Tanjung Agung, Juli 2017

SURAT GANTI RUGI KEBUN TERBAKAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : SARIP USMAN

Umur : 52 Tahun

Perkerjaan : Pns

Alamat : Dusun mangun jayo Kec. muko-muko bathin VII Kabupaten bungo

SEBAGAI PIHAK I ( Pertama )

Dengan ini saya menyatakan telah menyerahkan 2 ( dua ) bidang tanah sebagai ganti rugi kebun
yang terbakar, adapun tanah tersebut terletak Di SUNGAI GERAK dan SUNGAI BUNUT

KEPADA PIHAK II ( dua ) :

Nama : Hj. ROGAYAH

Umur : 87 Tahun

Perkerjaan : Tani

Alamat : Dusun tanjung agung Kec. muko-muko bathin VII kabupaten bungo

Demikian lah surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dalam
keadaan pemikiran yang sehat.

SAKSI :

1. LUTPI 1.---------------

2. ANANG 2.---------------

3. ARDI 3.---------------

PIHAK II ( DUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

Hj. ROGAYAH SARIP USMAN