PENGGUNAAN ANTIDEPRESAN SAAT HAMIL DAN RISIKO KELAINAN JANTUNG

LATAR BELAKANG

Apakah penggunaan selective serotonin reuptake inhibitor-(SSRI) dan antidepresan lainnya

selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko bawaan cacat jantung tidak pasti. Secara
khusus, ada kekhawatiran tentang hubungan yang mungkin antara penggunaan paroxetine dan
ventrikel obstruksi saluran keluar yang tepat dan antara sertraline menggunakan dan defek
septum ventrikel.

METODE

Kami melakukan penelitian kohort bersarang di nasional Medicaid Analytic EKSTRAK untuk
periode 2000 sampai 2007 Penelitian ini melibatkan 949.504 wanita hamil yang terdaftar di
Medicaid selama periode 3 bulan sebelum terakhir periode menstruasi melalui 1 bulan setelah
melahirkan dan bayi lahir hidup mereka. Kami dibandingkan risiko cacat jantung utama antara
bayi yang lahir dari ibu yang mengambil antidepresan selama trimester pertama dengan risiko
antara bayi yang lahir wanita yang tidak menggunakan antidepresan, dengan analisis yang
disesuaikan dan analisis yang membatasi kohort pada wanita dengan depresi dan kecenderungan-
Rata digunakan penyesuaian untuk mengendalikan tingkat keparahan depresi dan pembaur
potensial lainnya.

HASIL

Sebanyak 64.389 perempuan (6,8%) digunakan antidepresan selama trimester pertama. Secara
keseluruhan, 6.403 bayi yang tidak terkena antidepresan lahir dengan cacat jantung (72,3 bayi
dengan cacat jantung per 10.000 bayi), dibandingkan dengan 580 bayi dengan paparan (90.1 per
10.000 bayi). Asosiasi antara antidepresan menggunakan dan cacat jantung yang dilemahkan
dengan meningkatnya tingkat penyesuaian untuk pembaur. Risiko relatif cacat jantung dengan
penggunaan SSRI adalah 1,25 (95% confidence interval [CI], 1,13-1,38) dalam analisis
disesuaikan, 1,12 (95% CI, 1,00-1,26) dalam analisis terbatas pada wanita dengan depresi, dan
1,06 (95% CI, 0,93-1,22) dalam analisis disesuaikan sepenuhnya terbatas pada wanita dengan
depresi. Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara penggunaan paroxetine dan
kanan obstruksi saluran keluar ventrikel (risiko relatif, 1,07, 95% CI, 0,59-1,93) atau antara
penggunaan sertraline dan defek septum ventrikel (risiko relatif, 1,04, 95% CI, 0,76-1,41).

KESIMPULAN

Hasil, berdasarkan populasi studi kohort besar disarankan tidak substansial peningkatan risiko
malformasi jantung disebabkan penggunaan antidepresan selama trimester pertama. (Didanai
oleh Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas dan National Institutes of Health.)

Depresi klinis terjadi pada 10 sampai 15% dari perempuan hamil. Penggunaan antidepresan
obat selama kehamilan terus meningkat dari waktu ke waktu, dengan melaporkan prevalensi 8
sampai 13% di Amerika States. Selective serotonin reuptake-(SSRI) adalah antidepresan yang
paling sering diresepkan selama pregnancy. Pada tahun 2005, atas dasar awal hasil dari dua studi
epidemiologi, makanan dan Drug Administration (FDA) memperingatkan para profesional
perawatan kesehatan paparan pralahir yang dini untuk paroxetine dapat meningkatkan risiko
malformasi jantung kongenital, dan FDA direklasifikasi obat untuk kehamilan kategori D (bukti
risiko janin manusia, tetapi manfaat dapat menjamin penggunaan) . Sebagian besar cacat dikutip
dalam laporan awal yang mengarah ke peringatan FDA adalah defek septum. Sejak itu, beberapa
penelitian telah mengevaluasi teratogenitas SSRI dan antidepresan lain kontroversi tetap
mengenai apakah ini adalah "serius keprihatinan atau much ado about sedikit, "seperti yang
tercantum dalam editorial yang diterbitkan dengan dua reports yang penelitian telah
menunjukkan asosiasi yang beragam, sering dalam konteks beberapa perbandingan. Namun,
setidaknya dua penelitian telah menunjukkan dua kali lipat atau tiga kali lipat risiko ventrikel
kanan obstruksi saluran keluar terkait dengan paroxetine use13,14 dan ventrikel defek septum
terkait dengan sertraline use.13,19 Sebuah meta-analisis memperkirakan kenaikan 50% pada
prevalensi cacat jantung secara keseluruhan dengan paroxetine
gunakan selama trimester.21 pertama Hal ini tetap jelas, bagaimanapun, apakah asosiasi ini
adalah sebab akibat atau karena kesalahan sistematis atau kesempatan. Kami melakukan studi
kohort menggunakan data nasional besar publik diasuransikan hamil perempuan dan remaja di
Amerika Serikat untuk menilai risiko cacat jantung bawaan setelah penggunaan antidepresan
tertentu, dengan memperhatikan potensi pembaur oleh depresi yang mendasari dan faktor yang
terkait.

