PUSKESMAS CIBUGEL DADAN MULYADAN, SKM NIP. 19700319 199403 1 004 1.Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/ perawat/ bidan memerlukan pelayanan lebih lanjut 2.Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantar rujukan sampai rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman 3.Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Cibugel Nomor 440/04/PKM.CBG/X/ 2016 tentang Pelayanan Klinis 4.Referensi 5. Prosedur
6.Langkah-langkah 1. Petugas menyatakan pasien perlu dirujuk
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk 3. Keluarga pasien setuju 4. Petugas membuat rujukan dan melengkapinya 5. Pasien dan atau keluarga pasien menerima surat rujukan 7. Bagan Alir Keluarga pasien Pasien dinyatakan Infromed setuju perlu dirujuk consent
Surat rujukan dibuat dan Surat rujukan
kelengkapannya diterima pasien atau keluarganya
8.Hal-hal yang Surat Tugas lama dan baru
perlu diperhatikan 9.Unit terkait Pendaftaran RS 10.Dokumen terkait 1. Uraian tugas lama 2. Uraian tugas baru 11.Rekaman Historis Perubahaan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan No. Kode : 440/182/PKM- CMK/IV/2016 No. Revisi : 00 Tanggal Berlaku : 01 April 2016 Elemen : 7.5.4.1-7.5.2.1-7.5.2.2- 7.5.1.1-7.5.1.2- 7.5.1.4- 7.5.3.1-7.5.3.2-7.5.3.3- 7.5.3.4
SOP RUJUKAN Diberikan kepada : Sekretariat No. Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian : 01 April 2016
Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb drg. HANA ZAITUNAH F
NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016 No. Kode : 440/182/PKM- CMK/IV/2016 No. Revisi : 00 Tanggal Berlaku : 01 April 2016 Elemen : 7.5.4.1-7.5.2.1-7.5.2.2- 7.5.1.1-7.5.1.2- 7.5.1.4- 7.5.3.1-7.5.3.2-7.5.3.3- 7.5.3.4
DAFTAR TILIK RUJUKAN Diberikan kepada : Sekretariat No. Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian : 01 April 2016
Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb drg. HANA ZAITUNAH F
Unit : ................................................................................................................ Nama Petugas : ................................................................................................................ Tanggal Pelaksana : ................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak 1. Apakah petugas menyatakan pasien perlu dirujuk? 2. Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pada keluarga pasien untuk dirujuk? 3. Apakah keluarga pasien setuju? 4. Apakah petugas membuat rujukan dan melengkapinya? 5. Apakah pasien dan atau keluarga pasien menerima surat rujukan?
