ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GLOMERULO NEFRITIS ACUT (GNA)

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

I. KONSEP DASAR

A. Pengertian

Glomerulo Nefrtis Acut (GNA) adalah peradangan glomerulus secara mendadak akibat
pengendapan kompleks Antigen-Antibodi di kapiler-kapiler glomerulus. Kompleks ini
biasanya terbentuk setelah 7-10 hari setelah infeksi saluran nafas bagian atas (farings),
infeksi kulit atau di tempat lainnya oleh kuman straptokokkus.

B. Etiologi

Sebagian besar (75 %) GNA timbul setelah Infeksi Saluran Nafas Bagian Atas (ISPA)
yang disebabkan oleh kuman Streptokokkus Beta Hemolitikus Group A.

C. Gejala Klinis
a. Sembab preorbita pada pagi hari (75 %)
b. Malaise, sakit kepala, muntah, panas, anoreksia
c. Asites (kadang-kadang)
d. Takikardia, takipneu, rales paru, cairan pada pleura
e. Hipertensi (tekanan darah > 95 persentil menurut umur) pada 50 % penderita
f. Air kemih seperti air daging, 0liguria, kadang anuria)

D. Patofisiologi
ISPA/Infeksi tempat lain

Etiologi :
Kuman Streptokokkus beta Gejala (Panas, Batuk, Pilek, Sakit
Beta Hemolitukus Tipe A. Tenggorkan, sakit kepala, munal, muntah
dan anorexia)
Peningkatan suhu tubuh
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Risiko pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan
 Glomerulo Nefritis Acut (GNA)

Pengendapan Kompleks Ag-Ab di kapiler,

Sehingga timbul aktivitas komplemen
Setelah 7-10 hari

Peingkatan aliran darah dan permeabilitas serta filtrasi SDP (Sel Darah Putih dan Trombosit
glomerulus ditarik ke Glomerulus
Gejala : Panas
Protein plasma dan Sel Darah Merah Bocor Peningkatan suhu tubuh
Gejala : - Hematuria Intoleransi aktivitas/perawatan diri
- Proteinuria

Membran Glomerulus rusak Pengendapan fibrin, pembentukan

jaringan parut/membran glomerulus
Peningkatan tekanan cairan intertisium : menebal
- Odema palpebra
- Odema scrotum, dan
- di tempat lain
* Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Hypotalamus
ADH
Reabsorsi Na dan H2O meningkat

GFR menurun Decompensasi cordis Kiri :

Oliguria - Kardiomegali
* Ketidakseimbangan cairan - Pleural effusion, Takyneu
dan elektrolit * Peningkatan pemenuhan keb.
oksigen
Rangsang Aparatus - Hepatomegali (mual dan muntah)
justagromerulus * Pemenuhan nuritsi kurang dari
Yang mensekresi renin kebutuhan

Hepar Angiotensin I-II

Konteriksi
Decompensasi CordisArterial
dextra
Perifer
- Odema plapbera
Tekanan Darah scrotum
- Odema Meningkat
- - Hipertensi
Odema kaki dan tangan
 Decompensasi Cordis
II. PENGKAJIAN

Focus Assemsment
A. Identitas Klien
Penyakit ini sering mengenai anak dan orang dewasa. Glomerulonefritis acut
biasanya membaik dengan terapi Antibiotik spesifik, terutama pada anak. Sebagian
orang dewasa mungkin tidak pulih dan mengalami glomerulonefrits progresif atau
kronik.

B. Identitas orang tua

Nama ayah dan ibu, usia, pendidikan, pekerjaan dan alamat yang dapat dihubungi.
Pendidikan, tingkat pengetahuan dan pengalaman dalam pengambilan keputusan
dalam mengatasi masalah kesehatan yang berhubungan faktor predisposisi terjadinya
seperti infeksi saluran nafas bagian atas sangat berpengaruh terjadinya GNA>

C. Keluhan utama
Keluahan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klinis yang timbul
adalah panas, sakit kepala, malaise, nafsu makan menurun dan kencing sedikit seperti
the.

D. Riwayat Penyakti Sekarang

Paliatif, GNA disebabkan oleh kuman streptokokkus yang pada awalnya
menyerang pada saluran nafas bagian atas, yang tidak mendapatkan perawatan
dan pengobatan yang efektif.
Kuantitaif dan kualititatif, manifestasi klinis yang timbul seperti panas, batuk,
pilek, sakit kepala, anoreksi, mual dan muntah.
Region, GNA sebagian besar diawali oleh infeksi saluran nafas bagian atas
seperti faringitis.
Severity, timbul kelelahan, kelemahan, sesak bertambah bila dibuat gerak,
sehingga aktivitas sehari-harinya terganggu.
Time, kejadian yang berhubungan dengan GNA kejadiannya sangat mendadak.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sebelumnya yang mendukung terjadinya GNA seperti faringitis
atau ISPA lainnya, infeksi di tempat lain yang disebabkan oleh kuman
streptokokkus Beta Hemolitikus tipe A.
Riwayat allergi yang mengganggu sistem pernafasan

F. Riwayat prenatal, natas dan post natal

Prenatal, pengaruh konsumsi jamuan-jamuan terutama pada semester pertama,
penyakti yang menyertai waktu kehamilan (preeklamsia-eklamsia), rutinitas
ANC dan imuniasi TT.
Natal, Apgar scor di bawah 6 bungannya dengan asphyksia, persalinan dengan
bantuan alat yang dapat mempengaruhi fungsi organ vital.
 Post natal, pemeberian ASI dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh
alami dan imunisasi buatan yang dapat mengurangi pengaruhi infeksi terhadap
tubuh.

G. Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang sesuai dengan usia anak atau terbelakang, Observasi TB daN BB,
status gizi serta perkembangan intelektual. Tumbuh kembang ini dapat dideteksi
DDST, seperti pertumbuhan dan perkembangan motorik kasar, motorik halus, bahasa
dan adaftasi sosial.

H. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit TBC, asma bronkiale, hipertensi dan DM yang dapat menurun
pada generasi berikutnya dapat memperburuk keadaan.

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Tingkat pegetahuan tentang kesehatan dan pengambilan keputusan dalam
mengatasi masalah kesehatan sangat menunjang terhadap keberhasilan penangan
dini suatu penyakit.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Anorexia, mual dan muntah, sanga mengganggu proses pemenuhan konsumsi
nutrisi kurang dari kebutuhan dan dapat memperburuk status gizinya.
Jumlahkebutuhan kalori sesuai dengan umur dan BB. Jumlah kalori yang ideal
pada anak 60-100 kal/ Kg BB/hari, protein 0,5-0,8 gram/Kg BB/hari. Asupan
tinggi karbohidrat akan mencegah metabolisme protein dan mengurangi
pembentukan netrogen.
3. Pola eliminasi
Klien dengan GFR menurun mengalami reabsorbsi Natrium dan air berlebihan
sehingga terjadi hipervolumia,odema dan oliguria. Terdapat kecocoran plasma
dan sel darah merah sehingga ditemukan proteinuri dan hematuria secara
mikroskopis.
4. Pola aktivitas dan latihan
Proses GNA yang diawali dengan ISPA dapat menimbulkan gejala manifestasi
seperti kelemahan dan keletihan apalagi dengan adanya deompensasi cordis
sehingga kebutuhan akan aktivitas sehari-hari terganggu.
5. Pola tidur dan istirahat
Kebutuhan istirahat sering terganggu dengan adanya batuk dan gatal pada
tenggoran akbiat ISPA sebagai proses inflamsi dan kuman streptokokkus.
6. Pola Kognitif dan perseptual
Klien dengan GNA kadang ditemukan letargia, lekas marah, gelisa karena pada
anak yang masih labil emosionalnya dalam menghadapi sakit.
7. Pola peran dan hubungan
Lebih menekankan pada perkembangan individu anak, orang tua lebih intensif
dan secara konstan menekankan harapan keluarga terhadap anak. Anak bereperan
sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan.
 8. Pola koping (toleransi stress)
Pola koping anak masih labil (takut, cemas, menangis) karena trauma sakit dan
kurang pengetahuan, sehingga perlu keterlibatan keluarga serta perawat dalam
mengadakan pendekatan dan proses adaptasi.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum : cukup, baik
Keadaran : letargi, samnolen dan komposmentis
Tanda-tanda vital : Hipertensi > 95 persentil
Nadi ; takikardia (120-140 x/menit)
RR : 30-40 kali/menit
Suhu febris (38-39 C)
BB dan TB BB menurun dari idealnya

