Refleksi Kasus

Tuba catarrh
Diajukan untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

(THT KL)

Disusun oleh :

Imada Khoironi

30101206643

Pembimbing:

dr. Budi Wiranto, Sp. THT KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG

SEMARANG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

Tuba Catarrh
Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas
Kepaniteraan KlinikDepartemen THT Rumah Sakit Tk.II
dr. Soedjono Magelang

Oleh :

Imada Khoironi

30101206643

Magelang, Juli 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL )

 LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 70 tahun

Pekerjaan : guru

Alamat : kaliangkrik

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : menikah

Masuk tanggal : 3 juli 2017

Pemeriksaan tanggal : 3 juli 2017

2.2. ANAMNESIS
Autoanamnesa tanggal 3 juli 2017 di poli THT RST. Dr. Soedjono, Magelang
2.2.1. Keluhan utama
Kurang pendengaran
2.2.2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan pendengaran berkurang pada telinga kanan
sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu mengalami batuk dan
pilek. Saat pemeriksaan pasien merasa telinganya penuh. Pasien tidak mengeluhkan
telinga nyeri, berdenging, gatal, maupun mengeluarkan cairan. Terkadang pasien merasa
pusing pada kepala bagian kanan. Pasien tidak demam. Tidak ada keluhan lain pada
hidung, seperti nyeri, mimisan, hidung tersumbat dan gangguan membau. Tidak ada
keluhan pada tenggorokan seperti nyeri tenggorok, nyeri telan, sulit menelan, rasa
mengganjal pada tenggorokan, suara sengau, sakit gigi, keluar ludah banyak, nafas
berbau.

2.2.3. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan

Pasien mengatakan sejak 1 bulan lalu sering merasakan keluhan pilek
dengan lendir putih yang dan hidung tersumbat. Pasien telah berobat ke
 puskesmas dan diberi obat, sesaat mereda namun kemudian timbul
kembali.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan.
2.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Tidak ada keluarga yang menderita alergi
2.2.5. RiwayatSosial Ekonomi
Pasien sering jajan dan sering mengkonsumsui es diluar rumah
Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Kesan ekonomi kurang
2.3. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukanpemeriksaan pada tanggal 3 Juli 2017 di poli THT RST. Dr. Soedjono,
Magelang
2.3.1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Status Gizi : normoweight)
2.3.2. Tanda vital
TD : 120/80
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 37.0 C
2.3.3. Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : tidak ada pembesaran KGB
Leher posterior : tidak ada pembesaran KGB
2.3.4. Gigi dan Mulut :
Gigi geligi : tumbuh tidak beraturan
Lidah : bentuk normal, kotor (-) seperti peta (-), tremor (-)
Pipi : bengkak (-)
2.3.5. Status Lokalis
2.3.3.1. Pemeriksaan telinga
Telinga luar
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Oedem (-) Oedem (-)
 Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)

Serumen (-) Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (-) (-)
Cone of light (+) anteroinferior (+) anteroinferior
Warna Putih keabu-abuan mengkilat Putih keabu-abuan
seperti mutiara mengkilat seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung

2.3.3.2. Pemeriksaan hidung

Luar: Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Tidak ada deformitas Tidak ada deformitas

Inflamasi/tumor Eritem (-) bengkak (-) Eritem (-) bengkak (-)

Palpasi

Krepitasi (-) (-)

Nyeri tekan/ ketok (-) (-)

sinus
 Pemeriksaan hidung Dextra Sinistra
Hidung Bentuk normal Bentuk normal
Sekret (-) (-)
Mukosa konka media Hiperemis(-), hipertrofi (-) Hiperemis(-), hipertrofi(-)

Mukosa konka Hiperemis(-), hipertrofi (-) Hiperemis(-), hipertrofi(-)

inferior
Meatus media Hiperemis(-), hipertrofi (-) Hiperemis(-), hipertrofi(-)

Meatus inferior Hiperemis(-), hipertrofi (-) Hiperemis(-), hipertrofi(-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

2.3.3.1. Pemeriksaan Tenggorokan

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Geligi Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)
Ginggiva Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar
Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-), dalam batas
normal
Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-)
Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)
Faring Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-)
Tonsila palatine Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
 Permukaan rata rata
Kripte Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus (-) (-)
Peri Tonsil Abses (-) Abses (-)
Fossa Tonsillaris hiperemi (-) hiperemi (-)
dan Arkus Faringeus
2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah lengkap

Endoscopy nasofaring

2.5. DIAGNOSIS
Tuba catarrh
2.6. DIAGNOSA BANDING
Otitis media efusi , otitis media akut
2.7. Penatalaksanaan
2.8. MEDIKAMENTOSA
a. Dekongestan hidung pseudoephedrin 10 mg s2dd tab
b. KortikosteroidDeksametasone oral 10 mg s2dd tab
c. Antibiotik cefixime caps 100mg S2dd tab selama 10 hari
Non medikamentosa
Parasintesis
BAB II
PEMBAHASAN