INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 440/C.VII.SOP.17.062-U.07/436.6.
3/2015
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 1 Agustus 2015
Halaman :1

Kepala UPTD Puskesmas Tambakrejo

Pemerintah Kota Surabaya Tanda Tangan : Anang Juniady Sukma A.K
NIP. 19780622 200604 1 019

1. Pengertian :
Informed consent adalah adanya persetujuan dari pasien terhadap tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap dirinya
2. Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk mengisi bukti persetujuan tindakan
medis yang harus ditandatangani oleh pasien dan atau keluarga pasien
3. Kebijakan :
SK Kepala Puskesmas No. 188.1/002/436.6.3.18/2015 tentang Penerapan Manajemen Mutu
4. Referensi :
Manual Mutu Puskesmas
5. Prosedur/Langkah-langkah :
5.1. Petugas memberikan penjelasan tindakan apa yang akan dilakukan,tujuan dan resiko yang
akan dihadapi pasien
5.2. Petugas menuliskan identitas diri pasien pada lembar inform consent
5.3.Petugas menulis tindakan medis yang akan dilakukan pada lembar inform consent lalu
menandatanganinya
5.4. Petugas meminta pasien menandatangani kolom tanda tangan sebagai bukti persetujuan akan
dilakukan tindakan medis
5.5. Petugas menulis semuanya di kartu rekam medis
6. Diagram Alir :
-
7. Unit Terkait :
a.Poli KIA
b. Poli Gigi
c. Poli KB
d. Poli MTBS
e. Laboratorium