2. Kepala dn leher
Mata pada conjuntiva tampak anemis pada stadium lanjut, odema palpebra
Hidung pernafasan cuping hidung, sianosis
Leher, adakah pembesaran kelenjar, jugularis vena pressure (-)

3. Thorax dan dada

Inspeksi, bentuk simetris, retraksi (+/_), simetris
Auskultasi; pernafasan vesikuler, ronchi (+), stridor adanya sekret,
Palpasi, mass (-), nyeri (-), ekspansi paru baik, cardiomegali (+)
Perkusi ; sonor/hipersonor, pekak adanya cairan pleural effusion

4. Abdomen
Inspeksi ; penampilan kulit dari vena (-), bentuk simetris, adakah pembesaran
organ
Auskultasi; Bising usus (+)
Palpasi, mass (-), nyeri (-),hepatomegali (+), lien tak teraba
Perkusi ; distensi (-), meteorismus (-)

5. Genetalia
Eleminasi BAB kadang-kadang disertai diare, BAK warna seperti the
Odema scrotum

6. Ekstremitas
Kelemahan dan keletihan
Akral hangat
Refleks fisiologis normal
Odema ekstemitas bawah kadang sering terjadi
 K. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Darah
BUN naik pada fase akut, lalu nomral kembali
ASTO/ASO > 100 kesatuan Todd
Komplemen C3 < 50 mg/dl pada 4 minggu pertama
Hipergammaglobulinemia, terutama Ig G
Anti DNA-ase beta dan properdin meningkat

b. Urine
Proteinuria ringan (pemeriksaan urine rebus)
Hematuria makroskopis/mikroskopis
Torak granulra, torak eritrosita 4 minggu pertama

2. Radiologi
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan bendungan pembuluh darah paru,
cairan dalam rongga pleura dan kardiomehali.

3. EKG
Pada pemeriksaan EKG menunjukkan takikardia dan gangguan fungsi jantung.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan dampak proses inflamsi kuman pada
saluran nafas bagian atas
B. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamsi trakeobronkial,
pengikatan sekresi saluran nafas
C. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan cairan di rongga pleura
D. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan
filtasi ginjal
E. Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
intake makanan (anoreksi, mual dan muntah).
F.Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan dmapak sekunder
dari penyakitnya (gagal jantung).
G. Anxietas berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan yang diberikan.

IV. Nursing Care Planning

A. Anxietas berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan yang diberikan.

 Tujuan : Anxietas berkurang .
Kriteria :
- Klien mau menerima keadaan penyakitnya
- Klien dan keluarga mau bekerja sama dalam perawatan dan pengobatan
- Klien dan keluarga mengerti tentang keadaan penyakitnya
- Klien dan keluarga tenang
Intervensi dan Rasional
1. Bina hubungan trust dengan klien dan keluarga
R/ Rasa percaya antara perawat-klien merupakan salah satu komunikasi efektif
dalam menumkan masalah dan mencari alternatif pemecahan masalahnya.
2. Diskusikan dan informasikan yang jelas sesuai dengan tingkat pengetahuan
(penyakit, perwatan dan pengobatan)
R/ Penjelasan yang diterima cendrung membuat klien dan keluarga mau menerima
masalah kesehatannya dan sedikit menekan stres serta cemasnya.
3. Beri kesemapatan apada klien dan keluarga bertanya serta memberi kesemapatan
mengungkapkan perasaan cemasnya.
R/ Asertivitas dalam menghadapi sesuatu dengan segala perasaan dan kepuasan
akan meningkatkan gairah hidup dan kemampuan dalam kematangan berfikir.
4. Bantu kien dalam proses adapatasi dengan lingkungan dan sekitarnya.
R? Adapatasi terhadap lingkungan terutama pada klien anak sangat penting dan
kalau perlu diterapkan konsep bermain sehingga seolah-olah klien tetap berada di
lingkungan rumahnya.
5. Beri reinforcement terhadap tanggapan klien dan keluarga yang menjawa dengan
benar dan positif.
R/ Reinforcement sebagai daya atau kekuatan untuk meningkatkan tingkat psikologis
yang baik dan positif sehingga termotivasi untukmencapai tujuan kesembuhan.

B. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan dampak proses inflamsi kuman pada
saluran nafas bagian atas
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal.
Kriteria :
- Suhu rubuh 36,5-37 C
- Kien tidak gelisah
- Nadi 80-100 x/mnt
Intervensi dan rasional
1. Atur lingkungan dengan cukup ventilasi
R/ Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh keadaan lingkungan. Lingkungan yang
kondusif dengan arus angin yang cukup dapat mengurangi panas tubuh melalu
proses konvesi dan evaporasi.
2. Berikan pakaian tipis dan mudah menyerap
R/ Pakaian yang tipis mudah menyerah keringan melalui proses konduksi,
sehinggapanas tubuh menurun.
3. Berikan kompres
R/ Kompres merupaka cara konduksi dalam proses penurunan panas tubuh.
4. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam sekali
R/ Selama hipertermia, volume sirkulasi meningkat, menyebakan peningkatan curah
jantung dan sirkulasi oksigen
 5. Kolaborasi dalam pemberian AB PP 2 x 600.000 UI dan Cefotaxim 3 x 1 gr serta
antipieretik
R/ Antibiotikmerupakan anti mikroba spektrum luas untuk mengurangi aktivitas
kerja kuman tersebut. Antipieretik, obat penuruna panas yang bekerja pada
hipotalamus terhadap thermoregulator.

C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamsi trakeobronkial,

pengikatan sekresi saluran nafas
Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif
Kriteria :
- Batuk produktif minimal, tidak keluar riak dan sekret
- RR 20 30 x/menit, irama reguler dan kedalaman nafas nomral
- Tidak terdengar bunyi stridor atau ronchi dalam pernafasannya
- Tidakterjadi dyspnea dan sianosis
Intevensi dan Rasional
1. Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
R/ Gerakan dada tak simetris, retraksi sub cobcostal, takypneu dan dangkal
merupakan manifestasi terjadinya kelainan pada proses pernafasan.
2. Bantu klien dalam mengatur posisi tidur yang enak/posisi semifowler.
R/ Posisi setengah duduk dapat mengurangi penekanan pada ekspansi paru
sehingga proses kembang0kempis paru leluasa.
3. Ajarka klien untuk batuk efektif dan nafas dalam.
R/ Nafas dalam memudahkan ekspansi paru maximum lebih baik. Batuk merupakan
mekanisme pertahan tubuh untuk mengeluarkan benda asing, serta fungsi silia
dalam mempertahankan jalan nafas paten.
4. Kolaborasi dalam pemberian Nebulezer, AB dan expectoransia.
R/ Nebulezer, merupakan alat elektrik yang menggunakan bahan PZ atau Aqua yang
berguna untuk mengencerkan sekret sehingga bersihan jalan nafas lancar dan paten.
AB, antimikroba spekltrum luas untuk mengurangi produktifvitas kuman untuk
menghasilkan skeret yang berlebihan. Ekspectoransi, obat berupa sirup untuk
mengencerkan sekret.

D. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan cairan di rongga pleura

Tujuan : Pertukaran gas dalam tubuh lancar dan tidak terjadi hypoksia.
Kriteria :
- RR 20-30 x/mnt, irama teratur dan kedalaman normal
- Batuk minmal dan riak/sekret encer
- Tidak ditemukan nyeri dada dan sesak
- Tidakterdengan nafas berbunyi stridor atau ronchi
- Tidak ada distres pernafasan
- Hasil Analisa Gas Darah dalam batas normal (PO2= 80-100 mmHg, PCO2 = 35-45
mmHg, pH = 7,35-7,45) dan HCO3- = 22-25 mmol)
Intervensi dan Rasional
1. Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
R/ Gerakan dada tak simetris, retraksi sub cobcostal, takypneu dan dangkal
merupakan manifestasi terjadinya kelainan pada proses pernafasan.
2. Obsevasi tanda sianosis (warna kulit, mukosa dan kuku)
 R/ Sianosis menunjukkan adanya vasokontriksi, penuruna sirkulasi darah perifer
dan respon tubuh terhadap kegagalan sirkulasi sistemik.
3. Observasi perkembangan atau kondisi klien secara intensif tiap 1 jam sekali.
R/ Kondisi GNA dengangangguan pertukaran gas diperlukan penangan dan
pengawasan ketat tiap 1 jam sekali, sehingga tidak terjadi distress pernafasan.
4. Pemeberian terapin oksigen (nasal prong, masker0
R/ Terapi oksigen untukmemeprtahankan Pa O2 diatas 70 mmHg. Oksigen dapat
diberikan dengan menggunakan nasal kanule (2-4 liter/menit atau sesuai dengan
tingkat usia.)
5. Observasi dengan auskultasi jantung dan paru.
R/ Ronchi diindikasikan adanya cairan dalam rongga pleura.
6. Kolaborasi dalam pemeriksaan BGA, dan konsul jantung paru.
R/ BGA menevaluasi kompensasi tubuh terhadap keseimbangan Asam-Basa..
Konsultasi ke bagian jantung-paru untuk mengetahui secara intensif tentang
kelainannya dan penganganan secara efekti dan efisien.

E. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan filtasi

ginjal
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan.
Kriteria :
- Turgor kulit baik dan elastis
- Tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi
- Hasil pemeriksaan Laborat :
BGA dalam batas normal
BUN (10-20 mg/dl), Serum kreatinin (0,6-1,3 mg/dl), elektrolit Na (135-146
mmol/l), K (3,5-5,2 mmol/l) dan Ca (9-10,4 mg/dl).
Intervensi dan Rasional
1. Pantau tanda dan gejala kelebihan cairan (berat badan meningkat, peningkatan tensi,
odema dan nafas tambahan)
R/ Fase oliguria berhubungan dengan kelebihan volume cairan, secara fungsional
perubahan ini mengakibatkan penuruna filtrasi glomerulus, penurunan transport
substansi oleh tubulus, penurunan pembentukan urine dan penurunan kierens ginjal.
2. Observasi intake dan output.
R/ Keseimbangan masukan dan keluaran perlu dicatat untuk mengevaluasi
kebutuhan cairan dan pemberian terapi lasix.
3. Pemberian cairan perparenteral secara tepat.
R/ Parenteral adalah cara selain peroral untu kmemenuhi kebutuhan cairan tubuh
ataupun sebagai nutrisi.
4. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium (Na, K dan Ca) serta pemeberian obat
(deuritik dan KCl 3 %).
R/ Hypokalemia diakibatkan penurunan kemampuan ekskeri kalium. Hypotermia
karena kelebihan masukan cara dan peningkatan reabsorsi Na dan air.serat
insufisiensi diit Na.. Deuritik menekan kerja ADH dan meningkatkan proses deurisis.

F. Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake
makanan (anoreksi, mual dan muntah).
 Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria :
- Nafsu makan baik
- BB ideal
- Klien dan keluarga mengetahui tentang pentingnya makanan bagi kesehatan
- Pemeriksaan lab. Protein dalam batas normal (3-5 mg/dl)
Intervensi dan Rasional
1. Pantau perkembangan mual dan muntah (frekuensi, banyak dan bentuk).
R/ Muntab berupa makanan bercampur dengan asam lambung diperlukan
kesemibangan masukan lewat perparenteral sebagai ganti nutrisi atau cairan yang
hilang.
2. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai
kebutuhan.
R/ Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi relaks dan menyenangkan.
3. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang diit rendah garam.
R/ Garam yang dibatasi untuk mengurangi beban ginjal dala proses absorpsi,
ekskresi dan filtrasi.
4. Kolaborasi dengan gizi tentang diit TKTPRG yang disesuaikan dengan usia dan BB
R/ diit yang tepat penting dalam penganganan GNA/gagal ginjal untuk mencegah
kegagalan progresif, keseimbangan cairan dan elektrolit.
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan /Nutrisi Parenteral Total (NPT).
R/ Untuk klien yang tidak mampu mempertahankan status nutrisi melalui rute
peroral, NPT dapat memberikan konsumsi zat gizi.

G. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan dmapak sekunder
dari penyakitnya (gagal jantung).
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri terpenuhi.
Kriteria :
- Tingkat ketergantungan dalam memeuhi kebutuhan sehari-hari dapat diminimalkan
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhi walaupun dengan bantuan
- Peningkatan dalam menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Interevensi dan Rasional
1. Amati tingkat fungsi aktivitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
R/ Tingkat kekuatan dan pergerakan merupakan petunjuk fungsi fisiologis motorik
baik seiarma dengan membaiknya perkembangan penyakit.
2. beri bantuan dan libatkan keluarga dalam ambulasi dan perawatan diri.
R/ Kebutuhan ambulasi dan perwatan diri sangat dibutuhkan teruatam apda klien
yang lemah akibat dari panyakit dan bedrest yang lama.
3. Berikan reinforcement terhadap perkembangan yang dicapai dalam perawatan diri.
R/ Reinforcement sebagai daya dorong untuk meningkatkan psikologis dan semangat
dalam mencapai proses penyembuhan.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN An. A.P. DENGAN GROMERULO NEFRITIS ACUT
RUANG ANAK RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

I. PENGKAJIAN

Focus Assemsment
A. Identitas Klien
Nama : An. A. P
Jenis kelamin : laki-laki
 Umur : 9 tahun
Alamat : Kedung turi 2/24 A Surabaya

B. Identitas orang tua

Nama ayah : B. P.
Umur : 35 tahun
Nama ibu : L. B.

C. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan saat masuk rumah sakit adalah panas, batuk dan sesak.

D. Riwayat Penyakti Sekarang

13/5 2001 Keluarga membawa klien ke IRD jam 02.00 WIB dengan kondisi lemah,
panas dan batuk, setelah diperiksa klien diberi obat oral amoxisilin 4 x 250 mg dan
paracertamol 3 x 500 mg untuk dibawa pulang. Tetapi perkembangan klien tidak
memberikan hasil yang optimal sehingga dibawa ke poli anak dan dianjurkan untuk
opname (14-5-2001). Di Ruang Anak dari hasil pengkajian didapatkan kondisi klien
dalam keadaan panas, sesak dan batuk dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, panasnya
turun bila diberi obat penurun panas, disertai nyeri pada perut bagian atas
tengah.Manifestasi klinis yang lain sakit kepala, anoreksi, mual dan muntah. Kondisi
klien menjadi lemah dan cepat lelah apalagi dibuat bergerak/jalan sehingga perlu
istirahat dengan posisi duduk/setengah duduk supaya keluhan sesaknya berkurang.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sebelum sering panas, batuk dan pilek terutama pada akhir
desember 2000.
Riwayat allergi disangkal
Pernah masuk rumah sakit karena sakit morbili tahun 1996
Pernah opname karena jatuh dari loteng (odema kepala)yang mengganggu sistem
pernafasan

F. Riwayat prenatal, natas dan post natal

Prenatal, Ibu tidak mengkonsumsi jamuan-jamuan terutama pada semester
pertama, penyakti yang menyertai waktu kehamilan (-), ANC 8 kali ke rumah
sakit bayangkara dan imuniasi TT.
Natal, klien lahir spontan dengan bantuan bidan, berat badan 3400 gram dan tidak
ada kelainan, lahir menangis.
Post natal, pemberian ASI setalah kelahiran 2 harinya dan diberi imunisasi
Hepatitis B.

G. Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang sesuai dengan usia anak. Pada usianya yang sekarang klien
sebelum sakit bergaul dengan usia sebayanya dan berkelompok dengan sesama jenis
kelamin. Klien sedang bersekolah ditingkat SD kelas III. TB 123 dengan BB 24.
 Klien saat ditanya dapat menjawab dengan tegas dan tepat tetapi masih dibantu oleh
ibunya untuk menceritakan riwayat penyakitnya.

H. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit TBC, asma bronkiale, hipertensi dan DM disangkal

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Klien ingin sakit (sesak, batuk dan panasnya) cepat sembuh, sehingga oleh
keluarga ayah dan ibunya diputuskan untuk mengatasi masalah kesehatan ke
pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dr. Soetomo Surabaya). Klien masuh ke
ruangan diantar oleh ayah dan ibunya dengan tingkat kecemasan yang masih bisa
ditolelir.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Anorexia, mual dan muntah, sehingga klien berada dalam kondisi yang lemah
karena setiap makan mau muntah, sedangkan minum cukup kira-kira 4-5 gelas
dalam sehari. Dalam kondisi ini mukosa mulut tampat kering karena metabolisme
dan panas yang meningkat.
3. Pola eliminasi
Klien dalam sehari kencing 3-4 kali kurang lebih 1,5 gelas ukuran biasa dengan
warna kencing seperti teh. Tampak adanya odema pada palpebra kanan dan kiri,
odema pada kaki kana dan kiri.
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien berada dalam kondisi agak lemah karena intake makanan kurang, nafas dan
tingakt kelellahan bertambah bila dibuat gerak. Untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari klien bergantung pada ibu dan ayahnya seperti makan, minum, BAB,
Bak dan Mandi.
5. Pola tidur dan istirahat
Kebutuhan istirahat sering terganggu dengan adanya batuk dan gatal pada
tenggoran akbiat ISPA sebagai proses inflamsi dan kuman streptokokkus.
6. Pola Kognitif dan perseptual
Klien nampak gelisah karena kondisi badannya yang tidak enak. Klien ingin ibu
dan ayahnya berada didekatnya.

7. Pola peran dan hubungan

Klien ingin disayang dan diperhatiakan terutama dalam menghadapi sakitnya dan
kebutuhan sehari-hari.
8. Pola koping (toleransi stress)
Pola koping anak masih labil (takut, cemas,) karena trauma sakit dan kurang
pengetahuan, sehingga perlu keterlibatan keluarga dalam melakukan tindakan dan
perawatan serta perawat dalam mengadakan pendekatan dan proses adaptasi.

J. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Keadaan umum : Cukup
 GCS : 456
Keadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital : Hipertensi 130/100 mmHg
Nadi ; 120 x/menit)
RR : 52 kali/menit
Suhu febris (38 C)
BB dan TB BB 24 Kg dan TB 123 cm

2. Kepala dn leher
Mata pada conjuntiva tidak tampak anemis,, odema palpebra kanan dan kiri
minim
Hidung pernafasan cuping hidung (-), sianosis (-)
Leher, pembesaran kelenjar (-), jugularis vena pressure (-)

3. Thorax dan dada

Inspeksi, bentuk simetris, retraksi (-), simetris
Auskultasi; pernafasan vesikuler, ronchi (+-), stridor (+-) sekret (-),
Palpasi, mass (-), nyeri (-), ekspansi paru baik, cardiomegali (+)
Perkusi ; pekak adanya cairan pleural effusion

4. Abdomen
Inspeksi ; penampilan kulit dari vena (-), bentuk simetris, pembesaran organ
tidak tampak.
Auskultasi; pernafasan vesikuler, bising usus (+)
Palpasi, mass (-), nyeri (-), hepatomegali (+), lien tak teraba
Perkusi ; distensi (-), meteorismus (-)

5. Genetalia
Eleminasi BAB (-) dalam 1 hari, , BAK warna seperti teh, sedikit 4-5
kali/sehari kurang lebih 1,5 gelas ukuran biasa.
Odema scrotum, testis satu.

6. Ekstremitas
Kelemahan dan keletihan
Akral hangat
Refleks fisiologis normal
Odema ekstemitas bawah minimal.

K. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium 15 Mei 2001
a. Darah
Hb 11 gr/%
Leukosit 68.000
Eo/Bas/Neu/Seg/limf/Mo = -/-/-/74/25
HCT= 27,9%
Protein kualitatif ++
 BUN =11 (10-20 mg/dl)
Serum Kreatinin= 0,77 (<1,5)
K =3,1 (3,8-5,5mEq/l)
Na =134 (136-149 mEq/l)
Ca = 8,0 (8,1-10,4 mEq/l)
Analisa Gas Darah :
- PH = 7,410
- PO2 = 174,4 mmHg
- PCO2 26,7 mmHg
- HCO3- = 16,5 mmol/l
- BE = -8,1 (-2-+2,3)
- O2 satuari = 99,2 %

b. Urine
Erytrosit : 2-3
Leukosit : 6-8
Epitel : 3-4
Proteinuria ringan (pemeriksaan urine rebus)
Hematuria makroskopis/mikroskopis
Torak granulra, torak eritrosita 4 minggu pertama

2. Radiologi
a. Thorax PA, diapatkan cardiomegali dan pelural effusion
b. USG abdomen ; hepatomegali, terdapat pleural effusin dan radang Ren
dekstra dan sinestra,
3. EKG
Dari hasil bacaan EKG, didapatkan sinus takikardia, HR = 147 kali/menit
 L. Penatalaksanaan
Injeksi PP 2 x 600.000,-
Kompres basah
Antihipertensi Nefedipin 4 x 2,6 mg persublingual;
Paracetamol 3x1 tab
Anjurkan bedrest
Diit TKTPRG
Pemberian O2 2 l/menit
Infus dekstrose 5 % 1000 cc/24 jam

II. ANALISA DATA

TGL/
JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

15/5 Data Subyektif :

JAM - Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya Masalah kesehatan Anxietas se-
10,00 anaknya hanya sakit panas, batuk dan pilek dang
WIB saja tapi sekarang panas terus tambah Masalah belum pernah dialami
sesak.
- Klien dan keluarga berharap supaya Kurang pengetahuan penyakit,
penyakitnya cepat tertangani dan sembuh perawatan dan pengobatan
- Keluarga terbiasa dengan keadan dan
prosedur rumah sakit.
Anxietas
Data Obyektif :
- Keluarga tampak gelisah melihat anaknya Tanggap dalam pengambilan
yang sedang sesak keputusan
- Keluarga sering bertanya tentang penyakit
dan kemungkinan dan kilen juga ikut-
ikutan bertanya.
- Klien dan keluarga kurang mendapatkan
informasi tentang penyakit, pengobatan
dan proses penyembuhannya.

Data Subyektif : ISPA

- Klien dan keluarga mengatakan bahwa Peningkatan
panas badannya terus-menerus dan tetapi Farings hiperemia suhu tubuh
setalh minum obat penurun dan amoxicillin (Aktivitas Ag-Ab dan
panasnya berkurang selang 2 jam panas komplement
lagi.
- Klien merasa haus dan minum cukup 4-5
gelas ganggu fs. Thermostat

Data Obyektif :
- Tensi=130/100, nadi; 120 x/mnt, suhu 38 C tanda dan gejala klinis general
- Akral hangat
- Diff Cout mengarah ke kanan suhu tubuh meningkat
- Leukosit 68.000
- Farings tampak hiperemia
TGL/
JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

15/5 Data Subyektif :

JAM - Klien merasa sesak Gangguan per-
10,00 - Sesak berkurang bila dalamkeadaan posisi GFR Vasokontriksi tukaran gas
WIB duduk atau setengah duduk vaskuler

Data Obyektif : Retensi Na

- RR 20-30 x/mnt, irama teratur dan dan H2O
kedalaman normal, tensi 130/100
- Pernafasan cuping hidung (-)
- Batuk minmal dan riak/sekret encer Tensi meningkat
- Tidak ditemukan nyeri dada
- Pada pemeriksaan auskulatsi, nafas Decomp. Cordis
berbunyi stridor (-), ronchi (+) Sinestra/destra
- Tidak ada distres pernafasan
- Hasil Analisa Gas Darah dalam batas
normal (PCO2= 26,7 mmHg, PO2 =174,4 Pleural effusion
mmHg, pH = 7,410 dan HCO3- = 16,5
mmol) Gangguan pertukaran gas
- Pada auskultasi jantung didapatkan S1,2
normal, Gallop (+). sesak

