambini fanno le visite sportive. DIA piccoli sono
assolutamente silenti, non danno nessunissimo problema.
Embriologia
In tutti noi, in epoca fetale, esiste un DIA, un forame ovale pervio. La formazione del setto
interatriale da immaginare come caratterizzata dalla presenza di due saracinesche che scendono:
prima scende il septum primum, dall'alto verso il basso verso il cuscinetto endocardico del canale
AV, dividendo l'atrio in due, ma lasciando un foro in prossimit del cuscinetto: l'ostium primum.
Questo viene chiuso da prolungamenti del cuscinetto, ma si apre poi l'ostium secundum per morte di
cellule nella porzione superiore del septum primum. Poi scende il septum secundum (sull'atrio
destro) che si sovrappone all'ostium secundum chiudendolo, ma possiede un'apertura centrale che
persiste tra il bordo libero del septum secundum e l'ostium secundum: il forame ovale. Si crea un
complesso formato dal forame ovale e ostium secundum (valvola del forame ovale) che costituisce
una fessura allungata obliquamente tra i due atri consentendo il passaggio del sangue. Come spiegato
meglio dopo alla nascita il gradiente pressorio vigente tra gli atri determina laccollamento e la
fusione dei due setti.
Il forame ovale importante nella vita fetale perch permette al sangue che non pu passare nei
polmoni di raggiungere le cavit sx del cuore diminuendo la pressione in atrio dx. Con la nascita si
chiude. Subito dopo la nascita, il sangue passa dalla parte destra alla sinistra, perch la parte sinistra
del cuore, anche nella vita fetale, maneggia una certa portata sanguigna: tutto il sangue venoso passa
nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro, quindi in aorta: questo determina soprattutto lo sviluppo
della prima porzione dell'aorta. Quando il neonato inizia a respirare e i polmoni iniziano a ventilarsi e
il sangue pu raggiungere l'albero polmonare, le pressioni all'interno dell'atrio e del ventricolo destro
diminuiscono in maniera significativa: adesso il sangue pu passare dal ventricolo destro. Questo fa
s che le pressioni a questo livello diminuiscano e che quindi aumentino le pressioni in atrio sinistro
(che nel contempo aumentano perch il sangue passa attraverso la via polmonare e ritorna in atrio
sinistro) determino un accollamento delle membrane.
Anatomia patologica
I DIA, in base alla loro posizione, sono divisi in 4 tipi:
1. Ostium primum: nella regione inferiore del setto AV, a livello della sua giunzione con le
valvole atrioventricolari. I difetti tipo ostium primum sono la conseguenza di un'incompleta
fusione tra septum primum e cuscinetti endocardici, il cui incompleto sviluppo comporta
anche un'anomalia nella
formazione della valvola AV sx
(mitrale), che presenta una
fessurazione (cleft) pi o meno
profonda a carico del suo lembo
anteriore, e si presenta quindi
morfologicamente tricuspide.
2. Ostium secundum: nella regione
della fossa ovale a livello del setto
interatriale (la semplice perviet
del forame ovale invece non viene
considerata come difetto vero e
proprio). Rappresenta la forma di
gran lunga pi frequente ed
conseguenza di unincompleta formazione
della seconda struttura settale embrionale
(septum secundum) che contribuisce
al completamento della
sepimentazione del setto IA. Nei
difetti tipo ostium secudum possono esserci anomalie a carico dei lembi e delle corde
tendinee della mitrale come ad esempio un prolasso mitralico che si osserva nel 20% dei
casi.
3. Seno venoso: nelle regioni dello sbocco rispettivamente della vena cava superiore o inferiore
in atrio dx; a questi difetti si accompagna tipicamente un anomalo drenaggio delle vene
polmonari di destra, che drenano nel versante atriale destro del difetto: in base alla posizione
del DIA si suddivide in seno venoso superiore e seno venoso inferiore.
4. Seno coronarico: nellarea normalmente da questo occupata, la forma pi rara.
Fisiopatologia
Generalmente il DIA caratterizzato da uno shunt sinistro-destro, per quattro motivi in particolare:
1. Le resistenze nel circolo polmonare tendono ad essere notevolmente pi basse (RAP);
2. Il ventricolo destro risulta essere pi distensibile e con maggior capacit diastolica del
ventricolo sinistro (il gradiente pressorio tra gli atri generalmente non significativo di per
s);
3. La tricuspide, in genere, molto pi grande della mitrale, quindi il sangue che si trova
nell'atrio destro scende molto pi velocemente nel ventricolo destro, sia perch questo pi
compliante, sia perch la tricuspide pi grande;
4. La pressione telediastolica dell'atrio sinistro (PTDAsn) maggiore rispetto all'atrio destro
perch l'atrio sinistro si svuota pi lentamente.
Conseguenza dello shunt sar un sovraccarico di volume dellatrio destro, che si ripercuoter sul
polmone, ma tipicamente sul ventricolo destro (attraverso la tricuspide), la cui gittata avverr a
pressione normale o solo lievemente aumentata; il letto vascolare polmonare si adatta al flusso
elevato riducendo le resistenze arteriolari (RAP), ed in questo modo la PAP si mantiene normale per
lungo tempo (4-5 decade). Lo shunt sinistra-destra viene considerato emodinamicamente
significativo quando la gittata polmonare oltre una volta e mezzo quella sistemica (pu arrivare ad
essere anche 3 volte). Con il passare delle decadi di vita per si pu avere, eccezionalmente, un
RAP, che va a ridurre progressivamente la quota dello shunt, sino a determinare, in alcuni casi,
uninversione del flusso attraverso il difetto stesso; lipertensione arteriosa polmonare comunque
un evento in genere tardivo. Si consideri che nei pazienti con DIA tipo ostium primum sono da
considerare anche le conseguenze fisiopatologiche della compromissione anatomo-funzionale della
valvola mitrale in seguito alla costante fissurazione del lembo anteriore: se questo importante la
valvola pu essere incontinente e per la vicinanza alla sede inferiore del difetto il getto di sangue che
in sistole refluisce dal ventricolo sinistro si dirige preferenzialmente verso latrio destro,
determinando un ulteriore meccanismo di shunt sinistra-destra.
Sintomatologia
Neonati/lattanti: asintomatici nel 90% dei casi (se ne accorge il pediatra auscultando e
mandando dallo specialista). Possono per avere delle infezioni polmonari ricorrenti e nel
2% dei casi anche scompenso;
Bambini: asintomatici (o paucisintomatici);
Adulti: sintomatici dopo la 3 decade; con dispnea ma spt. cardiopalmo e fibrillazione atriale
dx; per questo motivo possibile che DIA non complicati vengano diagnosticati
tardivamente.
Esame obiettivo
Per quanto riguarda let pediatrica, fascia det in cui ad oggi viene generalmente diagnosticato un
difetto interatriale (diagnosi precoce), lobiettivit permette di notare:
Impulso palpabile nella sede del ventricolo destro, soprattutto apprezzabile nei bambini e nei
soggetti con torace magro e in relazione al sovraccarico volumetrico delle sezioni destre del
cuore;
Torace a campana, tipicamente nei bambini;
II tono con sdoppiamento ampio e fisso durante gli atti respiratori;
Soffio sistolico da eiezione in area polmonare, di modesta entit (2-3/6), causato
dallaumento del flusso attraverso la valvola polmonare (in un DIA grande la portata
polmonare pu essere anche 2-3 volte la porta sistemica): la valvola piccola rispetto alla
grande quantit di sangue che passa; si parla quindi di stenosi indotta da iperafflusso (la
valvola non di per s stenotica).
Ovviamente nei soggetti con DIA tipo ostium primum si aggiungeranno anche i reperti tipici
dellinsufficienza mitralica dovuti alla fessurazione del lembo anteriore della mitrale;
orienter la diagnosi un soffio pansistolico ad alta frequenza dovuto al rigurgito mitralico per
fissurazione del lembo anteriore della mitrale ed un click mesosistolico seguito o meno da un
soffio in caso di prolasso associato.
Nelladulto dopo la 4-5 decade con il DIA scompensato allobiettivit si possono considerare
anche:
Epatomegalia e pressione venosa giugulare, insieme ad altri segni dovuti ad accumulo di
sangue sul versante venoso sistemico (come varici degli arti inferiori e solo nei pazienti di
una volta in pratica) in seguito allinsufficienza ed al rigurgito della tricuspide.
Ventricolo destro palpabile ed itto particolarmente evidente.
Esami strumentali
ECG: generalmente nel DIA il ritmo sinusale la regola, almeno sino alla quarta-quinda decade di
vita, quando si instaura una fibrillazione atriale stabile possono comparire aritmie sopraventricolari
di vario genere ed in particolare si instaura una fibrillazione atriale.
Pu presentarsi un blocco di branca destra causato dalla cospicua dilatazione del ventricolo dx.
LECG pu essere utile per fare diagnosi differenziale:
o ostium secundum blocco di branca dx;
o ostium primum blocco di branca dx e poich il difetto basso c' l'associazione con la
deviazione a sx dell'asse elettrico cardiaco o emiblocco anteriore sx.
Rx torace: elementi caratteristici sono i seguenti
i. Silhouette cardiaca tipica, con prominenza dellarco polmonare, dilatazione dellatrio destro
e del ventricolo destro (che arriva ad occupare lapice) e atrio e ventricolo di sinistra non
dilatati
ii. Aumento della vascolarizzazione arteriosa polmonare (iperafflusso polmonare)
iii. Dilatazione del tronco dellarteria polmonare e dei suoi rami principali con il destro
particolarmente evidente in proiezione antero-posteriore
ECHO: permette di osservare la dilatazione dellatrio destro e del ventricolo destro nonch il difetto
stesso, visibile come uno spazio eco-libero, di cui si pu valutare il calibro (ed eventualmente difetti
aggiuntivi); con il doppler si pu verificare che il difetto sede di shunt del quale possibile valutare
direzione e entit.
Storia naturale
Pu portare principalmente a scompenso o a disturbi del ritmo.
Un DIA che viene corretto nella prima infanzia non d sul cuore nessun problema e il
bambino cresce come se non avesse mai avuto una cardiopatia congenita.
Corretto prima dei 20 anni, si ha una buona regressione della dilatazione atriale e di quella
ventricolare: anche qui non abbiamo grossi problemi.
Se invece lo correggiamo dopo i 40 anni, non diminuisce l'incidenza di aritmie: se arriva da
noi un paziente con un DIA importante, che ha pi di 40 anni, possiamo chiudere il difetto
interatriale, per evitargli dei problemi di scompenso, ma non necessariamente riduciamo la
frequenza delle aritmie, perch oramai il tessuto atriale ha subito un'alterazione tale di
stretching (allungamento) delle fibre e quindi ha una predisposizione importante alle aritmie.
Se lo chiudiamo dopo i 60 anni, sicuramente non abbiamo alcun vantaggio: possiamo dire al
paziente che la sua qualit di vita migliora dal punto di vista della resistenza fisica e che ha
pi o meno una curva di sopravvivenza che si avvicina a quella della popolazione normale.
Terapia
Ad eccezione dei casi di piccolo DIA con shunt sinistra-destra irrilevante, tutti i difetti interatriali
costituiscono unindicazione alla sua chiusura, allo scopo di prevenire levoluzione anatomo-
funzionale e clinica che si verifica nel tempo. Come per la gran parte delle cardiopatie congenite
lepoca ottimale per la correzione let prescolare, in cui la guarigione completa la regola. Si pu
comunque eseguire a qualsiasi et, a partire dal momento in cui si fa diagnosi.
Terapia medica: la chiusura del difetto interatriale tipo ostium secundum, classicamente effettuata
mediante intervento cardiochirurgico, si avvale oggi anche di tecniche non chirurgiche, quali
lapplicazione tramite catetere percutaneo di un dispositivo di occlusione che, sotto il controllo
ecocardiografico, consente di ottenere la chiusura dellorifizio del difetto. Questa applicabile in
circa il 70% dei casi. Nella pratica si fa prima passare un pallone tra i difetti per misurare la
grandezza, dopo di che si usa il dispositivo vero e proprio, che ad oggi lamplatzer: si tratta di una
struttura formata da due dischi composti di nitinol (tipo la paglietta per pulire i piatti), che viene
spinto dentro il foro dal catetere (e si porta quindi in atrio sinistro) e qui posizionato,
successivamente si tira fuori laltra porzione, che entra nel difetto, ed il secondo disco rimane
posizionato in atrio destro: come un sandwich che chiude il foro. Ovviamente questo intervento non
scevro da complicanze, in quanto ad esempio vi la possibilit che il device si stacchi e, nel caso
non si riesca a ricatturare, necessario un intervento chirurgico per rimuoverlo e a quel punto
chiudere il difetto chirurgicamente.
Terapia chirurgica: tutte le tipologie di DIA che non siano tipo ostium secundum sono indirizzate
allintervento cardiochirurgico, in circolazione extracorporea.
Per quanto riguarda la grandezza del DIA, con un device si chiudono anche dei DIA non molto
grandi, perch l'intervento poco invasivo. Per quanto riguarda la chirurgia, noi non chiudiamo mai
dei difetti interatriali in cui il rapporto tra la portata polmonare e la portata sistemica inferiore a
1,5:1 (si opera solo se portata polmonare/portata sistemica>1.5:1) ; significa che il ventricolo destro
deve maneggiare una quantit di sangue che almeno una volta e mezza quella che maneggia il
ventricolo sinistro, altrimenti non ci sono le indicazioni emodinamiche per chiudere un DIA.
La chiusura avviene sempre con un patch, nel 99% dei casi, in materiale biologico (pericardio
bovino, equino trattati, che non danno nessun problema di rigetto, trombosi o altre patologie);
soltanto nell'1-2% dei casi si fa una sutura diretta dei margini del DIA.
Se il paziente non presenta sintomi possiamo procedere sempre con una terapia. L'et migliore per
chiuderlo l'et prescolare, quando il bambino ha 3-4 anni, a meno che il bambino non sia
sintomatico con delle patologie associate. Il rischio chirurgico bassissimo (<1%).
Negli adulti, con scompenso o patologie associate, il rischio maggiore (5-6%): non tanto per la
manovra chirurgica, che sempre la stessa, ma perch un paziente che ha avuto scompenso pu
sopportare peggio tutta la parte di circolazione extracorporea.
Difetti Per difetto del setto interventricolare (DIV) si intende lesistenza di una comunicazione fra i due
interventricolari ventricoli per incompleta formazione o mancata fusione delle diverse componenti muscolari e/o
membranose del setto interventricolare stesso.
