Journal Reading

Diagnosis dan Penanganan Mitral Regurgitasi

Diterjemahkan dari :
Diagnosing and managing mitral regurgitation

Oleh:
Edbert Wielim G99162149
Satriya Teguh Imam G99161092

Pembimbing:
Aminan, dr., Sp.JP (K), FIHA
NIP. 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2017
 Diagnosis dan Penanganan Mitral Regurgitasi
Wesley Coleman, MPAS, PA-C, Emily Weidman- Evans, PharmD, BC-ADM;
Rebecca Clawson, PA-C, MAT

Abstrak

Mitral regurgitasi adalah salah satu kelainan valvular yang paling sering
terjadi di Amerika Serikat. Kondisi pasien bisa bervariasi dari asimtomatik hingga
mengarah ke gejala gagal jantung yang berat. Pelayan Kesehatan Primer
terkadang dapat mendeteksi mitral regurgitasi melalui pemeriksaan secara
auskultasi secara teliti dan cermat. Penanganan medis menitik beratkan terhadap
penuurunan kerja dari jantung, perubahan pada jantung, dan mengatasi gagal
ventrikel kiri. Penanganan secara operasi baru bisa dilakukan untuk kasus yang
berat.

Kata kunci: mitral regurgitasi, prolapse mitral, penyakit valvular, perbaikan

valvular, operasi

Learning objectives :

Membahas aspek kunci untuk mendiagnosis mitral regurgitasi dari

kecurigaan klinik dan pemeriksaan fisik untuk studi diagnostik.
Mendeskripsikan langkah atau cara yang terbaik untuk menangani pasien
secara individual dengan mitral regurgitasi.

Pendahuluan

Jean Nicolas Corvisart pertama kali menemukan mitral regurgitasi pada

tahun 1808, yang ternyata berasosiasi terhadap gagal jantung. Setelah itu mitral
regurgitasi diasosiasikan dengan penyakit jantung rematik oleh Graham Steell.
Penggantian katup mitral diperkenalkan pada tahun 1948. Epidemiologi dan
faktor resiko terhadap mitral regurgitasi dibagi menjadi dua yaitu primer dan
skunder, yang berbeda cukup jauh tapi memiliki gejala, diagnosis, dam

1
pengobatan yang sama secara esential. Mitral regurgitasi akut, bagaimanapun
sangat unik dari epidemiologinya, gejala klinis, dan penanganan yang akan
didiskusikan berikutnya.

Primer, atau degeneratif, mitral regurgitasi merupakan salah satu kejadian

yang sering disebabkan oleh prolap katup mitral. Penyebab lain termasuk
penyakit jantung rematik, radiasi, kalsifikasi anular kronik, dan penyebab
kongenital seperti celah pada katup.

Mitral regurgitasi sekunder dapat dikenal degan sebutan mitral regurgitasi

fungsional dan sering disebabkan karena penyakit jantung iskemik atau gagal
jantung. Apakah kelainan mitral termasuk dalam katerogri primer atau skunder,
semua kondisi tersebut dapat meningkatkan tekanan intracardiac, disfungsi
ventrikel kiri, ketidakmampuan katup mitral untuk berfungsi sebagaimana
mestinya.

Sebagai salah satu penyakit valvular yang sering terjadi di Amerika

Serikat, prevalensi peningkatak mitral regurgitasi berhubungan dengan usia :
kurang dari 1% pasien berusia dibawah 55 tahun yang terkena kelainan ini,
dibandingkan dengan 9% pasien yang berusia 75 tahun atau lebih. Dari mereka
yang berusia dibawah 55 tahun kebanyakan adalah perempuan dan penyakit
mereka disebabkan karena prolaps katup mitral. Faktor lain atau karakteristik
yang berasosiasi lebih terhadap tingkat kejadian mitral regurgitasi adalah pada
pria yang berusia lanjut, Massa Indeks Tubuh (MIT) yang rendah, infark miokard
sebelumnya, dan mitral stenosis sebelumnya. Mitral regurgitasi tidak berhubungan
dengan faktor resiko kardiovaskular lainnya seperti dyslipidemia dan diabetes.

