SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Aceh Tenggara setia kepada Pancasila sebagai
dasar Negara, Undang-undang dasar RI Tahun 19945 dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945
2. Tidak pernah menjadi anggota partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekwensi Hukum.
3. Tidak dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
Hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) Tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekwensi Hukum.
4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/ Kota atau
dewan kehormatan penyelenggara Pemilu (DKKPP) apabila pernah menjadi anggota
KPPS pada Pemilu atau Pemilihan
5. Belum pernah menjabat 2 (Dua) kali sebagai Anggota KPPS
6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
Pemenuhan Syarat calon anggota KPPS Kabupaten Aceh Tenggara.

Dibuat di,
Pada Tanggal 2017
Yang membuat Pernyataan,

( )
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KUTE .
KECAMATAN .
KABUPATEN ACEH TENGGARA

KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KUTE .
NOMOR : /Kpts/PPS/2017

TENTANG
PENGANGKATAN KETUA DAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNURA ACEH SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN 2017

KETUA PEMUNGUTAN SUARA

KUTE

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 41 dan 42 peraturan

Komisi Pemilihan umum nomor 03 Tahun 2015, dipandang perlu
mengangkat Ketua dan Anggota Kelompok penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) pada pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Aceh serta Bupati dan Wakil Bupati Aceh Tenggara Tahun
2017
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud pada
huruf a perlu di tetapkan dalam suatu Keputusan;
mengingat : 1. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang pemerintahaan Aceh
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62,
Tambahan Lembaran Negara Repulik Indonesia Nomor 4633)
2. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2011
Nomor 101)
3. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2016 tetang perubahan kedua atas
Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang penetapan peraturan
pemerintah pengganti Undang-undang nomor 1 Tahun 2014 tentang
pemilihan Bupati, dan Wali Kota menjadi Undang-undang (
Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130)
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2015 tentang
tatakerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Pemihan Kabupaten/Kota,
Pembentukan dan tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati,
dan Wakil dan / atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota
5. Qanun Aceh Nomor 5 Tahun 2012 tentang Pemilihan
Gubernur/Wakil Gubernur, Bupati/Wakil Bupati, dan Wali
Kota/Wakil Wali Kota (Lembaran Aceh Tahun 2012 Nomor 5)
6. Qanun Aceh Tahun 2016 tentang penyelenggara Pemilihan Umum di
Aceh
 7. Keputusan Komisi Independen Pemilihan Aceh Tenggara Nomor
07/Kpts/KIP-Kab-001.434470/2016 tentang pedoman teknis tata
kerja Komisi Independen Pemilihan Kabupaten Aceh Tenggara,
pembentukan dan tata kerja panitia pemilihan kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Aceh
Tenggara Tahun 2017
8. Keputusan Komisi Independen Pemilihan Kabupaten Aceh Tenggara
Nomo 32/Kpts/KIP-Kab-001434470/2016 tentang perubahan kedua
atas keputusan komisi independen pemilihan kabupaten Aceh
Tenggara Nomor 01/Kpts/KIP-Kab-001434470/2016 tentang
tahapan program, dan jadwal penyelenggaraan pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Kabupaten Aceh Tenggara Tahun 2017
Memperhatikan : Surat Ketua KIP Kabupaten Aceh Tenggara Nomor : 663/KIP-Kab-
001434470/2016 tanggal 27 Desember 2016 perihal Pembentukan
KPPS Pilkada Serentak Tahun 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : mengangkat Ketua dan Anggota Kelompok Penyelenggara
pemungutan Suara (KPPS) Kute pada Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Aceh Serta Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Aceh Tenggara Tahun 2017 sebagaimana nama-nama
tercantum dalam lajur 2 (Dua) untuk Jabatan sebagaimana dalam
Lajur 3 (Tiga) dan TPS sebagaimana tersebut dalam Lajur 4 (Empat)
dan besar Honorium sebagaimana tersebut dalam lajur 5 (Lima) dari
lampiran keputusan ini bagian yang tidak dapat dipisahkan
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana
dimaksud Diktum kesatu terdiri dari :
a. 1 (satu) orang ketua merangkap Anggota ; dan
b. 6 (Enam) Orang Anggota
KETIGA : Kelompok penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana
Diktum kedua mempunyai Tugas
a. Mengumumkan dan menempelkan DPT di TPS
b. Menyerahkan DPT Kepada Saksi peserta Pemilihan yang hadir
dan PPL
c. Melaksanakan pemungutan dan penghitungan Suara di TPS
d. Mengumumkan hasil perhitungan suara di TPS
e. Menindak lanjuti dengan segera temuan dan laporan yang di
sampaikan oleh saksi, PPL, Peserta Pemilihan, dan Masyarakat
pada hari pemungutan suara
f. Menjaga dan mengamankan keutuhan Kotak Suara setelah
penghitungan suara serta membuat Sertifikat penghitungan suara
dan wajib menyerahkannya kepada saksi peserta pemilihan, PPL,
dan PPK melalui PPS
g. Membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara serta
membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib
menyerahkanya kepada saksi peserta pemilihan PPL, dan PPK
melalui PPS.
h. Menyerakan hasil penghitungan suara kepada PPS dan PPL
 i. Menyerakan kotak suara tersegel yang berisi suara dan sertifikat
hasil penghitungan suara kepada PPK melalui PPS pada hari
yang sama
j. Melak sanakan tugas, wewenang dan kewajiban lain yang
diiberiikan oleh peraturan perundang-undangan, KIP Kabupaten,
PPK,dan /atau PPS
KEEMPAT : Masa Tugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
1 (satu) Bulan pada hari pemungutan suara pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Aceh serta Bupati dan Wakil Bupati Aceh Tenggara
Tahun 2017
KELIMA : Segala Biaya akibat dikeluarkannya keputusan ini di bebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) Kabupaten
Aceh Tenggara Tahun 2017 pada belanja Hibah pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Aceh Tenggara Tahun 2017
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Ketua KPU di Jakarta
2. Ketua KIP Aceh di Banda Aceh
3. Ketua KIP Aceh Tenggara di Kutacane
4. Kepala KPPN Kutacane di Kutacane
5. Ketua PPK Kecamatan
6. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunya seperlunya
7. Arsip.

Ditetapkan di : ..
Pada Tanggal : ..
An. KETUA KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH TENGGARA
Ketua PPS,

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KUTE ..
KECAMATAN ..
KABUPATEN ACEH TENGGARA

Lampiran : Keputusan Panitia Pemungutan Suara

Kute
Nomor : /Kpts/PPS/2017

TETANG

PENGANGKATAN KETUA DAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR ACEH SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN ACEH
TENGGARA TAHUN 2017

HONORIUM
NO NAMA JABATAN TPS KET
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Ketua KPPS Rp. 550.000
2 Angoota KPPS Rp. 500.000
3 Angoota KPPS Rp. 500.000
4 Angoota KPPS Rp. 500.000
5 Angoota KPPS Rp. 500.000
6 Angoota KPPS Rp. 500.000
7 Angoota KPPS Rp. 500.000
8 Petugas Ketertiban TPS Rp. 400.000
9 Petugas Ketertiban TPS Rp. 400.000
10 Petugas Ketertiban TPS Rp. 400.000
11 Petugas Ketertiban TPS Rp. 400.000

Ditetapkan di : ..
Pada Tanggal : ..
An. KETUA KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
KABUPATEN ACEH TENGGARA
Ketua PPS,