Fundamentos morfolgicos en la rehabilitacin dentaria

El esquema de la clase se basara en rehabilitacin post quirrgica de la caries, en prdidas que

no superan el 50% del diente. En cursos ms adelante, sabremos que cuando hay un acto
quirrgico post caries que supera el 50% del diente, est indicada una prtesis fija unitaria.

Lo que se hablara en la clase es ms sobre el desafo de la adhesin y las interfaces, que es

algo con lo que vamos a pelear siempre como dentistas.

Cuando uno trata a un paciente, se tiene el gran problema de cmo mantener la rehabilitacin
en el diente, como hacer que perdure en el tiempo y que cumpla con los requisitos que uno
quiere.

Los desafos de la adhesin y las interfaces, se deben a que cuando el clnico saca una caries,
est extrayendo tejido afectado, y lo que se pone como material restaurador tiene
caractersticas distintas, a las caractersticas que tiene el tejido original. Desde ese punto de
vista siempre hay contacto entre tejido sano y este material restaurador, mientras ms ntimo
sea este contacto, mejor resultado existe en el tiempo.

Los materiales restauradores que conocemos son la amalgama, resinas compuestas y

cementos.
El Dr. Hernasti destaca el vidrio ionmero y la amalgama como los mejores materiales. En
varios pases del mundo la amalgama est prohibida.

Para elegir el tipo de material a utilizar en una restauracin, se evalan diferentes parmetros,
como son:
- Tejido remanente
- Sector donde est el diente
- Exigencias mecnicas del diente
- Diente anterior ms esttico
- Diente posterior ms mecnico que esttico.
- Riesgo del paciente

Las resinas compuestas no estn indicadas para rehabilitar pacientes que tienen alto riesgo
cariognico. Es mejor la utilizacin de amalgamas, ya que tiene un mejor sellado marginal,
aunque tiene la desventaja de que hay que eliminar tejido sano, ya que la amalgama no se
adhiere al diente sino que se hace una retencin.
Existen 2 tipos de amalgamas, la gamma 2 y la non gamma 2, y dependiendo de eso existe la
capacidad de la amalgama para formar xidos, y es este en el transcurso del tiempo, que
permite el buen sellado marginal.
Este sellado marginal, mientras mejor es, impide la llegada de caries.
Por lo tanto en un paciente de alto riesgo cariogenico, se va a ver que en la placa bacteriana,
va a haber una alta concentracin de bacterias exgenas que son capaces de producir lesiones
apicales, y si hay una interface, la saliva filtra con estas bacterias que producirn caries. La idea
es que con la amalgama esto no ocurra, y adems va mejorando en el tiempo con su buen
sellado marginal.
Sin embargo sigue existiendo una diferencia importante en la expansin trmica, frente a un
aumento de temperatura, el diente se expande de una forma, y la amalgama de otra forma. Y
frente a todos estos problemas fsicos, se explica por qu la amalgama tiene que estar en una
cavidad retentiva.

En resinas compuestas todo lo que se ensea de cajones, curvas, y esas cosas que se utilizan
en amalgama, aqu no se aplica, ya que en resinas la tcnica se basa en el conocimiento
histolgico de la constitucin de los tejidos dentarios. Bajo este punto de vista, no es necesario
hacer un diseo cavitario especfico para situar un material restaurador que depende de la
adhesin como es la resina compuesta.

Tipos de adhesin: unin entre dos superficies

- Mecnica
- Micromecanica
- Qumica

El nico material que permite la adhesin qumica al diente es el vidrio inonomero. Todo el
resto depende ya sea de adhesin mecnica, o micromecanica.
En la mecnica encontramos la amalgama, y en la micromecanica es utilizada la resina
compuesta.

El dentista, en una resina compuesta, lo que hace para poder optimizar la superficie para
poder alojar este material, es realizar un grabado acido, con cido fosfrico al 37%, en tiempos
definidos por el fabricante, normalmente 15seg, 20seg.

- El vidrio ionomero tiene una desventaja muy grande, que es soluble, se disuelve.
- La tcnica del grabado acido implica la modificacin de las caractersticas de la
superficie.

Constitucin del esmalte grabado

- Esmalte interprismatico en el cual se va a poder generar la adhesin del adhesivo, y
luego se podr poner la resina. Como los patrones del esmalte son demasiado
predecibles, la adhesin es bastante confiable.

Patrn de esmalte de grabado tipo 1, es bueno en adhesin, est afectado el esmalte

prismtico, dejando el esmalte interprismatico.

Patrn de esmalte de grabado tipo 2, est afectado el esmalte interprismatico,

tambin es un buen sustrato de adhesin.

Patrn 1 y patrn 2, son bastante ordenados en su morfologa.

El patrn de grabado de esmalte tipo 3, afecta tanto al esmalte prismtico como al

interprismatico, por lo tanto es un patrn bastante desordenado. Por lo tanto es como
mezclar el patrn 1 y 2 de forma bastante desordenada.
 Estos patrones descritos (1 y 2), como son de estructura tan predecible, son bastantes
confiables para la adhesin.
Siendo el esmalte un tejido acelular, en donde se destruye con el grabado acido su
capa superficial, profundizando alrededor de 5 a 20 micrones.