(DIV)
Epidemiologia
Il DIV la cardiopatia congenita pi frequente nellinfanzia, rappresentando oltre il 30% di tutte le
malformazioni cardiache rilevate nel primo anno di vita. meno frequente, invece, nellet adulta,
sia perch molti dei DIV di minor calibro vanno incontro a chiusura spontanea, sia perch allepoca
attuale la maggior parte dei DIV medi e grandi viene corretta nella prima infanzia. Nella sindrome di
Down, il DIV il tipo di cardiopatia pi frequente dopo il canale AV parziale o completo.
Embriologia
Durante la V settimana inizia la formazione del setto. Al 27esimo-30esimo giorno inizia per prima la
formazione della porzione muscolare del setto all'apice del ventricolo comune. I cuscinetti
endocardici (sono due aree circoscritte a livello del canale AV) dividono il tratto di afflusso (inlet)
dei due ventricoli, poi le creste conali (sono due cercini simili ai cuscinetti che crescono nel cono di
espulsione ventricolare) dividono il tratto di efflusso (outlet) aorto-polmonare dei ventricoli. Infine la
porzione truncale divide il truncus arteriosus in aorta e polmonare. La pars membranacea del setto
risulter composta dai cuscinetti endocardici, creste del cono e connettivo e contribuir alla definitiva
chiusura del forame IV e alla completa separazione delle due camere.
Alla fine il setto IV risulter una complessa struttura elicoidale risultante da tre componenti
muscolari non disposte sullo stesso piano (il setto posteriore, quello trabecolo-apicale e
linfundibolare) e da una componente fibrosa, il setto membranoso, che ne completa la chiusura.
Anatomia patologica
I difetti possono essere:
1. Membranosi puri, se sono localizzati solamente allinterno della superficie membranosa;
2. Perimembranosi (80%), con espansione e coinvolgimento della struttura muscolare;
3. Muscolari veri e propri, che possono avere sede diversa in base alla componente interessata:
a. Posteriore, quando si trova nella porzione di afflusso (inlet) del setto
interventricolare; questo ci che chiamiamo DIV tipo canale, e che si associa molto
spesso al DIA ostium primum. Il difetto IV in prossimit di tricuspide e mitrale;
b. Trabecolo-apicale;
c. Infundibolare, a livello della zona del setto che divide le due valvole semilunari.
Talora possono coesistere difetti multipli per cui si parla di setto a formaggio svizzero (swiss
cheese). Le dimensioni di un difetto possono variare da pochi millimetri di diametro (di frequente
osservazione nei neonati) sino alla mancanza di vaste porzioni, realizzando situazioni
fisiopatologiche e quadri clinici differenti.
Fisiopatologia
Le implicazioni fisiopatologiche di un DIV isolato dipendono principalmente da due fattori:
1. Calibro del DIV: quanto pi ampio il difetto, tanto maggiore lo shunt sinistra-destra e,
quindi, il flusso polmonare:
DIV piccoli: comportano uno shunt sinistra-destra trascurabile e le pressione nelle
cavit sinistre e destre de cuore sono normali; si chiudono spontaneamente di
solito;
DIV medi (restrittivi): in cui la differenza di pressione sistolica fra i due
ventricoli significativa; comportano un sovraccarico di volume biventricolare:
parte del sangue andr a destra e determina un aumento della portata polmonare,
ma sar fondamentalmente il sangue che torna in ASn e resta in VSn a dare
dilatazione;
DIV grandi (non restrittivi): si tende a raggiungere un equilibrio di pressione nei
due ventricoli, i quali si comportano funzionalmente come ununica cavit. Il
sangue espulso nelle due circolazioni, sistemica e polmonare, a pressioni
sistoliche simili. Si avr un iperafflusso polmonare molto importante (con relativa
ipertensione polmonare), che pu determinare uno scompenso notevole. Il cuore
comincer a scompensarsi nel lattante, dopo circa 20 giorni, in quanto calano le
resistenze polmonari, che erano alte nellepoca fetale: lo shunt sinistra-destra sar
quindi inizialmente pi piccolo e sar tanto pi grande quanto pi si abbassa la
RAP; un neonato che nasce ad un importante altezza potr mantenere
lipertensione polmonare aggravando in ogni caso la situazioni pi avanti.
2. Resistenza arteriosa polmonare: il circolo polmonare, mediante lo sviluppo progressivo di
unipertrofia importante della tonaca muscolare arteriolare, in grado di attivare meccanismi
di vasocostrizione al fine di ridurre liperafflusso. Quando, per, le resistenze realizzate dalle
arteriole polmonari eguagliano quelle del circolo sistemico, lo shunt sinistra-destra tende ad
annullarsi e un ulteriore aumento delle resistenze polmonari oppure un calo transitorio delle
resistenze sistemiche, comporta uno shunt inverso, destra-sinistra o bidirezionale, attraverso
il difetto con desaturazione del sangue arterioso sistemico: si realizza cos la cosiddetta
sindrome di Eisenmenger.
Clinica
I DIV piccoli, noti anche come malattia di Roger, vengono diagnosticati in bambini completamente
asintomatici. Qualora non vengano diagnosticati possono persistere anche fino allet adulta.
Nei DIV medi lo shunt sinistra-destra pi importante e la portata polmonare diventa 2-3 volte
superiore a quella sistemica; il paziente pu essere asintomatico o presentare una moderata riduzione
della tolleranza allo sforzo che, per il lattante, la fatica alla suzione e la crescita ponderale pu
essere rallentata.
Nei DIV grandi non restrittivi, cio con pressioni simili o uguali nei due ventricoli, la sintomatologia
precoce ed il quadro clinico modulato dal comportamento delle resistenze arteriose polmonari. Se
queste sono inferiori a quelle sistemiche, liperafflusso polmonare importante; come gi accennato
nel neonato le resistenze sono tipicamente importanti e tenderanno solo con il progredire delle prime
settimane di vita a diminuire, determinando un aumento dello shunt, a cui si accompagneranno i
segni dello scompenso cardiaco con scarso accrescimento ponderale, difficolt nellalimentazione,
polipnea, ma anche dispnea, tachicardia ed edemi periferici. Giunto allet adolescenziale o adulta
in ipertensione polmonare severa, il paziente presenta dapprima cianosi prima da sforzo e poi a
riposo.
Esame obiettivo
Nel caso di DIV piccolo:
Soffio pansistolico (di Roger) con carattere generalmente musicale e con intensit di 3-4/6
Fremito sistolico, se il soffio particolarmente evidente
Esami strumentali
ECG: sempre normale in rapporto allet del soggetto nei difetti di piccolo calibro.
Nei DIV di dimensioni maggiori si possono ritrovare i segni di ipertrofia biventricolare, sia sinistra
che destra, che si manifestano con complessi RS particolarmente evidenti in tutte le derivazioni (spt.
V3-V4). In presenza di ipertensione polmonare lipertrofia sar soprattutto destra e si avr unelevata
onda R nelle precordiali destre con S profonde nelle sinistre.
Rx torace:
o Nei DIV piccoli il cuore ha tipicamente una normale volumetria e la vascolarizzazione
polmonare pu essere normale o lievemente aumentata.
o Nei DIV medi le dimensioni cardiache sono moderatamente aumentate per dilatazione
dellatrio e del ventricolo di sinistra e del ventricolo destro. Larteria polmonare e i suoi rami
sono dilatati con aumento della vascolarizzazione polmonare.
o Nei DIV grandi si osservano costantemente cardiomegalia e iperafflusso polmonare; in
presenza di ipertensione polmonare si pu osservare il fenomeno del barrage periferico,
ovvero la cosiddetta circolazione ad albero potato, in cui si vede uno stop netto nelle
ramificazioni dei vasi polmonari
ECHO: la tecnica bidimensionale permette di visualizzare sede e numero dei difetti, diametro del
DIV, dimensioni delle camere cardiache. La tecnica doppler (e color-doppler) permette di
evidenziare lo shunt e misurare il P tra i ventricoli.
Cateterismo cardiaco: attualmente il cateterismo e le ventricolografie vengono effettuati qualora
occorrano informazioni che non risultino evidenti allindagine ecocardiografica.
Storia naturale
A esclusione di quelli molto ampi, il singolo tipo di difetto pu progressivamente ridurre il proprio
calibro sino allobliterazione completa. Le possibili evoluzioni di un DIV pi nefaste sono:
o Scompenso cardiaco e morte
o IAo secondaria: prolasso cuspide aortica (dx coronarica o non coronarica) e adesione al
DIV (se sotto arterioso), che tende a progredire nel tempo
o Ostruzione efflusso destro
o Ostruzione allefflusso sinistro (se c deviazione setto)
o Ipertensione polmonare
o Endocardite batterica
Vi una notevole vicinanza tra la valvola aortica e il DIV, allora molto spesso, anche se i DIV sono
piccoli, il flusso di sangue che passa ad estrema velocit attraverso il DIV crea, sotto le cuspidi della
valvola (soprattutto la coronarica destra) il cosiddetto Effetto Venturi. Il sangue che passa
velocemente attraverso il DIV crea un effetto Venturi sotto la valvola aortica e una delle cuspidi
tende ad incunearsi all'interno del DIV; questa aspirazione, a lungo andare, determina un
allungamento, uno sfibramento della cuspide aortica. Per cui, questi pazienti che stanno benissimo,
non hanno mai avuto niente, magari dopo 2 anni si ripresentano con una lieve insufficienza aortica,
proprio perch la valvola aortica stata deformata nella sua cuspide e nella sua funzione. A quel
punto importante chiudere il DIV perch se noi lo lasciamo questo determiner nel tempo un
malfunzionamento della valvola aortica.
Terapia
I pazienti con DIV piccoli devono essere sottoposti a profilassi per lendocardite infettiva e seguiti
fino allavvenuta chiusura del difetto. I pazienti con un DIV medi non scompensati vengono seguiti
clinicamente nel 1-2 anno con ecocardiografia nelleventualit probabile di una progressiva
diminuzione del calibro del difetto. Solitamente per i difetti medio-grandi si interviene con diuretici,
digitale, ACE-inibitori. L'intervento controindicato se le resistenze arteriose polmonari sono
elevate.
Nei pazienti di et superiore ai 2 anni, in presenza di unipertensione polmonare severa con elevate
resistenze arteriolari polmonari che non rispondono al test con vasodilatatori e nei pazienti con S. di
Eisenmenger, lintervento chirurgico assolutamente controindicato.
I rischi sono veramente minimi (rischio in elezione <1%). Nei casi in cui non si pu fare una
correzione chirurgica completa (ad esempio in neonati con DIV multipli) si fa un bendaggio della
polmonare.
Risultati restitutio ad integrum: il bambino completamente guarito, pu fare attivit agonistica.
Quindi nel 95% dei casi vi una guarigione completa, nel 5% sono necessari reinterventi, nel 20%
residuano dei piccoli DIV.
Chirurgia: correzione completa
In alcuni casi il DIV pu essere chiuso con un device percutaneo: logico che quando sono vicini
alla valvola aortica una cosa un po' complessa perch se il device cos grande da poggiarsi sulla
valvola aortica, pu interferire con la fisiologia della valvola.
Si procede utilizzando due cateteri, uno da destra e uno da sinistra, si fa un loop (significa un anello o
un cappio) che sia resistente all'interno del forame del DIV e a quel punto si porta a sinistra il
catetere (che molto vicino alla valvola aortica) si porta il catetere all'interno del difetto e si rilascia
il device.
Chirurgia: banding dell'arteria polmonare
Nei casi in cui non si pu fare una correzione completa, quando il bambino ha scompenso o
cardiopatie complesse (DIV mulipli) per cui il DIV non pu essere chiuso, si fa un banding
dell'arteria polmonare che serve a restringere l'arteria polmonare e quindi ad impedire che il sangue
passi nei polmoni, per proteggerli dall'iperafflusso. Il bendaggio una cosa che si fa poco perch la
sicurezza nel corso dellintervento convenzionale aumentata e si fanno anche interventi neonatali
per il DIV; logico che questa benda che noi mettiamo pu migrare, pu provocare una serie di
problematiche che, se possibile meglio evitare (Distorsione della valvola polmonare; Stenosi rami
polmonari; Stenosi delle vie di efflusso; Ipertrofia ventricolare. )
Sindrome di Con il termine Sindrome di Eisenmenger indichiamo ogni cardiopatia con ampio difetto di
Eisenmenger settazione, importante aumento delle resistenze arteriolari polmonari e shunt bilanciato o
prevalentemente dx-sn (per appunto importante aumento delle RAP).
Questo shunt quindi pu essere bilanciato per divenire poi destro-sinistro col relativo segno della
cianosi.
Epidemiologia
Le numerose cardiopatie che possono complicarsi con lo sviluppo di una Sindrome di Eisenmenger
sono: DIV; CAV; Persistenza del dotto di Botallo; Finestra aorto-polmonare; Tronco arterioso
comune; Atresia polmonare con importante circolo sistemico-polmonare; DIA tipo ostium
secundum, primum, seno venoso (pi rari e tardivi). Nell'et adulta i pi frequenti sono il DIV, il
dotto di Botallo, il DIA e il CAV.
Quadro anatomo-patologico
Per quanto riguarda il circolo polmonare avremo:
Dilatazione dell'arteria polmonare e dei suoi rami principali che presentano placche di
aterosclerosi;
Presenza di quadri da infarto polmonare o di trombosi multiple intravasali.
Fisiopatologia
Lo sviluppo di sindrome di Eisenmenger prevede che le RAP aumentino gradualmente a causa della
vasculopatia polmonare, fino ad essere cos grandi da eguagliare e superare le resistenze periferiche
(RAP RAS): da questo momento lo shunt si andr prima a bilanciare e poi ad invertire: si avr
shunt destro-sinistro, con desaturazione del sangue arterioso sistemico e comparsa di cianosi (che
non mai precoce quindi). In questo caso la comunicazione diviene essenziale per la sopravvivenza
del paziente che sar cianotico per vive, se viene chiusa le pressioni del ventricolo destro
diventeranno sovrasistemiche.
Un conseguente rilievo fisiopatologico lipertrofia ventricolare destra: il ventricolo dx dovr
eseguire un lavoro superiore alle sue capacit e risponde diventando ipertrofico: ci comporta un
aumentata richiesta di ossigeno da parte del cuore, che insieme al ridotto apporto causato dallipossia
pu determinare una discrepanza tra richiesta e offerta miocardica di O2 tale da giustificare la
sintomatologia anginosa in alcuni pazienti.
Per l'ipossiemia cronica si sviluppa una poliglobulia secondaria, aumento della viscosit ematica,
riduzione del flusso nella microcircolazione.
Quadro clinico
1. Alcuni pz presentano un'anamnesi suggestiva di scompenso cardiaco nel primo anno di vita.
I sintomi consistono inizialmente in dispnea da sforzo, per effetto dell'ipossia sul SNC;
cianosi da sforzo o a riposo. Essendo il paziente cianotico ha una tolleranza allo sforzo
molto ridotta.
2. Nei pazienti poliglobulici vi sono sintomi da iperviscosit come cefalee, disturbi visivi,
tinnito (suono che si presenta nell'orecchio e costituisce uno dei pi importanti disturbi
dell'udito), parestesie, mialgie, astenia;
3. Dolore anginoso per la discrepanza di offerta e consumo di O2 a livello del miocardio;
4. Emottisi per infarti polmonari o rottura di lesioni plessiformi;
5. Sincopi da sforzo soprattutto secondarie a importante ipossia cerebrale per aumento dello
shunt dx-sx oppure a eventi aritmici.
6. Infine si possono verificare collassi e morte improvvisa
Esame obiettivo
Cianosi da sforzo o a riposo;
Ippocratismo digitale;
Sollevamento ventricolare dx palpabile lungo la parasternale di sx a livello del 3
intercostale;
Nessun soffio allascoltazione, perch le resistenze polmonari sono alte (non ci sono shunt
sx-dx e quello dx-sx non provoca vibrazioni);
T2 polmonare molto forte e con un timbro metallico
Esami Strumentali
ECG: deviazione a destra dell'asse QRS e unipertrofia ventricolare destra (alti potenziali nelle
precordiali destre).
Rx torace: non si riesce a vedere lipertrofia del ventricolo dx. A livello dei campi polmonari le
arterie polmonari appaiono dilatate e si nota il barrage polmonare, cio una vascolarizzazione
polmonare ad albero potato perch non ci sono pi vasi periferici.
ECHO: pu essere sia mono che bi-dimensionale, Doppler e color-Doppler e mette in evidenza
soprattutto l'ipertrofia del ventricolo di dx.
Storia naturale
La maggior parte dei soggetti supera l'adolescenza e i primi anni di et adulta. Poi a partire dalla
seconda decade l'attesa di vita cala progressivamente e l'et di sopravvivenza in media di 24 anni,
ma pu variare a seconda del tipo di cardiopatia ed maggiore nei pazienti con DIV e DIA. Le pi
frequenti cause di morte sono lo scompenso cardiaco destro, emottisi fulminanti e morte improvvisa.
Trattamento
La grave vasculopatia polmonare irreversibile esclude ogni possibilit chirurgica, per cui il
trattamento solo medico.
Quadro anatomo-patologico
In questa patologia il setto infundibolare non allineato con le restanti porzioni del setto IV, ma
spiazzato anteriormente, determinando sia lostruzione allefflusso ventricolare dx sia il difetto IV.
Quanto maggiore la deviazione anteriore del setto infundibolare, tanto maggiore la
destroposizione dellaorta, tanto pi ampia la comunicazione IV e tanto pi ostruita la via
polmonare.
Fisiopatologia
In presenza di una stenosi polmonare e di un ampio difetto IV, la direzione e lentit dello shunt sono
condizionate dalla resistenza allefflusso offerta dalle 2 circolazioni. Se lostruzione polmonare
lieve, le resistenze al flusso polmonare sono inferiori a quelle sistemiche e lo shunt prevalente sx-
dx (variet non cianogena del Fallot). Se invece accade il contrario, avviene shunt dx-sx (Fallot
classico).
Lentit della cianosi varia nel tempo; ci perch: la severit dellostruzione polmonare destinata ad
aumentare; a partire dai primi mesi di vita possono comparire spasmi infundibolari che generano crisi
ipossiche improvvise; lo sforzo fisico peggiora lo shunt dx-sx.
Clinica
Varia in base alla severit dell'ostruzione al flusso polmonare
Se l'ostruzione polmonare importante gi dalla nascita il bambino costituisce un'emergenza
neonatale (dotto dipendente) per una grave cianosi;
Se la stenosi lieve possibile avere iperafflusso polmonare e scompenso nei primi mesi di
vita;
Tra questi due estremi esiste la situazione pi comune: il soggetto presenta un soffio da
eiezione e cianosi che inizialmente lieve e poi aumenta;
Un quarto gruppo di pazienti (lattanti) mostrano cianosi solo da pianto, ma col tempo la
stenosi infundibolare diventa pi severa la cianosi aumenta progressivamente e
compaiono le crisi ipossiche repentine per spasmo infundibulare (che ora sono abbastanza
limitate e controllate anche perch la tetralogia di Fallot operata entro i 6 mesi di vita). Le
crisi possono essere anche accompagnate da ipotonia e perdita di coscienza per alcuni
minuti, talora convulsioni; sono caratterizzate da tachipnea, spesso precedute da pianto
insistente, spesso al mattino al risveglio e la cianosi pu essere intensa. La crisi ipossica pu
essere seguita da marcato torpore.
Un altro fenomeno che si osserva nei bambini o adolescenti l'accovacciamento o squatting
(che l'adulto evita volontariamente): dopo uno sforzo il paziente tende a sedersi a terra in
posizione genupettorale, in quanto il ritorno venoso in questo modo diminuisce, le R
periferiche aumentano, aumenta la pressione nel ventricolo sx e lo shunt di conseguenza si
riduce e aumenta il flusso attraverso la via polmonare.
Esame obiettivo
Cianosi, pi o meno importante;
Nel bambino pi grande ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo);
Si pu associare anche con altre malformazioni congenite (atresie) dellapparato GI.
Soffio sistolico da eiezione in area polmonare (il soffio va verso il focolaio della
polmonare). Pi intenso e durevole il soffio, pi sangue passa per cui la stenosi meno
severa, mentre con un soffio piccolo la stenosi severa
II tono unico essendo la componente polmonare di entit molto ridotta.
Decorso e prognosi
Varia in base alla severit dell'ostruzione polmonare.
La cianosi pu essere importante gi dalla nascita, si osserva in molti casi dopo 3-6 mesi di vita e si
accentua progressivamente nei mesi e negli anni successivi; contemporaneamente si riduce la
tolleranza agli sforzi. In una minoranza di soggetti si osserva il Fallot rosa.
I piccoli pazienti con ricorrenti episodi di ipossia sono ad alto rischio di lesioni cerebrali e ritardo
mentale. Possibili complicanze sono: emboli paradossi cerebrali, ascessi cerebrali, l'endocardite
infettiva sulla polmonare, emottisi per rottura di arterie collaterali.
La mortalit molto elevata in storia naturale: 25% muore nel primo anno di vita; 40% a 3 anni; 70%
a 10 anni; 90% a 40 anni; 25% acianotici, ma con cianosi progressiva nei primi anni di vita.
Per cui questi pazienti se non trattati non hanno una lunga aspettativa di vita, adesso le cose
naturalmente sono cambiate perch tutti i Fallot vengono corretti e quindi le aspettative di vita sono
migliorate.
Esami strumentali
ECG: mostra lipertrofia ventricolare destra, delle onde R molto evidenti specie nelle precordiali
destre.
Rx torace: campi polmonari molto scuri (molta aria e poco sangue) e poi si vede nelle forme severe
lombra cardiaca con la punta arrotondata e rivolta verso lalto a causa dell'ipertrofia del ventricolo
dx (simile agli zoccoli delle olandesi, quello che veniva detto core a sabot). Nell'ombra cardiaca
manca il secondo arco per cui si parla di colpo d'ascia ed dovuto alla polmonare pi piccola.
ECHO: si vede laorta che cavalca il setto interventricolare ed il difetto interventricolare. Si nota
anche linfundibolo stretto (se si mette il colore si nota unaccelerazione).
Angiografia: iniettando nel ventricolo destro il mezzo di contrasto non si dovrebbe vedere laorta,
che invece si vede per la presenza del difetto interventricolare. Si nota inoltre la via duscita ristretta
verso larteria polmonare e lipertrofia dellinfundibolo e la sua deviazione verso destra.
RM: La utilizziamo al posto del cateterismo quando sospettiamo delle collaterali sistemico-
polmonari. Quindi limaging ormai ci riesce a dare unidea completa della cardiopatia.
Cateterismo: si usa raramente. E' un esame diagnostico quando utilizzato e visualizza bene
infundibolo, DIV, tronco e rami polmonari, arco aortico e anatomia coronarica.
Terapia medica
1) Trattamento delle crisi ipossiche:
-bloccante (Inderal, o propanololo) (per evitare lo spasmo dellinfundibolo);
Morfina un dilatatore venoso che riduce il ritorno al cuore.
Terapia chirurgica
Lintervento elettivo permette una correzione completa e solitamente si fa intorno ai 6-7Kg di peso e
quindi intorno ai 4-5 mesi di vita: questo il timing ideale a meno che non ci siano delle
caratteristiche particolari come ad esempio una saturazione scadente o una scarsa crescita, allora si
ricorre ad un intervento urgente che prevede uno shunt.
Indicazioni:
Crisi ipossiche;
Ipossia persistente;
Aumento Ht e Hb;
Diminuita resistenza fisica;
Elezione.
Scopo della chirurgia
1) Palliativa:
Diminuire la cianosi;
Sviluppare l'albero polmonare
Aumento ponderale.
2) Correttiva:
Ristabilire un'anatomia e fisiologia normali.
Chirurgia correttiva:
1. Correzione trans-atriale;
2. Correzione trans-ventricolare:
Patch infundibolare;
Patch trans-anulare;
Homograft o eterograft ventricolo dx-arteria polmonare.
Coartazione E' un restringimento circoscritto o diffuso a livello dell'istmo aortico; una cardiopatia la cui
istmica dellaorta diagnosi pu essere esclusivamente clinica, prendendo i polsi, specie se ipertesi, infatti questa
patologia caratterizzata dalla presenza di anisosfigmia tra gli arti superiori (a livello dei quali il
polso si percepisce bene) e gli arti inferiori (polso meno percepito). Inoltre presente ipertensione
arteriosa nel distretto vascolare prossimale alla coartazione.
Epidemiologia
Rappresenta l8% delle cardiopatie congenite, frequentemente associata ad altre anomalie,
soprattutto al difetto interventricolare e alla valvola aortica bicuspide. Frequente causa di scompenso
nel neonato. In questo caso se il restringimento molto stretto lunico modo per il neonato di
sopravvivere mantenere il dotto pervio. Frequentemente associata alla sindrome di Turner.
Quadro anatomico
L'istmo quella porzione di arco aortico che va dall'arteria succlavia sx al punto di inserzione del
dotto di Botallo. E' detto anche istmo di Stael e durante la vita fetale solitamente una zona di minor
afflusso. Corrisponde al tratto di giunzione tra l'arco e l'aorta discendente. L'anomalia anatomica
pi importante la presenza di un restringimento eccentrico che pu essere circoscritto, di tipo
anulare, o diffuso (esteso a tutto il tratto istmico), o di una completa ostruzione dell'istmo aortico per
un'introflessione della parete posteriore e laterale dell'aorta che forma una piega o un cercine di
tessuto fibroso.
Anomalie associate
Spesso associata alla valvola aortica bicuspide;
Stenosi aortica valvolare o sottovalvolare;
Spesso difetto interventricolare che peggiora lo scompenso;
Purtroppo si possono associare anche delle alterazioni della mitrale, tipo stenosi mitralica in
particolare nel primo anno di vita;
Anomalie complesse nei cuori univentricolari.
Nel caso vi siano tutte queste associazioni si parla di sindrome di Shone.
Fisiopatologia
Nella patogenesi sono stati considerati due maccanismi talora associati:
Estensione a circa il 50% della circonferenza aortica di tessuto muscolare di tipo duttale la
cui fisiologica contrazione in epoca neonatale comporta un rapido o progressivo
restringimento del lume aortico;
La riduzione durante la vita fetale del flusso in aorta ascendente, a causa della coesistenza di
anomalie con shunt intracardiaci sx-dx associati o meno a stenosi subaortica, che condiziona
un ridotto sviluppo dell'aorta ascendente e l'accentuarsi della fisiologica ipoplasia dell'istmo
(area normalmente a basso flusso nel feto normale).
La conseguenza fisiopatologica della coartazione aortica :
1. Si ha RP quindi un sovraccarico pressorio sul ventricolo sinistro, con postcarico a
livello del ventricolo sx. Questo pu portare nel neonato a scompenso cardiaco;
2. Vi poi un pressorio dei distretti vascolari superiori alla coartazione determinato
dall'aumento delle R al flusso aortico causato dall'ostruzione in sede istmica o da anomalie
nella fisiologia vascolare come una riduzione della compliance parietale;
3. Sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra a causa degli elevati valori pressori;
4. Sviluppo di circoli collaterali arteriosi fra i distretti superiori e quelli inferiori, mediante
numerose arterie a origine dalle succlavie (vertebrali, mammarie, intercostali..) che
consentono un flusso adeguato in aorta discendente.
Quadro clinico
I sintomi variano a seconda dellet.
1. Naturalmente se severa nel neonato si pu avere scompenso. Questo pu portare a shock
oppure essere letale.
2. Nel primo anno di vita vi pu essere scompenso, ma non cos grave come nel neonato.
3. Assenza di sintomi o sintomi da ipertensione arteriosa (cefalea etc.) nell'et evolutiva e
adulta. Se non si scopre la coartazione si sviluppano circoli collaterali ed il bambino pi
grande pu essere asintomatico e quindi pu essere casuale il riscontro di ipertensione. Si
deve comunque fare diagnosi subito per evitare complicazioni.
Esame obiettivo
caratterizzato da:
Ipertensione delle arterie degli arti superiori e vigorose e ampie pulsazioni alle carotidi e in
tutte le arterie palpabili del distretto superiore.
Per quanto riguarda i polsi, quelli dellarto superiore destro sono ampi, mentre sono assenti o
piccoli agli arti inferiori: ipo-asfigmia degli arti inferiori. E' importante esaminare
contemporaneamente i polsi a entrambe le braccia poich pu esistere un'iposfigmia al
braccio sx o al dx in rapporto rispettivamente a una succlavia sx o dx originante dalla
coartazione.
Allascoltazione non si sentono mai dei gran soffi. Se c la valvola aortica bicuspide si sente
il click di apertura che segue il I tono, segue poi un soffiettino sistolico che si sente a livello
alto, sotto la clavicola. Poi se si ascolta dietro, a livello scapolare sinistro, si pu sentire il
soffio a livello del restringimento.
Poi negli adolescenti (essendo le arterie intercostali a livello del margine inferiore della
costa) si pu sentire il polso delle arterie collaterali intercostali.
Esami strumentali
ECG: mostra nelle forme non complicate e classiche dell'adulto un'ipertrofia ventricolare sx. Mentre
un'ipertrofia ventricolare dx spesso presente nella coartazione a espressione clinica nella prima
infanzia.
