Anda di halaman 1dari 27

A.

PENGERTIAN

TB Paru (Tuberculosis) adalah penyakit menular yang langsung disebabkan oleh


kuman TB (Mycobaterium tuberculosa). Sebagian besar kuman TBC ini menyerang
paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya ( Depkes RI, 2011 ).
Tuberculosis paru merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis tipe humanus, sejenis kuman berbentuk batang dengan
panjang 1-4 mm dan tebal 0,3-0,6 mm. (M.Ardiansyah, 2012).
Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis (SOPT) adalah obstruksi jalan nafas yang
muncul setelah tuberkulosis (TB) akibat mekanisme imunologi selama proses TB
(Verma, et al., 2009).
Pada sebagian penderita TB, secara klinik timbul gejala sesak terutama pada
aktivitas, gambaran radiologi menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik, kalsifikasi)
yang minimal, dan uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang
tidak reversibel. Kelompok penderita tersebut dimasukkan dalam kategori penyakit
Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis (SOPT) (PDPI, 2011).

B. ETIOLOGI
1. Infeksi yang dipengaruhi oleh reaksi imun perorangan
2. Akibat timbulnya destruksi jaringan paru karena proses penyakit paru.
Sindrom obstruksi pasca Tb paru disebabkan oleh bekas dari luka akibat infeksi
TB paru. menegakibatkan jaringan paru rusak akibat infeksi kuman TB,.
Agen infeksius utama dari TB paru adalah Mycobacterium tuberculosis, batang
aerobik tahan asam (BTA) yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas
dan sinar ultraviolet. Tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi
melalui udara.Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada manusia
adalah Mycobacteriumbovis,MycobacteriumKansasii, Mycobacterium Intracellulare,
sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak(lipid)inilah yang membuat kuman lebih
tahan terhadap asam dam lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman
dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Di dalam
jaringan kuman hidup sebagai parasit intrasellular, yakni dalam sitoplasma magrofak.
Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya (Menezes, 2007).
Bakteri ini mempunyai sifat istimewa, yaitu dapat bertahan terhadap pencucian
warna dengan asam dan alkohol, sehingga sering disebut Basil Tahan Asam (BTA),
serta tahan terhadap zat kimia dan fisik. Kuman Tuberculosis juga tahan dalam
keadaan kering dan dingin, bersifat dorman dan aerob.
Bakteri tuberculosis ini mati pada pemanasan 100C selama 5-10 menit atau pada
pemanasan 60C selama 30 menit, dan dengan alkohol 70-95% selama 15-30 detik.
Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara terutama di tempat yang lembab dan gelap
(bisa berbulan-bulan), namun tidak tahan terhadap sinar atau aliran udara (Widoyono,
2008).

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum sindrom obstruksi pasca TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu
dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam ringan, nyeri dada, batuk darah.
Keluhan yang dirasakan penderita tuberculosis dapat bermacam-macam atau
malah tanpa keluhan sama sekali. Keluhan yang paling banyak terjadi yaitu :
a. Demam
Serangan demam pertama dapat sembuh kembali, tetapi kadang-kadang
panas badan mencapai 40-410C. Demam biasanya menyerupai demam
influenza sehingga penderita biasanya tidak pernah terbebas dari serangan
demam influenza.

b. Batuk
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk biasanya dialami
4 minggu dan bahkan berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk non
produktif. Keadaan ini biasanya akan berlanjut menjadi batuk darah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat
juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

c. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas.
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana
infiltrasinya sudah meliputi bagian paru-paru.
d. Nyeri dada
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis.

e. Malaise
Tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (BB
menurun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan berkeringat malam. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak
teratur.

D. PATOFISIOLOGI
Patogenesis timbulnya SOPT sangat kompleks, dinyatakan pada penelitian
terdahulu bahwa kemungkinan penyebabnya adalah akibat infeksi TB yang
dipengaruhi oleh reaksi imun seseorang yang menurun sehingga terjadi mekanisme
makrofag aktif yang menimbulkan peradangan nonspesifik yang luas. Peradangan
yang berlangsung lama ini menyebabkan gangguan faal paru berupa adanya sputum,
terjadinya perubahan pola pernapasan, relaksasi menurun, perubahan postur tubuh,
berat badan menurun, dan gerak lapang paru menjadi tidak maksimal (Irawati, 2013).
Apabila tubuh terinfeksi M. tuberculosis maka sistem imun host akan bekerja
melawan infeksi tersebut. Akibatnya M. tuberculosis akan melepasan komponen
toksik ke dalam jaringan yang akan menginduksi hipersensitivitas seluler sehingga
akan meningkatkan respons terhadap antigen bakteri yang menimbulkan kerusakan
jaringan, nekrosis, dan penyebaran bakteri lebih lanjut (Menezes, 2007).
Perjalanan dan interaksi imunologi dimulai ketika makrofag bertemu dengan
M. tuberculosis. Dalam keadaan normal, infeksi TB merangsang limfosit T untuk
mengaktifkan makrofag sehingga dapat lebih efektif membunuh bakteri. Makrofag
aktif melepaskan IL-1 yang merangsang limfosit T. Limfosit T melepaskan IL-2
yang selanjutnya merangsang limfosit T lain untuk bereplikasi, matang, dan memberi
respons lebih baik terhadap antigen. Limfosit T supresi (TS) mengatur keseimbangan
imunitas melalui peranan yang kompleks dan sirkuit imunologik. Bila TS berlebihan
seperti pada TB progresif, maka keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul
anergi dan prognosis jelek. Pada makrofag aktif, metabolisme oksidatif meningkat
dan melepaskan zat bakterisidal seperti anion superoksida, hidrogen peroksida, dan
radikal hidroksil yang menimbulkan kerusakan pada membran sel dan dinding sel M.
tuberculosis. Beberapa hasil infeksi M. tuberculosis dapat bertahan dan tetap
mengaktifkan makrofag sehingga tetap terjadi proses infeksi yang dapat mendestruksi
matriks alveoli. Diduga proses proteolisis dan oksidasi sebagai penyebab destruksi
matriks di mana proteolisis mendestruksi protein yang membentuk matriks dinding
alveoli oleh protease, sedangkan oksidasi berarti pelepasan elektron dari suatu
molekul.Kehilangan elektron pada suatu struktur mengakibatkan fungsi molekul akan
berubah (Aida, 2006; Inam, 2010).
Sasaran oksidasi adalah protein jaringan ikat, sel epitel, sel endotel, dan anti
protease. Sel neutrofil melepas beberapa protease, yaitu:1) Elastase, yang paling kuat
memecah elastin dan protein jaringan ikat lain sehingga sanggup menghancurkan
dinding alveoli; 2) Catepsin G, menyerupai elastase, tetapi potensinya lebih rendah
dan dilepas bersama elastase; 3) Kolagenase, cukup kuat tetapi hanya bisa memecah
kolagen tipe I, bila sendiri tidak dapat menimbulkan emfisema; 4) Plasminogen
aktivator, urokinase dan tissue plasmin activator yang merubah plasminogen menjadi
plasmin. Plasmin selain merusak fibrin juga mengaktifkan proenzim elastase dan
bekerja sama dengan elastase (Aida, 2006).
Oksidan merusak alveoli melalui beberapa cara langsung, seperti peningkatan
beban oksidan ekstraseluler yang tinggi dengan merusak sel terutama pneumosit I,
modifikasi jaringan ikat sehingga lebih peka terhadap proteolisis, berinteraksi dengan
1-antitripsin sehingga daya antiproteasenya menurun (Aida, 2006).
Tuberkulosis paru merupakan infeksi menahun sehingga sistem imun
diaktifkan untuk jangka lama, akibatnya beban proteolisis dan beban oksidasi sangat
meningkat untuk waktu lama sehingga destruksi matriks alveoli cukup luas menuju
kerusakan paru menahun (kronik) dan gangguan faal paru yang akhirnya dapat
dideteksi dengan spirometri (Inam, 2010).
E. PATHWAY

Mycobacterium Tuberculosis
Risti Penyebaran
Masuk ke Sal. Pernapasan mll droplet udara
Infeksi

Menuju Alveoli

Memperbanyak Diri

Menginfeksi Paru

Tuberkulosis (TBC)

Bronkus Alveoli

Infeksi oleh bakteri Peningkatan Metabolisme Infeksi oleh bakteri


M. Tuberculosis M. Tuberculosis
Peningkatan Leukosit
Sistem imun tubuh Kerusakan Alveoli

Reaksi Inflamasi Pelepasan interleukin-1 Kerusakan Alveolus

Fagosit menelan antigen Mencetuskan Hipotalamus Daerah pertukaran


mencapai set point O2 dan CO2
Limfosit normal melisis basil
dan jaringan normal Peningkatan Suhu Tubuh Gangguan Gangguan pertukaran
Pertukanran CO2 dan O2
Penumpukan eksudat di Sal. Pernafasan Hipertermi Gas
CO2 dan PO2
Sputum di Sal. nafas Obstruksi jalan nafas
oleh sputum Hipoventilasi Reaksi Anaerob
Reaksi antibodi meningkat
Ketidak efektifan Dyspnea
Aktivasi sensori nervus vagus Proasam Laktat
Bersihan Jalan Nafas
Ke medula oblongata Pola Nafas
Tidak Efektif Nyeri Akut
Batuk

Penekanan pada abdomen

HCL meningkat

Mual, muntah

Anoreksia Pembentukan ATP berkurang

Kebutuhan Nutrisi Intoleran Aktivitas


Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
F. PENATALAKSANAAN
penatalaksanaan medis tuberkulosis paru menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan,
pengobatan, dan penemuan penderita (active case finding).
a. Pencegahan Tuberkulosis Paru
1) Pemeriksaan kontak
Pemeriksaan kontakyaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat
dengan penderita tuberkulosis paru BTA positif. Pemeriksaan meliputi test
tuberkulin, klinis dan radiologis. Bila test tuberkulin positif, maka
pemeriksaan radiologis foto thoraks diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang.
Bila masih negatif, diberikan BCG vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi
konversi hasil test tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksis.

2) Mass chest x-ray


Mass chest x-ray yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompok-kelompok
populasi tertentu.

3) Vaksinasi BCG
Vaksin Bacille Calmette Guerin (BCG), satu bentuk strain hidup basil TB sapi
yang dilemahkan adalah jenis vaksin yang paling banyak dipakai diberbagai
Negara. Pada vaksinasi BCG, organisme ini disuntikan ke kulit untuk
membentuk vokus primer yang berdinsing, berkapur dan berbatas tegas. BCG
tetap berkemampuan untuk meningkatkan resistensi imunologis pada hewan
dan manusia. Infeksi primer dengan BCG memiliki keuntungan daripada
infeksi dengan organisme virulent karena tidak menimbulkan penyakit pada
pnjamunya.

4) Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgBB selama 6-12 bulan


dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih
sedikit. Indikasi kemoprofilaksis primer atau utama adalah bayi yang
menyusui pada ibu dengan BTA positif, sedangkan kemoprofilaksis sekunder
diperlukan bagi kelompok berikut:
a) Bayi dibawah lima tahun dengan hasil test tuberkulin positif karena
resikotimbulnya TB milier dan meningitis TB,
b) Anak dan remaja dibawah 20 tahun dengan hasil test tuberkulin positif
yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular,
c) Individu yang menunjukkan konversi hasil test tuberkulin dari negatif
menjadi positif,
d) Penderita yang menerima pengobatan steroid atau obat imunosupresif
jangka panjang,
e) Penderita diabetes melitus.

5) Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberkulosis


kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun di tingkat rumah sakit oleh
petugas pemerintah maupun petugas LSM (misalnya Perkumpulan
Pemberantasan Tuberkulosis Paru IndonesiaPPTI)
b. Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain mengobati, juga untuk mencegah
kematian, kekambuhan, resistensi terhadap OAT, serta memutuskan mata rantai
penularan. Untuk penatalaksanaan pengobatan tuberkulosis paru, berikut ini adalah
beberapa hal yang penting untuk diketahui.

1) Mekanisme Kerja Obat anti-Tuberkulosis


a) Aktivitas bakterisidal, untuk bakteri yang membelah cepat.
b) Ekstraseluler, jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin (R) dan
Streptomisin (S)
c) Intraseluler, jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin dan Isoniazid
(INH)

2) Aktivitas sterilisasi, terhadap the persisters (bakteri semidormant)


a) Ekstraseluler,jenis obat yang digunakan adalah Rifampisin dan Isoniazid
b) Intraseluler, untuk slowly growing bacilli digunakan Rifampisin dan
Isoniazid. Untuk very slowly growing bacilli digunakan Pirazinamid (Z).

3) Aktivitas bakteriostatis, obat-obatan yang mempunyai aktivitas bakteriostatis


terhadap bakteri tahan asam.
a) Ekstraseluler, jenis obat yang digunakan ialah Etambutol (E), asam para-
amino salisilik (PAS), dan sikloserine.
b) Intraseluler, kemungkinan masih dapat dimusnahkan oleh Isoniazid dalam
keadaan telah terjadi resistensi sekunder.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (2-3bulan)
dan fase lanjutan (4-7 bulan). Panduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama
dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi
WHO adalah Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol
(Depkes RI, 2004)
Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu
berdasrkan lokasi TB, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologi,
apusan sputum, dan riwayat pengobatan sebelumnya. Disamping itu, perlu
pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly
Observed Treatment Short Course (DOTSC).

