Lampiran-1

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN 75

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x x x 22

1 Rumah Tangga Rumah 17566 8546 49
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 52 13 25
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 35 5 14
4 Institusi TTU Lokasi 112 18 16
5 Institusi Tempat Kerja Institusi 56 3 5

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 1019 135 13 100

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x x 79

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 1 1 100
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 28 28 100
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 6 6 100
4 RW Siaga Aktif ( 95 %) Posyandu 30 5 17

D Penyuluhan Napza (15 %) Kelompok 23 3 13 100

II KESEHATAN LINGKUNGAN 81

A Penyehatan Air x x x x 100.0

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 17566 17566 100 x

2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 4 4 100 x

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x x 100

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 120 120 100 x

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 2 2 100 x
 TARGET CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x 100

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah Sarana 1 1 100 x

2

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 94

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 1440 1380 96 x

2 ..

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 74.1

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 166 166 100 x

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 166 80 48 x

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x 0

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0 x

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0 x
3 ..

H Pengendalian Vektor x x x x 100.0

1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi 3 3 100 x

penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok 6 6 100 x
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok 6 6 100 x
Penyakit Menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 93

A Kesehatan Ibu x x x x 92

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap Ibu Hamil 1617 1551 96 x
2 Drop Out K4 - K1 Ibu Hamil 96 96 0 x
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 1617 1462 90 x
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
4 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 ) Ibu / Bayi 1543 1395 90.41 x
5 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu Hamil 261 261 0.0 x
 TARGET CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

B Kesehatan Bayi x x x x 100.0

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi (<20%) 2 2 100.0 x
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 3 3 100 x

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x x 88

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita 1000 890 89 x
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah Anak 230 198 86 x

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x 100

1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter KeciAnak 125 125 100 x
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak 80 80 100 x

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x 88.3

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 13364 9795 73 x

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 500 400 80 x
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 2 2 100 x
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 10 10 100 x

H Pengendalian Vektor x x x x 88.89

1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi 3 2 67 x

penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok 18 18 100 x
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok 3 3 100 x
Penyakit Menular

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 89.46

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Anak 3685 3132 85 x
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Ibu Hamil 1580 1455 92 x
3 Pemberian PMT Pemulihan Balita gizi buruk pada Gakin Anak 0 0 0 x
4 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak 3685 3112 84 x
5 Balita Garis Bawah (<5%) Anak 27 1 96 x
 TARGET CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 86

A TB PARU x x x x 47

1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 51 39 76 x

2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif Orang 51 9 18 x

B Malaria *) x x x x 0

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) % 0 0 0 x

2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang 0 0 0 x
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0 0 x
4 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) % 0 0 0 x

C Kusta x x x x 100

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 4 4 100 x

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 4 4 100 x
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 7 7 100 x

D Pelayanan Imunisasi *) x x x x 86.1

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 1440 1336 93 x

2 Droup Out DPT 3 - Campak Bayi 6 6 100 x
3 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi 1440 1392 97 x
4 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 3503 1324 38 x
5 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1522 1481 97 x
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 Anak 1857 1708 92 x

E Diare x x x x 100

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader Orang 1 1 100 x

2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi Orang 4 4 100 x
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang 0 0 0 x

F ISPA x x x x 100.0

1 Penemuan Kasus diare pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader Orang 1 1 100 x
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani Orang 2 2 100 x
 TARGET CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk % 56 56 100 x

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x x 86.11

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 90 65 72 x

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) % 27 27 100 x

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x x 83.33

1 Kasus PMS yang diobati Orang 24 20 83 x

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 0 0 0 x

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x 0

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 0 0 0 x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 0 0 0 x

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x 0

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 0 0 0 x

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang 0 0 0 x
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang 0 0 0 x

VI UPAYA PENGOBATAN 79

A Pengobatan x x x x 100.00

1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 36637 36637 100 x

2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 13680 13680 100 x

B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x x 57

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 261 261 100 x

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 38 22 58 x
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 0 0 0 x
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 1617 672 42 x
5 Pemeriksaan Spetum TB Spesimen 720 612 85 x
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 1617 40 2 x
 TARGET CAKUPAN Lampiran-1
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
 Lampiran-1

96
 Lampiran-1

279
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

84
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP 0

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 0 0 0

3 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang 0 0 0.0
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari 0 0 0.0

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 88.11

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 5 5 100

2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 12635 9631 76.22

III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN 100.00

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi Orang 4 4 100.00 x
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 0 0 0.00 x
3 Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang 0 0 0.00 x

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 100.00

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Orang 2 2 100 x
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang 0 0 0.00 x

V KESEHATAN JIWA x x x x 71.05

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 8 8 100 x
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat Orang 29 29 100 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 2 2 100.00 x
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 4037 531 13.15 x
yang datang berobat di Puskesmas
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 100.00

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 25 25 100.00 x

2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 2 2 100.00 x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 21 21 100.00 x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 1 1 100.00 x

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 79.14

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 35 35 0 x

2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 12 12 100 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 42 35 83.33 x
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 42 21 50.00 x
5 Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 1424 654 45.93 x
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi 3400 3355 98.68 x
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 1250 1211 96.88 x

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x 50.00

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 12 12 100.00 x

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 23 23 100.00 x
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga 0 0 0 x
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok 0 0 0 x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 100.00

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 30 30 100.00 x

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 5 5 100.00 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 8 8 100.00 x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 2 2 100.00 x

X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 66.67

 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
1 Pos UKK berfungsi baik Pos 1 1 100.00 x
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0 x
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang 1 1 100.00 x

Catatan
Perbandingan tenaga dengan tempat tidur
Dokter = 1 : 15
Para Medis Perawatan = 1 : 2
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 Semuanya 100 % 7

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada
2 analisa perumusan analisa perumusan analisa perumusan 7

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 kecil besar semuanya 7

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 7

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun 7

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun 7

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang 4

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan 4

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10

Ya, sebagaian besar

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
item obat

Ya, sebagaian besar

5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
item obat
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 4

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa Ada, sebagian besar

1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, semua pegawai 10
pegawai pegawai

Ada, beberapa Ada, sebagian besar

2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, Seluruh Petugas 10
petugas petugas

Ada, beberapa Ada, sebagian besar

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, Seluruh Petugas 7
petugas petugas
wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa Ada, sebagian besar

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, Seluruh Petugas 10
petugas petugas

8.33

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 10

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 4

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 7

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

8.50

Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100
75
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

8480 75 81
75
50

0
100 79
UPAYA PENGOBATAN 90
93 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

86 89
90

87
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 Lampiran- 2
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : CIPONDOH
KOTA : TANGERANG
TAHUN : 2015

HASIL CAKUPAN TARGET

NO KOMPONEN
% %

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 75 75

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 81 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 93 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 89.46 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 86 87
VI UPAYA PENGOBATAN 79 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 84 80
 FORMAT SWOT Lampiran-4

IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN

KEGIATAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN :

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN :

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI