Anda di halaman 1dari 2

Nyeri 1.

Gangguan Rasa Nyaman :


Ya Tidak Nyeri Akut/ Kronik
Provocating ( Penyebab/Pemicu) :
Quality (Kualitas Nyeri) :
Region (Lokasi) :
Severity (Skala Nyeri) :
Time (durasi, frekuensi) :
Respon emosional : Mual Cemas Marah
Cara Mengatasi Nyeri : Obat Istirahat Relaksasi
Ubah Posisi Lain-lain

2. Aktivitas, Latihan dan Istirahat Masalah Keperawatan


Keterbatasan gerak : Ya Tidak 1. Intoleransi Aktivitas
Nyeri Otot Kaku Otot Lemah Otot Nyeri Sendi 2. Resiko Jatuh/ Cedera
Bengkak Sendi Inkoordinasi 3. Hambatan/ Gangguan Mobilitas
Parese/Paralise : dibagian fisik
Kelemahan Amputasi Deformitas 4. Gangguan pola tidur
Lama Tidur :
Malam :..Jam, Siang :Jam
Kesulitan Tidur : Ya Tidak
3. Nutrisi
BB : TB : 1. Gangguan/ Resiko pemenuhan
SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING nutrisi kurang dari kebutuhan
TOOL 2. Gangguan/ resiko pemenuhan nutrisi
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam lebih dari kebutuhan
6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan :0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar : 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg :1
6-10 kg :2
11-15 kg :3
> 15 kg :4
Tidak yakin penurunannya :2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak : 0 b. Ya : 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM/ Ginjal / Hati/ jantung/ Paru/
Stroke/ Kanker/ Penurunan Imunitas Geriatri, lain-lain
(sebutkan)..
Tidak Ya
Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, Diberitahukan ke dokter
Ya, pukul Tidak
4. Perawatan Diri Masalah Keperawatan
Isi format pengkajian status fungsional Barthel Indeks 1. Defisit Perawatan Diri :
Mandiri Toileting/ Bathing/Feeding/Dressing
Ketergantungan Ringan
Ketergantungan Sedang
Ketergantungan Berat
Ketergantungan Total
Pengisiannya Lihat RM