Lampiran Surat Nomor :

Tanggal :

SURAT KETERANGAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIK :

Alamat sesuai KTP :

Pekerjaan :

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari .. NIK

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Papua, 2017
Pemohon Kepala Kelurahan/Desa

. . . .