RX del torace: quasi sempre diagnostica, le informazioni fondamentali sono:
La dilatazione dell'aorta ascendente e del bottone aortico;
La visualizzazione della coartazione stessa e della dilatazione dell'aorta discendente;
Presenza delle incisure costali causate dal circolo collaterale sottocostale dilatato tortuoso e
pulsante.
Ecocardiogramma: visualizza dall'approccio soprasternale la coartazione e l'anatomia dell'arco
aortico. Con il Doppler continuo possibile rilevare un'accelerazione del flusso sisto-diastolica
attraverso la zona coartata e stimare il gradiente trans-istmico.
(Decorso e prognosi)
La mortalit assai elevata in tutte le forme che manifestano scompenso in epoca neonatale e nel
primo anno di vita. Oltre a questa et la maggioranza dei pazienti sono asintomatici, ma presentano
ipertensione arteriosa di diversa entit. A partire dalla seconda decade di vita possono verificarsi
complicanze importanti quali:
Rottura dell'aorta per aneurisma dissecante dell'aorta ascendente o per perforazione di un
aneurisma dell'aorta discendente;
Endocardite sulla valvola aortica;
Emorragie cerebrali per rottura di un aneurisma del circolo di Willis nel 10% dei casi;
Insufficienza ventricolare sx.
Terapia
Terapia medica:
o dello scompenso (+PGE) nel neonato;
o dell'ipertrofia arteriosa: -bloccanti e vasodilatatore.
Dilatazione percutanea: solo nei casi selezionati, non nei neonati.
Stent: in pazienti adulti.
Intervento chirugico: va eseguita sempre la resezione chirurgica dell'aorta coartata
(coartectomia) nei neonati, pazienti sintomatici, pazienti con gradiente significativo, o
qualora non fosse possibile la dilatazione o lo stent. Va eseguita d'urgenza nelle forme
neonatali; d'elezione nel lattante; d'elezione nel bambino/adolescente/adulto. Nel neonato si
cerca di riaprire il dotto del Botallo, ma fondamentalmente si deve sempre operare, o il
rischio che ci sia un danno al midollo spinale, quindi avere anche paraplegia. Prima si
operano, meno facilmente i pazienti rimarranno ipertesi dopo lintervento. Nei pazienti
operati, dopo 3-4 anni, c' la possibilit di ipertensione (moderata) residua. Fondamentale
anche la profilassi dell'endocardite batterica.
Dotto arterioso Per perviet del dotto arterioso di Botallo (PDA) si intende la persistenza di una comunicazione
di Botallo pervio aorto-polmonare attraverso il condotto arterioso che durante la vita fetale dirige il 90% della gittata
ventricolare destra nell'aorta discendente. Pu essere isolato o associato ad altre cardiopatie come
DIA, DIV, CAV, stenosi aortica e coartazione aortica.
Epidemiologia
Il PDA costituisce il 10-15% delle cardiopatie congenite. I fattori di rischio sono:
o Rosolia materna;
o Vita ad alte altitudini;
o Nascita prematura;
o Sindromi polimalformative;
o Ernia diaframmatica.
Anatomia patologica
Il dotto arterioso nella sua estremit aortica origina nella regione dell'istmo (restringimento che
corrisponde all'origine della porzione toracica dell'aorta) e nella estremit polmonare si connette con
il ramo sx dell'arteria polmonare in prossimit della sua origine.
Fisiopatologia
Il Dotto di Botallo pervio nella vita fetale, si chiude alla nascita nei primi giorni di vita per aumento
della pO2 del sangue con gli atti del respiro e per calo della concentrazione delle prostaglandine fetali
circolanti che hanno un effetto vasodilatatore sul tessuto duttale. Non in tutte le persone per il dotto
si chiude. Quelli che soffrono di pi per la perviet del dotto sono i nati prematuri perch non hanno
ancora sviluppato completamente la tonaca muscolare polmonare e quindi dopo la nascita le
resistenze polmonari sono pi basse rispetto a quelle del neonato a termine e quindi c
uninondazione dei polmoni da parte del sangue che passa dal dotto.
Le conseguenze sul piano circolatorio dipendono fondamentalmente dall' ampiezza del dotto e dalle
RAP.
Per quanto riguarda il calibro del dotto, se questo piccolo lo shunt tra aorta e arteria di lieve
entit e la pressione polmonare normale, poi per calibri maggiori il flusso polmonare aumenta e di
conseguenza anche il sovraccarico volumetrico del cuore sx. Per quanto riguarda le RAP, se queste
sono inferiori a quelle sistemiche esiste uno shunt sx-dx con importante sovraccarico di volume
dell'atrio e del ventricolo sinistri che si dilatano. Se invece le resistenze polmonari sono uguali o
maggiori delle sistemiche lo shunt sar destro-sinistro e questo avviene quando c quella che si
chiama persistenza della circolazione fetale, cio quando c un distress importante durante il parto. I
neonati possono dunque mantenere resistenze polmonari alte e presentarsi cianotici per la presenza di
questo shunt destro-sinistro.
Clinica
Anche le manifestazioni cliniche dipendono ovviamente dal calibro del dotto e dalle RAP.
1. Quando il dotto piccolo il paziente asintomatico;
2. Se il calibro del dotto pi ampio l'iperafflusso significativo e il paziente sia per la ridotta
compliance del polmone o ridotta elasticit, sia per l'effetto del sovraccarico cronico del
cuore sx pu presentare polipnea o dispnea. I segni di SC compaiono nei primi mesi di vita.
La cianosi e la ridotta tolleranza allo sforzo si osservano nei soggetti pi grandi o negli
adulti in storia naturale che hanno sviluppato una severa ipertensione polmonare
Esame obiettivo
1. Se il dotto molto piccolo alcune volte il riscontro casuale durante lecocardiografia, non si
riscontra neanche un soffio e quindi viene definito muto o silente.
2. Se il dotto di piccolo calibro il soffio di solito o sistolico o diastolico. Ovviamente il dotto
piccolo pu dare solamente dei polsi celeri. C aumento della pressione differenziale.
3. Anche nel dotto medio percepiamo un soffio sistolico o diastolico
4. Invece se il dotto grande, il soffio continuo perch la pressione in aorta pi alta sia in
sistole che in diastole della pressione polmonare (la diastolica aortica pi alta della sistolica
polmonare) quindi il passaggio continuo. Tanto vero che il soffio che si ascolta in un dotto
importante sistodiastolico, si dice addirittura un soffio tipo tunnel, come un treno a
vapore che passa allinterno di una galleria.
5. Nel dotto molto grande non c soffio perch le resistenze polmonari cominciano a salire ed
a questo punto il passaggio solo in sistole.
possibile quindi vedere un dotto nelladulto che pu essere asintomatico oppure cominciare ad
avere ipertrofia ventricolare sinistra.
Nellanziano il dotto sicuramente calcifico, l il chirurgo ha difficolt a legarlo perch facile che si
rompa con tutte le conseguenze che questo si porta dietro. Pu essere un intervento veramente molto
difficile, si deve quindi intervenire col device, ma raro trovarlo in un anziano.
Esami srumentali
ECG: si trova spesso ipertofia, soprattutto ventricolare sinistra, ma pu essere anche biventricolare
(esprime la presenza di sovraccarico pressorio ventricolare dx).
ECHO: lesame diagnostico; fa vedere le conseguenze del dotto (dilatazione atrio e ventricolo
sinistro). Col doppler (soprattutto col color-doppler) si vede il dotto ed il passaggio di sangue
attraverso il dotto. Spesso lunica cosa che ci permette di riscontrare, in maniera casuale, un dotto
pervio asintomatico.
Rx torace: esame semplice ed a basso costo. Si osserva:
Un cuore grande, quindi la cardiomegalia: atrio e ventricolo sinistri sono dilatati per effetti
del sovraccarico di volume;
possibile vedere il dotto calcifico;
Se c iperafflusso polmonare c una dilatazione degli ili polmonari (molto evidenti);
Dilatazione del tronco e dei rami polmonari.
Se il dotto piccolo lECG normale, l'RX normale e solo lecocardiogramma pu farlo vedere
(mostra il passaggio di sangue attraverso il dotto). Non c terapia perch spesso talmente piccolo
che non pu essere chiuso per via percutanea (non esiste protesi abbastanza piccola).
Se il dotto grande l'EC mostra ipertrofia ventricolare sx o biventricolare, l'RX cardiomegalia,
rapporto cardio-toracico >0,6 e iperafflusso polmonare. Si pu chiudere ad ogni et.
Decorso e prognosi
1. In presenza di perviet del dotto arterioso con shunt sx-dx moderato o severo, lo scompenso
molto frequente nel primo anno di vita. Segue poi lo sviluppo di ipertensione polmonare.
Il quadro clinico della Sd di Eisenmenger compare a partire dalla seconda decade di vita.
2. In presenza invece di uno shunt sx-dx di lieve o moderata entit il paziente pu rimanere a
lungo relativamente asintomatico.
Terapia
Qui non si deve chiudere il dotto quanto abbassare le resistenze polmonari con farmaci come lossido
nitrico che si d per via inalatoria e ha un grosso potere di vasodilatatore polmonare, in questo modo
si abbassano le resistenze e lo shunt diventa sinistro-destro, se il dotto non si chiude spontaneamente
viene poi chiuso con un intervento.
Il trattamento dipende dallet, dal calibro e dalle resistenze polmonari (RAP)
1. Il trattamento del prematuro avvale di una chiusura farmacologica, con somministrazione
di FANS come indometacina o ibuprofene e sembra anche la tachipirina, che inibiscono la
sintesi di PGE2 (che normalmente garantisce la perviet del vaso), inducendo la costrizione
del dotto. Questi farmaci spesso hanno successo, possono per essere tossici per il prematuro,
specie per quanto riguarda la funzione renale o lintestino, in quanto possono causare
enterocoliti necrotizzanti;
2. Nei lattanti e nei bambini sintomatici la chiusura deve essere precoce e va effettuata con
tecnica di sezione e sutura chirurgica.
3. Nei soggetti pi grandi e negli adulti possibile la chiusura non chirurgica mediante
cateterismo cardiaco (la chiusura percutanea oggi superiore al 95%), sondaggio del dotto
e rilascio in loco di un dispositivo occlusore adeguato. Si mette in pratica una spirale od un
tappo simile a quello dello champagne in cui viene messa la parte pi grande nel versante
aortico, tirato dentro al dotto e poi liberato chiudendo completamente il dotto del Botallo: gli
immediati fenomeni di emocoagulazione sul dispositivo completano il meccanismo di
chiusura della perviet. Questa via percutanea viene fatta se il soggetto sopra i 5 kg di peso
e si sta studiando anche per i bambini prematuri di peso minore.
importante ricordare che il dotto non va chiuso nei pazienti cianotici che hanno sviluppato
sindrome di Eisenmenger: in questi casi bisogna abbassare le resistenze polmonari con farmaci come
lossido nitrico, che si d per via inalatoria e ha un grosso potere di vasodilatatore polmonare, in
questo modo si abbassano le resistenze e lo shunt diventa sinistro-destro: se il dotto non si chiude
spontaneamente allora quando il paziente si stabilizzato si potr fare lintervento.
Una volta si diceva che tutti i dotti devono essere chiusi per il rischio di endocardite batterica. Oggi se
si guardano le linee guida si dice che solo in casi particolari (pazienti portatori di protesi o grandi
difetti congeniti) si deve fare profilassi antibiotica perch pi alto il rischio nei difetti piccoli di
avere reazioni avverse allantibiotico che il rischio di endocardite. In Italia si continua in parte a fare
profilassi antibiotica, nei paesi anglosassoni non si d a nessuno.
Quindi secondo le linee guida se il dotto piccolo e non c dilatazione delle cavit cardiache non si
opera e non si fa profilassi antibiotica.
TUMORI Il cuore sede di neoplasie sia primitive che metastatiche. I tumori primitivi sono una evenienza rara.
CARDIACI Fino a 20 anni fa i tumori cardiaci costituivano una entit quasi esclusivamente anatomo-patologica
poich mancavano gli strumenti diagnostici sufficientemente sensibili e specifici per una diagnosi in
vivo. L'introduzione della ecocardiografia ha cambiato la scena radicalmente consentendo una diagnosi
accurata anche in soggetti asintomatici.
Epidemiologia
I tumori primitivi hanno unincidenza autoptica pari allo 0.28 per mille. Molto pi frequenti sono,
invece, i tumori secondari (metastatici) presenti nel 10-20% delle autopsie di pazienti che decedono a
causa della neoplasia. Il rapporto tra forme secondarie e forme primitive probabilmente superiore a
40:1. Circa il 75% dei tumori primitivi cardiaci consiste in forme istologicamente benigne: fra queste i
mixomi sono i pi frequenti. Fra le forme maligne i pi frequenti sono i sarcomi (circa il 90%)
soprattutto nella forma di angiosarcoma. Alcuni tipi di neoplasie, benigne e maligne, come il
mesotelioma de nodo AV, il teratoma e le cisti pericardiache, sono considerati eterotopie intracardiache.
Manifestazioni cliniche
1. Nel caso del cuore la classica distinzione anatomo-patologica fra tumori benigni e tumori
maligni perde gran parte del suo significato. Anche i tumori benigni infatti possono determinare
conseguenze cliniche fatali (emodinamiche, emboliche e aritmiche) non legate alla loro
malignit ma al grado di volume d'ingombro. In linea generale le manifestazioni cliniche sono
riconducibili a 5 meccanismi fondamentali: Ostruzione all'afflusso o all'efflusso delle cavit
cardiache: tipicamente il caso del mixoma atriale sinistro, che pu impegnarsi nellorifizio
mitralico e riprodurre le conseguenze di una stenosi mitralica;
2. Aritmie ventricolari (rabdomioma o rabdomiosarcoma ventricolare);
3. Fenomeni embolici (caratterizza tipicamente il mixoma e i fibroelastomi papillari, e interessa pi
facilmente il distretto cerebrale);
4. Manifestazioni sistemiche: attraverso un meccanismo immunologico innescato da fenomeni di
necrosi della massa neoplastica o di secrezione di mediatori chimici che portano febbre, stato
infiammatorio sistemico, mialgie, artralgie, ecc.;
5. Interessamento pericardico: sia i rari tumori del pericardio sia i tumori cardiaci primitivi e
secondari possono associarsi a versamento pericardico di varia entit e a manifestazioni
pericarditiche .
Diagnosi
Molto spesso la diagnosi finale inaspettata, scaturita da sintomi e segni clinici ritenuti inizialmente
espressione di altre pi frequenti patologie vascolari quali valvulopatie, endocardite infettiva,
cardiomiopatie.
La diagnosi definitiva si basa sulle metodiche di imaging: ecografia, TC e RM. Lecocardiografia, in
particolare quella transesofagea, consente di delineare con precisione la sede e le caratteristiche
morfologiche complessive delle masse, ma offre una possibilit solo limitata di definire il substrato
istologico della massa. Questa capacit invece posseduta molto di pi dalla risonanza magnetica.