Data Subyektif : Infeksi Glomerulu Nefron Ketidakseimbangan

- Klien kadang-kadang merasa haus cairan dan
- Adanya bengkak pada kaki dan palepbra elektrolit
serta odema scrotum ringan Peningkatan aliran darah, (Berlebihan)
permiabilitas kapiler dan
Data Obyektif : filtasi glomerulus
- Tensi=130/100, nadi; 120 x/mnt, suhu 38 C
- Turgor kulit cukup dan pitting (-)
- Tanda-tanda odema (palpebra, scrotum dan Plasma dan darah bocor
kaki)
- Hasil pemeriksaan Laborat :
BGA (PCO2= 26,7 mmHg, PO2 Peningkatan reabsorpsi
=174,4 mmHg, pH = 7,410 dan Na+H2O
HCO3- = 16,5 mmol)
BUN = 9), elektrolit Na 134 mmol/l, K
3,1mmol/l dan Ca 8,0mg/dl. Peningkatan cairan
- Akral hangat interstitium

Odema
(pleural, palpbera, kaki dan
scrotum)
TGL/
JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

15/5 Data Subyektif :

JAM - Nafsu makan menurun, Hepatomegali Pemenuhan
10,00 - Mual tapi tak muntah nutrisi kurang
WIB - Makan hanya bisa dihabiskan seperempat Nyeri perut Nafsu makan dari yang
dari diit yang didapat (nasi, tahu, daging atas kanan, menurun (rasa dibutuhkan
cincang dan sayur kacang panjang) mual, muntah pahit di lidah) tubuh

Data Obyektif : Protein plasma

- BB 24 TB 123, idealnya BB 26 Kg dan darah
- Klien dan keluarga mengetahui tentang bocor
pentingnya makanan bagi kesehatan
- Pemeriksaan lab. Protein (++)
- Klien tidak mendapat ekstra susu Status gizi menurun

Pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

- Data Subyektif : ISPA Tidakefektifnya

- Klien merasa terganggu kalau sedang batuk bersihan jalan
karena seperti gatal-gatal pada tenggorokan nafas.
- Sehabis batuk klien mengeluarkan Proses peradangan
riak/ludah (akumulasi Ag-Ab,
fagositosis)
Data Obyektif :
- Farings hiperemia, suara parau (-)
- Pemeriksaan auskultasi didapatkan ronchi rangsangang mukosa saluran
(+-) nafas bagian atas sbg
- Frekeuensi batuk jarang (5 kali sehari mekanisme pertahanan barier
dengan lama +- 6 detik.
- Adanya nyeri tekan pada daerah sub
mandibularis (farings yang hiperemia) batuk

ekskresi riak/dahak
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Anxietas berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan yang diberikan

B. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan dampak proses inflamsi kuman pada
saluran nafas bagian atas
C. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamsi
trakeobronkial, pengikatan sekresi saluran nafas
D. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan cairan di rongga
pleura
E. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan
filtasi ginjal
F. Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
intake makanan (anoreksi, mual dan muntah).

IV Nursing Care Planning

TGL/
JAM TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX.

15/5 Anxietas berkurang . 1. Bina hubungan trust 1. Rasa percaya antara perawat-klien
JAM Kriteria : dengan klien dan keluarga merupakan salah satu komunikasi efektif
10.00 - Klien mau me- dalam menumkan masalah dan mencari
DX. 1 nerima keadaan alternatif pemecahan masalahnya.
penyakitnya 2. Diskusikan dan infor- 2. Penjelasan yang diterima cendrung membuat
- Klien dan ke- masikan yang jelas sesuai klien dan keluarga mau menerima masalah
luarga mau be- dengan tingkat kesehatannya dan sedikit menekan stres serta
kerja sama dalam pengetahuan (penyakit, cemasnya.
perawatan dan perwatan dan pengobatan).
pengobatan 3. Beri kesemapatan apada 3. Asertivitas dalam menghadapi sesuatu
- Klien dan keluarga klien dan keluarga bertanya dengan segala perasaan dan kepuasan akan
mengerti tentang serta memberi kesemapatan meningkatkan gairah hidup dan kemampuan
keadaan mengungkapkan perasaan dalam kematangan berfikir.
penyakitnya cemasnya.
- Klien dan keluarga 4. Bantu klien dalam proses 4. Adapatasi terhadap lingkungan terutama pada
tenang adapatasi dengan klien anak sangat penting dan kalau perlu
lingkungan dan sekitarnya. diterapkan konsep bermain sehingga seolah-
olah klien tetap berada di lingkungan
rumahnya.

5. Beri reinforcement 5. Reinforcement sebagai daya atau kekuatan

terhadap tanggapan klien untuk meningkatkan tingkat psikologis yang
dan keluarga yang baik dan positif sehingga termotivasi
menjawa dengan benar dan untukmencapai tujuan kesembuhan.
positif.
6. Diskusikan dan jelaskan 6. Diskusi merupakan lahan untuk menerima
bahwa penyaktinya dapat penjelasan dari orang lain. Sehingga
disembuhkan dengan informasi dan prospek yang baik dari
pengobatan yang spesifik penyakitnya dapat meingkatkan gairah dan
semangat hidup.
Dx. 2 Suhu tubuh dalam 1. Atur lingkungan dengan
batas normal. cukup ventilasi
Kriteria :
- Suhu rubuh 36,5-
37 C
- Klien tidak gelisah 2. Berikan pakaian tipis dan
- Nadi 80-100 x/mnt mudah menyerap
3. Berikan kompres basah
dengan tepat dan benar
(axiler, leher dan daerah
lain yang banyak pembuluh
darahnya).
.
4. Observasi tanda-tanda vital
tiap 2 jam sekali
5. Anjurkan minum air putih
500 cc/24 jam
6. Kolaborasi dalam pem-
berian AB- Procain
Pinicillin 2 x 600.000 UI,
Paracetamol 3x1 tab
1. Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh keadaan
lingkungan. Lingkungan yang kondusif
dengan arus angin yang cukup dapat
mengurangi panas tubuh melalu proses
konvesi dan evaporasi.
2. Pakaian yang tipis mudah menyerah
keringan melalui proses konduksi,
sehinggapanas tubuh menurun.
3. Kompres merupaka cara konduksi
dalam proses penurunan panas tubuh.
4. Selama hipertermia, volume sirkulasi
meningkat, menyebakan peningkatan curah
jantung dan sirkulasi oksigen
5. Minum dapat memberikan kompressi dari
dalam sehingga lebih menyegarkan.
6. Antibiotik anti mikroba spektrum luas
untuk mengurangi aktivitas kerja kuman
tersebut. Antipieretik, obat penuruna panas
yang bekerja pada hipotalamus terhadap
thermoregulator.

Dx, 3 Bersihan jalan nafas 1. Monitor frekuensi, irama . Gerakan dada tak simetris, retraksi sub
efektif dan kedalaman cobcostal, takypneu dan dangkal merupakan
Kriteria : pernafasan. manifestasi terjadinya kelainan pada proses
- Batuk produktif pernafasan.
minimal, tidak 2. Bantu klien dalam 2. Posisi setengah duduk dapat mengurangi
keluar riak dan mengatur posisi tidur yang penekanan pada ekspansi paru sehingga
sekret enak/posisi semifowler. proses kembang0kempis paru leluasa.
- RR 20 30 x/menit, 3 Ajarkan klien untuk batuk 3. Nafas dalam memudahkan ekspansi paru
irama reguler dan efektif dan nafas dalam. maximum lebih baik. Batuk merupakan
kedalaman nafas mekanisme pertahan tubuh untuk
nomral mengeluarkan benda asing, serta fungsi silia
- Tidak terdengar dalam mempertahankan jalan nafas paten.
bunyi stridor atau 4 Kolaborasi dalam 4.. Nebulezer, merupakan alat elektrik yang
ronchi dalam pemberian Nebulezer, AB menggunakan bahan PZ atau Aqua yang
pernafasannya dan expectoransia. berguna untuk mengencerkan sekret sehingga
- Tidak terjadi dys- bersihan jalan nafas lancar dan paten. AB,
pnea dan sianosis antimikroba spekltrum luas untuk
mengurangi produktifvitas kuman untuk
menghasilkan skeret yang berlebihan.
Ekspectoransi, obat berupa sirup untuk
mengencerkan sekret.

