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Carrera de Medicina

Semiologa
HISTORIA CLNICA
Persona que realiza:........................................................................................................................
Fecha de HC:..............................................................................................................................................
Sala:........................................................................................................................................................
Cama..........................................................................................................................................................

1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos:....................................................................................................................
Edad : .Sexo : . N. de cdula:...............................................................
Fecha y Lugar de Nacimiento..................................Lugar de residencia:..................................
Direccion domiciliaria:............................................. .Etnia:.............................................
Religin:.......................................Tipo de sangre:.......... E. Civil: ...................................................
Instruccion:...............................
Ocupacin actual:..........................................................Ocupacin anterior:....................................
Fecha de Ingreso: ......... Ingreso: Emergencia..... Consulta....

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3.EVALUACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. SIGNOS VITALES:

Presin arterial: Pulso:


Temperatura: . Frecuencia Respiratoria:

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Enfermedades Actuales:.
Quirrgicos:
Transfusionales: ..
Traumaticos:
Alrgicos:

5.1 ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

.................................................................................................................................................... .
....................................................................................................................................................

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Carrera de Medicina
Semiologa
6. HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICIA EN LA MUJER:

Menarqua: . Menacmia: . Menopausia:


Inicio de la vida sexual: FUM: Gestas: Abortos:
Nacidos vivos: Mortinatos: Partos normales: Cesreas:

7. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:


Madre:......................................................................................................................................... ..
Padre:......................................................................................................................................... ..
Hermanos:.................................................................................................................................. ..
Abuelos:..

8. HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Hbitos
Caf: . Tabaquismo: .
Alcoholismo: . Estupefacientes:

Encuesta social
Alimentacin: ..
Vivienda: Servicios bsicos:
N de habitantes en la vivienda: Animales domsticos:
N de habitaciones:

9. EXAMEN FISICO:

Inspeccin general:
Estado psicointelectual:
Actitud:
Fascie:
Biotipo:
Estado nutricional:
Movimientos anormales: .
Marcha:

Emuntorios:
Diuresis: Defecacin:

Inspeccin regional:
Cabeza:
Pelo: ..
Cara:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Extremidades Sup.:
Extremidades Inf.:

10:EXAMEN FISICO POR APARATO AFECTO:

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Carrera de Medicina
Semiologa
Aparato Afecto:
Palpacin:..
Percusin
Auscultacin:
Exmenes complementarios

11:EXAMENES A REALIZAR:

12:DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

13: DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Firma .......................................................

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