Checklist Keterampilan Pemasangan EKG Checklist Keterampilan Pemasangan EKG

Nama Peserta : Nama Peserta :

Tanggal Ujian : Tanggal Ujian
No Aspek Penilaian Nilai
0 1
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Menanyakan identitas pasien (nama, alamat, umur,
pekerjaan)
3 Menjelaskan tujuan dan cara pemeriksaan, serta meminta
persetujuan pasien *critical step
4 Mencuci tangan (disebutkan saja) *critical step
5 Mempersilahkan pasien untuk berbaring di tempat tidur dan
memposisikan pasien senyaman mungkin, isitirahatkan
pasien selama 5 menit
6 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian yang menutupi
dadanya.
7 Membersihkan tempat pemasangan elektrode dengan kapas
alkohol
8 Memberi aqua atau NaCl pada setiap tempat pemasangan
elektrode
9 Memasang elektrode pada pada posisi yang benar
10 Memeriksa kecepatan alat EKG sebelum menjalankannya.
11 Merekam dan mencetak elektrokardiograf
12 Melepas elektrode dan membersihkan bekas pemasangan
elektrode setelah hasil perekaman selesai
13 Melengkapi identitas pasien pada kertas EKG (Nama, umur,
jenis kelamin, tanggal pemeriksaan, jam pemeriksaan)
14 Menyatakan pemeriksaan telah selesai dan meminta pasien
menggenakan pakaiannya kembali
15 Mencuci tangan (disebutkan saja) *critical step
Keterangan:
2: melakukan dengan baik dan atau memenuhi semua kriteria
1: melakukan, namun kurang tepat dan atau memenuhi < 80% kriteria
0: tidak melakukan dan atau tidak profesional dan atau memenuhi < 60% kriteria
Total Score : ______ x 100% = % Observer
18
:
No Aspek Penilaian Nilai
2 0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Menanyakan identitas pasien (nama, alamat, umur,
pekerjaan)
3 Menjelaskan tujuan dan cara pemeriksaan, serta meminta
persetujuan pasien *critical step
4 Mencuci tangan (disebutkan saja) *critical step
5 Mempersilahkan pasien untuk berbaring di tempat tidur dan
memposisikan pasien senyaman mungkin, isitirahatkan
pasien selama 5 menit
6 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian yang menutupi
dadanya.
7 Membersihkan tempat pemasangan elektrode dengan kapas
alkohol
8 Memberi aqua atau NaCl pada setiap tempat pemasangan
elektrode
9 Memasang elektrode pada pada posisi yang benar
10 Memeriksa kecepatan alat EKG sebelum menjalankannya.
11 Merekam dan mencetak elektrokardiograf
12 Melepas elektrode dan membersihkan bekas pemasangan
elektrode setelah hasil perekaman selesai
13 Melengkapi identitas pasien pada kertas EKG (Nama, umur,
jenis kelamin, tanggal pemeriksaan, jam pemeriksaan)
14 Menyatakan pemeriksaan telah selesai dan meminta pasien
menggenakan pakaiannya kembali
15 Mencuci tangan (disebutkan saja) *critical step
Keterangan:
2: melakukan dengan baik dan atau memenuhi semua kriteria
1: melakukan, namun kurang tepat dan atau memenuhi < 80% kriteria
0: tidak melakukan dan atau tidak profesional dan atau memenuhi < 60% kriteria
Total Score : ______ x 100% = % Observer
18

(..) (..)