UNIVERSITASKRISTENPETRA

Jl. Siwalankerto 121131, Surabaya 60236. Email: admisi@petra.ac.id

__________________________________________________________________________

FORMULIRCATATANKESEHATAN
(harapdiisidenganlengkapolehcalonmahasiswa)

Yang terkasih, para calon Mahasiswa Baru dan Orang tua,

1. Mohon mengisi Formulir Catatan Kesehatan ini dengan lengkap dan akurat. Mohon untuk setiap
jawaban Ya diberikan penjelasan di bagian Keterangan di bagian akhir form ini. Formulir Catatan
Kesehatan ini akan menjadi informasi, data dan acuan bagi Poliklinik kami dalam memberikan layanan
kesehatan di kampus.
2. Calon Mahasiswa Baru juga diminta untuk melakukan pemeriksaan dan WAJIB mengumpulkan hasil
berupa:
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (Medical Check Up), minimal:
Darah lengkap; Urine lengkap; Thorax photo;
ECG (jantung).
Test buta warna untuk jurusan yang memerlukan (
b. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas / RSUD setempat, TIDAK diperkenankan dari
dokter swasta.

3. Hasil pemeriksaan kesehatan TIDAK mempengaruhi status penerimaan mahasiswa di UK Petra,

namun diharapkan menjadi bahan pertimbangan bagi calon mahasiswa yang bersangkutan.

4. Formulir Catatan Kesehatan, Hasil Medical Check Up, dan Surat Keterangan Sehat (dari dokter RSUD
setempat), WAJIB dikumpulkan paling lambat 31 Mei 2013.

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL YANG JELAS TERBACA

Nama Lengkap : __________________________________________________________________

No Ujian / NRP(*) : _____________ / _______________________ (NRP jika sudah ada)

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : __________________________________________________________________

Berat Badan : ________________________ Tinggi Badan : ____________________________

Alamat Asal : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________
No. Telepon : ________________________ No. HP : ____________________________

Alamat di Surabaya : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Orang Tua / Wali (yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak / darurat)

Nama : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

No. Telepon : _______________________ No. HP : ____________________________


Apakah mahasiswa pernah mempunyai, atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut ?
Berikan tanda () pada kolom yang tersedia. Untuk setiap jawaban Ya diberikan penjelasan di bagian Keterangan.

Ya Tidak
Sejarahkeluarga:sakitjantungataustroke
Reaksiatasobat,makanan,sengatan
Penyakitkelamin
Masalahkulit(psoriasis,eczema/dermatitis)
Alergimusiman(hayfever/seasonalallergies)
Tekanandarahtinggiataustroke
Sering sakit kepala atau Sakit Kepala parah,
Migrain
Masalahgigidan/ataugusi
Epilepsy(ayan),kejangkejang
Kehilangankesadaran,pingsan
Tumor/kista/benjolanabnormal/kanker
Lukapadakepala,gegarotak
Mengunjungicardiologist(spesialisjantung)
Sakitdidada(chestpain)
Dadaterasaditekan(chestpressure)
Ataupalpitations(berdebardebar)
Masalah Jantung (bising jantung, kelainan
irama,peredarandarah,dll)
Nafaspendeksaatolahraga/latihan
Asma/Kesulitanbernafas
Batukkronis,sakitparuparu,TBC
Diabetesataumasalahguladarah
Masalah pencernaan, liver (hepatitis) atau
kandungempedu
PenyakitUsus(Crohns,UC,reflux,dll)
Muntahdarah
Wasir,berakdarah,sakitususbesar
Gangguan pada ginjal, kandung kemih, Infeksi
salurankencing,tdkbisatahankencing/berak
Gangguankeseimbangan/koordinasi
Vertigo atau claustrophobia (phobia ruang
sempit&tertutup)
Ya Tidak
GangguanMakan(anorexia,bulimia,dll)
Gangguanpadamata
Menggunakankacamata/lensakontak
Gangguanpendengaran,Infeksitelinga
Gagap
Infeksisinus
Menggunakan penyangga tulang/sendi, atau
menggunakanSplint
Gangguantenggorokanataugondok
Lakilaki:Gangguantestis,zakar,penis
Perempuan:Gangguanmens,payudara,paps
Lemahotot,lumpuh
Pernahoperasi/konsultasioperasi
GanggunanSendi(dislokasi,terkilir,rematik)
Gangguantulang(termasukpernahterjadi
retakdalam5tahunterakhir)
Pemakaian pin besi, pelat atau kawat yg
terpasangpadatulangyangpatah
Gangguanpadamulutatauhidung
Sakitpunggung/leher(parah/berulang)
Percobaanataupemikiranuntbunuhdiri
Pendarahan/memarabnormal/kelainandarah
Gangguan kejiwaan (bipolar disorder,
schizophrenia,psychosis)
Depresi
Mengunjungipsikologataupsikiatris
Polio
ADD (attention Deficit disorder = tdk bisa
fokus),kesulitanbelajar
Adalukayangbarudidapat
PenyakitlainyangTIDAKtercantumdiatas

Catatan: Untuk setiap jawaban ya, dapat dilampirkan copy keterangan dokter untuk membantu pihak poliklinik memahami
kondisimahasiswasaatdibutuhkan.Apabilamasihdalamperawatanberkelanjutanwajibmenyertakansuratketerangandaridokter
yangmerawat.

Keterangan (untuk setiap jawaban Ya diatas)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________ (keterangan bisa dilanjutkan di balik lembaran ini)

___________,________________________

Mengetahui, Yangmenyatakan,
OrangTua/Wali
Materai
6000

______________________________ ________________________________