La biopsia della massa tumorale , in genere, difficile da ottenere. Daltra parte leventuale indicazione
cardiochirurgica scaturisce pi spesso dallesistenza della massa di per s; la precisa caratterizzazione
istologica avviene, in genere, sul reperto rimosso in sede di intervento chirurgico.
Quadro clinico
Quasi tutti i pazienti con mixoma sono sintomatici; i sintomi possono essere ricondotti a 3 gruppi
principali di manifestazioni:
1. Manifestazioni sistemiche, che comprendono calo ponderale, febbre, anemia emolitica, aumento
della VES, ipergammaglobulinemia, alte IgG;
2. Manifestazioni ostruttive: nel mixoma atriale sinistro la massa tumorale quasi sempre ostruisce
lorifizio mitralico, simulando la presenza di una stenosi mitralica;
3. Manifestazioni emboliche: embolie polmonari e sistemiche (cerebrali le pi frequenti) si
verificano nella met dei casi e talora possono costituire la manifestazione clinica di esordio.il
verificarsi di embolia sistemica in persone di giovane et senza evidenza di aritmie cardiache o
di ovvia cardiopatia autorizza a sospettare la presenza di un mixoma.
Esame obiettivo
All'auscultazione il mixoma si presenta con un quadro simile a quello della stenosi mitralica (o
stenoinsufficienza mitralica). il primo tono forte e spesso sdoppiato. La componente sdoppiata coincide
con l'espulsione del tumore verso l'atrio sinistro, dall'orifizio mitralico, dove si era impegnato durante la
sistole precedente. La componente polmonare del secondo tono di intensit aumentata poich spesso si
instaura ipertensione arteriosa polmonare. In protodiastole c' un tono provocato dalla discesa del tumore
che simula lo schiocco d'apertura della mitrale e viene definito tumor plop.
Terapia
La terapia consiste nella rimozione chirurgica del mixoma; la resezione deve interessare ampiamente la
base di impianto in modo da limitare eventuali recidive (presenti nel 4% dei casi).
Epidemiologia e localizzazione
I tumori maligni costituiscono circa il 25% di tutte le neoplasie cardiache e, nella maggioranza dei casi,
sono rappresentati dai sarcomi (angiosarcomi, rabdomiosarcomi, fibrosarcomi, ecc. ).
Le strutture pi spesso coinvolte sono, in ordine di frequenza, latrio destro, latrio sinistro, il ventricolo
destro, il ventricolo sinistro e il setto interventricolare.
Tumori secondari
Il cuore pu essere sede di invasione metastatica da parte di qualsiasi tipo di neoplasia. La
disseminazione miocardica e pericardica avviene per via ematica, linfatica, lungo le vene cave e le vene
polmonari o per contiguit. Raramente le metastasi sono solo cardiache.
Il melanoma e il carcinoma bronchiale metastatizzano al cuore nel 50% dei casi e il carcinoma della
mammella nel 30% circa dei casi.
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iliache che sono l'iliaca comune destra e l'iliaca comune di sinistra che portano sangue agli arti inferiori.
L'iliaca comune a sua volta si divide in due rami: un'arteria interna e una esterna.
L'aorta a contatto con la colonna vertebrale, a destra dell'aorta c' la vena cava inferiore nella grande
maggioranza dei casi (a volte ci sono delle anomalie che prevedono una vena cava a sinistra dellaorta).
Davanti all'aorta passa la vena renale di sinistra per convogliare il sangue alla vena cava inferiore.
Definizione
In generale per aneurisma aortico si intende una dilatazione permanente di almeno il 50% del diametro
principale dellarteria, poi dovremo distinguere i vari aneurismi in base alla loro localizzazione e quindi a
quale segmento aortico interessato.
Quindi se prendo in considerazione il diametro di base dell'aorta in un paziente di sesso maschile, questo
tra i 2,1 e 2,4 cm e nel sesso femminile leggermente inferiore tra 1,7 e 2 centimetri: possiamo parlare di
aneurisma dell'aorta addominale quando il diametro dellaorta ha superato i 3-3,5 cm perch bisogna
superare comunque il 50% del diametro normale dell'aorta.
Epidemiologia
Quando parliamo di epidemiologia dobbiamo prendere in considerazione i vari settori dellaorta: si tratta di
una epidemiologia topografica. Abbiamo detto che gli aneurismi dell'aorta addominale si localizzano nel
segmento della aorta dal diaframma in gi e che questi rappresentano la maggior parte degli aneurismi,
infatti sono il 75% degli aneurismi aortici (a livello dellaorta addominale sottorenale), mentre il 20% si
localizzano a livello dellaorta toracica e il 5% in tutta la porzione toracoaddominale.
Dal punto di vista epidemiologico c stata una crescita importante negli ultimi vent'anni, ma questo
sembra essere legato s ad aumento dell'incidenza della patologia, ma anche a un incremento della qualit
diagnostica, delle metodiche strumentali che abbiamo a disposizione, quindi diciamo che effettivamente
una patologia in crescita numericamente.
Sono stati condotti degli studi autoptici sulla popolazione generale e da questi emerge come la percentuale
del sesso maschile colpita sia leggermente superiore a quella del sesso femminile, infatti tra 1 e 4% delle
autopsie hanno messo in evidenza una patologia aneurismatica della aorta nel sesso maschile, nel sesso
femminile leggermente inferiore ed del 2% della popolazione. Se passiamo alla popolazione, alle
persone viventi, notiamo che nella fascia d'et al di sopra dei 60-65 anni questa patologia tende a crescere
e svilupparsi e la percentuale tende ad aumentare quindi si tratta di una patologia dell'et avanzata. In
particolare nei maschi di et superiore ai 65 anni l'incidenza raggiunge il 9% della popolazione, se parliamo
di sesso femminile siamo intorno al 3% circa, quindi vedete come sia una patologia pi frequente nella
popolazione maschile rispetto a quella femminile.
Fattori di rischio
Esistono dei fattori di rischio e sono diversi: in particolare abbiamo et (soprattutto dai 60-65 anni) sesso
maschile ed un fattore familiare, ma a questi se ne aggiungono altri meno importanti, ovvero patologie che
possono sopraggiungere nella vita del paziente come BPCO (pazienti fumatori pi a rischio), ipertensione,
ipercolesterolemia, diabete, ecc.
Questo tipo di patologia ha una familiarit e la notiamo dal fatto che se andiamo a fare uno studio nella
famiglia dei pazienti portatori di aneurisma dell'aorta addominale noteremo che l'incidenza di questa
patologia cresce rispetto agli studi autoptici e rispetto agli studi generali fatti sulla popolazione di et
superiore ai 60-65 anni (il 13-29% dei fratelli maschi di un paziente affetto da AAA presentano un AAA).
Quindi da valutazioni epidemiologiche si visto che c' una certa familiarit e anche una certa
predisposizione genetica da parte del paziente portatore di aneurisma dell'aorta addominale (v. dopo).
198
Eziopatogenesi
Gli aneurismi oggi vengono classificati in base all'eziologia:
Degenerativi (aneurismi non specifici);
Congeniti (sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos);
Micotici;
Traumatici;
Infiammatori.
Gli aneurismi nella maggior parte dei casi sono di tipo degenerativo ossia una patologia che coinvolge la
parete aortica, in cui la parete aortica perde la sua consistenza, la sua robustezza e quindi tende a gonfiarsi
come un palloncino e questo dovuto all'aumento della pressione che porta allaumento di volume.
Di tipo degenerativo significa che se abbiamo una struttura parietale aortica che formata da intima,
media e avventizia, in un paziente con aneurisma della aorta addominale avviene che le componenti della
media e in parte anche dell'avventizia formate soprattutto da collagene ed elastina perdono la loro
struttura, si frammentano, si rompono. E' alterata quella che la struttura delle componenti che sono
importanti per la robustezza della parete arteriosa ovverosia l'elastina e il collagene. Con questa
frammentazione delle varie componenti succede che la parete dal punto di vista della composizione si
assottiglia, perde la sua presenza degli elementi elastici, perde il collagene che d maggior sostegno e
robustezza e quindi diventa una parete pi facilmente aggredibile dal punto di vista della capacit. Abbiamo
una diminuzione della resistenza e quindi una maggiore possibilit che la parete opponga meno facilmente
resistenza alla pressione endoluminale e questo pu portare a sfiancare la parete del vaso stesso.
La degenerazione dell'elastina e del collagene causata da un incremento degli enzimi litici della parete
cio della elastasi e della collagenasi che troviamo in circolazione. Si visto che in pazienti con aneurisma
della aorta addominale vi un incremento della quantit di elastasi, collagenasi, metalloproteasi circolanti
e queste sembrano agire sulla parete del vaso stesso e determinare una riduzione della quantit di queste
componenti e di conseguenza una minore resistenza della parete stessa.
Oltre alla familiarit vi poi anche una predisposizione genetica: infatti si visto che c' un'alterazione del
braccio lungo del cromosoma 16 che pu essere alla base di questa modifica della elastasi e della
collagenasi che in alcuni ceppi familiari sono incrementati e c' questa predisposizione a sviluppare questa
tipologia di danno a livello della parete dell'arteria stessa.
Morfologia
Laneurisma pu essere fusiforme o sacciforme. L'aneurisma fusiforme un aneurisma in cui tutte le 3
tonache della parete dell'aorta in maniera circonferenziale sono coinvolte dal processo patologico, per cui
l'aorta si dilata in senso laterale su tutti quanti i diametri e su tutta la circonferenza.
Accanto all' aneurisma fusiforme vi l'aneurisma sacciforme in cui invece la lesione una lesione parietale
che non interessa tutta la circonferenza dell'aorta, ma un segmento soltanto per questo come se ci fosse
un punto nella parete in cui si forma come un sacchetto che cresce all'esterno dell'aorta stessa.
Queste tipologie di aneurisma sono valide anche per laneurisma dellaorta toracica.
Classificazione anatomica
Normalmente tendiamo a classificare gli aneurismi dell'aorta addominale dal punto di vista della
topografia, di dove si sviluppato l'aneurisma.
Andando dalla zona craniale verso la zona distale abbiamo:
Aneurismi sovrarenali se questi si sviluppano al di sopra delle arterie renali;
Aneurismi pararenali se coinvolgono laorta nel settore delle arterie renali;
Aneurismi iuxtarenali se nascono immediatamente sotto le arterie renali;
199
Aneurismi sottorenali nel momento in cui tra le arterie renali e il punto di sviluppo dell'aneurisma
c' un segmento di aorta normale integro non dilatato chiamato colletto dell'aneurisma.
Nella maggioranza dei casi (90%) gli aneurismi sono iuxtarenali o sottorenali.
Abbiamo detto che gli aneurismi dell'aorta addominale sono legati alla degenerazione della parete:
difficile che questa degenerazione coinvolga esclusivamente l'aorta addominale sottorenale, in quanto essi
sono legati all'azione di enzimi che degenerano la parete dell'arteria e possono agire anche in altri distretti,
come nellaorta toracica o in altre arterie: per cui non infrequente che accanto a aneurismi dell'aorta
addominale in questi pazienti troviamo anche altri aneurismi in altre arterie che possono essere:
Laorta, per cui possiamo avere contemporaneamente aneurismi dell'aorta toracica, oltre alla
possibilit di avere un grande aneurisma dellaorta toraco-addominale insieme;
Oppure ancora possiamo avere casi in cui l'aneurisma dell'aorta addominale si associa a un
aneurisma delle arterie viscerali che portano il sangue al fegato, alla milza, ovverosia l'arteria
epatica e la splenica;
Oppure possiamo avere un aneurisma dell'aorta addominale che si accompagna a dilatazione delle
arterie pi periferiche: arterie iliache, ipogastriche (o iliaca interna), arterie degli arti inferiori
ovverosia del settore femoro-popliteo.
Ci significa che importante, in caso di riscontro di AAA, andare a verificare se vi siano dilatazioni anche in
altri settori, visto che lassociazione non infrequente.
Storia naturale
Il problema di questa patologia la storia naturale cio la tendenza dell'aneurisma nel tempo ad
aumentare il diametro. E una parete che ha perso la sua consistenza, una parete cedevole e che
aumenta di volume, come un palloncino in cui voi soffiate dentro continuamente: il palloncino pi si
riempie pi cede la sua struttura. Normalmente l'aneurisma dell'aorta addominale tende a crescere
annualmente di diametro di 0,4-0,5 cm e poi arriva a un punto in cui la parete cosi sottile che si rompe e
questo un rischio per la vita del paziente la storia naturale dell'aneurisma dell'aorta addominale quindi
verso la rottura.
La rottura avviene nel retroperitoneo, dove si trova l'aorta addominale, vicino alla vena cava inferiore, in
questo spazio virtuale che noi abbiamo nella parte posteriore dell'addome. In altri casi meno frequenti la
rottura pu avvenire negli organi circostanti come intestino, dipende un po' da come si sviluppa
morfologicamente l'aneurisma stesso.
La rottura di un aneurisma ha una % di mortalit elevatissima: la mortalit globale di un aneurisma che si
rompe intorno a 88%, la mortalit per le persone anziane del 100% circa, dovuta al fatto che c' una
rottura dell'aorta che causa un'emorragia importante a livello addominale e lo shock che ne segue non d
possibilit al paziente di sopravvivere.
Non abbiamo dei parametri per capire se questo aneurisma ha vita breve o vita lunga. L'unico parametro
che valuta il rischio di rottura proprio il diametro: si visto che al crescere del diametro di un aneurisma
cresce il rischio di rottura dell'aneurisma stesso. Nel particolare il rischio di rottura abbastanza basso se il
diametro dell'aneurisma <5cm, poi tende a crescere se dai 5cm in su. Generalmente noi diciamo che
l'aneurisma che ha un diametro superiore ai 5cm veramente a rischio di rottura, quindi dovremo
prendere le precauzioni necessarie affinch questo aneurisma non possa essere letale per il paziente.
200
Fattori che incrementano il rischio di rottura
Sesso Sicuramente uno di questi il sesso e il sesso femminile abbiamo detto essere privilegiato
nell'incidenza della malattia, il problema che le donne che si ammalano hanno un maggior rischio
di rottura perch la parete arteriosa l dove si forma l'aneurisma pi cedevole, una parete molto
meno consistente;
Elevata PA media;
Fumo;
Insufficienza respiratoria;
Morfologia (blister) sicuramente il sacciforme per la legge di Laplace (P=2T/R) ha un rischio di
pressione maggiore della parete rispetto a quello fusiforme, quindi l'aneurisma sacciforme ha un
maggior rischio di rottura rispetto all'aneurisma fusiforme.