METODE
SUMBER DATA DAN STUDI KOHORT

Studi kohort diambil dari Medicaid Extract Analytic untuk 46 negara bagian AS dan
Washington, DC, untuk periode 2000 sampai 2007 Montana dan Connecticut dikeluarkan karena
kesulitan dalam menghubungkan data untuk ibu dan bayi, Michigan dikeluarkan karena tidak
lengkap data, dan data dari Arizona yang tidak tersedia. Kumpulan data ekstrak Medicaid
Analytic berisi tingkat individu demografi dan Medicaid pendaftaran informasi, serta data pada
semua dokter layanan dan rawat inap dan menyertainya diagnosa dan prosedur rawat jalan dan
semua diisi resep obat. Pengembangan kohort penelitian kami telah dijelaskan previously.22
singkat, kami mengidentifikasi semua kehamilan selesai pada perempuan dan remaja 12-55
tahun (selanjutnya, "perempuan") dan terkait kehamilan ini pada bayi lahir hidup. menggunakan
algoritma divalidasi, 23 kami memperkirakan tanggal dari periode menstruasi terakhir pada dasar
tanggal pengiriman dan kode diagnostik indikasi kelahiran prematur. Akhirnya, kita diperlukan
semua perempuan untuk memenuhi persyaratan untuk Medicaid, tanpa asuransi swasta tambahan
atau dibatasi manfaat, dari 3 bulan sebelum menstruasi terakhir periode melalui 1 bulan setelah
melahirkan. Kami kehamilan dikecualikan di mana bayi memiliki menerima diagnosis kelainan
kromosom (1609 kehamilan) dan kehamilan di yang ibu telah diobati dengan diketahui teratogen
selama trimester pertama (yaitu, lithium, Agen antineoplastik, retinoid, dan thalidomide; 2476
kehamilan).
STUDI PERILAKU
Studi ini disetujui oleh review kelembagaan dewan Brigham dan Rumah Sakit Wanita, dan
kebutuhan untuk informed consent dibebaskan. Para penulis menjamin keakuratan dan
kelengkapan dari analisis dilaporkan serta untuk kesetiaan laporan kepada protokol penelitian.
obat antidepresan Jendela etiologi relevan untuk paparan diperpanjang dari tanggal periode
menstruasi terakhir melalui hari 90 kehamilan (trimester pertama). Kami penggunaan ibu
bertekad antidepresan oleh Ulasan farmasi pengeluaran catatan, menggunakan dispensing
tanggal dan jumlah hari pasokan. Wanita dianggap memiliki memiliki eksposur jika hari pasokan
tumpang tindih dengan trimester pertama. Kami mendefinisikan paparan berikut kategori: setiap
SSRI, paroxetine, sertraline, fluoxetine, antidepresan trisiklik, serotonin-
norepinefrin reuptake inhibitor (SNRIs), bupropion, dan antidepresan lainnya (Tabel S1 di
Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). referensi kelompok
terdiri dari wanita tanpa paparan antidepresan selama trimester pertama.