Key Points

Mitral regurgitasi adalah satu penyakit valvular yang paling sering terjadi
di Amerika Serikat.

2
 Pasien bisa asimtomatik dan Pelayan Kesehatan Primer kadang
mendeteksi mitral regurgitasi pertama kali dari hasil auskultasi yang teliti
dan cermat.
Penangan medic berfokus terhadap menurunkan kerja jantung, mengurangi
perubahan pada jantung, dan menangani gagal ventrikel kiri.
Pasien dengan mitral regurgitasi akut, yang mengancam jiwa biasanya
membutuhkan operasi.

Presentasi Klinis

Kebanyakan pasien dengan mitral regurgitasi kronik biasanya asimtomatik,

tapi bisa juga menculnya kelelahan, intoleransi latihan, dan sesak saat aktivitas
yang menggunakan tenaga sebagaimana gejala sedang berproses (Tabel 1). Sesak
dan kelelahan merupakan salah satu tanda awal, hipertensi pulmonal indikasi
terjadi progesitas penyakit, dan menuju terhadap gagal jantung, orthopnea, dan
edem perifer.

Pada pasien dengan mitral regurgitasi akut, onset mendadak dari sesak
merupakan hasil dari regurgitasi yang umumnya disebabkan oleh infark miokard
atau ruptur dari chordae tendineae. Penilaian yang tepat terhadap pasien adalah
hal kritis karena mitral regurgitasi akut merupakan kegawatan medis. Pasien dapat
juga menunjukan tanda dan gejala dari syok seperti hipotensi, takikardia,
kelemahan, pusing, dan perubahan status mental.

Penilaian dan Diagnosis Diferential

Mitral regurgitasi pertama kali terdiagnosis berdasarkan auskultasi yang

teliti dan cermat, kadang, regurgitasi terdeteksi seperti murmur atau bising, yang
biasanya selalu terdengar di daerah apex sebagai sistolik, berhembus, dan bernada
tinggi, dan menjalar ke ketiak, bagaimanapun intensitas dari murmur atau bising
tidak dapat menentukan tingkat keparahan dari penyakit.

Mitral regurgitasi kadang sulit dibedakan dengan aorta stenosis pada

auskultasi, yang dimana keduanya memiliki bising sistolik, tetapi aorta stenosis

3
memiliki bunyi crescendo decrescendo, menjalar ke leher, dan umumnya
berasosiasi terhadap munculnya suara jantung empat (S4) dan terdengar lebih baik
di bagian dasar. Pada mitral regurgitasi, S1 dapat juga berkurang dikarenakan
kegagalan dalam menutup katup, bagaimanapun bunyi bising holosistolik yang
menjalar sesuai dengan arah jet regurgitant yang mengindikasikan adanya flail
leaflets, dimana salah satu dari leaflets terpisah dari chordae tendineae.
Berasosiasi terhadap hipertensi pulmonal yang memproduksi S2 yang terpisah,
dan P2 yang melemah pada auskultasi dada.

Pada pasien dengan mitral regurgitasi yang berat, darah akan kembali
masuk ke dalam ventikel kiri yang memproduksi S3, yang mengindikasikan dari
gagal ventrikel kiri, dengan penurunan palpasi nadi arteri secara cepat,
penggantian lateral dari nadi pikal, dan thrill yang teraba.

Studi Diagnostik

Ketika presentasi klinis dan hasil pemeriksaan menuju terhadap

kecurigaan dari mitral regurgitasi, alat diagnostik lain digunakan untuk
mendiagnostik. Transthoracic Echocardiogram (TTE) merupakan alat diagnostic
terhadap kualitas dan menunujukan informasi tentang ukuran dan fungsi dari
ventrikel kiri dan kanan, begitu juga dengan tekanan arteri pulmonal. TTE juga
dapat mengevaluasi mekanisme dan tingkat keparahan dari mitral regurgitasi. Jika,
gejala pasien tidak konsisten terhadap keparahan dari mitral regurgitasinya,
latihan hemodinamik diperlukan, baik dengan doppler echocardiography atau
cardiac catheterization, dan tes treadmill dapat menentukan gejala dan toleransi
latihan. TTE dapat juga digunakan untuk menyediakan gambaran yang lebih
detail terhadap tingkat keparahan dan mekanisme dari mitral regurgitasi, biasanya
tidak dilakukan secara diagnostic, kecuali kalau TTE adalah nondiagnostikc atau
endocarditis dicurigai.