Quadro clinico
Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti se ne accorgono occasionalmente. Ci significa che il
paziente, perlopi anziano, va a fare una serie di accertamenti per altri motivi e in quel caso scopre la
presenza dell'aneurisma dell'aorta. Significa che un uomo che spesso fa ecografie per motivi prostatici per esempio
si accorge di avere l'aneurisma, oppure una donna che va a fare esami per problemi di colecisti, o agli organi genitali e
questo pu mettere in evidenza la presenza di una dilatazione dell'aorta. Quindi nella stragrande maggioranza dei casi
la sintomatologia assente e fa si che la scoperta della diagnostica sia una scoperta di tipo occasionale.
I pochi sintomi che pu dare lAAA sono collegati alla compressione di strutture circostanti: non si crea
compressione nei riguardi dell'intestino che si adatta, non si crea compressione importante nei riguardi
della vena cava, l'unica sintomatologia che qualche volta possiamo vedere che aumentando di volume a
causa dei rapporti con la colonna vertebrale possiamo avere dolore lombare, un po' di lombalgia. Gli unici
pazienti che si rendono conto di avere un aneurisma prima della rottura sono i pazienti veramente magri (e
ce ne sono veramente pochi oggi come oggi nelle cliniche) che riferiscono di sentire una massa pulsante,
nella pancia e quindi da l scatta poi un percorso diagnostico. Allesame obiettivo la massa pulsante deve
essere avvertita non solo anteriormente, in quanto ci potrebbe anche derivare dalla presenza di linfonodi
preaortici particolarmente voluminosi che trasmettono la pulsatilit, ma in tutte e 3 le direzioni.
Solo con la rottura nasce la sintomatologia dolorosa vera: il dolore addominale molto spesso esordisce in
maniera improvvisa, acuta e violenta (per le caratteristiche della rottura). Il motivo per cui si prova dolore
che lo stabilimento di sangue nel retroperitoneo comprime le strutture nervose.
Il paziente sviluppa uno shock, perde coscienza, quindi molto spesso il paziente avvisa chi gli sta vicino di un
violentissimo dolore poi dopo cade per terra.
La triade di shock, dolore addominale e massa pulsante alla palpazione permette di fare diagnosi clinica di
AAA rotto, ed in questo caso si possono evitare anche ulteriori esami ( unemergenza!) e trattare subito.
Se l'aneurisma si rompe in altri organi, un evento molto molto raro, pu rompersi nell'intestino o si rompe
nella vena cava e ci sono sintomatologie accessorie.
Esami strumentali
Certamente gli esami pi importanti sono gli esami strumentali quindi la valutazione obiettiva una
valutazione di primo impatto a cui deve seguire tutta la diagnostica che deve avere per noi una serie di
obiettivi:
1. Diagnosi di aneurisma;
2. Definire diametro e morfologia dellaneurisma;
3. Definire estensione prossimale e distale: dobbiamo capire come questo aneurisma si estende e
quindi se un aneurisma sovrarenale, sottorenale, iuxtarenale;
201
4. Definire i rapporti con le strutture circostanti: dobbiamo sapere se questo coinvolge le arterie verso
gli arti inferiori ovverosia le arterie iliache;
5. Avere informazioni se la aorta rotta oppure no, a volte l'aorta si rompe in corrispondenza
dell'aneurisma, crea delle piccole rotture che non hanno dato ancora il passaggio alla rottura
definitiva e alla shock e quindi questi sono elementi importanti perch sono indicativi della
possibilit di comparsa di un eventi drammatico come quello della rottura della aorta
addominale.
ECO-COLOR-DOPPLER
una metodica di riferimento nell'approccio della chirurgia vascolare. Si tratta di una ecografia addominale
che con gli ultrasuoni permette di visualizzare il contenuto in questo caso all'interno della cavit
addominale. Con questa tecnica, all'interno dell'aorta, vediamo una zona pi scura (lume) e una pi chiara
(trombo) perch mano a mano che l'aorta aumenta di volume si crea un flusso che invece che essere
laminare tende ad essere turbolento nelle parti laterali dell'aneurisma stesso e quindi il sangue tende
ristagnare e stratificarsi all'interno della sacca dell'aneurisma : vediamo una parte centrale che il lume
vero dell'aorta, quello che resta canalizzato, esternamente al lume vero abbiamo il trombo, del coagulo di
sangue e all'esterno di questo c' la parete aortica. Quindi chi fa diagnostica deve sapere che la parete
fatta da parete aortica, trombo e lume del vaso.
Quindi si parte dalla visita che pone il sospetto, poi si fa l'ecografia che ci dice che l'aorta dilatata, a
questo punto per abbiamo bisogno di dati pi fini perch questo paziente va trattato.
Terapia
Dal punto di vista della terapia degli aneurismi abbiamo a disposizione fondamentalmente due tecniche che
vengono proposte nel momento in cui l'aneurisma ha raggiunto un certo diametro, una determinata
morfologia.
202
oppure trattiamo quei pazienti che hanno un diametro inferiore 5 cm, ma in pi c' una morfologia dell'aneurisma a
particolare rischio come l'aneurisma sacciforme, oppure piccole dilatazioni sulla dilatazione dell'aneurisma stesso.
In questi aneurismi abbiamo la possibilit di utilizzare la tecnica chirurgica:
1. Tecnica chirurgica endovascolare: che si usa dalla seconda met degli anni '90 e routinariamente in
alcuni pazienti:
Anestesia locoregionale;
Trauma inguinale.
2. Tecnica chirurgica convenzionale cio chirurgica intesa col bisturi che si effettua dal 1960:
Anestesia generale;
Trauma addominale.
La differenza tra le due tecniche che la prima ci permette di fare un intervento chirurgico in anestesia
locale quindi con un minore trauma chirurgico per il paziente.
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Questa tecnica endovascolare una tecnica che ha modificato il trattamento negli
ultimi anni e la terapia dell'aneurisma aortico: ci si deve ad un signore italo-
argentino che pens che invece di incidere la pancia si poteva inserire la protesi per
via endovascolare dagli inguini verso l'aorta.
Si tratta di utilizzare delle protesi che nella maggior parte dei casi sono protesi
bimodulari, cio fatte da due porzioni, una che ha un corpo centrale e una gamba,
l'altra che una gambetta :questi due elementi devono congiungersi in modo tale
da ricostruire l'aorta e le due arterie iliache.
Quello che dobbiamo fare escludere la sacca dell'aneurisma: dobbiamo atterrare con
questa protesi a monte e valle dell'aneurisma, quindi scegliamo la protesi in base
all'anatomia del paziente. Per questo fondamentale la fase di studio preoperatorio, in cui
con la TAC dobbiamo definire il diametro dell'aneurisma, ma anche la sua estensione
prossimale e distale, per poter andare a posizionare la protesi in modo tale che questa possa escludere la sacca
dell'aneurisma che resta l. Mettiamo qualcosa all'interno dell'aneurisma in modo tale che il sangue vada all'interno
della protesi e non nella sacca, quindi non ci sia pi il rischio che la sacca cresca di diametro e possa rompersi.
203
Posizionamento del corpo dellendoprotesi: la protesi, contenuta dentro un device, viene sfilata
(tirando il device stesso), e rilasciata in modo da coprire bene la sacca dellaneurisma:
fondamentale fare gli studi pre-operatori per valutare la protesi pi adatta. Lintervento viene
eseguito con radiazioni che permettono la visione della protesi stessa, grazie ad appositi markers.
La gamba lunga una gamba ipsilaterale nella zona di ingresso, quindi cade nell'arteria iliaca (se
fossero due gambe lunghe cadrebbero tutte e due nella arteria iliaca dallo stesso lato di ingresso
della protesi, cosa che non permetterebbe di portare sangue nella gamba controlaterale);
Posizionamento della gamba iliaca controlaterale per via femorale controlaterale: in questo
modo il sangue contenuto nella sacca coagula e il paziente ha un mantenimento della
vascolarizzazione in aorta e nelle arterie a valle come l'arteria ipogastrica e iliaca esterna di sx e di
dx e quindi abbiamo ricostruito l'aorta del paziente; quando metto la protesi il sangue coagula :si forma
un coagulo allinterno della sacca dell'aneurisma, e le arterie lombari sono tappate dal coagulo stesso. La loro
esclusione e quella della mesenterica inferiore non crea nessun problema nel momento in cui l'aneurisma
sottorenale e nel momento in cui le arterie ipogastriche e della mesenterica superiore sono pervie, motivo
per cui quando noi facciamo una valutazione preoperatoria in questi pazienti valutiamo una serie di aspetti
grazie alla TAC tra cui anche questi aspetti dell'arteria mesenterica superiore e inferiore e delle arterie iliache.
Angiografia di controllo;
Sutura delle ferite chirurgiche.
Vantaggi
1. Minore invasivit;
2. Ricovero breve;
3. Ridotta mortalit perioperatoria;
4. Ridotta morbidit perioperatoria.
Questo un intervento, facendo due incisioni inguinali, un po' traumatico, che permette per al paziente di
ridurre l'ospedalizzazione, di riprendere rapidamente l'attivit motoria e l'alimentazione, quindi
globalmente un intervento poco invasivo. Il trattamento endovascolare per non pu essere fatto in tutti i
casi di aneurisma, ma solo nel 70-75% degli aneurismi dell'aorta addominale: c' una percentuale in cui noi
non possiamo fare l'intervento endovascolare perch l'aneurisma a volte non ha una morfologia idonea per
questo trattamento.
Una delle ragioni per cui solo una % degli aneurismi pu essere trattata dovuta al
fatto che talvolta il paziente non ha il colletto, cio quella zona tra renale e
aneurisma che caratterizza gli aneurismi sottorenali, cio quella zona libera da
patologia aneurismatica, che non si sfiancata n dilatata.
Per noi importante il colletto prossimale, per questo studiamo con la TAC il
paziente, dove sono le arterie renali, dove si sviluppa l'aneurisma, quanto
grande, come si sviluppa inizialmente, perch sono elementi tecnicamente
importanti per il trattamento, quindi la classificazione che abbiamo fatto (sovrarenale, pararenale,
iuxtarenale, infrarenale, sottorenale) una classificazione che trova un riscontro nella scelta terapeutica.
Sul mercato ci sono diversi tipi di endoprotesi scelti in base all'anatomia del paziente stesso.
Risultati
Questo tipo di trattamento ha un rischio di mortalit nel periodo perioeratorio (fino ai 30 giorni successivi
allintervento) minore dellintervento chirurgico tradizionale. Il problema pi grosso del trattamento
204
endovascolare che la protesi che utilizziamo non fissata allaorta, non c un aggancio reale ad essa: ci si
limita a dilatarla e a garantire laderenza pi stretta possibile.
Allo stesso modo anche le componenti della protesi tra di loro sono adagiate e non attaccate (abbiamo
visto che la protesi nella maggior parte dei casi bimodulare): questo fa s che a fronte di un minore rischio
operatorio c' un maggior rischio nella terapia endovascolare di re-interventi nel tempo, ovverosia di
interventi chirurgici dovuti al fatto che la protesi perde aderenza alla regione prossimale e distale
dell'aneurisma o le componenti della protesi perdono aderenza tra loro.
Questo fa si che la terapia endovascolare richieda dei controlli, quindi una volta inserita l'endoprotesi
nell'aorta inseriamo il paziente in un follow-up post-operatorio stretto (almeno 1/anno).
Se ad esempio il colletto lungo 5mm non sufficiente per l'aderenza della protesi messa per via
endovascolare, perch per aderire bene al di sotto delle arterie renali deve essere almeno di 1cm, possiamo
mettere una protesi che ha 3 fenestrazioni: per l'arteria renale destra e sinistra, per la mesenterica e
abbiamo una specie di svasatura per accogliere il tripode celiaco.
Quindi in alcuni centri, attualmente in Italia sono 3 centri, effettuano un trattamento endovascolare
tramite questa tecnologia avanzata laddove l'aneurisma coinvolge anche i rami viscerali.
TERAPIA CHIRURGICA
L'altro il versante chirurgico che si fa dagli anni '60, non ci sono limitazioni tecniche a differenza di quello
endovascolare. Le fasi sono:
1. Laparotomia mediana (sottocostale, retroperitoneale);
2. Incisione fascia muscolare;
3. Incisione peritoneo anteriore;
4. Eviscerazione;
5. Incisione peritoneo posteriore;
6. Isolamento aneurisma;
7. Clampaggio;
8. Innesto protesico;
9. Declampaggio;
10. Ricostruzione della sacca aneurismatica;
11. Ricostruzione peritoneo posteriore;
12. Riposizionamento matassa intestinale;
13. Ricostruzione parete addominale.
205
Il trattamento quindi inizia con un'incisione addominale, nella maggioranza dei
casi un'incisione xifo-ombelicale o xifo-pubica mediana attraverso la quale, con
incisione di cute e sottocute, tonaca muscolare e peritoneo anteriore arriviamo a
ridosso dell'aorta sulla parete anteriore dell'aorta stessa.
Dopo aver fatto l'incisione viene esposta la sacca dell'aneurisma, a quel punto
dobbiamo chiudere, si fa un clampaggio dell'aorta a monte e a valle rispetto alla
zona dell'aneurisma (i clamp sono quelli che si vedono nellimmagine a livello
sottorenale e a livello delle arterie iliache),
L'aorta aperta longitudinalmente e all'interno questa volta viene suturata una
protesi con un filo di sutura, in modo tale che la protesi sostituisca la sacca
aneurismatica e venga suturata a monte e a valle dell'aneurisma stesso.
La sacca dellaneurisma viene lasciata in sede, nel senso che prima incidiamo,
poi questa stessa sacca viene a coprire a m di cappotto la protesi che abbiamo
messo. Quindi la sacca dell'aneurisma resta, apriamo, impiantiamo la protesi e
copriamo la protesi con la sacca dell'aneurisma del paziente stesso come a
proteggerla.
La protesi pu essere retta oppure biforcata a seconda dell'estensione
dell'aneurisma e delle arterie iliache: se le arterie iliache comuni non sono coinvolte facciamo una protesi
aorto-aortica cio retta, se sono coinvolte andiamo a sostituire l'aorta e le arterie iliache stesse.
Rischi
Oggi i rischi di questo intervento chirurgico degli aneurismi dell'aorta addominale trattato in
elezione, per quanto riguarda la mortalit di 0,7% e la sopravvivenza a 5 anni del 60%;
Se consideriamo gli AAA trattati in urgenza la mortalit invece va dal 33 al 75%.