Dx. 4 Pertukaran gas dalam 1. Monitor frekuensi, irama 1.Gerakan dada tak simetris, retraksi sub
tubuh lancar dan tidak dan kedalaman pernafasan. cobcostal, takypneu dan dangkal merupakan
terjadi hypoksia. manifestasi terjadinya kelainan pada proses
Kriteria : pernafasan.
- RR 20-30 x/mnt, 2. Bantu klien dalam mengatur 2. Posisi setengah duduk dapat mengurangi
irama teratur dan posisi tidur yang penekanan pada ekspansi paru sehingga
kedalaman normal enak/posisi semifowler. proses kembang0kempis paru leluasa.
- Batuk minmal dan 3. Ajarkan klien untuk batuk 5 Nafas dalam memudahkan ekspansi paru
 riak/sekret encer efektif dan nafas dalam. maximum lebih baik.
- Tidak ditemukan 4. Obsevasi tanda sianosis 4. Sianosis menunjukkan adanya vasokontriksi,
nyeri dada dan (warna kulit, mukosa dan penurunan sirkulasi darah perifer dan respon
sesak kuku) tubuh terhadap kegagalan sirkulasi sistemik
- Tidakterdengan .
nafas berbunyi 5. Observasi perkembangan 5. Kondisi GNA dengangangguan pertukaran gas
stridor atau ronchi atau kondisi klien secara diperlukan penangan dan pengawasan ketat
- Tidak ada distres intensif tiap 1 jam sekali. tiap 1 jam sekali, sehingga tidak terjadi
pernafasan distress pernafasan.
- Hasil Analisa Gas 6. Pemeberian terapin oksigen 6. Terapi oksigen untukmemepertahankan Pa O2
Darah dalam batas (nasal prong, masker) diatas 70 mmHg. Oksigen dapat diberikan
normal (PO2= 80- dengan menggunakan nasal kanule (2-4
100 mmHg, PCO2 7. Observasi dengan auskultasi liter/menit atau sesuai dengan tingkat usia.)
= 35-45 mmHg, jantung dan paru. 7. Ronchi diindikasikan adanya cairan dalam
pH = 7,35-7,45) 8. Kolaborasi dalam pe- rongga pleura.
dan HCO3- = 22- meriksaan BGA, dan 8. BGA menevaluasi kompensasi tubuh terhadap
25 mmol) konsul jantung paru serta keseimbangan Asam-Basa.. Konsultasi ke
pemeriksaan Thorax PA bagian jantung-paru untuk mengetahui secara
intensif tentang kelainannya dan
penganganan secara efekti dan
efisien.Pemeriksaan thorax PA untuk
mengetahui kelainan pada jantung, paru ,
hepar, lien.

Dx. 5 Keseimbangan cairan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Fase oliguria berhubungan dengan kelebihan
dan elektrolit dapat kelebihan cairan (berat volume cairan, secara fungsional perubahan
dipertahankan. badan meningkat, ini mengakibatkan penuruna filtrasi
Kriteria : peningkatan tensi, odema glomerulus, penurunan transport substansi
- Turgor kulit baik dan nafas tambahan) oleh tubulus, penurunan pembentukan urine
dan elastis dan penurunan kierens ginjal.
- Tidak didapatkan 2. Observasi intake dan 2. Keseimbangan masukan dan keluaran perlu
tanda-tanda output (cairan yang masuk dicatat untuk mengevaluasi kebutuhan cairan
dehidrasi peroral, parenteral dan dan pemberian terapi lasix.
- Hasil pemeriksaan urine tampung tiap 24 jam)
Laborat : 3. Pemberian cairan per- 3. Parenteral adalah cara selain peroral untu
BGA dalam batas parenteral secara tepat (75 kmemenuhi kebutuhan cairan tubuh ataupun
normal cc/Kg BB/hari) sebagai nutrisi.
BUN (10-20 4. Hypokalemia diakibatkan penurunan ke-
mg/dl), Serum 4. Kolaborasi dalam mampuan ekskeri kalium. Hypotermia karena
kreatinin (0,6-1,3 pemeriksaan laboratorium kelebihan masukan cara dan peningkatan
mg/dl), elektrolit (Na, K dan Ca) serta reabsorsi Na dan air.serat insufisiensi diit
Na (135-146 pemeberian obat (deuritik Na.. Deuritik menekan kerja ADH dan
mmol/l), K (3,5- dan KCl 3 %). Dan meningkatkan proses deurisis. Nifedipin
5,2 mmol/l) dan pemebrian Nefedifin sesuai adalah obat antihipertensi yang dapat
Ca (9-10,4 mg/dl). anjuran. mengurangi kerja jantung.

Dx. 6 Kebutuhan nutrisi 1. Pantau perkembangan mual 1. Muntah berupa makanan bercampur dengan
terpenuhi dan muntah (frekuensi, asam lambung diperlukan kesemibangan
Kriteria : banyak dan bentuk). masukan lewat perparenteral sebagai ganti
- Nafsu makan baik nutrisi atau cairan yang hilang.
- BB ideal 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi
- Klien dan keluarga menyenangkan selama relaks dan menyenangkan.
mengetahui tentang waktu makan dan bantu
pentingnya makanan sesuai kebutuhan.
bagi kesehatan 3. Diskusikan dengan klien 3. Garam yang dibatasi untuk mengurangi
- Pemeriksaan lab. dan keluarga tentang diit beban ginjal dala proses absorpsi, ekskresi
Protein dalam batas rendah garam. dan filtrasi.
normal (3-5 mg/dl) 4. Kolaborasi dengan gizi 4. Diit yang tepat penting dalam penganganan
tentang diit TKTPRG yang GNA/gagal ginjal untuk mencegah kegagalan
disesuaikan dengan usia progresif, keseimbangan cairan dan elektrolit.
dan BB
5. Kolaborasi dalam pem- 5. Untuk klien yang tidak mampu memperta-
berian cairan dexrose 5 % hankan status nutrisi melalui rute peroral,
1000 cc/24 jam dan apabila parenteral dan berlanjut dengan NPT dapat
berlanjut dapat diberikan memberikan konsumsi zat gizi.
Nutrisi Parenteral Total
(NPT)
V. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
Tgl 15/5 01
Jam 1. Membina hubungan trust pada klien dan
10.00 WIB keluarga baik secara verbal maupun
nonverbal dengan komunikasi efektif dan
Dx. 1 empati.
2. Mendiskusikan dan informasikan yang jelas
sesuai dengan tingkat pengetahuan (penyakit,
perawatan dan pengobatan) serta prognosa
penyakitnya yang baik bila dilakukan
pengobatan spesifik.
3. Memberi kesempatan pada klien dan
keluarga bertanya serta memberi
kesemapatan mengungkapkan perasaan
cemasnya.
4. membantu klien dalam proses adapatasi
dengan lingkungan dan sekitarnya bahwa
dalam perawatan ada tim kesehatan (dokter,
perawat, gizi dan penunjang lainnya).
5. Memberi reinforcement terhadap tanggapan
klien dan keluarga yang menjawa dengan
benar dan positif.
Dx. 2 1. Mengatur lingkungan dengan cukup ventilasi
dan proses konveksi.
2. Menganjurkan dan membantu mengguna-
kan pakaian tipis yang mudah menyerap
3. Membantu dan mengajarkan cara pemeberian
kompres basah dan letaknya yang tepat..
4. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam
sekali
5. menganjurkan minum air putih 500 cc/24 jam
kurang lebih 2 gelas setengah aqua palstik.
6. Kolaborasi dalam pem-berian AB- Procain
Pinicillin 2 x 600.000 UI, Paracetamol 3x1
tab dan penyebab panasnya.
Dx. 3 1. Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
pernafasan.
2. Bantu klien dalam mengatur posisi tidur yang
enak/posisi semifowler.
3 Ajarkan klien untuk batuk efektif dan nafas
dalam.
4 Kolaborasi dalam pemberian AIR BERSIH
Procain Pinicillin 2 x 600.000 UI dan
expectoransia (mucopect 3x1 sendok teh )
EVALUASI
15-05-2001 jam 12.00 WIB
S
- Klien dan didukung keluarga mau
menerima keadaan penyakitnya
- Klien dan keluarga akan bekerja sama
dalam perawatan, pengobatan dan tindakan
lainnya, yang penting sembuh.
- Klien dapat menyebutkan keadaan
penyakitnya dan ditambah oleh pernyataan
ibunya bahwa perlu pengawasan lebih ketat.
O
- Klien dan keluarga tampak tenang, setelah
diberi tahu bahwa penyakitnya perlu
ditangani dengan ketat, tetapi tingkat
kesembuhannya baik dengan pengobatan
yang spesifik.
- Klien direncanakan pindah dari ruang/sal C
ke UPI (unit Perawatan Intensif)
- Klien tampak beradaptasi dengan
lingkungan di sekitar UPI dan mau
dilakukan tindakan perawatan
danpengobatan
A
Masalah teratasi dan pertahankan
S
- Klien masih merasakan panas badan, nyeri
kepala (-)
- Keluarga dapat memberikan kompres basah
pada daerah dahi
O
- Suhu tubuh 38,2 C, nadi 120 x/menit
- Mukosa mulut kering, tidak pecah-pecah
- Berkeringat
A.
Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan implementasi 4 dan 6
S
- Klien masih merasa sesak, gatal
tenggorokan, baruk, keluar riak
- Kalau sedang batuk dada tidak terasa sakit
- Klien mengatakan apabila sesak bertambah,
batuk ada riak untuk mengurangi dengan
minum air putih dan nafas dalam dan batuk
efektif.
O
- Klien tidur dalam posisi setengah duduk
- Klien dapat melakukan nafas dalam dan

