Proceso de Atencin

de Enfermera
Paciente Jessica Bugueo. Servicio ciruga
hospital San Pablo deCoquimbo

Nombre: jessica Paniagua

Asignatura: Cuidados de
Enfermera II

Docente: Nicole Azolas

Servicio: Ciruga

Fecha: 22/01/2016
Introduccin

El rea de ciruga, es de gran ayuda e importancia, ya que, en este servicio se encuentran

usuarios, los cuales debern ser intervenidos quirrgicamente, as el equipo trabaja para que el
usuario se encuentre a gusto durante su estada en el recinto y reciba todo el apoyo necesario por
parte del personal.

En el siguiente informe se dar a conocer el proceso de atencin enfocado principalmente en la

paciente Jessica Gallardo de 44 aos de edad, la cual presenta diagnstico de Colecistitis. Se
llevar a cabo un proceso de atencin de enfermera el cual consta de una valoracin y anamnesis
del paciente, luego una valoracin segn los 11 patrones funcionales de la salud de Marjory
Gordon, luego una priorizacin de acuerdo a las necesidades ms sentidas del paciente y a su
grado de complicacin y se finalizar con el proceso de atencin de enfermera el cual consta de
diagnsticos con sus respectivos objetivos, intervenciones y evaluaciones, en el cual se busca
priorizar las intervenciones y que sean adecuadas a sus necesidades.
 Valoracin y Anamnesis

Datos objetivos

Datos personales:

Nombre paciente : Jessica Bugueo

Edad: 44 aos
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 08/ 09/1971
Estado Civil: casado
Hijos: 2 hijos
Residencia: Tongoy
Previsin: Fonasa b
Escolaridad: 8 enseanza bsica

Motivo de ingreso:
Paciente consulta en posta de tongoy por dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a
nauseas, sin vomitos, se decide traslado a hospital san pablo para manejo avanzado.

Signos vitales al ingreso:

Presin arterial: 156/ 96 mmHg
Temperatura: 36,5 C

Antecedentes mrbidos:
Sin antecedentes

Antecedentes quirrgicos:
Apendicetoma ao 2009
 Vescula biliar
La vescula biliar es un rgano con forma de pera ubicada bajo el hgado. Almacena bilis,
un lquido producido por el hgado para digerir las grasas. Cuando el estmago y el
intestino digieren los alimentos, la vescula biliar libera bilis a travs de un tubo
denominado conducto biliar comn. Ese conducto conecta a la vescula biliar y el hgado
con el intestino delgado.

Colecistitis aguda
Es la hinchazn e irritacin repentina de la vescula biliar. Este fenmeno causa dolor
abdominal intenso.

La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vescula biliar. A

menudo esto sucede porque un clculo biliar bloquea el conducto cstico, el conducto a
travs del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vescula biliar. Cuando un clculo bloquea
este conducto, la bilis se acumula, causando irritacin y presin en la vescula biliar. Esto
puede conducir a hinchazn e infeccin.

El sntoma principal es dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que por lo
regular dura al menos 30 minutos. Usted puede sentir:

Dolor agudo, de tipo clico o sordo

Dolor contino

Dolor que se irradia a la espalda o por debajo del omplato derecho

Otros sntomas que pueden ocurrir incluyen:

Heces de color arcilla

Fiebre

Nuseas y vmitos

Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia)

Anamnesis:

Fuma: no fuma
Alcohol: ocasionalmente.
Drogas: no
Alimentacin: desequilibrada
Eliminacin:
Miccin: 3 veces al da.
Defecacin: 1 vez cada dos das
Visin: normal
Audicin: normal
Religin: catlico.