Grabado tipo 4, se ven solamente polos y orificios bastantes desordenas, son patrones
no ptimos.
Grabado tipo 5, no se ven prismas, se ve una superficie relativamente plana.
Estos grabados (4 y 5) corresponden a la clasificacin de Galil y Wright.

Lo ms importante y lo ms difcil de predecir, es el grabado acido en dentina. Ya que en el

esmalte es demasiado fcil predecir, de hecho la mejor adhesin es en la superficie del
esmalte. Es ms difcil en dentina ya que la dentina tiene caractersticas muy diferentes al
esmalte.
Es distinto ya que la dentina tiene ms materia orgnica, tiene ms agua, tiene tbulos
dentinarios, fibras nerviosas de las prolongaciones odontoblasticas y la ms importante es que
con el paso del tiempo esta va cambiando. Es decir los tbulos dentinarios con el tiempo
cambian su morfologa, por lo tanto al realizar actos en dentina uno tiene que tener en cuenta
los factores que afectan la morfologa de estos tbulos.

Tenemos dentina peritubular, intertubular y tubulos dentinarios, y en el medio protenas

bastantes especiales y matriz colgena.

Cuando uno graba en esmalte, despus lava y luego agrega el adhesivo. Se dice que la tcnica
adhesiva es bastante sensible a la humedad, sin embargo en dentina eso no es tan asi. Cuando
uno realiza grabado en dentina, uno tiene la opcin de lavar o no lavar la dentina, hay acidos
que luego de un tiempo estos dejan de actuar y quedan insitu, son conocidos como
autograbantes, uno no lava, entonces queda todo el barrio dentinario y toda esta sustancia
organica desordenada, en contacto con el adhesivo, sin embargo esta adhesin es exitosa,
siendo que no hay secado ni lavado.

Mientras ms barro dentinario hay, menos acceso o permeabilidad hay hacia los tbulos.
Existen varios tipos de pensamientos, unos que consideran el lavado de dentina y otros que
no.

La tcnica tradicional dice que lo ideal para tener una buena adhesin en dentina, es que el
adhesivo debe entrar en los tubulos generando estos tarrugos de adhesivo.

Cmo obtener mejor adhesin?

Hay un concepto que es la capa hibrida, corresponde a un entramado entre adhesivo con
colgeno y protenas (matriz) de manera mecnicamente. (Es el composite el que se une al
adhesivo qumicamente y el adhesivo a la dentina mecnicamente.) La adherencia de esta
capa hibrida puede ser muy buena o muy mala.

Cuando uno graba la dentina, elimina parte mineral de la dentina, quedando expuesta las
fibras colgenas. La idea es mantener una altura de esta matriz para poder generar la
adhesin, para poder mantener esta altura se hace no secando completamente la dentina.
Si uno seca completamente la dentina, la matriz colgena colapsa, entonces todas las
protenas cambian, generando una superficie plana, haciendo que solamente la adhesin
dependa de lo que pudo haber entrado en los tbulos dentinarios.

El fundamento antiguo para no secar la dentina, era que las prolongaciones odontoblasticas se
retraen en profundo de tbulo dentinario, lo cual es mentira!

Los adhesivos actuales no son tan sensibles a la humedad como los antiguos, los actuales son
sensibles a la presencia de la materia orgnica.

Una resina dura ms o menos en promedio entre 3 y 5 aos. Cada vez estn produciendo
dentinas ms parecidas a las amalgamas.

Con respecto al cemento, tenemos unos celulares y acelulares, no es un buen sustrato para
adhesin, se contamina rpidamente. Tarea que pasa con la adhesin y el grabado en
cemento, viendo sus caractersticas histolgicas.

Rehabilitacin algo ms macroscpica:

Recordar:
- proceso alveolar es el hueso de soporte.
- proceso alveolar, tiene el hueso alveolar y el hueso de soporte
-hueso soporte est compuesto por laminas seas de tejido compacto, y hueso esponjoso que
estara adentro
- hueso alveolar compuesto por el bundle bond y el bound? (con insercin y sin insercin)

Las fibras que van del bundle bond van al CAP, cemento acelular.
Las fibras colgenas se encuentran en el bundle bond.
Por las foraminas apicales entran los paquetes vasculonerviosos

Caso clnico:
Ausencia de diente, formacin coagulo, que se transforma despus en hueso.

Procedimiento:

1) No hacer nada, pero la carga masticatoria pasara directamente al hueso y este

reabsorber y eso es malo porque despus ser difcil instalar una prtesis.
2) Prtesis removible, se optimiza la carga para distribuirlas a sitios donde no hay
absorcin, porque son parte de hueso dentario. Por lo tanto la carga es menor, pero
sigue habiendo reabsorcin, es por eso que se tienen que ir regulando las prtesis
cada cierto tiempo y finalmente hacerlas de nuevo. Es una buena tcnica, de bajo
costo, simple de hacer, pero no elimina el hecho de que el hueso siga soportando
carga.
Paciente 35 aos de edad, problemas para comer ya que no tiene dientes, no fuma, no tiene
antecedentes mrbidos relevantes, presenta leve halitosis, se cepilla 1 vez al da.

