Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

LAPORAN KASUS JAGA


SABTU MALAM, 25 MARET 2017

IDENTITAS PENDERITA
Nama : KLPS
Nomor RM : 17013453
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Klungkung
Tanggal lahir : 15/10/2016
Umur : 5 bulan
Tanggal MRS : 25 Maret 2017 pukul 21.20

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien rujukan dari RSK. Pasien dikeluhkan kejang sebanyak 2 kali. Kejang dengan kedua
tangan dan kaki menghentak-hentak, kejang berlangsung selam 5 menit, saat kejang suhu
terukur 400C, kejang berhenti setelah diberikan obat lewat anus, setelah kejang pasien sempat
tidak sadar. Pasien dikeluhkan mencret sejak 2 hari sebelum masuk RS, mencret dikeluhkan
sebanyak 5 kali, volume tidak jelas, konsistensi cair, darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam
dikeluhkan sejak 1 hari sebelum masuk RS, suhu terukur 400C, demam turun sebentar dengan
obat penurun panas kemudian naik kembali. Muntah sebanyak 1 kali kemarin. Berat badan
sebelum sakit dikatakan 7 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Tidak ada.

1/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara.

Riwayat Pengobatan
Ceftriaxone 2 x 200 mg, phenobarbital
IVFD KAEN 3B, protexin, zinc

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1x, Polio (+) 3x, Hepatitis B (+) 2x, DPT (+) 2 kali , Campak (-)

Riwayat persalinan
Pasien lahir normal ditolong oleh bidan dengan berat badan 4000 gram dan panjang badan lupa.
Orang tua pasien lupa lingkar kepala pasien saat lahir. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak mengonsumsi ASI sejak lahir
Susu formula : Sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : belum

Riwayat Tumbuh Kembang


Menegakkan kepala : 3 bulan
Membalik badan : 4 bulan
Duduk : belum

Riwayat Alergi : (-)


Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Tranfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit berat
Nadi : 188 kali/menit, cukup, teratur

2/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

Respirasi : 76 kali/menit, tipe kusmaul


Suhu : 38 oC
Saturasi O2 : 99% pada sungkup 5 lpm
Skala nyeri :4

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, ikterus -/-,
pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+
THT
Telinga : tidak ada sekret.
Hidung : sekret (-), napas cuping hidung ada.
Tenggorokan : faring hiperemis tidak ada, tonsil T1/T1 hiperemis (-)
Lidah : sianosis tidak ada,
Bibir : sianosis tidak ada, mukosa bibir kering
Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales-/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal, asites tidak ada, nyeri tekan
tidak ada, turgor kulit kembali cepat.
Hepar just palpable, Lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat CRT 3 detik.
Kulit : kutis mamorata (-)
Genitalia : perempuan, normal, M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 6 kg
Panjang badan : 65 cm
Berat badan / Usia : z score 0 (-2) SD
Tinggi badan / Usia : z score 0 - 2 SD
Berat badan/ Tinggi badan : z score (-1) (-2) SD

3/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

Berat badan ideal : 7 kg


Waterlow : 85,7 % (gizi kurang)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Status Neurologis
Meningeal sign:
Kaku kuduk tidak ada
Kernig sign tidak ada
Brudzinsky I dan II tidak ada
Tenaga: kesan lateralisasi tidak ada
|
Tonus |
|
Trofi |
++ |++
Refleks fisiologis ++ | ++
|
Refleks patologis |

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter 25/3/2017 Satuan Rujukan
RSUP Sanglah
WBC 19,54 103/L 6.00-14.00
Neu% 69,29 % 18.30 - 47.10
Lym% 27,53 % 30.00 - 64.30
Mono% 2,83 % 0.00 7.10
Eos % 0,01 % 0.00 -5.00
Baso% 0,34 % 0.00 - 0.70
RBC 2,73 106/L 4.10-5.3
HGB 7,12 g/dL 12.0-16.0
HCT 22,31 % 36.0 - 49.0
MCV 81,79 fL 78.0-102.0
MCH 26,10 Pg 25.0 - 35.0
MCHC 31,91 g/dL 31 36
RDW 13,81 % 11.6-18.7

