Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di.........................................


pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi


berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

................................,...........................

Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

.............................................................................

Anda mungkin juga menyukai