JANTUNG malformasi
Malformasi jantung kongenital diidentifikasi atas dasar adanya rawat inap atau rawat jalan
kode diagnostik dari International Klasifikasi Penyakit, Kesembilan Revisi (ICD-9), di catatan
ibu atau bayi selama 90 hari pertama setelah melahirkan. Kami menggunakan kedua ibu dan bayi
Kode karena klaim seorang bayi dapat direkam dengan nomor identifikasi ibu untuk beberapa
bulan pertama setelah birth.24 Atas dasar dilaporkan sebelumnya asosiasi, 13,14,19 hasil
dikelompokkan dalam kategori berikut: jantung apapun malformasi, ventrikel kanan saluran
keluar obstruksi, defek septum ventrikel, dan lainnya malformasi jantung (Tabel S2 di Tambahan
Lampiran). Kami dikecualikan anomali terkait prematuritas (mis, patent ductus arteriosus, paru-
katup stenosis, dan anomali arteri paru pada bayi prematur) .25 A diberikan hasil dianggap hadir
jika ada lebih dari satu date dengan masing-masing diagnostik Kode direkam atau jika ada salah
satu diagnostik kode dan kode untuk prosedur jantung atau operasi (Tabel S3 dalam Lampiran
Tambahan). Nilai prediktif positif untuk hasil ini definisi tidak berbeda secara substansial
menurut paparan dan berkisar 66,7-79,5% dalam Studi validasi konservatif yang didasarkan pada
Ulasan catatan medis utama dalam subset dari cases.26 kovariat Informasi tentang kovariat yang
sedang dipertimbangkan dalam penyesuaian untuk pembaur atau yang sedang digunakan untuk
stratifikasi diperoleh selama periode awal (dari waktu sebelum periode menstruasi terakhir
melalui akhir trimester pertama). Selain sosiodemografi informasi (tahun pengiriman, negara
tempat tinggal, usia, ras, dan paritas), kita dianggap diketahui atau diduga faktor risiko jantung
kongenital malformasi dan proxy untuk faktor risiko seperti: kehamilan multipel, penyakit ibu
kronis (hipertensi, diabetes, epilepsi, dan penyakit ginjal), penggunaan obat yang dicurigai
teratogenik, penggunaan obat psikotropika lainnya (antikonvulsan, antipsikotik, anxiolytic,
danhipnotis agen; lainnya benzodiazepin; dan barbiturat), penggunaan antidiabetes dan obat
antihipertensi, dan jumlah obat resep yang berbeda digunakan, termasuk antidepresan, sebagai
penanda umum hidup bersama conditions.27 Untuk mengatasi penggangguoleh indikasi yang
mendasari, kami menganggap proxy untuk keparahan depresi (jumlah depresi Diagnosis diterima
sebagai pasien rawat jalan dan rawat inap sebagai) dan indikasi lainnya untuk antidepresan
gunakan (gangguan kesehatan mental lainnya, nyeri terkait diagnosis, gangguan tidur,
ketegangan pramenstruasi syndrome, merokok, dan kelelahan kronis sindrom).
ANALISIS STATISTIK
Kami membandingkan distribusi sosiodemografi, klinis, dan kesehatan karakteristik pemanfaatan
antara berbagai kelompok paparan, dan kami menghitung risiko absolut jantung malformasi.
Analisis regresi logistik adalah digunakan untuk memperkirakan odds ratio untuk malformasi
jantung dan mereka yang sesuai keyakinan 95% interval. Karena rasio odds adalah sangat baik
perkiraan rasio risiko dalam kasus hasil langka, hasilnya disebut sebagai risks.28 relatif
Penggunaan varians estimator robust untuk memperhitungkan korelasi dalam wanita dengan
kehamilan kembar tidak mengubah interval kepercayaan lumayan, sehingga korelasi struktur
dihilangkan dari semua analisis. Hasil disajikan untuk analisis yang dilakukan menurut tiga
tingkat penyesuaian: an disesuaikan analisis; analisis dibatasi untuk perempuan dengan diagnosis
depresi, untuk mengendalikan efek potensial dari penyakit yang mendasari atau faktor terkait
dengan itu; dan analisis dibatasi untuk perempuan dengan diagnosis depresi dan dilakukan
dengan menggunakan kecenderungan-nilai stratifikasi untuk kontrol lebih lanjut untuk proxy
keparahan depresi dan potensial lainnya confounders.29 Kecenderungan Skor berasal dari
probabilitas diprediksi pengobatan diperkirakan dalam regresi logistik model yang berisi semua
kovariat tercantum atas tanpa tambahan pilihan variabel. Kami menciptakan 100 berukuran sama
kecenderungan-nilai strata, menjatuhkan strata informatif (yaitu, semua strata yang tidak
mengandung setidaknya satu wanita diperlakukan dan seorang wanita yang tidak diobati), dan
berlapis hasilnya model sesuai dengan kecenderungan ini-Rata strata. Dalam semua kasus,
kurang dari 0,5% dari wanita yang diobati dan kurang dari 0,1% dari perempuan yang tidak
diobati dimasukkan dalam strata turun. Dalam analisis konfirmasi, kami menggunakan dimensi
tinggi Algoritma kecenderungan-Rata, yang mengevaluasi ribuan diagnosis, prosedur, dan Kode
farmasi klaim untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan kovariat yang berfungsisebagaiproxy
untuk tidak terukurpembaur. Sebanyak 200 empiris diidentifikasi pembaur dipilih dan
digabungkan dengan kovariat penyidik-diidentifikasi untuk meningkatkan penyesuaian untuk
confounding.30 ada penyesuaian dibuat untuk beberapa perbandingan. Kami melakukan
subkelompok sudah ditentukan dan sensitivitas analisis untuk mengevaluasi ketahanan Hasil
utama (untuk setiap malformasi jantung). Karena kelompok kami mempelajari lebih muda dan
lebih beragam daripada ras kohort di sebelumnya penelitian, 13,14 kita diuji untuk efek
modifikasi sesuai usia (<30 tahun vs 30 tahun) dan ras atau kelompok etnis (putih vs kulit
putih). Kami melakukan dosis-respons analisis untuk rendah, sedang,
dan dosis tinggi antidepresan menggunakan pertama dan dosis tertinggi ditiadakan (Tabel S4
dalam Lampiran Tambahan) . Dalam analisis SSRI, kami berlapis analisis sesuai dengan
penggunaan hanya kelas obat terhadap penggunaan beberapa kelas antidepresan. Untuk
mengevaluasi efek potensial kesalahan klasifikasi paparan, kami didefinisikan ulang status
pajanan sebagai memiliki memiliki satu atau lebih resep diisi selama trimester pertama
(dibandingkan dengan hari-hari pasokan yang tumpang tindih dengan trimester pertama); kita
mendefinisikan kembali kelompok acuan sebagai perempuan dengan tidak ada paparan
antidepresan selama kehamilan. Untuk mengevaluasi efek potensial kesalahan klasifikasi dari
hasil, kami membatasi hasil untuk rawat inap diagnosis saja dan bayi diperpanjang tindak lanjut
1 tahun. Kami dikoreksi odds ratio untuk hasil kesalahan klasifikasi menggunakan sensitivitas
dan spesifitas konsisten dengan nilai-nilai prediksi positif diperkirakan
di study validasi internal yang Untuk menilai lebih lanjut apakah hasil ditangkap dengan baik,
kami mengevaluasi beberapa asosiasi terkenal di set data kami - khususnya, asosiasi antara
malformasi jantung dan diabetes maternal, penggunaan agen antikonvulsan, atau multifetal
pregnancy.