Pengobatan dan Pengawasan

Pengobatan dari kedua tipe mitral regurgitasi merupakan spesifik untuk

pasien, dengan farmakologi dan pilihan operasi. Pasien dengan ejection fraction

4
ventrikel kiri dibawah 60 % harus diberikan beta blockers dan obat yang dapat
memblok renin-angiotensin-aldosterone system, seperti angiotensine converting
enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin reseptor blockers (ARBs). Khususnya,
carvedilol, yang merupakan beta-blocker, yang telah menunjukan tidak hanya
mempertahankan atau menjaga fungsi ventrikel kiri dan menurunkan perubahan
ventrikel kiri tapi juga dapat menurunkan jumlah dari volume regurgitant.
Bisoprolol atau pelebasan lebih lanjut dari metoprolol juga diindikasikan secara
spesifik untuk pasien dengan New York Heart Association (NYHA) Class II atau
gagal jantung yang lebih parah, yang mana berkolerasi sedikit keterbatasan dalam
aktivitas dan gejala dengan aktivitas. Sebagai tambahan untuk mengurangi resiko
kematian dan opname pada pasien dengan gagal jantung, satu pembahasan klinis
menunjukan bahwa penghalang ACE dan ARBs secara sederhana menunjukan
dapat menurunkan volume regurgitant dan ukuran ventrikel kiri pada pasien
dengan mitral regurgitasi kronik. Pasien dgan gejala seperti volume yang
berlebihan juga harus mendapatkan diuretik loop sebagai bagian dari regimen
pengobatan. Pengobatan tambahan lain yang berpotensi untuk terapi dengan gagal
jantung NYHA derajat II, dan penurunan ejection fraction dapat digunakan
kombinasi dari hydralazine/nitrate untuk pasien dengan kulit gelap dan antagonis
aldosterone seperti spironolactone untuk pasien dengan fungsi ginjal yang adekuat
dan dengan kadar kalium yang normal.

Pasien dengan mitral regurgitasi primer yang menunjukan gejala dengan

ejection fraction pada ventrikel kiri dibawah 30% dapat dipertimbangkan untuk
melakukan perbaikan atau penggantian katup. Untuk yang tidak menunjukan
gejala atau asimtomatik dengan ejection fraction ventrikel kiri 30% - 60% dan
dengan diameter sistolik akhir ventrikel kiri lebih dari 40 mm merupakan salah
satu syarat yang cukup untuk dilakukan operasi. Walaupun operasi bukan
merupakan salah pengobatan kuratif terhadap pasien dengan mitral regurgitasi
skunder, dan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan gagal jantung parah,
khususnya ketika operasi jantung lainnya, seperti operasi bypass pada arteri
coroner atau perbaikan katup aorta sedang dilakukan. American Heart Association

5
and American College of Cardiology merekomendasikan perbaikan katup
daripada penggantian untuk kebanyakan kasus. Hal ini didukung dengan literature
terbaru yang melaporkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas terhadap kedua
prosedur tersebuut, tapi dapat meningkat kejadi kambuhnya mitral regurgitasi
setelah penggantian.

Pasien dengan eksaserbasi yang mendadak dari mitral regurgitasi dan

gejala gagal jantung membutuhkan evaluasi yang cepat dan konsultasi kardiologi.
Akut, mitral regurgitasi yang menunjukan gejala merupakan salah satu kegawatan
medic, biasanya mengharuskan intervensi pembedahan. Penanganan pembedahan
secara spesifik tergantung pada perubahan hemodinamik dan gejala yang
mendasari. Pengobatan secara farmakologi harus selalu menyertakan penambahan
dari diuretic loop IV untum menurunkan afterload dan volume regurgitant.
Ketika pasien sudah stabil, penyebab dari episode akut harus diinvestigasi dan
ditangani secara tepat. Jika gejala yang mendasari dari mitral regurgitasi akut
adalah kejadian yang menyebabkan hancurnya katup, seperti rupture nya rupture
chordal atau otot papillary atau endocarditis, pembedahan atau penggantian
dibutuhkan. Tetapi, jika penyebabnya adalah fungsional ( seperti, iskemi atau
infark miokard), bypass pada arteri koroner dibutuhkan. Perbaikan katup juga
dibutuhkan, dan dinilai berdasarkan kasus per kasus.