Obviamente antes de pensar en hacer una rehabilitacin protsica, se debe preparar la

cavidad oral para recibir una restauracin a nivel bucal. En este caso se tienen varios dientes
ausentes.

La mejor alternativa para este caso es realizar implantes unitarios en donde faltan las piezas. El
problema que se puede generar aqu es el costo, y si es que este no puede pagar se le ofrece la
posibilidad de hacer un puente, o la realizacin de protesis removibles. Siempre hay que darle
todas las posibilidades al paciente, y si es que quiere los implantes unitarios y Ud. no es
implantologo tiene que derivarlo.

Si ahora esta paciente, es una persona que fuma 15 cigarrillos al da, no le hara el implante ya
que la nicotina disminuye el sistema inmune, sangrara mucho.

Para una buena osteointegracion, se necesita una buena irrigacin, y si una paciente fuma
mucho, su patrn de irrigacin terminal empeora, la calidad de los capilares, la llegada de
irrigacin al hueso es mucho peor. Por lo tanto su potencialidad celular es muy baja para
generar vasos nuevos.
Pero si la paciente dice, pero doctor, dejo de fumar, da lo mismo ya que el dao ya est hecho.

Cuando uno quiere hacer un implante tiene que tener un espacio mnimo de 7 mm, ya que el
implante tiene dimetro entre 3,5 y 4 mm, por lo tanto si el espacio es menor la corona no
cabra en aquel espacio. (Uno tiene que poner el implante ms grande y largo que pueda)
El proceso alveolar remanente tiene que dejar al menos 1 mm, a cada lado del costado del
implante.

Ejemplo: Si quiero poner un implante en el diente 1.1, tengo que tener en cuenta el reparo
anatmico del foramen incisivo y nasopalatino, en donde se ubican las arterias. Es por eso que
uno no puede poner el implante del largo que se nos antoje.

Hay que tener en cuenta algunos reparos anatmicos cuando se quieran hacer implantes. A
nivel del maxilar por ejemplo tenemos las fosas (fosa incisiva, fosa canina).

Consideraciones importantes en el diente 1.7 la existencia del seno maxilar

*La mayora de los implantes son atornillados, pero existen algunos implantes cortos de tipo
bicon de 3, 5mm que no se atornillan pero que son ms anchos, por lo tanto generan una
mayor superficie de contacto.

Rehabilitacin en el sector posterior de la mandbula, las consideraciones anatmicas que hay

que hay que tener, son la presencia del canal mandibular. Si hago un corte entero del nervio
alveolar inferior produzco una prdida de sensibilidad del labio inferior. Tambin hay que
tener en cuenta la existencia de la lnea milohioidea, fosa sub lingual, sub mandibular, si yo me
caigo en la fosa sub mandibular, puedo daar la glndula submandibular, que es irrigada por la
arteria facial.
En el diente 4.4, hay que tener en consideracin el reparo anatmico existente, que es el canal
mentoniano.

Cmo planifico bien mi rehabilitacin oral, para no daar ninguna estructura?

Basta con hacer una tomografa especfica para tejidos orales, para ver los milmetros y ser
ms riguroso se utiliza la radiografa cone beam, en donde uno va analizando las dimensiones,
angulaciones a travs de un software, y as se puede determinar el tipo de implante con sus
dimensiones correctas para poner en boca.

Lo que puede preguntar en la solemne:

- Adhesin del cemento.
- Caractersticas de los patrones de grabado acido.
- Accidente anatmico que puede verse comprometido en instalacin de implantes en
algn diente especifico.

Cmo se levanta el seno maxilar?

Hay varias formas, la ms invasiva es por la fosa canina, en el fondo del vestibulo haciendo
una ventana sea, y se levanta la mucosa del seno maxilar. los cirujanos le llaman la
membrana de schneider y luego se procede a llenar con tejido seo.

Manera menos invasiva es cuando se hacen levantamientos muy pequeos de 1 o 2mm del
seno maxilar a travs del lecho para implantes. Despus de hacer esto, ingreso con un
expansor y le pego con un martillo, fracturando el huesito generando una expansin hacia el
interior.

Si es que el canal mandibular est muy cerca del tejido remanente y no se puede colocar el
implante, lo que se puede hacer es colocar el implante chueco, en mala posicin y luego
rehabilitar ambas piezas; o una tcnica un poco ms invasiva es mover el nervio alveolar
inferior en bloque dentro de su canal y desplazarlo lateralmente. Tcnica que se conoce como
transposicin del nervio alveolar inferior.

Entonces para una buena rehabilitacin:

- Tener todas las precauciones previas
- No sobreestimar los implantes, no son irrompibles, se pueden caer, no son eternos, no
eliminar la reabsorcin sea, solo la disminuyen.
- cuando se planifique, no olvidar que va la corona encima, si esto se olvida probablemente el
tratamiento sea un fracaso.