Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali calon mahasiswa baru Universitas Muhammadiyah
Malang Tahun Akademik
Nama : YOKI ARIANATA
Alamat Asal : Loandeng Dusun Kali Songo RT.02 RW.04 Kec.Dau Kab.Malang
No Telpon/HP : 081333761482

Orang Tua/wali dari Calon Mahasiswa :


Nama : SARI ASIH
No. Peserta : 1613110
Jalur Masuk : Reguler Gelombang Ke-2
Program Studi : Manajemen
Alamat Asal : Loandeng Dusun Kali Songo RT.02 RW.04 Kec.Dau Kab.Malang
No Telepon/HP : 085736528136

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali terhadap semua biaya yang telah
kami bayarkan terkait dengan pemenuhan ketentuan administrasi keuangan Mahasiswa Baru Universitas
Muhammadiyah Malang dengan alasan apapun.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 03-08-2016
Orang tua/wali calon mahasiswa

materai
Rp.6000

Keterangan :
Pernyataan ini dibuat rangkap 2(dua) : 1 lembar (Asli bermaterai Rp.6000,-) untuk UMM dan satu lembar
foto copy untuk mahasiswa.
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YOKI ARIANATA
No Peserta : 1613110
Program Studi : Manajemen
Jalur Masuk : Reguler Gelombang Ke-2
Alamat Asal : Loandeng Dusun Kali Songo RT.02 RW.04 Kec.Dau Kab.Malang
No Telpon/HP : 081333761482
Nama Sekolah : SMK NEGERI 4 MALANG
Alamat Sekolah : Jl.Tanimbar 22 Malang 65117
Nama Orang Tua : SARI ASIH
Alamat Orang Tua : Loandeng Dusun Kali Songo RT.02 RW.04 Kec.Dau Kab.Malang
No Telpon/HP : 085736528136

Sehubungan dengan keinginan kami terdaftar sebagai mahasiswa baru Universitas Muhammadiyah Malang
sedangkan Surat Keterangan Kelulusan dan atau Ijasah SMA/SMK/MA belum ada atau belum bisa diterbitkan
oleh sekolah, maka mohon diperkenenkan untuk Daftar Ulang (Registrasi) dengan ketentuan yang kami sepakati
sebagai berikut :

Kami bersedia dengan segera menyerahkan Surat Keterangan Kelulusan/Ijasah dalam bentuk foto Copy
yang telah di legalisir 1(satu) lembar, Khusus Fakultas Agama Islam foto Copy Ijazah yang telah
diligalisir sebanyak 3 (tiga) lembar selambat-lambatnya pada tanggal 17 September 2016.
Jika sampai dengan tanggal tersebut pada point nomor 1 kami belum dapat memenuhinya, maka kami
bersedia menerima konsekuensi mengundurkan diri dari status sebagai mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Malang dan seluruh resiko pembiayaan yang telah dibayarkan TIDAK dapat kami tarik
kembali.
Selanjutnya dengan ketentuan tersebut, maka segala konsekuensi akademik tidak berlaku bagi saya.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui, Malang, 03-08-2016


Orang Tua Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

materai
Rp.6000

Keterangan :
Khusus bagi Calon Mahasiswa baru Peserta Ujian Nasional 2016
Pernyataan ini di buat rangkap 2(dua); 1 lembar (Asli bermaterai Rp.6000,-) untuk UMM dan 1 lembar
foto copy untuk calon mahasiswa
Ketentuan pembayaran yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam booklet UMM atau Alur Daftar
Ulang (Herregistrasi)

pernyataan