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Karena mitral regurgitasi sangat dihubungkan dengan kejadian gagal jantung

terlepas dari fungsi ventrikel kiri, pasien harus diawasi dengan hati-hati untuk
hasil ini. Pada penelitian 2011 mengenai pasien dengan mitral regurgitasi
sekunder menunjukkan keparahan dan komorbiditas lain sangat mempengaruhi
prognosis dan kemungkinan komplikasi. Pasien dengan mitral regurgitasi
asimptomatik tingkat rendah sampai menengah memiliki prognosis yang sangat
baik walaupun hasilnya sangat bevariasi dengan keparahan dan factor spesifik dai
asien seperti peningkatan ventrikel kiri atau dimensi atrial atau perkembangan
atrial fibrilasi. Pasien yang menjalani pengobatan, baik farmakologi atau bedah

6
menunjukkan prognosis yang lebih baik, terutama pada kasus yang berat. AF dan
stroke adalah komplikasi yang umum terjadi dan perburukan mitral regurgitasi
namun terjadi pada frekuensi yang lebih rendah pada pasien yang menjalani
pengobatan (sebagai catatan pada pasien yang memiliki AF sebelum dilakukan
bedah atau yang memiliki factor risiko untuk terjadinya disaritmia post operatif
seperti iskemia, pergeseran hemodinamik, dan kelainan elektrolit, akan lebih
berisiko berlanjutnya AF setelah prosedur perbaikan atau penggantian).

Endokaditis adalah komplikasi yang berpotensi terjadi pada perbaikan atau

penggantian katup. Indikasi untuk antibiotik profilaksis sangat dikurangi
berdasarkan panduan yang tepat, namun masih sangat pentig pada pasien dengan
pebaikan atau pengantian mitral. Kebersihan gigi yang baik dan dibaengi dengan
teknik yang steril selama prosedur invasif sangat diperlukan untuk mencegah
terjadinya endocarditis.

PENCEGAHAN DAN EDUKASI PASIEN

Secara umum, mitral regurgitasi primer tidak dipertimbangkan untuk dicegah,

karena sangat dihubungkan dengan penuaan. Bagaimanapun penanganan yang
tepat pada penyakit jantung iskemik dan gagal jantung dapat membantu mencegah
perkembangan mitral regurgitasi sekunder berdasarkan kasus ini, pencegahan
penyakit jantung dapat mencegah mitral regurgitasi sepenuhnya. Tenaga
kesehatan seharusnya merawat pasien dengan sakit tenggorokan dengan cepat,
khususnya pasien dengan pemeriksaan Streptococcus positif dan memerlukan
antibiotic untuk mencegah demam rheumatic, yang merupakan penyebab mitral
regurgitasi yang jarang

Karena pasien dengan mitral regurgitasi primer sering asimptomatik sampai

penyakit menjadi berat, mereka seharusnya segera memeriksakan diri ke tenaga
medis jika telah muncul gejala baru seperti nyeri dada, pemendekan nafas,
kenaikan berat badan yang cepat, atau palpitasi.

7
Jelaskan kepada pasien bahwa mereka membutuhkan terapi antikoagulan setelah
perbaikan atau penggantian katup untuk mencegah pembentukan thrombi yang
bebahaya. Kebutuhan, jenis, dan tingkat koagulan setelah operasi katup sangat
beragam begantung pada jenis katup yang diterima. Edukasi pasien tentang risiko,
keuntungan dan pengawasan yang tepat pada terapi antikoagulan.

