VISUM ET REPRERTUM

Sementara
PRO JUSTITIA
Berhubung dengan surat saudara, Nama PAULUS HERTOG Pangkat AIPTU
NRP. 56090048 Jabatan ....Tertanggal 15 Mei 2014
Maka kami : Dr. Nurully Andriardi Lestarini sebagai dokter Pemerintah pada Puskesmas Pamotan, telah
melakukan pemeriksaan terhadap diri korban pada hari Kamis Tanggal 15 5 2014 pukul 23.30 (WIB)
Yang menurut surat saudara bernama : Markani Alamat : Lambangkuning Majang tengah dengan
keterangan orang tersebut telah mengalami : Penurunan kesadaran mendadak saat beraktivitas
( menurut keterangan pasien )
Pada tanggal : 15 5 2014 pukul 23.30 (WIB)

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban seorang Pria / Wanita berumur lebih kurang : 55 tahun tinggi badan lebih kurang 165
sentimeter berat badan lebih kurang 80 kilogram
2. Warna Kulit : Sawo Matang Bentuk Tubuh Gemuk.
3. Pakaian : Kaos berkrah lengan pendek, bercelana pendek
4. Kepala : bentuk Bulat Rambut Warna : Hitam dengan panjang rata rata 2 sentimeter kelainan
kelainan : Mengeluarkan busa dari mulut
5. Leher : JVP Menonjol
6. Dada : Suara jantung lemah & Irreguler rh (+) wh (+)
7. Perut : Dalam batas normal
8. Punggung : Dalam batas normal
9. Anggota gerak sebelah atas : Dalam batas normal
10.Anggota gerak sebelah bawah : Dalam batas normal

KESIMPULAN
1. Penurunan kesadaran disertai hipotensi dan tanda tanda kegagalan fungsi jantung akut
2.

Demikian visum et repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan.

Pamotan, 16 5 2014

Dokter / Kepala
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN

Dr. Nurully Andriardi Lestarini

NIP. 198311152009042002
 VISUM ET REPRERTUM
Sementara
PRO JUSTITIA
Berhubung dengan surat saudara, Nama Noval Yustisa. F Pangkat Brigadir
NRP. 80110903 Jabatan ....Tertanggal 23 Agustus 2014
Maka kami : Dr. Nurully Andriardi Lestarini sebagai dokter Pemerintah pada Puskesmas Pamotan, telah
melakukan pemeriksaan terhadap diri korban pada hari Kamis Tanggal 23 8 2014 pukul 10.00 (WIB)
Yang menurut surat saudara bernama : Satip Alamat : Lambangkuning Rt. 26 Rw.04 Majangtengah
Kec. Dampit dengan keterangan orang tersebut telah mengalami: ..
Pada tanggal : 23 8 2014 pukul 10.00 (WIB)

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban seorang Pria / Wanita berumur lebih kurang : 55 tahun tinggi badan lebih kurang 170
sentimeter berat badan lebih kurang 80 kilogram
2. Warna Kulit : Sawo Matang Bentuk Agak Gemuk
3. Pakaian : Memakai hem warna coklat, celana hitam
4. Kepala : bentuk Bulat Rambut Warna : Hitam beruban dengan panjang rata rata 2 3 sentimeter
kelainan kelainan : luka memar di pipi sebelah kiri batas tidak jelas, diameter 10 cm, indurasi positif,
luka robek tepi rapi & rata di kepala belakang kiri memanjang ke daun telinga kiri sepanjang 4 cm
dalamnya 0.5 cm dan memerlukan jahitan untuk menhentikan perdarahan ( 3 jahitan luar ) ditambah
luka gores di pipi kiri sepanjang
5. Leher : Normal
6. Dada : Normal
7. Perut : Normal
8. Punggung : Normal
9. Anggota gerak sebelah atas : Normal
10.Anggota gerak sebelah bawah : Normal

KESIMPULAN
1. Luka memar di pipi sebelah kiri batas tidak jelas, indurasi positif 10 cm x 0.5 cm
2. Luka robek dengan batas jelas &rapih akibat trauma benda tajam di kepala belakang kiri memanjang
ke daun telinga kiri
3. Luka gores di pipi kiri akibat trauma benda tajam

Demikian visum et repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan.

Pamotan, 15 9 2014

Dokter / Kepala
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN

Dr. Nurully Andriardi Lestarini

NIP. 198311152009042002
 VISUM ET REPRERTUM
Sementara
PRO JUSTITIA
Berhubung dengan surat saudara, Nama YUNUS JAJULI Pangkat AIPDA
NRP. 75081156 Jabatan KA JAGA Tertanggal 15FEBRUARI-2017
Maka kami : Dr. Nurully Andriardi Lestarini sebagai dokter Pemerintah pada Puskesmas Pamotan, telah
melakukan pemeriksaan terhadap diri korban pada hari rabu Tanggal 15-FEBRUARI-2017 pukul 15.30
(WIB)

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban seorang pria/ wanita berumur lebih kurang : 36 tahun tinggi badan lebih kurang 160
sentimeter berat badan lebih kurang 70 kilogram
2. Warna Kulit : Sawo Matang Bentuk Tubuh gemuk.
3. Pakaian : Baju kaos , celana levis panjang
4. Kepala : bentuk Bulat Rambut Warna : Hitam dengan panjang rata rata 2 sentimeter
5. Leher : Normal ( tidak ada luka )
6. Dada : Normal ( tidak ada luka ) & irregular rh -/- whz -/-
7. Perut : Normal ( tidak ada luka )
8. Punggung :terdapat luka bacok dengan lebar kurang lebih 20cm
9. Anggota gerak sebelah atas : Dalam batas normal
10.Anggota gerak sebelah bawah : Dalam batas normal
Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laporan
- Terdapat luka dilakukan penjahitan 23 jahitan
- Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan cefadroxil 2x1 asmef 3x1 antasid
3x1 ac
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 36th. Pada pemeriksaan ditemukan luka bacok pada
punggung sebelah kanan, dan mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan
pekerjaan sehari-hari.
Demikian sudah saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuwan yang sebaik-baiknya
mengingat sumpah jabatan sesuai jabatan.

Pamotan,11-MARET-2017

Dokter / Kepala
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN

Dr. Nurully Andriardi Lestarini

NIP. 198311152009042002