Dx. 4 1. Memonitor frekuensi, irama dan kedalaman
pernafasan tiap 1 jam sekali
2. membantu dan mengatur posisi tidur yang
enak/posisi semifowler.
3. Mengajarkan klien untuk batuk efektif dan
nafas dalam.
4. mengobsevasi tanda sianosis (warna kulit,
mukosa dan kuku)
5. Mengobservasi perkembangan atau kondisi
klien secara intensif tiap 1 jam sekali
(pernafasan cuping hidung, tambahan)
6. Pemeberian terapi oksigen (nasal prong,
masker) 2 liter/menit
7. Mengobservasi dengan auskultasi jantung dan
paru.
8. Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan
BGA, dan konsul jantung paru serta
pemeriksaan USG dan Thorax PA
Dx. 5 1. Memantau tanda dan gejala kelebihan cairan
(berat badan meningkat, peningkatan tensi,
odema dan nafas tambahan)
2. Mengobservasi intake dan output (cairan
yang masuk peroral, parenteral dan urine
tampung tiap 24 jam)
3. Melakukan pemberian cairan perparenteral
secara tepat (1000 cc/24 jam Dex. 5%)
dengan 12 tetes/menit
4. Melakukan Kolaborasi dalam pemeriksaan
laboratorium (Na, K dan Ca) serta pemberian
obat deuritik (lasix 2 x 1 ampul) dan syrup
KCl 3 % 3 x 1 sendok teh. Nifedipin 4x2,6
mg SL
Dx. 6 1. Memantau perkembangan mual dan muntah
(frekuensi, banyak dan bentuk).
2. Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan dan
bantu sesuai kebutuhan.
3. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga
tentang diit rendah garam.
4. Melakukan kolaborasi dengan gizi tentang
diit TKTPRG yang disesuaikan dengan usia
dan BB (100 kal/Kg BB dan protein 0,5
gr/hari)
5. Kolaborasi dalam pem-erian cairan /Nutrisi
Parenteral Total (NPT), dexrose 5 % 1000
batuk efektif secara benar
- Batuk minimal, riak (+), sputum (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1,2,3 dan 4.
S
- Klien masih merasa sesak
- Sesak berkurang bila dengan posisi duduk
- Dengan menggunakan kanule o2, klien
mengatakan merasa lebih enak.
O
- RR 40 x/menit, nadi 120 x/mnt
- O2 diberikan 2 lt./mnt
- Pemeriksaan auskulatasi thorax masih
didapatkan ronchi.
A.
Masalah teratasi sebagian
P.
Lanjutkan implementasi 1,4,5,6,7 dan 8
S
- Bengkak kaki pada kaki kanan dan kiri,
kelopaka mata minimal dan kelamin
- Kencing sedikit-sedikit warna seperti the
O
- Turgor kulit cukup, piting minim
- Odema kaki d/s, parpebra minimum dan
scrotum
- Urine tampung sejak jam 10.00 WIB-12.00
WIB 80 cc warna seperti the dan pekat
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1,2,3, dan 4
S
- Klien hanya bisa makan 5 kali suapan
- Tidak ada nafsu makan, mual(-), muntah (-)
- Kien dan keluarga mengerti tentang diit yag
diberikan terhadap kondsi penyakitnya
O
- Diit makan dihabiskan 1/8 dari yang
didapatkan (tahu, nasi, cincang daging yang
dipadatkan dan sayur kacang bening)
- Klien masih nampak lemah
- Klien sedang diinfus Dex 5% 8 tetes
permenit (1000 cc/24 jam)
A.
 cc/24 jam. Masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan implementasi 1,4, dan 5
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM CATATAN TANDATANGAN

DIAGNOSA PERKEMBANGAN PELAKSANA
16-5-01
JAM 08.00
WIB S
Dx. 2 - Klien masih merasakan panas badan, nyeri kepala (-)
- Keluarga dapat memberikan kompres basah dan meminumkan puyer
paracetamol 1 bungkus
O
- Suhu tubuh 38C, nadi 132 x/menit
- Mukosa mulut kering, tidak pecah-pecah
- Tak Berkeringat
A.
Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan implementasi 4 dan 6

Dx. 3 S
- Klien masih merasa sesak, gatal tenggorokan, baruk, keluar riak
- Kalau batuk dada tidak terasa sakit
- Klien mengatakan apabila sesak bertambah, batuk ada riak untuk
mengurangi dengan minum air putih dan nafas dalam dan batuk efektif.
O
- Klien tidur dalam posisi setengah duduk
- Klien dapat melakukan nafas dalam dan batuk efektif secara benar
- Batuk minimal, riak (+), sputum (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1,2,3 dan 4.ditambah pemeberian nebulezer 3x
dengan PZ/aqua selama kurang lebih 5 menit.
Dx. 4
S
- Klien masih merasa sesak
- Sesak berkurang bila dengan posisi duduk
- Dengan menggunakan kanule O2, klien mengatakan merasa lebih enak.
O
- RR 32 x/mnt, nadi 132 x/mnt
- O2 diberikan 2 lt./mnt
- Pemeriksaan auskulatasi thorax masih didapatkan ronchi.
- Auskultasi jantung Gallop (+)
A.
Masalah teratasi sebagian
P.
Lanjutkan implementasi 1,4,5,6,7 dan 8

Dx. 5
S
- Bengkak kaki pada kaki kanan dan kiri, kelopaka mata minimal dan
kelamin (mulai berkurang)
- Kencing sedikit-sedikit warna seperti the, urine ditempatkan pada botol
bekas aqua.
 O
- Turgor kulit cukup,
- Odema kaki d/s, parpebra minimum dan scrotum berkurang
- Urine tampung 24 jam warna seperti teh dan pekat = 1200 cc
- Hasil pemeriksaan laboratorium (Na =140, K 4,7 mmol/dl dan Ca 7,9
mg/l), BUN 17 mg/dl, Serum kreatini 0,6 mg/dl
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan implementasi 1,2,3, dan 4

