KEPADA YTH :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BATAM
DI
BATAM
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Telp / HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
yang ke . Kali dengan alamat:
Nama : Sarana Pelayanan Kesehatan/RSOB BP BATAM
Alamat : Jln.dr. CiptoMangunkusumo No.1
Kelurahan : Tanjung Pinggir
Kecamatan : Sekupang
Kota : Batam
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
A. Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
B. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik;
C. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
D. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
E. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah);
F. Fotocopy KTP
G. Fotocopy Ijazah
H. SIP Lama khusus yang perpanjangan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Batam, 20

Saya yang memohon,

 ( ......)
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama : Sarana Pelayanan Kesehatan/RSOB BP BATAM

Alamat : Jln.dr. CiptoMangunkusumo No.1
Kelurahan : Tanjung Pinggir
Kecamatan : Sekupang
Kota : Batam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi
adanya.

Batam, ...

Menyetujui Penanggung Jawab/Pemilik Sarana Saya Yang Menyatakan

Materai
Rp.6000

(......................................................) (.)