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Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Departamento de Medicina CHSJ

HISTORIA CLNICA
Hospital: Servicio: Sala: Cama:

Fecha y Hora de Ingreso:

A. DATOS PERSONALES

Nombre: RUT:

Edad: Sexo: Estado Civil: Nacionalidad:

Previsin: Domicilio:

Centro de Salud de Referencia:

B. ANAMNESIS ACTUAL

Motivo de Consulta:
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C. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Personales

Mdicos
Quirrgicos
Hospitalizaciones
Frmacos
Alergias Inmunizaciones
Hbitos Tabaco OH
Drogas Sexuales
Alimentacin Actividad Fsica
Miccionales Defecatorios

Antecedentes Familiares

HTA DM2 Cardio Neuro Onco Psiquiat Otros


Padres
Hermanos
Hijos
Otros

Antecedentes Gneco Obsttricos

Menarquia FUR Menopausia


Ciclo Menstrual Regularidad Duracin
PAP Mamo Anticoncepcin
Frmula Obstet. Gestas Abortos Partos Nacidos Vivos
Otros

Antecedentes Socio Econmicos.

Actividad Laboral Educacin


Historia Laboral
Vivienda Servicios Bsicos
Cohabitantes Etnia/Ascendencia
Nivel de Dependencia Red de Apoyo
Viajes Animales
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D. ANAMNESIS DIRIGIDA POR SISTEMAS

Cardiovascular Broncopulmonar Gastroenterolgico


Endocrinolgico Nefrourolgico Hematooncolgico
Neurolgico Musculoesqueltico Oftalmo/Otorrino
Dermatolgico Salud Mental Peditrico

E. EXAMEN FSICO GENERAL

Conciencia
Posicin Marcha Facies
Evaluacin Nutricional
Constitucin Peso Talla IMC Per.Abd.
Piel
Pelo
Uas
Mucosas
Grupos ganglionares
Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca Ritmo
Pulsos Derecha Izquierda
Carotideo
Braquial
Radial
Femoral
Poplteo
Pedio
PArt. decbito PArt. sentado/de pie
Frec. Resp. Tipo SatO2 FiO2
T Localizacin Hora de toma
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F. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

a. Cabeza
1. Cabeza/Crneo:
2. Cara:
3. Ojos:
4. Nariz:
5. Oidos:
6. Cavidad Bucal:
7. Faringe:

b. Cuello
1. Inspeccin:
2. Palpacin:
3. Auscultacin:

c. Trax
1. General:
2. Pulmonar:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
iii. Percusin:
iv. Auscultacin:
3. Corazn:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
iii. Auscultacin:
4. Mamas:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:

d. Abdomen
1. Inspeccin:
2. Palpacin:
3. Percusin:
4. Auscultacin:
5. Tacto Rectal:
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e. Genitales Externos
1. Inspeccin:
2. Palpacin:
f. Extremidades y Columna
1. EE.SS:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
2. EE.II:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
3. Columna:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
4. Musculoesqueltico y articular:

g. Examen Neurolgico
1. Consciencia y funciones superiores:
2. Pares Craneales:
3. Examen Motor:
i. Fuerza:
ii. Tono:
iii. Trofismo:
iv. Reflejos:
v. Movimientos involuntarios:
4. Examen Sensibilidad:
5. Equilibrio, Marcha y Coordinacin:
6. Signos Menngeos:
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G. HIPOTESIS DIAGNSTICAS
a. Diagnsticos Sindromticos
b. Diagnsticos Etiolgicos
c. Diagnsticos Diferenciales
d. Fundamentos
H. PLAN DE ESTUDIO
a. Exmenes Complementarios
b. Fundamentos

I. PLAN DE TRATAMIENTO
a. Medidas Generales
b. Medidas Especificas
i. Farmacolgicas
ii. No Farmacolgicas
c. Fundamentos

J. EVOLUCIN MDICA
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K. EPICRISIS
a. Fecha de Egreso
b. Diagnsticos de egreso
c. Resumen de estada
d. Problemas pendientes
e. Indicaciones al egreso
f. Controles
i. APS
ii. Atencin Secundaria