Indicaciones mdicas:

Medicamentos:

Metronidazol 500 mg/ cada 8 hrs, Ev

Acta sobre las protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias
anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN
inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las clulas en
fase de divisin como en las clulas en reposo. Debido a su mecanismo de accin, bajo peso
molecular, y unin a las protenas muy baja, el metronidazol es muy eficaz como antimicrobiano,
y prcticamente no induce resistencias. Cubre con seguridad las infecciones por grmenes
grampositivos, incluido el estafilococo. Es ineficaz frente a gramnegativos, excepto Haemophilus
influenzae, y los grmenes anaerobios: se utiliza principalmente para el tratamiento de las
infecciones por anaerobios, incluido Bacteroides fragilis. Es muy frecuente su aplicacin junto a
un Aminoglucsido en infecciones mixtas abdominales o en la neumona aspirativa. Tambin
sustituye a la Penicilina en infecciones por anaerobios cuando el paciente es alrgico a este
frmaco, es por esto que al usuario se le est administrando metronidazol.
Ceftriaxona 2 g/ da va EV c/24 horas
La ceftriaxona es un antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene
acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. En la
mayora de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relacin a lo seguro de su uso y
su eficacia.

-Ranitidina 50 mg c/8 horas

La ranitidina es un antagonista H2, uno de los receptores de la histamina, que inhibe la
produccin de cido gstrico, comnmente usado en el tratamiento de la lcera pptica y en el
reflujo gastroesofgico.

Ketorolaco 30 mg c/8horas
es un analgsico perteneciente a un grupo de medicamentos denominados antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Est indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor leve o moderado en
postoperatorio.

Heparina 5000 UI c/8 horas

Anticoagulante, activa la antitrombina, una protena del plasma que tiene la propiedad de inhibir
la trombina (Factor IIa), disminuyendo as la formacin de trombos. Evita la conversin del
fibringeno a fibrina).
Debido a la espera en hospitalizacin para la operacin la circulacin es menor, por lo que se
indica heparina para evitar la formacin de cogulos.

SF 500 mL + 4 gr de metamizol
Inhiben la enzima Cicloxigenasa bloqueando la produccin de la produccin de buena parte de
los eicosanoides (prostaglandinas y tromboxanos) a partir del cido araquidnico. Estos
mediadores celulares participan en los mecanismos de la inflamacin, de tal manera que por la
inhibicin de estos frmacos se reduce la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad y la
infiltracin leucocitaria. El cido Acetilsaliclico y las Pirazolonas producen inhibicin tanto en
el sistema nervioso central como en la periferia.
Se utiliza en los dolores de tipo medio y tambin de dolores viscerales, porque tiene un efecto
relajante sobre la fibra muscular lisa. Se administra frecuentemente en pacientes post operados y
para controlar el dolor clico renal o biliar. Es por esto que se le est administrando metamizol
para disminuir su dolor causado por la colecistitis.

Suero glucosalino 2500 cc + 2g kcl

La glucosa disminuye el catabolismo proteico, por lo que ahorra protenas de manera que el
balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de protenas. Al administrarse glucosa
suprime la cetosis (en la Diabetes Mellitus se requiere insulina). Es casi la nica fuente de energa
que usa el SNC. Esta solucin contienen adems sodio cuando es el principal componente
catinico del lquido extracelular, manteniendo en parte la presin osmtica de los lquidos
corporales. Asimismo, interviene en la excitacin y permeabilidad celular.
Al paciente se le indico ste para mantener balanceada la glucosa, al padecer diabetes mellitus es
muy importante esto.
Exmenes alterados:

Examen fsico:

General:
Paciente se encuentra en buenas condiciones generales, orientada en tiempo y espacio, se
observa con buena higiene general, , piel hidratada.
Cooperadora frente a la entrevista.

Segmentario:
Cabeza: normocrneo, sin presencia de lesin en cuero cabelludo, se aprecia buena higiene.
- Ojos: pupilas isocricas (pupilas de igual simetra), sin presencia de secreciones, ni lesiones.
- Orejas: simtricas, sin presencia de secrecin.
- Nariz: simtrica, narinas permeables, sin presencia de lesin.
- Boca: placa superior removible
- Cuello: sin masas palpables, yugulares planas.
- Trax: simtrico, sin presencia de lesin.
- Patrn respiratorio: simtrico, profundo.
- Abdomen: blando, dolor a la palpacin, EVA 5/10 se palpa vescula.
- E.E.S.S: piel indemne, hidratada, derecha en antebrazo con va venosa perifrica,
- E.E.I.I: piel hidratada, mviles,
- Genitales: no se observa.

