DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP WANARAJA

Jln. Wanaraja No. 30 Tlp. 444118 Wanaraja Garut

RESUME PULANG

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Status Pasien : Umum / Askes / Astek / Jamkesmas / Jamkesda / BPJS

Anamnesa ` :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Akhir :

Therapy :

Saran :

Garut, .........................................2015
Dokter Pemeriksa

( ....................................................)
NIP/NRPTT.
 FORM SJPP

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN

Nomor :

Telah dirawat inap pada Puskesmas : .............................................................................

Nama : ..................................................................................................
Tempat tgl lahir/umur : ..................................................................................................
Nomor kartu jamkesmas : ..................................................................................................
Tanggal masuk : ..................................................................................................
Tanggal keluar : ..................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................
Keadaan setelah keluar : sembuh/meninggal/dirujuk/ ke ................................................
Bersama ini terlampir masing-masing
1. Foto copy jamkesmas 2 lembar
2. Ktp kk

Garut, ..............................2015
Dokter yang merawat

Pelayanan tersebut telah diterima

Penderita/keluarga