Pada hari ini, _______________, tanggal _______________ bulan ______________
tahun 2016, pada jam ______ WITA, telah terjadi / telah dilaksanakan* (coret yang tidak perlu) : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________.
Di Zone ________ Lantai _____________ As ___________________.
Dengan hasil kesimpulan : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________.
Demikian Berita Acara Lapangan ini dibuat bersama-sama untuk dipergunakan