Abbiamo detto che tutti i pazienti si operano se il diametro > di 5 cm per ovvio che noi facciamo un
intervento di prevenzione quando trattiamo chirurgicamente un aneurisma in elezione, che diverso
dall'aneurisma in urgenza. L'aneurisma in elezione una prevenzione della rottura, ma se i rischi del
paziente per et o per co-patologie cardiorespiratorie possono portare a decesso per altri motivi in un
anno, un anno e mezzo, non ha senso fare l'intervento preventivo la cui efficacia preventiva a 4-5 anni, ha
senso fare l'intervento solo nel momento in cui corretto nel senso non soltanto di aneurisma, ma anche di
condizioni generali del paziente. Quindi nel paziente anziano si valutano le condizioni psico-fisiche del
paziente, i rischi del paziente.
206
3. Arco aortico: da questo originano larteria anonima (da cui la
succlavia destra e la carotide comune destra), la carotide comune
sx e larteria succlavia sx, questo arco a sua volta termina poco
dopo lemergenza della succlavia sinistra;
4. Aorta discendente: va dallorigine della succlavia sx e finisce
quando supera il diaframma e diventa aorta addominale. La
porzione di vaso in cui larco si continua con laorta discendente
definito istmo aortico, a tale livello si trova il legamento arterioso
(residuo del dotto di Botallo).
Sono importanti questi tipi di descrizioni perch la patologia aortica cambia nettamente sia come prognosi
che come approccio terapeutico a seconda che coinvolga la porzione ascendente, larco, laorta
discendente e laorta sottodiaframmatica.
Dal punto di vista radiologico anche la lastra del torace ci aiuta a capire se laorta coinvolta in una certa
patologia e in quale segmento, perch laorta ascendente la vedo nella porzione destra dellombra cardiaca,
larco nella porzione sinistra superiore, poi laorta discendente posteriore, traspare dietro al cuore.
Laorta unarteria elastica composta da 3 strati o tonache: intima (5% dello spessore totale della parete),
media (90%), avventizia (5%). Lintima comprende un singolo strato di cellule endoteliali adagiate su
tessuto connettivo lasso; la lamina elastina interna la separa dalla tonaca media, a sua volta costituita da
cellule muscolari lisce immerse in una matrice fibrillare densa composta da collagene ed elastina e in una
non fibrillare composta da proteoglicani; la lamina elastica esterna la separa a sua volta dallavventizia che
contiene fibroblasti e fibre collagene.
La parete aortica fatta prevalentemente di fibre elastiche, mentre praticamente non ci sono fibre
muscolari perch laorta non deve avere una vasomotilit, non ha una funzione contrattile, solo le
diramazioni pi distali sistemiche del sistema vascolare hanno una motilit. Quando si crea una patologia
strutturale della parete aortica quello che compare una alterazione della coesione tra le fibre elastiche:
compare tessuto lasso che rende pi fragile la parete aortica e spesso si notano placche aterosclerotiche
che intessano lintima, quindi c sempre correlazione tra aterosclerosi e indebolimento della parete
aortica.
Definizione
In generale il termine di aneurisma aortico definisce la presenza di un segmento dellaorta dilatato con
unintrinseca propensione allespansione e alla rottura. Sempre in linea generale perch si parli di
aneurisma il diametro deve essere pi grande del 50% del valore normale atteso per quel segmento aortico
in un individuo non affetto. A differenza del vero aneurisma, in cui la parete, seppure dilatata, comprende
tutte e 3 le tonache, lo pseudoaneurisma rappresenta una situazione in cui lespansione si verifica
allinterno della parete aortica. Lintero decorso dellaorta pu essere sede di aneurisma, pur con
caratteristiche patogenetiche e cliniche diverse a seconda della localizzazione toracica o addominale.
207
Secondo la legge di Laplace infatti quando una struttura si dilata oltre ad una certa dimensione e allinterno
c una pressione (ovvero quando abbiamo una pressione transtoracica positiva) allora la struttura tende a
dilatarsi ulteriormente anche se la pressione allinterno rimane costante: la struttura tubulare perde la
forza a seconda del diametro (viene sfiancata). La parete pu quindi rompersi nel momento in cui, a fronte di un
aumento del r, la T richiesta per sostenere la P > a quella che la parete pu sviluppare.
Le dimensioni dellaorta toracica variano con let, quindi se il diametro normale dellaorta ascendente allet di 20
anni al di sotto dei 35 mm, in un soggetto di 80 anni normale anche se arriva a 44 mm, quindi bisogna tenere conto
anche del fattore et per giudicare la normalit del diametro delle varie porzioni della aorta.
Per quanto riguarda il diametro questo risulta essere particolarmente insidioso quando supera i 5.5-6cm (a
differenza dei 5cm dellAAA): a questo valore lincremento medio per anno si aggira intorno agli 0,3-0,5 cm.
Il rischio di rottura basso quando l'aneurisma ha un diametro < di 4 cm ( vicino allo 0%) e tende a crescere dai 4 ai
5,9 cm (16%) per diventare ancora pi importante fin quando il diametro supera o uguale a 6 cm: infatti il rischio di
rottura se consideriamo un'aorta con diametro superiore ai 6 cm del 31% a 5 anni.
Epidemiologia e patogenesi
Ci sono circa 10/100.000 persone/anno affetti da aneurisma dellaorta toracica e in genere la maggiore
parte degli aneurismi sono legati ad una patologia degenerativa dellaorta, legata spesso allaterosclerosi.
Tutte le porzioni dellaorta toracica possono essere sede di aneurisma con una maggiore frequenza
dellaorta ascendente (60%), seguita dalla discendente (30%) e dallarco aortico (10%). La frequenza
complessiva degli aneurismi toracici minore rispetto a quella dellaorta addominale.
Quadri clinici
Laneurisma toracico costituisce spesso un reperto radiologico casuale, risultando di per s asintomatico;
leventuale sintomatologia legata alla compressione di altri organi:
208
Dispnea, tosse e tirage (dispnea inspiratoria con evidente depressione del giugulo e della fossetta
epigastrica dovuto per lo pi a stenosi laringea o tracheale) per compressione di trachea e bronchi;
Raucedine, modificazione del timbro di voce per paralisi delle corde vocali da stiramento del nervo
ricorrente;
Disfagia per compressione dellesofago;
Sindrome da ostruzione della vena cava superiore;
Sindrome di Horner (ptosi palpebrale, miosi, enoftalmo*rientro dellocchio nellorbita+) in caso di
interessamento del simpatico cervicale.
La comparsa di dolore indica la compressione o lerosione si strutture muscolo-scheletriche; un dolore
particolarmente violento si manifesta in caso di rottura.
AllEO si pu evidenziare un impulso sistolico in sede parasternale dx, al giugulo o in sede sopraclaveare. In caso di
aneurisma dellaorta ascendente con interessamento delle valvole semilunari frequente il rilievo di un soffio
diastolico da insufficienza aortica.
Esami strumentali
La diagnosi degli aneurismi interamente basata sullimaging.
RX TORACE
I segni pi tipici includono allargamento del mediastino, la prominenza del bottone aortico, la
dislocazione della trachea.
ECHO
Lecografia trans-toracica consente in genere di valutare solo laorta ascendente e in misura minore larco,
mentre la trans-esofagea consente una visione pi nitida delle varie porzioni dellaorta toracica e delle
caratteristiche della parete.
TAC e RM
Langio-TAC la metodica di riferimento per la diagnosi, per il follow-up e per la scelta terapeutica. La TAC
consente una precisa definizione delle dimensioni, estensione, morfologia e dei rapporti dellaneurisma. La
RM fornisce immagini altrettanto o maggiormente dettagliate, ma pi costosa e meno accessibile.
Storia naturale
E estremamente variabile ed influenzata soprattutto dalleziologia dellaneurisma. Gli aneurismi aterosclerotici
hanno una velocit di crescita solitamente inferiore a quelli geneticamente determinati. In linea generale la velocit di
espansione di 0,07-0,2cm/anno. La velocit di espansione maggiore negli aneurismi dellaorta discendente. Alcuni
fattori aumentano il rischio di espansione acuta, rottura o dissezione dellaneurisma: et, sesso femminile, BPCO, fumo
di sigaretta, storia familiare di aneurisma, ipertensione arteriosa, valvola aortica bicuspide e sindrome connettivale
associata. La velocit di espansione e la progressione verso la dissezione aortica sono particolarmente elevate in caso
di sindrome di Marfan. Il rischio pi grande sempre la rottura.
Terapia
La terapia farmacologica si basa soprattutto sulluso di -bloccanti e sugli inibitori recettoriali dellangiotensina. In
particolare limpiego dei -bloccanti utile per ridurre la pressione sistolica e lenergia cinetica di impatto tra la gittata
sistolica e la parete.
209
Si esegue un trattamento in elezione se:
Il diametro dellaorta ascendente superiore a 5,5-6cm (Gali vs Gargiulo) , quindi 12 cm di pi dei
limiti normali;
La velocit di dilatazione > 0,5-1cm/anno (Gali vs Gargiulo);
Ci sono sintomi associati, come quelli da compressione.
Questi criteri sono un po pi stretti per loperabilit se c una sindrome genetica che predispone
allalterazione della parete aortica, come la sindrome di Marfan, presenza di valvola bicuspide o altre
malattie genetiche che indeboliscono la parete dellaorta; in questo caso lindicazione chirurgica scatta
quando il diametro 4,5 5 cm, quindi 1 cm in meno, perch a queste dimensioni che aumenta il rischio
di rottura. LAAT invece SEMPRE trattato.
Ad oggi, per quel che riguarda il trattamento dellaorta toracica, latto chirurgico praticamente scomparso
a favore della terapia endovascolare (quasi 100% dei casi).
TERAPIA CHIRGUGICA
La terapia chirurgica fa parte un po' della storia: dobbiamo fare una toracotomia laterale sinistra e lussare il
polmone verso sinistra, per avere la visibilit dellaorta toracica.
La protesi attaccata con filo e ago e la sacca viene a ricoprire la protesi stessa. In questo tipo di chirurgia
viene fatto un clampaggio dell'aorta toracica molto alto, subito sotto l'arteria succlavia, che pu creare
problemi a livello cardiaco perch aumenta le resistenze periferiche per cui in questi casi si fa la tecnica del
clampaggio rapido, per cercare poi rapidamente di declampare, cio di aprire l'aorta. I colleghi anestesisti
ci supportano cercando farmacologicamente di abbassare la pressione durante la fase del clampaggio,
altrimenti il paziente potrebbe avere un'ipertensione endocranica ed emorragia cerebrale oltre a
sovraccarico cardiaco. In alcuni centri si usano dei bypass temporanei, ma per la chirurgia dell'aorta
toracica discendente questa diventata molto rara.
TERAPIA ENDOVASCOLARE
In questa terapia non abbiamo una protesi biforcata, ma abbiamo bisogno di
un segmento retto di protesi, quindi noi andiamo su con una guida,
inseriamo dentro l'inguine la protesi (che allinterno di un contenitore) e
risaliamo nell'aorta toracica dove la protesi poi rilasciata.
Dobbiamo tenere in considerazione che il nostro limite superiore l'arteria
succlavia, perch altrimenti andremo a coprire le arterie che nascono
dall'arco aortico. Quindi facciamo un'angiografia che ci fa vedere l'arteria
succlavia di sinistra, la carotide di sx, il tronco anonimo e cerchiamo cos di
mantenere i rapporti con la succlavia che deve restare aperta, la protesi
infatti non deve chiudere nessuno dei vasi dei tronchi sovraortici.
La protesi inoltre fatta di due componenti: una componente metallica e l'altra tessuto; la componente
metallica mitinore che una lega che a contatto col calore del corpo si allarga, per cui quando noi
rilasciamo la protesi, questa va alla parete e si allarga e questa dilatazione permette di assestare meglio la
protesi che cos aderisce bene a monte e a valle della lesione aneurismatica.
I vantaggi che abbiamo nel trattamento endovascolare dell'aneurisma dell'aorta toracica discendente sono
leggermente superiori rispetto alla tecnica chirurgica e questo fa si che questo tipo di trattamento
rappresenti la prima scelta. In particolare si ha una ridotta invasivit, una riduzione dei tempi di
ospedalizzazione, tempi pi rapidi per il recupero del paziente e minore morbidit e mortalit immediata.
210
Aneurisma dellaorta toraco-addominale
Abbiamo detto che l'aneurisma dell'aorta addominale spesso associato anche a una patologia degli altri
segmenti dell'aorta: pu succedere che l'aneurisma coinvolga tutta l'aorta a partire dalla succlavia verso la
parte pi periferica, si parla quindi di aneurisma dell'aorta toraco-addominale.
Questo tipo di aneurisma stato studiato a Houston negli USA dove hanno trovato un trattamento
adeguato di questi aneurismi. La storia di questi trattamenti quindi una storia legata agli Stati Uniti, poi
noi l'abbiamo importata ed ora una patologia che viene adeguatamente trattata in tutto il mondo.
una patologia che richiede la sostituzione di tutta l'aorta (dallaorta toracica alla addominale) e questo
causa problemi per le arterie lombari e per le intercostali, da queste nascono arterie che vanno a
vascolarizzare il midollo, quindi il rischio di ischemia del midollo che comporta perdita della motilit degli
arti, perdita delle capacit sfinteriche, intestinali e vescicali.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
In questi pazienti si fa una toraco-freno-laparotomia, ovvero il paziente
viene inciso dal torace (solitamente di sinistra) fino al pube, con incisione
anche del diaframma e lesposizione va dalla succlavia alle arterie iliache,
un trauma importante e forse l'intervento pi pesante che un paziente
possa subire in ambito chirurgico.
Per quanto riguarda le arterie del midollo si fanno una serie di interventi per prevenire ischemia midollare
che prevedono:
211
1. Drenaggio liquor;
2. Reimpianto delle arterie intercostali;
3. Clampaggi seriati;
4. Perfusione distale;
5. Ipotermia;
6. Agenti farmacologici (prostaglandine).
Quindi una serie di interventi anche di tipo anestesiologico per garantire al
massimo l'abbattimento del rischio di paraplegia che una delle
complicanze pi devastanti post-operatorie che il paziente pu avere.
Quindi noi tendiamo a reimpiantare le arterie dove emergono i rami
viscerali, ma anche quelle che portano sangue al midollo, portando la
nostra attenzione sull'arteria reticolare magna o di Adamkiewicz, la pi
importante dal punto di vista della vascolarizzazione del midollo, che nasce
tra T8 e L1, a livello della quale il rischio maggiore di paraplegia se noi
escludiamo questa zona dell'aorta. Dopo il rimpianto l'arteria di Adamkiewicz controllata nella fase post-
operatoria.
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Anche qui la terapia endovascolare intervenuta, le esperienze nel mondo non sono ancora molto elevate,
le esperienze numericamente maggiori parlano di 150-200 casi per centro. Il concetto simile a quello visto
con la protesi fenestrata, dove il colletto dell'aorta sottorenale non c'era.
