Anda di halaman 1dari 5

RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/VII/23


No. Revisi :0/0
Tanggal Terbit : 11/11/2016
SOP Halaman : 1/1

PUSKESMAS
CIBUGEL DADAN MULYADAN, SKM
NIP. 19700319 199403 1 004
1.Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/ perawat/ bidan
memerlukan pelayanan lebih lanjut
2.Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantar rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman
3.Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Cibugel Nomor 440/04/PKM.CBG/X/ 2016
tentang Pelayanan Klinis
4.Referensi
5. Prosedur

6.Langkah-langkah 1. Petugas menyatakan pasien perlu dirujuk


2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas membuat rujukan dan melengkapinya
5. Pasien dan atau keluarga pasien menerima surat rujukan
7. Bagan Alir
Keluarga pasien
Pasien dinyatakan Infromed setuju
perlu dirujuk consent

Surat rujukan dibuat dan Surat rujukan


kelengkapannya diterima pasien
atau keluarganya

8.Hal-hal yang Surat Tugas lama dan baru


perlu diperhatikan
9.Unit terkait Pendaftaran
RS
10.Dokumen terkait 1. Uraian tugas lama
2. Uraian tugas baru
11.Rekaman
Historis Perubahaan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
No. Kode : 440/182/PKM-
CMK/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 April 2016
Elemen : 7.5.4.1-7.5.2.1-7.5.2.2-
7.5.1.1-7.5.1.2- 7.5.1.4-
7.5.3.1-7.5.3.2-7.5.3.3-
7.5.3.4

SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen : Induk

Tanggal Pemberian : 01 April 2016

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh


Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb drg. HANA ZAITUNAH F


NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016
No. Kode : 440/182/PKM-
CMK/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 April 2016
Elemen : 7.5.4.1-7.5.2.1-7.5.2.2-
7.5.1.1-7.5.1.2- 7.5.1.4-
7.5.3.1-7.5.3.2-7.5.3.3-
7.5.3.4

DAFTAR TILIK
RUJUKAN
Diberikan kepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen : Induk

Tanggal Pemberian : 01 April 2016

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh


Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb drg. HANA ZAITUNAH F


NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016
RUJUKAN
No. Dokumen :
440/182/PKM
CMK/IV/2016
DAFTAR TILIK
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :01 April 2016
Halaman :1/1

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksana : ................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menyatakan pasien perlu dirujuk?
2. Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
pada keluarga pasien untuk dirujuk?
3. Apakah keluarga pasien setuju?
4. Apakah petugas membuat rujukan dan melengkapinya?
5. Apakah pasien dan atau keluarga pasien menerima surat
rujukan?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

.................. , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )