A.

Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 45 Tahun
Status : Menikah
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Swasta
Alamat :
MRS :
Diagnosa Medis : Tetanus

B. Keluhan Utama : Nyeri, Kejang tidak dapat makan

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

2 minggu yang lalu sebelum hari raya tertusuk paku, ada keringat dingin, merasa

badannya pegal-pegal, kejang kemudian sakit perut, diberikan obat maag dan

tidak sembuh, kemudian ke paranormal tidak ada perubahan, kemudian dibawa ke

IGD ST dan disuntikan, tidak ada perubahan maka pasien dirujuk ke RSUD

Dr.H.Moch Ansari Saleh

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah sakit dan tidak

pernah berobat ketika sakit, tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan

riwayat penyakit menular

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri dan pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang

keturunan atau menular

Pemeriksaan Fisik :

Tanda-tanda vital Tanggal :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi :

Suhu :

Sistem Pernafasan (B1: Breath)

Tidak ada keluhan sesak nafas, tidak ada batuk, tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan, tidak ada cuping hidung. R:26x/menit, dan tidak

menggunakan oksigen

Sistem Kardivaskular (B2 : Bleed)

Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT < 2 detik,

akral teraba hangat, tidak ada sianosis.

Sistem Pernafasan (B3 :Brain)

Kesadaran Compos Mentis, GCS E4V5M6, klien mengalami kekuan pada

wajah, kesulitan membuka mulut (Trismus) dan kesulitan menelan

makanan, kakau pada leher, klien mengalami beberapa kali kejang.

Sistem Pencernaan (B4 : Bowel)

Kesulitan membuka mulut dan menelan makanan, klien hanya mampu

menelan susu dari gelas aqua, kekakuan dinding perut (epistotonus),

bisisng usus 6x/menit, BB sebelum sakit....

BBS :

TB :

IMT :
 Sistem Perkemihan (B5 : Bowal)

Klien terpasang DC

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6 :Bone)

Kemmapuan pergerakan sendi bebas namun kaku, klien tampak lemah,

skala kekuatan otot :

3333 3333 Keterangan :

3333 3333 1. Lumpuh total

2. Dibantu dengan alat

3. Dibantu orang lain dengan alat

4. dapat melawan gravitasi

5. Mampu menahan tahanan ringan

No. Kemampuan 0 1 2 3 4

Perawatan

1. Makan/Minum

2. Mandi

3. Toileting

4. Berpakaian

5. Mobilitas

tempat tidur

6. Berpindah

7. Ambulasi/ROM
Skala Aktivitas :

Keterangan :

0 : Mampu merawat diri secara sepenuhnya

1 : Memerlukan penggunaan alat

2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan

4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi

Warna kulit tampak kehitaman,tidak anemis, turgor kulit sedang, tidak ada edema,

klien terpasang infus D5% Drif Diazefam 8 amp 7 tpm/24 Jam dan tangan kiri

terpasang infus

Sistem Endokrin

Tidak ada pembesar kelenjar thyroid

Personal Hygiene

Klien hanya diseka dalam satu hari sekali, bergantian baju satu kali satu hari

Psikososial Spiritual

Klien tidak mampu melakukan ibadah sholat 5 waktu. Klien mengatakan ingin

ceppat pulang, dan ingin cepat se,buh untuk bertemu dan berkumpul bersama

dengan keluarga.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Tanggal :

Terapi:

Diagnosa Keperawatan
Tanggal :
1.

2.

Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil (NOC- Nursing Outcome Criteria)

Rencana Tindakan :

Evaluasi : SOAP

Tanggal :
1.
Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil (NOC- Nursing Outcome Criteria)

Rencana Tindakan :

Evaluasi : SOAP