Immaginiamo il caso di un paziente di 71 anni con aneurisma dell'aorta toracica e addominale associato a
lesioni > di 6 cm di diametro in cui abbiamo deciso di mettere un'endoprotesi che va dalla succlavia e arriva
alle arterie iliache e quindi per garantire una vascolarizzazione viscerale servono protesi con fenestrazioni e
attraverso queste fenestrazioni dobbiamo andare a portare all'interno dei rami viscerali altre piccole
protesi, andiamo a fare quello che abbiamo visto fare chirurgicamente con una tecnica endovascolare.
La protesi ha varie componenti: una retta, una seconda componente che ha un beccuccio attraverso cui porto sangue
all'interno del tripode, una fenestrazione attraverso la quale portare sangue alla mesenterica e altre fenestrazioni per
le arterie renali. una protesi che noi facciamo fare su misura per l'anatomia del signore. La protesi ha quindi delle
gambette esterne attraverso cui porto sangue all'interno dei rami viscerali o ha delle fenestrazioni come abbiamo
visto prima per la protesi del colletto iuxtarenale.
Risulta quindi una protesi che parte dalla succlavia, arriva alle iliache comuni e garantisce la
vascolarizzazione dei rami viscerali (tripode, mesenterica, renali).
Questo intervento si fa con un'incisione nell'inguine e nel braccio a differenza di una toraco-freno-
laparotomia e dopo 5-7 giorni il paziente va a casa, anche questa una chirurgia piena di complicanze, ma
ha un minore peso sul paziente e riduce in modo significativo il rischio chirurgico del paziente. In
particolare: generalmente non provoca ischemia cardiaca n intestinale, non provoca paraplegia.
212
Sindrome aortica acuta
Introduzione
Laneurisma una patologia cronica che pu diventare acuta in caso di rottura o se si coniuga con la
dissezione aortica acuta, lematoma intramurale aortico o lulcera penetrante aterosclerotica. Quindi
queste tre situazioni sono considerabili come complicanze di un aneurisma aortico e non sono tutte e tre
allo stesso livello fisiopatologico, perch ad esempio la dissezione rappresenta una sorta di complicanza
delle complicanze. Queste tre condizioni possono presentarsi tutte allo stesso modo, ovvero con dolore
toracico (90 % dei casi). Quindi quando c un dolore toracico importante bisogna pensare ad un infarto,
ma bisogna pensare anche ad una sindrome aortica acuta, e lelemento dirimente principale lECG, dato
che allECG linfarto del miocardio d segni caratteristici di sopra o sottoslivellamento.
Quindi in genere (90% dei casi) le sindromi aortiche acute sono caratterizzate da un dolore potenzialmente
non distinguibile dallinfarto: dobbiamo andare a capire bene lorigine del dolore e allora utile lecografia;
in particolare utile la TAC per chiarire meglio la dissezione aortica e per verificare la presenza di un
ematoma intramurale o per vedere un ulcera penetrante.
Quando si verifica un ematoma, allinterno della parete aortica si forma una raccolta di sangue che rimane
localizzato nella parete aortica. Oppure ci pu essere eventualmente una placca aterosclerotica che si
ulcera e lulcera penetra allinterno della parete aortica e la indebolisce. Entrambe queste situazioni
213
[ematoma e ulcera penetrante] se determinano uno slaminamento della parete aortica a livello della
tonaca media ecco che si determina una dissezione. Ci deve essere, per parlare di dissezione, una
comunicazione con il lume, mentre se non c comunicazione si parla di ematoma. Quindi la dissezione vuol
dire che allinterno della parete aortica c un flusso di sangue che entra da una porta di ingresso ed esce da
una porta di uscita. Quindi questo uno dei motivi per cui le tre condizioni vengono descritte insieme,
perch possono essere addirittura diversi stadi di uno stesso processo.
Dissezione aortica
Epidemiologia
La dissezione aortica acuta non frequente, ma una malattia potenzialmente catastrofica. Lincidenza di
circa 3 casi/100.000 abitanti per anno. Il picco di incidenza tra la VI e la VII decade di vita. Gli uomini sono
colpiti pi frequentemente (2 : 1) e lipertensione una delle cause pi frequenti, uno dei fattori di rischio
pi presenti.
Classificazione
E molto importante in quanto dal tipo anatomico dipende la strategia terapeutica. Vi sono due schemi di
classificazione:
1. Classificazione di De Bakey: considera 3 tipi di dissezione (I, II, III) a seconda della sede della breccia
intimale e dellestensione della dissezione:
a. Nel tipo I la dissezione origina nellaorta ascendente e si estende allarco coinvolgendo
spesso lintera aorta discendente e le iliache;
b. Nel tipo II la dissezione origina nellaorta ascendente, ma non si estende oltre questa;
c. Nel tipo III la dissezione origina a livello della porzione discendente a valle della succlavia e
si estende distalmente; in taluni casi pu estendersi in senso retrogrado e coinvolgere
larco.
2. Classificazione secondo Stanford: distingue un tipo A e B a seconda che laorta ascendente si
coinvolta (A) o non lo sia (B).
I tipi I e II e quello A costituiscono delle indicazioni per una terapia chirurgica in urgenza; nel tipo III e B si
suggerisce un trattamento medico e solo in caso di complicanze o progressione, di tipo endovascolare o
chirurgico.
214
Quadro clinico
I sintomi sono variabili in rapporto al tipo anatomico, allestensione, al coinvolgimento dei rami aortici e
della valvola aortica, alle complicanze e alla progressione. Le principali manifestazioni includono:
1. Dolore toracico: improvviso e lacerante e spesso di tipo migrante per cui frequente
lirradiazione antero-posteriore e dorso-lombare; il dolore toracico sempre presente eccetto che
nella dissezione cronica. Si pensa che la migrazione del dolore sia dovuta alla progressione della
dissezione dallaorta ascendente allaorta discendente e questa una possibile caratteristica di
distinzione del dolore toracico dellinfarto rispetto al dolore toracico della dissezione. Il dolore
dellinfarto se inizia davanti rimane davanti, pu iniziare dietro, ma rimane dietro, non c questa
caratteristica di migrazione. Anche nella dissezione aortica comunque pu essere solo posteriore se
per esempio c una dissezione distale. In qualche caso la filtrazione del sangue a livello del
pericardio pu addirittura simulare i sintomi di una pericardite;
2. Pressione arteriosa:
a. Iperteso: in un terzo dei casi iperteso, perch lipertensione uno dei fattori di rischio;
b. Normoteso (45%): la dissezione non si ancora complicata;
c. Ipoteso con shock (nel 30% dei casi). Quando c lipotensione significa che la dissezione si
gi complicata, ad esempio per un tamponamento o una rottura aortica;
3. Deficit del polso (26%);
4. Sfregamento pericardico;
5. Accidente cerebro-vascolare (comprende anche il coma da problema cerebro-vascolare);
6. Scompenso cardiaco da insufficienza aortica acuta;
7. Tutte le possibili sindromi conseguenti alla compressione di vasi di derivazione aortica;
8. Soffio da insufficienza aortica acuta: una delle complicanze della dissezione con interessamento
del segmento ascendente, prodotta dal coinvolgimento delle semilunari nel processo di
dissezione;
9. Malperfusione del midollo spinale o degli organi splancnici: provoca un ampio ventaglio di sintomi
come paraplegia, sincope, dolore addominale viscerale secondario a infarto intestinale o ischemia
acuta renale;
10. In caso di rottura precoce intrapericardica lesordio clinico pu essere rappresentato da sincope,
tamponamento cardiaco o morte improvvisa.
Risulta evidente che la dissezione aortica entra in diagnosi differenziale con un gran numero di patologie
quali: infarto miocardico acuto, embolia polmonare acuta, pericardite etc.
Fattori predisponenti
1. Ipertensione arteriosa;
2. Aterosclerosi dellaorta;
3. Sindrome di Marfan;
4. Altre malattie del connettivo geneticamente determinate;
5. Alterazioni degenerative come la medionecrosi cistica (malattia di Erdheim) o la medionecrosi
fibrosa. Queste alterazioni sono presenti anche nelle sindromi genetiche di cui abbiamo parlato
prima, come nella sindrome di Marfan e nella sindrome di EhlerDanlos e in questi casi le
alterazioni si ritrovano anche in decadi inferiori rispetto a quelle citate prima: anche in III, IV decade
e in genere si associano alla presenza di valvola aortica bicuspide. In questo tipo di patologia la
tensione non controllata bene dal vaso quindi pu essere facile una rottura;
6. Sindrome di Turner;
7. Coartazione istmica dellaorta;
8. Valvola aortica bicuspide;
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9. Vasculiti (nei Paesi occidentali non sono molto frequenti), ricordiamo la arterite di Takayasu;
10. Terapia cronica con corticosteroidi per situazioni come asma bronchiale o malattie del connettivo
poich pu determinare la meiopragia del tessuto aortico;
11. Gravidanza Il motivo per cui c una predisposizione in gravidanza duplice:
o C un aumento di stress della parete aortica perch c un aumento della portata cardiaca;
o Apparentemente le variazioni ormonali in corso di gravidanza determinano un
rilasciamento dei tessuti connettivi e si pensa che questo rilasciamento possa facilitare la
dissezione. In particolare le donne con sindrome di Marfan durante la gravidanza devono
essere seguite molto attentamente;
12. Trauma toracico automobilistico contro il volante che pu determinare la rottura dellarco aortico
a livello dellistmo, subito dopo lemergenza della succlavia sinistra, perch quella porzione
dellarco viene tenuta ferma dai vasi di derivazione aortica mentre la parte sottostante invece si
pu muovere e quindi si crea una possibile rottura legata alla decelerazione delle strutture
intratoraciche;
13. Uso di cocaina; feocromocitoma (tumore della midollare del surrene) sollevamento di pesi (non
sono molto frequenti).
Esami strumentali
RX TORACE
La presenza di allargamento del mediastino rappresenta un segno sensibile, anche se poco specifico. In caso
di IAo sono presenti segni di congestione venosa polmonare o di vero e proprio edema interstizio-alveolare.
ECG
Non esistono segni specifici di dissezione, lECG per spesso anormale. Se poi si occlude la coronaria
destra vediamo un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori e in questo caso fare la
diagnosi non semplice.
Sia lecografia trans-esofagea sia la TAC sia la RM consentono una precisa diagnosi di dissezione aortica. La
TAC per la sua ampia diffusione e per la capacit di delineare tutte le porzioni dellaorta toracica e
addominale, rappresenta la metodica di riferimento.
ECHO
E in grado di fornire diagnosi di certezza la visualizzazione di un flap intimale (con tipico movimento
oscillante) che separa il vero lume dal falso lume. Lecografia trans-esofagea pi sensibile della trans-
toracica e documenta in maniera ottimale la presenza del flap.
TAC e RM
Sono le metodiche di riferimento per classificare, diagnosticare e definire i rapporti anatomici della
dissezione. Anche in questo caso lelemento clue per la diagnosi il flap intimale.
Quando il radiologo descrive la TAC deve dirci dov localizzata la dissezione, il massimo diametro
dellaorta, se ci sono delle malformazioni congenite, il diametro della radice aortica, la presenza di sangue
dentro la parete o fuori dalla parete, la presenza di ematomi o di ulcere penetranti, lestensione della
dissezione e cos via. Quindi c tutta una descrizione molto dettagliata.
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Algoritmo diagnostico complessivo
Poich la dissezione gravata da unaltissima mortalit nelle prime ore e rappresenta pertanto
unemergenza medico-chirurgica essenziale arrivare alla diagnosi corretta il prima possibile.
Il sospetto diagnostico nasce da una valutazione del quadro clinico ed eventualmente dellECG e RX
toracica. Al sospetto segue la ricerca di una diagnosi di certezza affidata allimaging. Il primo step di solito
affidato alla TAC e in caso di dubbi residui si ricorre allecografia TE. Dopo di che si passa alla terapia.
Importante poi la diagnosi differenziale con infarto miocardico, embolia polmonare, pneumotorace,
patologie esofagee.
Terapia
La strategia terapeutica complessiva dipende dal tipo anatomico di dissezione. La dissezione di tipo A
rappresenta unemergenza chirurgica, nel tipo B la terapia chirurgica o endovascolare riservata ai pazienti
con complicanze. In entrambi i casi il paziente ospedalizzato e deve essere iniziata una terapia medica per
stabilizzare il quadro emodinamico.
DISSEZIONE CRONICA
Il tempo sicuramente un elemento importante: alcune volte la dissezione aortica non viene riconosciuta,
il dolore pian piano si attenua e quindi la diagnosi pu essere fatta a distanza dallevento acuto se il
paziente cos fortunato da sopravvivere. Quindi se la dissezione presente da meno di due settimane si
definisce acuta, mentre se la diagnostichiamo a distanza viene definita cronica. La mortalit nella fase acuta
molto alta, quindi in pratica i cronici sono i superstiti ovvero il 2025% dei pazienti che inizialmente
avevano un forma acuta.
La maggior parte delle diagnosi viene comunque fatta in fase acuta perch il dolore molto importante.
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Ematoma intramurale aortico
Conosciuto da tempo sotto il profilo anatomopatologico, rappresenta solo da 15-20 anni unentit clinica
diagnosticabile in vita grazie soprattutto alleco TE, RM e TAC.
Assieme allulcera aortica classica e allulcera aortica penetrante costituisce il gruppo delle sindromi
aortiche acute. Pu essere considerato a tutti gli effetti una variante di dissezione o in molti casi un
precursore.
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che forma la porzione tenera della placca aterosclerotica e questo materiale pu embolizzare
perifericamente quindi ci possono essere delle sintomatologie di tipo ischemico.
La sede tipica laorta discendente nel suo tratto medio-distale, ma anche laorta ascendente e larco
possono essere occasionalmente interessati. Lincidenza di tale patologia non completamente nota. La
presentazione clinica simile a quella della dissezione.
Sia lematoma che la placca ulcerata possono anche essere asintomatici, possono essersi creati cos
lentamente tanto da non dare segni visibili. Qualche volta si trovano incidentalmente o si trovano in un
paziente che ha la dissezione aortica in altre sezioni dellaorta.
I pazienti sono tipicamente anziani, ipertesi, con aterosclerosi polidistrettuale e presentano dolore toracico
con frequente irradiazione posteriore. I pazienti emodinamicamente instabili, con dolore persistente o che
presentano uno pseudoaneurisma configurano unemergenza.
Il trattamento delezione rappresentato dalla riparazione endovascolare. Nel caso di ulcere penetranti lo
stent pu anche essere messo in maniera profilattica, non un trattamento di emergenza come nel caso di
rottura dellaorta.
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