HASIL
KARAKTERISTIK studi kohort
Kami mengidentifikasi 949.504 kehamilan yang memenuhi syarat. wanita dapat memberikan
kontribusi lebih dari 1 kehamilan kohort. Selama trimester pertama, 64.389 perempuan (6,8%)
digunakan antidepresan: 46.144 perempuan (4,9%) yang terkena SSRI, 5954 (0,6%) ke trisiklik
antidepresan, 6904 (0,7%) ke SNRI, 8856 (0,9%) ke bupropion, dan 7055 (0,7%) dengan yang
lainantidepresan. Di antara SSRI, sertraline paling sering digunakan (dalam 14,040 wanita),
diikuti oleh paroxetine (dalam 11.126) dan fluoxetine (dalam 11.048). Dibandingkan dengan
wanita yang tidak mengambil antidepresan, wanita yang mengisi resep untuk antidepresan yang
lebih tua, memiliki kesehatan yang lebih besar peduli pemanfaatan, dan lebih mungkin untuk
menjadi putih, menggunakan obat psikotropika lainnya, memiliki penyakit kronis (khususnya,
hipertensi atau diabetes), dan untuk menggunakan dicurigai teratogenik obat (Tabel 1).
karakteristik awal lebih homogen dalam analisis membandingkan pengguna berbagai kelas
antidepresan dibandingkan analisis membandingkan pengguna antidepresan dengan non
pengguna (Tabel s5 melalui S13 di Tambahan Lampiran).