Dx. 6 S
- Klien hanya bisa makan separoh dari makanan yang diadapatkan
- nafsu makan mulai membaik, mual(-), muntah (-)
- Klien dan keluarga mentyatati peraturan diit yang diberikan tanpa
makanan tambahan
O
- Diit makan dihabiskan 1/2 dari yang didapatkan (tahu, nasi, cincang
daging yang dipadatkan dan sayur kacang bening)
- Klien masih nampak agah segar
- Masih terpasang infus Dex 5% 8 tetes permenit (1000 cc/24 jam)
A.
Masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan implementasi 1,4, dan 5
 TGL/JAM CATATAN TANDA
DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANGAN
PELAKSANA
17-05-2001
JAM 08.00 S
WIB - Klien masih merasakan panas badan, nyeri kepala (-)
.Dx. 2 - Keluarga meminumkan puyer paracetamol 1 bungkus
- Klien dan keluarga mengerti akan kebutuhan cairan/minum air putih
dibatasi 750 cc/24 jam sekitar 4 gelas aqua
O
- Suhu tubuh 38,8C, nadi 124 x/menit, tensi 110/80 mmHg
- Mukosa mulut kering, tidak pecah-pecah
- Tak Berkeringat
A.
Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan implementasi 4 dan 6

Dx. 3 S
- Klien masih merasa sesak, gatal tenggorokan, baruk, keluar riak
- Kalau batuk dada tidak terasa sakit dan kadang istirahatnya terganggu
- Klien merasa lega bila sudah dilakukan pemberian uap.
O
- Klien sedang duduk tidur dalam posisi setengah duduk
- Klien dapat melakukan nafas dalam dan batuk efektif secara benar
- Batuk minimal, riak (+) ditampung di bengkok warna putih, sputum (-)
- Klien sudah dilakukan nebulezer aqua jam yang lalu.
- Hasil laboratorium (ASO > 800 IU/ml)
A.
Masalah belum teratasi
P
- Lanjutkan implementasi 1,2,3 dan implementasi tambahan
- Melakukan kolaborasi pemeberian injeksi PP diganti dengan Cefotaxim
3x1 gr per IV
- Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan kultur urine, darah dan test
widal

Dx. 4 S
- Klien masih merasa sesak
- Sesak berkurang bila dengan posisi duduk
- Dengan menggunakan kanule O2, klien mengatakan merasa lebih enak.
O
- RR 36 x/mnt, nadi 126 x/mnt
- O2 diberikan 2 lt./mnt
- Pemeriksaan auskulatasi thorax masih didapatkan ronchi.
- Auskultasi jantung Gallop (+)
- Retraksi subcostal (-)
A.
Masalah teratasi sebagian
P.
- Lanjutkan implementasi 1,4,5,6,7 dan 8,
- Melakukan kolaborasi pemeberian injeksi PP diganti dengan Cefotaxim
3x1 gr per IV
Dx. 5 S
- Bengkak pada kelamin berkurang
- Kencing sedikit-sedikit warna seperti teh, urine ditempatkan pada botol
bekas aqua.(ditampung)
- Minum 500/24 jam
O
- Turgor kulit cukup,
- Odema kaki d/s, parpebra minimum dan scrotum berkurang
- Urine tampung 24 jam warna seperti teh dan pekat = 1500 cc
- Hasil pemeriksaan laboratorium
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan implementasi 1,2,3, dan 4

Dx. 6 S
- Klien sedang dan dapat makan dari makanan yang diadapatkan
- BB 20 Kg
- nafsu makan baik
- Klien dan keluarga mentaati peraturan diit yang diberikan tanpa
makanan tambahan
O
- Diit makan dihabiskan 1/2 dari yang didapatkan (tahu, nasi, cincang
daging yang dipadatkan dan sayur kacang bening)
- Diit TKTPRG (Kalori 1600 dan protein 45 grm)
- Klien masih nampak segar
- Masih terpasang infus Dex 5% 8 tetes permenit 750 cc/24 jam) 15 menit
kemudian di aff
A.
Masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan implementasi 1,4, dan 5
 TGL/JAM CATATAN
DIAGNOSA PERKEMBANGAN
18-05-2001
JAM 08.00 S
WIB - Klien kadang-kadang masih merasakan panas badan
Dx. 2 - Keluarga meminumkan puyer paracetamol 1 bungkus, bila panas
- Klien dan keluarga mengerti akan kebutuhan cairan/minum air putih
dibatasi 750 cc/24 jam sekitar 4 gelas aqua
O
- Suhu tubuh 37C, nadi 120 x/menit, tensi 110/70 mmHg
A.
Masalah teratasi

Dx. 3 S
- Batuk, tenggorakan gatal, keluar riak
- Keluhan ini dirasakan setiap saat, sehingga istirahatnya terganggu
- Riah berwarna putih dan ditampung di bengkok
- Tenggorokan terasa enak setelah diberi uap
- Klien sedang dibersihkan lubang hidungnya oleh ibu dan keluarg darah
O
- Batuk produktif minimal, riak (+), sputum (-)
- Farings hiperemia
- Perdarahan hidung +/+, iritasi (+)
A.
Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan implementasi 1,2,3,4 dengan modifikasi :
- Melakukan kolaborasi denngan Konsul ke THT
I
Melanjutkan implementasi 1,2,3,4 dengan modifikasi :
- Melakukan kolaborasi denngan Konsul ke THT
E
- Hasil konsul THT tidak didapatkan kelainan
- Tunggu hasil cultur urine dan darah, test widal
- Pindah ke ruang kelas Anak (cempaka)
- Manifestasi klinis diobservasi
- Program terapi dilanjutkan.

Dx. 4 S
- Klien sudah tidak merasa sesak
- Sesak berkurangs setelah diberi uap
O
- RR 28 x/mnt, nadi 120 x/mnt
- O2 distop
- Pemeriksaan auskulatasi thorax masih didapatkan ronchi berkurang.
- Auskultasi jantung maih Gallop (+)
- Retraksi subcostal (-)
A.
Masalah teratasi
P
Observasi lebih lanjut

Dx. 5 S
- Bengkak pada kelamin(-)encing sedikit-sedikit warna seperti teh, urine
 ditempatkan pada botol bekas aqua.(ditampung)
- Minum 700/24 jam
O
- Turgor kulit cukup,
- Odema kaki d/s, parpebra minimum dan scrotum(-)
- Urine tampung 24 jam warna seperti teh dan pekat = 2500 cc
A
Masalah teratasi
P
- Terapi lasix distop.
- Observasi lanjut

S
- Klien sedang dan dapat makan dan kadang-kdang hampir habis
(tinggal 3 kali suapan)
- BB 19 Kg
- nafsu makan baik
- Keluarga minta supaya ditambah extra susu yang cocok dengan keadaan
anak saya.
O
- Diit makan tinggal 3 kali suapan
- Diit TKTPRG (Kalori 1600 dan protein 45 grm)
- Klien masih nampak segar

A.
Masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan implementasi 1,4, dan 5 serta dianjurkan minum ekstra susu
protifar 3 kali sehari sesuai dengan aturan pemakaian.
E.
- Mohon obsevasi dan dipantau lebih lanjut BB tiap hari di pagi hari
- Tindakan lanjut dioperkan ke kelas anak cempaka.
 DAFTAR PUSTAKAs

Cindy Smith; 1988; Nursing Care Planning for Childreen; Apply Nursing Diagnosis;
cindy Smith Greenberg.

Dr. Soetjiningsih; 1987; Tumbuh Kembang Anak; EGC; Jakarta

Elizabeth; 2001; Patofisiologi; EGC; Jakarta

Hudak dan Gano; 1987; Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, EG; Jakarta

IKA; 1989; Continuing Education; FK UNAIR, Surabaya.

Lab/UPF IKA; 1994; Pedoman Diagnosis dan Terapi; RSUD Dr. Soetomo; Surabaya

Lynda Juall Carpenito; 1998; Renanca Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan; Edisi 2;
EGC; jakarta.

Stephan Berman; 1984; Pediatric Deceition Making; Philadelphia; Toronto