Datos subjetivos

Durante entrevista paciente refiere: vivir una vida tranquila junto con sus dos hijos y esposo, dice
que nunca se enferma, no toma ningn tipo de medicamentos, y que nunca acude al doctor para
realizarse exmenes de rutina. Comenta que empez a sentir dolor abdominal el dia viernes 15 de
enero del presente ao vino a pasear a la ciudad de Coquimbo y se comio un completo, comnzo a
sntir dolor abdominal intenso.

Valoracin por Patrones funcionales de la salud (M. Gordon)

1. Percepcin de la salud Gestin de la salud.

Tabaco: no fuma
Alcohol: ocasionalmente
Droga: no
Alergias: no presenta
Higiene corporal: eficiente
Conocimiento de su diagnstico: paciente refiere conocer sus diagnsticos, y sus
cuidados post operatorios

Nutricional Metablico
Estado de la piel: se aprecie piel hidratada
Signo del pliegue: positivo
 Peso: 70 kg
Talla: 1,59 cm
IMC: 27,6 sobrepeso
Contextura: endomorfa
Apetito: regular por su patologa
No presenta problemas en la masticacin o deglucin.
Placas superior removible

Exmenes alterados:

- Fosfata alcalina 144 vi/L (40-129)

Anlisis de sangre para fosfatasa alcalina o FA es una protena que se encuentra en

todos los tejidos corporales y los tejidos con cantidades particularmente altas de FA
abarcan el hgado, las vas biliares y los huesos.

Glucemia 136.0 mm/dl (70 a 100)

Es un examen que mide la cantidad de un azcar llamado glucosa en una muestra de

sangre.

Protena c reactiva 21.04( 0.1 mg/dL o 1mg/L)

La protena C reactiva (CRP, por sus siglas en ingls) es producida por el hgado. El
nivel de CRP se eleva cuando hay inflamacin en todo el cuerpo. Esta es una de un
grupo de protenas llamadas "reaccionantes de fase aguda" que aumentan en respuesta
a la inflamacin.

Gama glutamil transpeptidasa 729 VI/L (8-61)

2. Eliminacin
- Intestinal: 1 vez cada dos dias
 - Urinario: 3 veces al da.
3. Actividad y Ejercicio
- Presin arterial: 117/ 75
- Frecuencia cardiaca: 64 x
- Frecuencia respiratoria: 16 x
- Saturacin de oxigeno: 96% (normal: 95-100%)
- Temperatura axilar: 36,8 C (normal: 36,5-37,5C)
- FiO2: 21%
- Glucemia: 136 mg/dL
Condicin fsica: no practica ningn tipo de ejercicio, solo los quehaceres del hogar
Sueo y Descanso
- Hbitos de sueo: 7 hrs por la noche. No duerme siesta, no utiliza frmacos para
dormir
-

4. Cognitivo Perceptual
- Lenguaje: claro
- Visin: normal.
- Audicin: normal.
- Memoria: excelente estado.
- Compromiso cuantitativo de conciencia: lucidez.
- Capacidad de orientarse: Se encuentra orientado en tiempo y espacio.
- Dolor controlado.

5. Autopercepcin
- Paciente refiere tranquila antes de someterse a la cirugia .
- paciente refiere estar conforme con su vida ya que tiene una buena relacin con su
esposo e hijos
6. Rol y Relaciones
- Vive con su esposo e hijos, con las cuales tiene una buena relacin y la familia se
muestra muy unidos por lo que se observa durante el periodo del horario de visitas.
7. Sexualidad y Reproduccin
- Estado civil: casado.
- Hijos: dos hijos.
- Dos partos normales y aborto retenido.

8. Afrontamiento y Tolerancia al estrs

- Refiere sentirse tranquila.
- Que no le teme a la operacin.
- Refiere conocer los cuidados de su operacin

9. Valores y Creencias
- Catlico, cree en Dios pero no va a la iglesia.
 Proceso de Atencin de Enfermera

Priorizacin: 06/01/2016

1. Patrn nutricional-metablico, alterado por:

Paciente tiene alterado sus niveles de glucosa en sangre, refiere nunca realizarse
exmenes de rutina y no conoce los riesgos de esta.