c. Pelaksanaan Fisioterapi

a.IR
1) Persiapan alat: fisioterapis mempersiapkan alat, memeriksan kelayakan
dari alat yang akan digunakan.
2)Persiapan pasien: posisi pasien duduk di atas bed dengan memeluk
bantal, daerah yang akan diterapi harus bebas
3)Pelaksanaan: arahkan IR pada daerah dada dan punggung dengan tegak lurus dan
bergantian kemudian atur jarak 45-60 cm antara lampu dan permukaan kulit.
Waktu terapi 15 menit, dosis yang digunakan adalah sub mitis dimana pasien
merasakan hangat. Setengah dari waktu terapi yang berlangsung, fisioterapi
mengecek dengan menanyakan apakah terlalu panas atau tidak. Hal ini untuk
mencegah terjadinya luka bakar selama terapi berlangsung.

b.Breathing exercise (pursed lip breathing dan breathing control)


1)Pursed lip breathing
a)Persiapan pasien: posisi pasien duduk di atas bed dengan memeluk bantal dengan
kedua lutut rileks dan pasien nyaman dengan posisi tersebut.
b)Pelaksanaan: sebelumnya pasien diberi tahu maksud dan tujuan dilakukannya
latihan ini. Setelah itu pasien diberikan contoh, pasien diinstruksikan untuk tarik
napas panjang melewati hidung dan menghembuskan melewati mulut secara
perlahan hingga bibir mencucu. Lakukan hingga beberapa kali.
2)Breathing control
a)Persiapan pasien: posisi pasien duduk di atas bed dengan memeluk bantal dengan
kedua lutut rileks dan pasien nyaman dengan posisi tersebut.
b)Pelaksanaan: sebelumnya pasien diberi tahu maksud dan tujuan dilakukannya
latihan ini. Setelah pasien diberikan contoh, pasien diinstruksikan untuk tarik
napas panjang melewati hidung dan menghembuskan melewati mulut secara
perlahan. lakukan hingga beberapa kali.
c.Coughing exercise
1)Posisi pasien: duduk dengan posisi badan membungkuk sedikit ke depan.
2)Penatalaksanaan: siapkan tempat untuk membuang sputum. Pasien diminta
menarik napas biasa sebanyak dua kali, lalu pasien menarik napas dalam dan
pelan sebanyak satu kali, kemudian pasien menahan selama dua hitungan dan
membatukkan sebanyak dua kali, setelah itu pasien diminta untuk tarik napas
seperti biasa.
d.Mobilisasi sangkar toraks
1)Persiapan pasien: posisi pasien duduk di atas bed dengan kedua lutut rileks dan
pasien nyaman dengan posisi tersebut. Namun, bila memungkinkan posisikan
pasien dengan berdiri tegak di samping bed.
2)Pelaksanaan: sebelumnya pasien diberi tahu maksud dan tujuan dilakukannya
latihan ini. Setelah pasien diberikan contoh, pasien diinstruksikan untuk menarik
napas panjang melewati hidung dan menghembuskan melewati mulut secara
perlahan. Sambil melakukan beberapa gerakan seperti:
1) mengangkat kedua tangan keatas dari depan lalu turunkan,
2) mengangkat kedua tangan dari samping lalu turunkan,
3) membuka kedua tangan dari depan kesamping lalu tutup. Setiap gerakan diiringi
dengan tarik napas melewati hidung dan hembus napas melewati mulut. Lakukan
hingga beberapa kali.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Radiologis
Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis yang
praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemerikasaan ini memang
membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam
beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti pda tuberkulosis anak-anak dan
tuberkulosis milier. Pada kedua hal diatas diagnosis dapat diperoleh melalui
pemeriksaan radiologis dada sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu
negatif.Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal
lobus atas atu segemen apikal lobus bawah) tetapi dapt pula mengenai lobus bawah
(bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupi tumor paru (misalnya pada
tuberkulosis endobronkial).Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-
sarang pneumonia, gambara radiologi berupa bercak-bercak seperti awandan
dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka
bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai
tuberkuloma.Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus
yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis
lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis),
masa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radio-
lusen di pinggir paru atau pleura (pneumothoraks).Pada suatu foto dada sering
didapatkan bemacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah
lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik
maupun sklerotik) maupun antelekstasis dan empisema.
Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi,
yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh
tuberkolosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani
pembedahan paru.Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih saat ini sudah
banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomography Scanning
(CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibanding radiologis biasa. Perbedaan
densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.
Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah Magnetic Resonance Imaging
(MRI). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi
proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-perut. Sayatan
bila dibuat transversal, sagital dan koronal.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang
meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat
tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit
meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di
bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai
sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.
Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.Hasil pemeriksaan darah lain
didapatkan juga : anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer,
gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun pemeriksaan tersebut
di atas nilainya juga tidak spesifik.

2. Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman
BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu
pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan
yang sudah dapat diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat
dikerjakan dilapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk
mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non
produktiv. Dalam hal ini dianjurkan dalam satu hari sebelum pemeriksaan
sputum dianjurkan minum air sebanyak 2ltr dan diajarkan melakukan refleks
batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik eks-
pektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 30 menit.
Bila masih sulit , sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi di ambil
dengan brushing atau bronchial washing atau BAL ( broncho alveolar lavage).
BTA dari sputum bisa juga di dapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini
sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya.
Sputum yang akan di periksa hendaknya sesegar mungkin.
Bila sputum sudah di dapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit
ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses
penyakit ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA
mudah keluar. Diperkiran di Indonesia ditemukan pasien BTA positif tetapi
kuman tersebut tidak ditemukan di dalam sputum mereka.Kriteria sputum BTA
positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada
satu sediaan. Dengan kata lain 5000 kuman dalam 1mL sputum.
Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok yang
merupakan muldifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet.Cara
pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
b) Pemeriksaan sediiaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan
khusus)
c) Pemeriksaan dengan biakan ( kultur )
d) Pemeriksaan terhadap resistensi obat
Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan
cara Bactec (Bactec 400 Radiometric System), dimana kuman sudah dapat
dideteksi dalam 7-10 hari. Disamping itu dengan teknik Polymerase Chain
Reaction (PCR) dapat dideteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat
atau mendeteksi M. tuberculosae yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Dari
hasil biakan biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dan
identifikasi kuman.Kadang-kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa
terdapat kuman BTA (positif), tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi
pada fenomen dead bacilli atau non culturable bacilli yang disebabkan
keampuhan panduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat
mematikan kuman BTA dalam waktu pendek.Untuk pemeriksaan BTA sediaan
mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain sputum dapat juga
diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan pleura, cairan
lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan tinja.

3. Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanaya dipakai test Mantoux
yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D. (Purfied Protein
Derivative) intrcutan berkekuatan 5 T.U. (intermediate strength). Bila
ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U. (first
strength. Kadang-kadang bila denga 5 T.U. masih memberikan hasil negatif
dapat diulangi dengan 250 T.U.(second sterngth). Bila dengan 250 T.U. masih
memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya
tes mantuox dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti.Setelah 48-72 jam setelah
tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang
terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler
dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular
dan antigen tuberkulin amat dipegaruhi oleh antibodi humoral, makin besar
pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil test mantoux ini dibagi dalam:
a) Indurasi 0-5mm (diameternya) : Mantoux negatif= golongan non
sensitivy. Disini peranan antibodi humoral apaling menonjol.
b) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan= golongan low grade sensitivy. Disini
peran antibodi humoral masih menonjol.
c) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif= golonagan normal sensitivy. Disini
peran kedua antibodi seimbang.
d) Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat= golongan
hypersensitivy. Disini peran antibodi selular paling menonjol.
e) Untuk pasien dengan HIV positif, Test Mantoux 5 mm, dinilai positif.
H. PENGKAJIAN FOKUS
1. Pengakajian
a. Pola pemeliharaan kesehatan
1) Adanya riwayat keluarga yang mengidap penyakit tuberculosis paru
2) Kebiasaan merokok atau minum alkohol
3) Lingkungan yang kurang sehat, pemukiman padat, ventilasi rumah yang
kurang.
b. Pola nutrisi metabolic
1) Nafsu atau selera makan menurun
2) Mual
3) Penurunan berat badan
4) Turgor kulit buruk,kering, kulit bersisik
c. Pola eliminasi
1) Adanya gangguan pada BAB seperti konstipasi
2) Warna urin berubah menjadi agak pekat karena efek samping dari obat
tuberculosis paru
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Kelemahan umum/ anggota gerak
2) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari terganggu.
e. Pola tidur dan istirahat
1) Kesulitan tidur pada malam hari
2) Mimpi buruk
3) Berkeringat pada malam hari
f. Pola persepsi kognitif
Nyeri dada meningkat karena batuk
g. Pola persepsi dan konsep diri
1) Perasaan isolasi/ penolakan karena panyakit menular
2) Perasaan tidak berdaya
h. Pola peran hubungan dengan sesama
1) Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
2) Frekuensi ineraksi antara sesame jadi kurang.
i. Pola reproduksi seksualitas
Gangguan pemenuhan kkebutuhan biologis dengan pasangan
j. Pola meknisme koping dan toleransi terhadap stress
1) Menyangkal (khususnya selama hidup ini)
2) Ansietas
3) Perasaan tidak berdaya
k. Pola sistem kepercayaan
Kegiatan beribadah terganggu

