PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA

SURATPESANAN
( PENGADAAN E-PURCHASING )
Nomor : 906/054/JKN/PKM
Tanggal : 19 Mei 2017

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DENGAN
PT. HEMA MEDHAJAYA
UNTUK MELAKSANAKAN
BELANJA PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN

Nama Pekerjaan : Belanja Pengadaan Alat Kedokteran

Lokasi Pekerjaan : UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja
KPA : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja
Program : Program JKN
Kegiatan : Belanja Operasional JKN
Kode Rekening : 5.2.3.34.01
Nilai Pekerjaan : Rp 9.507.000,-
( Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan

Dari : Ka. UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 01 Mei 2017
Nomor : 906/ 55.3 /IV/JKN
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Belanja Modal Alat Kedokteran

Berdasarkan Dokumen DPA JKN 2017 kegiatan Belanja Modal Alat Kantor kode rekening 5.2.3.34.01,
Sebesar Rp. 9.507.000,- (Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Rupiah ), terdapat item pekerjaan paket
pekerjaan sebagai berikut :

Nama Pekerjaan Pagu Anggaran

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Belanja Modal Alat Kantor Rp. 9.507.000,-

Dan bersama ini, juga kami sampaikan :

Spesifikasi Teknis ;
Harga Perkiraan Sendiri
Jadwal Kegiatan : Tanggal 02 31 Mei 2017

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran

Dwi Djoko Purnomo

NIP:19700319 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 900 /054/JKN /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran:

Nama : Dwi Djoko Purnomo,SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja
Alamat : Jl.KH.Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kab.Serang 42174
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Ajani Sutanto Sabrani

Jabatan : Direktur
Alamat : Taman Kebon Jeruk Blok AA I No. 14 RT 004/007 Kel Meruya Selatan Kec.Kembangan
Jakarta Barat.karta Utara
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAH HARGA TOTAL

Bangku Tunggu 4 Seat Tanpa

1 Pegangan tangan warna 4 UNIT Rp 2,301,750 Rp 9,207,000
Merah,dengan Kaki 3
2 Biaya Kirim 1 Trip Rp 300,000 Rp 300,000
=== Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Rupiah== Rp 9,507,000
Harga sudah termasuk pajak.
2.Waktu penyelesaian 13 (Tiga Belas ) hari Kalender dari tanggal 19 Mei 31 Mei 2017;
3.Alamat pengiriman barang adalah UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja Kab.Serang Jl.KH.Abdul
Khabier Kecamatan Tunjung Teja ;
4.Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan
denda keterlambatan sesuai dengan ketentuan;
5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran kepada FKTP akan dikenakan sanksi
menurut Undang Undang.
Serang 19 Mei 2017
Yang menerima Pesanan: Yang memesan:
Untuk dan Atas Nama Untuk dan atas nama
PT.HEMA MEDHAJAYA Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja
Selaku Penyedia Barang Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Drs.
Ajani Sutanto Sabrani Dwi Djoko Purnomo,SKM
Direktur Kepala Puskesmas Cikeusal
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

NOTA - DINAS

Kepada : Ka.UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Tanggal : 01 April 2017
Nomor : 027/ 55.4 /IV/Barjas
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Laporan Pengadaan Alat Kantor

Memperhatikan Nota Dinas Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal selaku Kuasa Pengguna
Anggaran nomor : 900/053/JKN/PKM serta Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Selaku PA tentang penunjukan Pejabat Pengadaan pada UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal telah
melaksanakan pemilihan penyedia Barang untuk:

Pekerjaan :Belanja Pengadaan Alat Kantor

Kegiatan :Operasional JKN
Lokasi : UPTD PuskesmasKecamatan Cikeusal
Sumber Dana : JKN 2017

Proses pemilihan penyedia barang dilakukan melalui metode Pengadaan Langsung dan telah terpilih Calon
penyedia barang pekerjaan tersebut adalah :
Nama : Ajani Sutanto Sabrani
Alamat : Taman Kebon Jeruk Blok AA I No. 14 RT 004/007 Kel Meruya Selatan
Kec.Kembangan Jakarta Barat.karta Utara
Npwp : xxxxxxxxxxxx
Kesepakatan Harga : Rp 9.507.000,- ( Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Rupiah)
(Termasuk Pajak)

Data hasil pelaksanaan pemilihan dapat diketahui:

1. Nilai PAGU : Rp 9.507.000,-
2. Nilai HPS : Rp 9.507.000,-
3. Harga Penawaran : Rp 9.507.000,-
4. Harga Negosiasi : Rp 9.507.000,-
5. Diperoleh efisiensi berdasarkan hasil negosiasi terhadap
PAGU : Rp 0,-

Sehubungan dengan hasil tersebut,kepada calon penyedia sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan
Surat Pesanan dari Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal selaku KPA (Berkas Dokumen
pelaksanaan Pengadaan Langsung terlampir)
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Hj.Yeni Susanti
NIP.19790615 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

LAMPIRAN SPESIFIKASI

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI

Warna : Merah
Kaki : 3
Sandaran : Tidak Ada
Pegangan : Tidak ada

1 Bangku Tunggu 4 Seat

Kuasa Pengguna Anggaran

Dwi Djoko Purnomo

NIP:19700319 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

KERJASAMA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA

DENGAN PT.HEMA MEDHAJAYA

Pada hari ini, Jum`at tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , Kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :Dwi Djoko Purnomo,SKM
NIP : 19700319 199203 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Ajani Sutanto Sabrani

Jabatan : Direktur
Unit Kerja : PT.HEMA MEDHAJAYA
Selanjutnya dalam Surat dalam Surat Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan kerjasama sebagaimana
diatur dalam suatu naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal I
Dalam Surat Kesepakatan bersama ini PT.Hema Medhajaya melakukan ikatan
kerjasama dengan UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja dalam hal
Pengadaan Alat Kantor ;
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat tentang pengadaan Alat Kantor
untuk kebutuhan UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja
Pembayaran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara tunai
setelah dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) cair dalam kurun waktu tidak
Lebih dari Tiga Belas hari kalender.
PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan waktu kepada PIHAK KEDUA untuk
memberikan barang kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK YANG MELAKUKAN KESEPAKATAN KERJASAMA

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kuasa Pengguna Anggaran PT.Hema Medhajaya
UPTD Puskesmas Kecamatan Tunjung Teja

Dwi Djoko Purnomo Ajani Sutanto Sabrani

NIP.197019700319 199203 1 005 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor:050/57.2/V/BAST/2017

TENTANG
PAKET PEKERJAAN BELANJA ALAT KANTOR

Pada hari ini Senin , Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah diserahkan kepada
:
Nama : Dwi Djoko Purnomo, SKM
NIP :
Jabatan :Kuasa Pengguna Anggaran

Dari
Nama : Hj.Yeni Susanti
NIP : 19790615 200502 2 003
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa

Berupa Barang

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAH HARGA TOTAL

Bangku Tunggu 4 Seat Tanpa

1 Pegangan tangan warna 4 UNIT Rp 2,301,750 Rp 9,207,000
Merah,dengan Kaki 3
2 Biaya Kirim 1 Trip Rp 300,000 Rp 300,000
=== Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Rupiah== Rp 9,507,000

(Terlampir nota dan Kuitansi Pembelian)

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Dwi Djoko Purnomo,SKM Hj.Yeni Susanti

NIP. 197019700319 199203 1 005 NIP. 19790615 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TUNJUNG TEJA
Jl.kh Abdul Khabier Kecamatan Tunjung Teja Kode Pos 42174
Email: pkm.tunjungteja@gmail.com

NOTA