4/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

PLT 245,7 103/L 140 440

Kimia Klinik
Parameter 25/3/2017 Satuan Rujukan
RSUP
Sanglah
BUN 21,0 mg/dL 8,00-23,00
Kreatinin 0,33 mg/dL 0,50-0,90
Kalsium (Ca) 8,0 mg/dL 9,20-11,00
Natrium (Na) - 149 mmol/L 136-145
Serum
Kalium (K) - 4,7 mmol/L 3,50-5,10
Serum
Klorida (Cl) - 118,1 mmol/L 94,00-110,00
Serum

Analisa LCS
Parameter 25/3/2017 Satuan Rujukan
RSUP
Sanglah
Mikroskopis
Bentuk Dismorfiks
Eritrosit 1-2 /Lp
Poly 5 %
Mono 95 %
Jumlah sel Liquor 50 Cell/uL > 20
TP Liquor/ MTP 14 mg/dL < 45
Glukosa 77 mg/dl 60-80% dari
glucosa darah
Makroskopis
Bekuan Negatif
Warna Baning

5/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

Darah Negatif
Jumlah sel Liquor 50 Cell/uL > 20
TP Liquor/ MTP 14 mg/dL < 45
Glukosa 77 mg/dl 60-80% dari
glucosa darah
None Negatif Negatif
Pandy Negatif Negatif

Analisa Gas Darah


Parameter 25/3/2017 Satuan Nilai Rujukan
RSUP Sanglah
pH 7,32 7,35-7,45
pCO2 27,7 mmHg 35,00-45,00
pO2 180,0 mmHg 80,00-100,00
Beecf -12,3 mmol/L -2 2
HCO3- 13,90 mmol/L 22,00-26,00
SO2c 99,2 % 95%-100%
TCO2 14,70 mmol/L 24,00-30,00

DIAGNOSIS
Ensefalopati Sepsis + Diare Akut Dehidrasi Berat (Terehidrasi) + Pneumonia Berat + Edema
Serebri + Anemia Sedang Normokromik Normositer et causa Infeksi dd Fisiologis + Gizi
Kurang

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Ensefalopati metabolik - Evaluasi LP Diagnosis tegak dalam
dd meningitis - Dexametasone 0,6 mg/kg/hari 1 x 24 jam
~ 1,2 mg tiap 8 jam intravena
- Phenobarbital 5 mg/kg/kali ~
15 mg tiap 12 jam intravena

6/7
LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 25 MARET 2017

2 Suspek sepsis - Pemberian antibiotika lini I Sepsis membaik dalam


PICU: 7-14 hari
Cefoperazone sulbactam 50
mg/kg/kali ~ 300 mg tiap 12
jam intravena
Amikasin loading 25 mg/kg/kali
~ 150 mg tiap 24 jam
intravena
3 Diare akut dehidrasi - Cairan maintenance RL 25 Tidak terjadi syok
berat (terehidrasi) ml/jam hipovolemik
Resiko syok - Loading RL 10 ml/kg ~ 60 ml
hipovolemik (satu kali) karena CRT > 2
detik
- Zinc 10 mg tiap 24 jam oral

Tatalaksana
- Rawat PICU
- O2 sungkup 4 lpm
- Kebutuhan cairan 600 ml/hari ~ IVFD D5 NS 25 ml/jam
- Kebutuhan kalori 840 kkal/hari, protein 17,5 gram/hari
- Cefoperazone sulbactam 50 mg/kg/kali ~ 300 mg tiap 12 jam intravena
- Amikasin loading 25 mg/kg/kali ~ 150 mg tiap 24 jam intravena
- Dexametasone 0,6 mg/kg/hari ~ 1,2 mg tiap 8 jam intravena
- Phenobarbital 5 mg/kg/kali ~ 15 mg tiap 12 jam intravena
- Zinc 10 mg tiap 24 jam oral

7/7