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan retensi secret, mucus
berlebih.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi
ventilasi.
c. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi.
d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah.
g. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
h. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme purulen.
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


A NOC : NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
diharapkan bersihan jalan nafas efektif chinlift atau jaw thrust bila perlu
dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk
1. Mendemonstrasikan batuk efektif memaksimalkan ventilasi
dan suara nafas yang bersih, tidak 3. Identifikasi pasien perlu pemasangan
ada sianosis dan dyspneu (mampu alat bantu nafas buatan
mengeluarkan sputum, mampu 4. Pasang mayo bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada 5. Keluarkan secret nafas, catat adanya
pursed lips) suara tambahan
2. Menunjukan jalan nafas yang paten 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
(klien tidak merasa tercekik, irama suara tambahan
nafas, frekuensi pernafasan dalam 7. Lakukan suction pada mayo
rentang normal, tidak ada suara 8. Berikan bronkodilator bila perlu
nafas abnormal) 9. Berikan pelembab udara kassa basah
3. Mampu mengidentifikasikan dan NaCl lembab
mecegah faktor yang dapat 10. Atur intake untuk cairan
menghambat jalan nafas. mengoptimalkan keseimbangan
11. Monitor respirasi dan status O2
B NOC : NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan Airway management
diharapkan gangguan pertukaran gas 1. Buka jalan nafas ,gunakan teknik
teratasi dengan kriteria hasil: chin lift atau jaw thrust bila perlu
1. Mendemonstrasikan peningkatan 2. Posisikan pasien untuk
ventilasi dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
adekuat 3. Identifikasi pasien perlu pemasangan
2. Memelihara kebersihan paru dan alat bantu nafas buatan
bebas dari tanda-tanda distress 4. Pasang mayo bila perlu
pernafasan 5. Keluarkan secret nafas, catat adanya
3. Mendemonstrasikan batuk efektif suara tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
ada sianosis dan dypnea (mampu suara tambahan
mengeluarkan sputum, mampu 7. Lakukan suction pada mayo
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips) 9. Berikan pelembab udara kassa basah
4. Tanda-tanda vital dalam rentang NaCl lembab
normal 10. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
11. Monitor respirasi dan status O2

Repiratory Monitoring:
1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman
pernafasan.
2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan dan
retraksi otot intracostal.
3. Monitor suara nafas
4. Monitor pola nafas:bradipena,
takipnea, kurssmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronchi
pada jalan nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
c. NOC : NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan Respiratory monitoring:
diharapkan pola nafas efektif dengan 1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman
kriteria hasil: pernafasan.
NOC: 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan,
respiratory status : ventilation penggunaan otot tambahan dan
respiratory status : airway patency retraksi otot intracostal
vital sign status 3. Monitor pernafasan hidung
Indicator: 4. Monitor pola nafas : bradipnea,
1. Frekuensi pernafasan dbn (12 takipnea, hiverpentilasi
x/menit) 5. Palpasi ekspansi dada
2. Irama nafas sesuai yang 6. Auskultasi suara nafas
diharapkan 7. Monitor kemampuan pasien untuk
3. Kedalaman inspirasi batuk efektif
4. Ekpansi dada simetris 8. Monitor skresi pernafasan pasien
5. Bernafas mudah 9. Monitor hasil rongent
6. Mengeluarkan sputum pada 10. Monitor adanya crepitus
jalan nafas
7. Bersuara secara adekuat Airway Management:
8. Ekspulsi udara 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
9. Tidak didapatkan penggunaan chin lift atau jawtrust bila perlu
otot otot tambahan 2. Posisikan pasien untuk
10. Tidak ada suara nafas meminimalkan ventilasi
tambahan 3. Identifikasi pasien perlu pemasangan
11. Tidak ada retraksi dada alat bantu nafas buatan
12. Tidak ada pernapasan pursed 4. Pasang mayo bila perlu
lips 5. Keluarkan secret nafas, catat adanya
13. Tidak ada dispnea saat suara tambahan
istirahat 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya
14. Tidak ada orthopnea suara tambahan
15. Tidak didapatkan nafas pendek 7. Lakukan suction pada mayo
16. Tidak ada fremitus taktil 8. Berikan bronkodilator bila perlu
17. Perkusi suara sesuali dengan 9. Berikan pelembab udara kassa basah
harapan NaCl lembab
18. Tidal volume sesuai yang 10. Atur intake untuk cairan
diharapkan mengoptimalkan keseimbangan
19. Bronkopnia sesuai dengan 11. Monitor respirasi dan status O2
yang diharapakan
20. Tidal volume sesuai dengan Oxygen Therapy
yand diharapkan 1. Bersihkan mulut,hidung dan secret
21. Kapasital vital sesuai yang trakea
diharapkan 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
22. Tes fungsi pulmonal sesuai 3. Atur perlaratan oksigen
yang diharapkan 4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tanda-tanda
Keterangan penilaian NOC: hivopentilasi
1. Tidak pernah menunjukan 6. Monitor adanya kecemasan pasien
2. Jarang menunjukan terhadap oksigen.
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menujukan
5. Selalu menunjukkan

d NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fever treatment :
selama proses keperawatan diharapkan 1. monitor suhu sesering mungkin
suhu tubuh dalam rentang normal 2. monitor IWL
dengan kriteria hasil : 3. monitor warnaa dan suhu kulit
1. suhu tubuh dalam rentang 4. monitor tekanan darah, nadi, dan RR
normal 5. monitor penurunan tingkat kesadaran
2. nadi dan RR dalam rentang 6. monitor WBC, Hb, dan Hct
normal 7. monitor intak e dan output
3. tidak ada perubahan warna kulit 8. berikan antipiretik
dan tidak ada pusing 9. berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
10. selimuti pasien
11. lakukan tapid sponge
12. kolaborasi pemberian cairan IV
13. kompres pasien pada lipatan paha
dan aksila
14. tingkatkan sirkulasi udara
15. berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation :
1. monitor suhu tiap minimal 2 jam
2. rencanakan monitoring suhu secara
kontinu
3. monitor TD, Nadi, RR
4. monitor warna kulit dan suhu kulit
5. monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. ajarkan pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. berikan antipiretik jika perlu

Vital Sign Monitoring


1. monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
2. catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, berdiri
4. auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapsan
8. monitor suara paru
9. monitor pola pernapsan abnormal
10. monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. monitor sianosis perifer
12. monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. indentifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
e Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
diharapkan nyeri pasien berkurang 1. Kalikan pengkajian nyeri secara
dengan kriteria hasil : konferhensif termasuk lokasi,
1. Mengenal faktor- faktor penyebab. karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Tindakan pertolongan non kualitas dan factor presipitasi.
analgetik. 2. Observasi reaksi nonverbal dari
3. Mengenal onset nyeri. ketidaknyamanan.
4. Menggunakan analgetik. 3. Gunakan teknik komunikasi
5. Melaporkan gejala kepada perawat. terapiutik untuk mengetahui
6. Nyeri terkontrol. pengalaman nyeri pasien
7. Melaporkan nyeri. 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
8. Frekuensi nyeri. respon nyeri
9. Ekspresi wajah. 5. Evaluasi pengalaman nyeri pada
10. Lamanya episode nyeri. masa lampau
11. Posisi melindungi tubuh. 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
12. Perubahan respirasi rote. kesehatan lain tentang ketidak
13. Perubahan heart. efektipan cobtrol nyeri masa lampai
14. Perubahan tekanan darah. 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
15. Perubahan ukuran pupil. mencari dan menemukan dukungan
16. Kehilangan nafsu makan. 8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presifitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyari
(farmakalogi, non farmakaologi dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumbernyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengatasi
nyeri
f Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC:
selama proses keperawatan diharapkan Nutrition Management
kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi 1. Kaji adanya alergi makanan.
dengan criteria hasil: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Adanya peningkatan berat badan menentuka jumlah kalori dan nutrisi
sesuai dengan tujuan. yang dibutuhkan pasien.
2. Berat badan ideal sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan. Fe.
3. Mampu mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kebutuhan nutrisi. protein protein dan vitamin C.
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. 5. Berikan substansi gula.
5. Tidak terjadi penurunan berat 6. Yakinkan diet yang dimakan
badan yang berarti. mengandung tinggi serat untuk
menegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi).
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.
11. Kajikemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal.
2. Monitor adanya penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan jumlah aktifitas
yang biasa dilakukan.
4. Monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan.
5. Monitor lingkungan selama makan.
6. Jadwalkan pengobatandan tindakan
tidak selama jam makan.
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi.
8. Monitor turgor kulit.
9. Monitor kekeringnan, rambut kusam,
dan mudah patah.
10. Monitor mual dan muntah.
11. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht.
12. Monitor makanan kesukaan.
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
15. Monitor kalori dan intake nutrisi.
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet.
g NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapi aktifitas
selama proses keperawatan diharapkan 1. menentukan penyebab toleransi
aktivitas dapat dilakukan dengan aktifitas (fisik, psikologis atau
keriteria hasil : motivasional)
1. Istirahat dan aktivitas seimbang 2. berikan periode aktivitas selama
2. Tidur siang beraktifitas
3. Mengetahui keterbatasan 3. pantau respon kardiopulmonal
energinya setelah melakukan aktifitas dan
4. Menggunakan teknik konservasi sebelum melakukan aktifitas
energi 4. meminimalkan kerja kardiovaskuler
5. Mengubah gaya hidup seusai dengan memberikan posisi tidur ke
dengan tingkat energi posisi setegah duduk
6. Memelihara nutrisi yang adekuat 5. jika memungkinkan tingkatkan
7. Persediaan ebergi cukup untuk aktofitas secara bertahap (dari duduk,
beraktifitas. jalan, aktifitas maksimal)
6. pastikan perubahan posisi klein
Keterangan penilaian NOC :
secara bertahap dan monitor gejaa
1. tidak pernah menunjukan
dan intoleran aktivitas
2. jarang menunjukan
7. monitor intake nutrisi untuk
3. kadang menunjukan
memastikan kecukupan sumber-
4. sering menunjukan
sumber energi
5. selalu menunjukan
8. ajarkan kepada klien bagaimana
Toleransi aktifitas indicator : mengunakan teknik pernafas ketika
1. saturasi aktifitas bdn dalam respon melakukan aktifitas
sktifitas
2. HR dbn dalam merespon aktifitas
3. RR dbn respon aktifitas
4. TD sistolik dbn dalam respon
aktifitas
5. TD distolik dbm dalam respon
aktifitas
6. Kecepatan berjalan
7. Jarang berjalan
8. ADL telah dilakukan
Keterangan penilaian NOC :
1 tidak pernah dilakukan
2 jarang dilakukan
3 kadang dilakukan
4 sering dilakukan
5 selalu dilakukan
h NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol Infeksi)
keperawatan selama asuhan 1. bersihkan lingkungan setelah dipakai
keperawatan diharapkan penyebab pasien lain
infeksi tidak terjadi dengan kriteria 2. pertahankan teknik isolasi
hasil : 3. batasi pengunjung bila perlu
1. klien bebas dari tanda dan gejala 4. instruksikan pada pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
2. mendeskripsikan proses penularan setelah berkunjung meninggalkan
penyakit, factor yang pasien
mempengaruhi penularan, serta 5. gunakan sabun anti mikroba untuk
penatalaksanaannya mencuci tangan
3. menunjukan kempampuan untuk 6. cucitangan setiap sebelum dan
mencegah timbulnya infeksi sesudah tindakan keperawatan
4. jumlah leukosit dalam batas 7. gunakan baju, sarung tangan sebagai
normal alat pelindung
5. menunjukan perilaku hidup sehat 8. pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
10. tingkatkan intake nutrisi
11. berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection protection :
1. monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
2. monitor hitung granulosit, WBC
3. monitor kerentanan terhadap infeksi
4. batasi pengunjung
5. saring pengunjung terhadap penyakit
menular
6. pertahankan teknik aseptic pada
pasien yang beresiko
7. pertahankan teknik isolasi k/p
8. berikan perawatan kulit pada area
epidema
9. inspeksi kondisi luka/insisi bedah
10. dorong masukan nutrisi yang cukup
11. dorong masukan cairan
12. dorong istirahat
13. instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
14. ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
15. ajarkan cara menghindari infeksi
16. laporkan kecurigaan infeksi
17. laporkan kultur positif
DAFTAR PUSTAKA

Aida N (2006). Patogenesis Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis. Jakarta: Bagian


Pulmonogi FKUI.
Mezesnes AMB, et al (2007). Tuberculosis and Airflow Obstruction: Evidence From
the PLATINO Study in Latin America. European Respiratory Journal., Vol 30(6): 1180.

Verma SK, Kumar S, Kiran VN, R. Sodhi (2009). Post Tubercular Obstructive
Airway Impairment. Indian J Allergy Asthma Immunol., Vol. 23(2) : 95-99.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (2011). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi


Kronik): Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta: PDPI.

Inam, Muhammad B, Waseem, Saced, Kanwal, Fatima K (2010). Post Tuberculous


Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of the College of Physicians and Surgeons
Pakistan., Vol 20(8): 542.
M.Ardiansyah.2012.medikal bedah untuk mahasiswa. Diva press. Yogyakarta

Irawati A (2013). Naskah Publikasi Kejadian Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis


di RSU Dr. Soedarso Pontianak. (Thesis). Pontianak: Fakultas kedokteran Universitas
Tanjung Pura.