Risiko malformasi JANTUNG

Secara keseluruhan, malformasi jantung didiagnosis di 6403 bayi yang tidak terkena
antidepresan selama trimester pertama (72,3 jantung Malformasi per 10.000 bayi), dibandingkan
dengan 580 bayi yang terkena (90.1 jantung Malformasi per 10.000 bayi). Ini disesuaikan lebih
tinggi risiko antara bayi yang terpajan diamati untuk masing-masing tipe tertentu dari malformasi
dipertimbangkan (Tabel 2). Dalam analisis disesuaikan, risiko relatif dari setiap malformasi
jantung adalah 1,25 dengan SSRI (95% confidence interval [CI], 1,13-1,38), 0,98 dengan
antidepresan trisiklik (95% CI, 0,72-1,32), 1.51 dengan SNRIs (95% CI, 1,20-1,90), 1,19 dengan
bupropion (95% CI, 0,95-1,49), dan 1,46 dengan antidepresan lainnya (95% CI, 1,16-1,83) (Gbr.
1). Peningkatan risiko diamati untuk semua tiga subtipe malformasi jantung di sebagian besar
eksposur kelompok (Gambar. 2). Membatasi kohort pada wanita dengan diagnosis depresi nyata
dilemahkan asosiasi (Gbr. 1 dan 2). C-statistik untuk model kecenderungan-Rata berkisar antara
0.84 0.91, menunjukkan bahwa perbedaan substansial dalam karakteristik pasien tetap setelah
kohort dibatasi untuk wanita dengan depresi. Stratifikasi menurut kecenderungan skor
memastikan bahwa perbandingan yang dibuat antara kelompok dengan karakteristik yang hampir
identik (Tabel 1, dan Tabel S5 melalui S13 di Lampiran Tambahan). Penyesuaian untuk
kecenderungan skor lanjut dilemahkan asosiasi positif yang tersisa Kecenderungan-Rata
disesuaikan risiko relatif setiap malformasi jantung adalah 1.06 antara wanita dengan paparan
SSRI (95% CI, 0,93 untuk 1.22), 0.77 antara mereka dengan paparan trisiklik antidepresan (95%
CI, 0,52-1,14), 1,20 antara mereka dengan paparan SNRIs (95% CI, 0,91-1,57), 0,92 antara
mereka dengan eksposur untuk bupropion (95% CI, 0,69-1,22), dan 1,21 antara mereka dengan
paparan antidepresan lain (95% CI, 0,91-1,60) (Gbr. 1 dan 2). Kami tidak menemukan hubungan
yang signifikan antara paroxetine dan ventrikel kanan saluran keluar obstruksi (1.07, 95% CI,
0,59-1,93) atau antara sertraline dan defek septum ventrikel (1.04, 95% CI, 0,76-1,41). Analisis
yang digunakan skor tinggi kecenderungan dimensi yang dihasilkan pada dasarnya hasil yang
sama (Tabel S15 di Tambahan Lampiran).