2. Patrn actividad y ejercicios:

Paciente no realiza ninguna actividad fsica, solo los quehaceres del hogar.

Problematizacin

Problematizacin N1:
Paciente jessica bugueo de 44 aos de edad, sexo femenino, sin antecedentes morbidos.
Ingresa al servicio de ciruga con diagnstico de colecistitis aguda para someterse a una
ciruga de colecistectomia laparoscpica. Paciente presenta glucemia alta en ayunas de
136mm/dl

Diagnstico:

Riesgo de nivel de diabetes mellitustipo 1 R/C niveles altos de glucosa en sangre

Objetivo:

Paciente ser capaz de restablecer su patrn nutricional-metablico disminuyendo los niveles de

glucosa en sangre en un periodo de 2 meses, respaldado por su nivel de glucemia el cual ser
<120 mg/dL

Intervenciones:
 - Proporcin de un ambiente de confianza al paciente para expresar sentimientos, dudas,
etc. Por enfermera durante entrevista.
- Identificar junto al paciente falencias en sus conocimientos y autocuidado. Por
enfermera durante entrevista.
- Informar al paciente de las posibles alteraciones que pueden ocurrir al seguir con estos
patrones. Por enfermera.
- Ayudar al paciente que reciba asistencia de los programas nutricionales comunitarios
apropiados. Por enfermera.
- Ajustar la dieta al estilo del paciente. Por nutricionista.
- Determinar las preferencias de comidas del paciente. Por nutricionista.

Evaluacin:

Paciente fue capaz de mejorar su patrn nutricional metablico, teniendo adherencia a un plan o y
nutricional, manifestado por hemoglucotest <120mg/dL

Problematizacin N2:

Paciente refiere no realizar ninguna actividad fsica por lo cual la vida sedentaria no le ayuda para
disminuir sus niveles de glucosa y aumenta ms el riesgo de tener otras patologas como diabetes.

Diagnstico:

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relacin con
las necesidades metablicas m/p imc de 29.6
Objetivo:

Paciente ser capaz de disminuir sus IMC de 29.6 a 24 en un periodo de 6 meses

Intervenciones:

Informar a la paciente los riesgos que tiene para su salud mantener una vida sedentaria
Por enfermera durante entrevista.
Animar al paciente a que realice alguna actividad fisica y vea ls beneficios que estos
tienen para su vida diaria en todo aspecto. Por enfermera durante entrevista.
Animar al paciente a ajustar el plan para fomentar el cambio de conducta.
Ayudar a la paciente a que integre un plan de alimentacin saludable para disminuir su
peso. Nutricionista.
Animar a la paciente a que realice actividad fsica y mostrarle los beneficios para su
salud. Por enfermera y nutricionista

Evaluacin:

Paciente logra bajar su IMC de 29,6 a 25 en un periodo de 6 meses a travs de su plan de dieta y
ejercicio
Conclusin

Es de gran importancia aplicar un buen proceso de atencin de enfermera para poder brindar una
atencin de calidad, abarcando todas las necesidades sentidas del paciente para poder entregarle
las herramientas adecuadas para que sea l mismo el gestor del restablecimiento de su salud y
pueda aprender a tener sus propios autocuidados.

El realizar una valoracin con los 11 patrones de Marjory Gordon nos permite identificar las
necesidades ms sentidas de los pacientes, enfocndonos en cada uno de los diferentes mbitos de
nuestra salud, y as poder reforzar aquellos patrones que se encuentran alterados, cuales al
mantenerlos en constante equilibrio nos otorga salud y bienestar.

Al realizar este proceso de atencin de enfermera, me ayuda a comprender de mejor manera las
necesidades del paciente, el poder valorar correctamente es muy importante, tener una entrevista
de calidad la cual sea beneficiadora para el paciente tanto como para personal de apoyo, se puede
ayudar brindndoles la informacin necesaria sobre las enfermedades, sus factores de riesgo.