Penyedia tenaga medis juga dapat meyakinkan pasien setelah operasi. Pada 10
tahun post operasi perbaikan katup, kebutuhan untuk operasi kembali
kemungkinannya dibawah 5%, jadi ketakutan akan kekambuhan biasanya tidak
berdasar.

KESIMPULAN

Regurgitasi mitral adalah kelainan dengan pevalensi menengah pada populasi kita,
khsusnya pada dewasa tua dan pada pasien yang tidak tetangani, khususnya pada
gagal jantung. Banyak pasien akan terkejut mendengar harapan hidup mereka 5
tahun lebih tinggi dibandingkan kanker colon. Pengetahuan ini seharusya
memotivasi tenaga kesehatan untuk mengedukasi pasien tentang regurgitasi mitral
sebagai kondisi serius lainnya. Hal ini dapat menjadi tantangan karena
kebanyakan gejala awal menunjukkan suatu yang tidak berbahaya. Kadang-
kadang murmur sulit untuk didengarkan dengan auskultasi dan sayangnya sekali
terjadi gagal jantung tingkat kelangsungan hidup dengan cepat menurun 50% pada
5 tahun.

Penelitian oleh Lindekleiv dan rekannya menemukan tidak ada manfaat dari
skrining echocardiogram pada populasi umum. Hasil antara kelompok kontrol dan
kelompok skrining menunjukkan tidak ada perbedaan pada semua penyebab
kematian, mulai dari penyakit jantung, maupun kejadian stroke atau infark
miokard. Karena itu pengenalan gejala awal dapat meningkatkan pencegahan
morbiditas dan mortalitas. Lebih lanjut pengembangan alat perbaikan dan
penggantian juga harus dilakukan, prosedur dan pengobatan menurunkan
komplikasi secara signifikan, namun fasilitas yang ada sekarang ini sulit untuk
mencapai hasil yang optimal.

8
 Tabel 1. Klasifikasi dan Gejala Mitral Regurgitasi Primer dan Sekunder

Primer Sekunder
Klasifikasi Temuan di Gejala Temuan di jantung Gejala
jantung dan dan anatomi katup
anatomi katup
Derajat A Tidak ada Tidak ada Normal sampai Terdapat
(berisiko) perubahan pelebaran ringan gejala
struktur ventrikel kiri yang
jantung Penyakit miokad bekaitan
Prolaps katup prime dengan dengan
ringan, dilatasi ventrikel iskemik
koaptasi kiri dan atau gagal
normal menurunkan fungsi jantung
Penebalan sistolik Respon
katup ringan, Daun, chord, dan terhadap
keterbatasan annulus katup penangan
pembukaan normal an
(revaksula
risasi atau
farmakolo
gis
Derajat B Pembesaran Tidak ada Pergerakan dinding
(progresif) atrium kiri yang abnormal
ringan dengan penurunan
Tidak ada fungsi ventrikel kiri
pembesaran Penyakit miokard
ventrikel kiri primer dengan
Tekanan dilatasi ventrikel
pulmonary kiri dan penurunan
normal fungsi sistolik
Prolaps katup Penempelan katup
berat dengan mitral yang ringan
koaptasi Kehilangan
normal koaptasi ringan
sampai berat
Derajat C Pembesaran Tidak ada Pergerakan dinding
(asimptomatik atrium sedang- yang abnormal
berat) berat dengan penurunan
Kadang fungsi ventrikel kiri
ditemukan Penyakit miokard
hipertensi primer dengan
pulmonar dilatasi ventrikel
Prolapse katup kiri dan penurunan
berat dengan fungsi sistolik

9
 koaptasi yang Penempelan katup
hilang atau mitral yang berat
daun yang Kehilangan
melayang koaptasi berat
Derajat D Pembesaran Penurunan Sama dengan derajat Terdapat
(simptomatik atrium sedang- kemampuan C gejala
berat) berat beraktivitas gagal
Pembesaran Dispneu jantung
ventrikel kiri exersional bahkan
Hipertensi setelah
pulmonar penangan
Prolaps katup an
beat dengan Penuruna
hilangnya n
koaptasi atau kemampu
daun katup an
yang beraktivit
melayang as
Exertional
dyspnea

10
11