Subkelompok DAN SENSITIVITAS ANALISIS

Tidak ada bukti efek modifikasi sesuai usia atau ras (Tabel S16 di Tambahan Lampiran). Kami
tidak melihat dosis-a hubungan respon baik sehubungan dengan dosis pertama atau sehubungan
dengan dosis tertinggi dibagikan (Tabel S17 dalam Lampiran Tambahan). Risiko relatif
malformasi jantung terkait dengan penggunaan SSRI mirip kalangan pengguna monoterapi
antidepresan (risiko relatif, 1,04, 95% CI, 0,90-1,21) dan pengguna dari polytherapy (risiko
relatif, 1,17, 95% CI, 0,90-1,53). Temuan keseluruhan tidak kualitatif terpengaruh ketika kita
bervariasi eksposur dan hasil definisi (Tabel S18 dan S19 di Lampiran Tambahan). Pergeseran
berlaku perkiraan akibat koreksi diperkirakan Hasil kesalahan klasifikasi berkisar 1,3-9,6%
(Tabel S20 dalam Lampiran Tambahan). Kami direplikasi asosiasi terkenal antara malformasi
jantung dan diabetes maternal (risiko relatif, 3,7, 95% CI, 3,4-4,0), penggunaan
agen antikonvulsan (risiko relatif, 1,6, 95% CI, 1,3-1,8), dan kehamilan multifetal (risiko relatif,
2,9; 95% CI, 2,8-3,1).
PEMBAHASAN
Dalam kohort ini 949.504 wanita hamil di Program Medicaid, setelah penyesuaian untuk depresi
dan faktor pembaur potensial lainnya, kami tidak menemukan peningkatan yang signifikan
dalam risiko jantung Malformasi antara bayi yang lahir dari ibu yang mengambil antidepresan
selama trimester pertama, dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak memiliki
paparan agen ini. Selain itu, tidak meningkat secara signifikan risiko yang diamati sehubungan
dengan cacat jantung tertentu hipotesis sebelumnya dikaitkan dengan penggunaan narkoba
tersebut, obat antidepresan tertentukelas, atau SSRI yang paling umum digunakan. Hasil kami
tidak mendukung temuan sebelumnya hubungan antara penggunaan antidepresan dan anomali
jantung, temuan terutama yang berkaitan penggunaan paroxetine dan sertraline.13,14,19 Berbeda
dengan analisis dalam studi sebelumnya, kami disesuaikan Analisis dibatasi kohort pada wanita
dengan diagnosis tercatat depresi dalam rangka untuk mengurangi potensi pembaur oleh bawah-
berbaring penyakit jiwa dan kondisi terkait dan perilaku, faktor-faktor yang dapat meningkatkan
risiko malformasi jantung struktural dengan cara beberapa mekanisme. Merokok, alkohol dan
obat-obatan digunakan, pola makan ibu yang buruk, obesitas, dan kronis kondisi seperti diabetes
dan hipertensi semua lebih umum pada pasien dengan depresi dibanding mereka yang tanpa
depresi dan faktor risiko potensial untuk jantung kongenital anomalies.34 Selain itu, wanita
dengan depresi dan kecemasan memanfaatkan sumber daya kesehatan, termasuk ultrasonografi,
amniosentesis, dan ekokardiografi bayi, dibandingkan rekan-rekan mereka yang sehat.35,36
Oleh karena itu, ada kemungkinan lebih tinggi bahwa malformasi jantung mungkin terdeteksi
dalam infant yang dinyatakan mungkin telah terdeteksi klinis, cacat khususnya ringan seperti
otot defek septum ventrikel, yang sering dekat pada anak usia dini. Selain membatasi analisis
untuk wanita dengan diagnosis depresi, kami disesuaikan untuk satu set besar sudah ditentukan
dan Potensi variabel pengganggu empiris melalui penggunaan skor kecenderungan. Meskipun
pendekatan ini tidak bisa menghilangkan semua potensi pembaur, itu mengakibatkan kelompok
paparan dengan hampir karakteristik yang diukur identik dan cenderung memindahkan perkiraan
risiko lebih lanjut ke bawah. Asosiasi mentah kami yang lemah dari orang-orang yang telah
dilaporkan dalam beberapa sebelumnya penelitian. Sebuah kekhawatiran adalah kesalahan
klasifikasi yang dari eksposur atau hasil, karena nondifferential kesalahan klasifikasi akan
cenderung bias hasil menuju Dokumentasi null.28 bahwa resep diisi tidak menjamin bahwa obat
itu sebenarnya diambil seperti yang ditentukan. Namun, analisis sekunder di mana kita
dibutuhkan perempuan telah terisi atau diisi ulang resep selama trimester pertama tidak
substansial mengubah temuan, meskipun perkiraan yang kurang tepat karena berkurangnya
ukuran kelompok. Kami menggunakan divalidasi definisi untuk hasil yang didasarkan pada ICD-
9 coding, tapi trivial proporsi kasus yang belum dikonfirmasi pada catatan ulasan. Namun,
analisis yang dikoreksi risiko relatif dengan menggunakan konservatif memperkirakan untuk
prediksi positif nilai-nilai menghasilkan hasil yang sama. Akhirnya, kekuatan asosiasi antara
beberapa baik-dikenal faktor risiko (diabetes, penggunaan antikonvulsan agen, dan kehamilan
multifetal) dan jantung malformasi yang diperkirakan dalam data kami mengatur konsisten
dengan laporan sebelumnya, mendukung premis bahwa hasil dari bunga yang baik ditangkap
dalam penelitian kami. Kekuatan penelitian kami adalah kami menggunakan Medicaid Analytic
ekstrak, yang menyediakan sangat besar kohort berbasis populasi, tujuan penilaian paparan obat,
linkable klinis informasi, akses kecatatan medis, dan ketersediaan informasi pada beberapa
kehamilan hasil dan pada berbagai potensi pembaur. Namun, penelitian kami juga memiliki
beberapa keterbatasan penting. Pertama, kohort termasuk kelahiran hidup saja. Malformasi
jantung parah yang mengakibatkan aborsi spontan, lahir mati, atau penghentian kehamilan
karena itu akan telah terjawab. meskipun pembatasan ini bisa mengakibatkan bias yang akan
meremehkan kekuatan dari asosiasi, saham penelitian kami keterbatasan ini dengan penelitian
yang mengidentifikasi asosiasi potensial, sehingga Faktor ini tidak bisa menjelaskan temuan
discrepant. Selain itu, perbedaan proporsi terminasi antara perempuan dengan depresi diobati
dengan antidepresan dibandingkan dengan mereka yang tidak diperlakukan dalam tingkat
kovariat digunakan dalam penyesuaian harus lebih besar dari tampaknya masuk akal untuk
sepenuhnya memperhitungkan untuk temuan kami (lihat Tambahan Lampiran). Kedua, ada
potensi kesalahan klasifikasi. Informasi tentang faktor gaya hidup terkandung dalam data
administrasi tidak lengkap (mis, merokok, obesitas, dan alkohol dan penyalahgunaan obat atau
ketergantungan) atau tidak ada (mis, indeks massa tubuh), seperti informasi tentang keparahan
kondisi yang mendasarinya (kami menggunakan hanya proxy). Namun, sisa pembaur oleh
faktor-faktor tersebut akan tidak mungkin untuk menjelaskan Temuan null; Data dari National
Health dan Survei Pemeriksaan Gizi menunjukkan, untuk Misalnya, bahwa perempuan usia
subur yang Penggunaan antidepresan lebih mungkin untuk merokok dan menjadi gemuk
daripada mereka yang tidak menggunakan obat-obat ini, dengan distribusi yang sama untuk
antidepressants.37 berbeda Medicaid mencakup biaya pengobatan untuk lebih dari 40% dari
kelahiran di Amerika States.38 Medicaid-memenuhi syarat wanita hamil muda, beragam ras,
populasi rentan yang tradisional understudied. Namun, kami menemukan tidak ada bukti efek
modifikasi sesuai dengan karakteristik sosiodemografi. Oleh karena itu, kecuali ada faktor lain
yang membedakan kohort penelitian kami dari populasi lain dari ibu hamil yang mempengaruhi
hubungan biologis yang diteliti, hasil kami harus digeneralisasikan untuk populations.28 lain
Dalam membuat keputusan tentang apakah akan melanjutkan atau hentikan pengobatan dengan
antidepresan selama kehamilan, dokter dan perempuan harus menyeimbangkan potensi risiko
pengobatan dengan risiko tidak memperlakukan depresi berat. 39 Kesimpulannya, hasil kami
menunjukkan bahwa penggunaan antidepresan selama trimester pertama tidak substansial
meningkatkan risiko cacat jantung tertentu. akumulasi Bukti menunjukkan risiko absolut rendah
dan berpendapat terhadap efek teratogenik jantung penting terkait dengan antidepresan yang
paling umum digunakan obat.