AUDIT KLINIK

No. Dokumen: /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala

Puskesmas Lurasik
No. Revisi :

Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015

SOP
Puskesmas Halaman : 1/4
Lurasik
Simon LuanAsa, A.Md.Kep
197008031994031009

1.Pengertian Audit klinik adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakanoleh profesi medis

2.Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk melakukan audit klinik

3.Kebijakan
4.Referensi Buku Pelayanan dan Manajemen Puskesmas
5.Prosedur 1. Pengorganisasian audit klinik
a) Komite medik (Sub-Komite Audit Medik)
b) Tim Ad-hoc Audit Klinik (Tim Kerja)
c) Asisten Audit Klinik (Rekam Medik)
2. Kepala puskesmas membentuk tim kerja
3. Penetapan topik audit
a. Rapat komite medik menentukan topic audit yang diikuti oleh Direksi dan
Sub-Komite audit medic, berdasar:
a) Data rutin puskesmas
b) Survey kepuasan pasien
c) Observasi pemberian pelayanan
d) Masukan (direksi, asuransi, unit-unit)
b. Memilih topik yang akan di audit:
a) Dapat diperbaiki
b) High risk, cot, volume, problem
c) Ada dukungan atau consensus dari para klinisi
d) Ada clinical guidelines-nya
 AUDIT KLINIK
No. Dokumen: /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Lurasik
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015

Halaman : 2/4
Puskesmas
Lurasik Simon LuanAsa, A.Md.Kep
197008031994031009

4. Menyusun latar belakang, tujuan dan sasaran

a. Latar belakang
1. Rasionalitas mengenai topic audit yang dipilih (pengertian
singkat, epidemiologi)
2. Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
3. Permasalahan yang ada
4. Tujuan audit klinik
1. Memastikan atau memperbaiki mutu
2. Tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa tetapi
lebih focus dalam usaha peningkatan mutu pelayanan
(contoh: Apakah kita memberikan pelayanan klinik
terbaik pada pasien dengan diabetes melitus?, Apakah
penatalaksanaan pasien dengan TB Paru sudah sesuai
dengan guidelines?, dan sejenisnya
b. Sasaran audit klinik
1. Appropriateness: apakah terapi yang dilakukan sudah sesuai
dengan standar
2. Timelines: apakah terapi yang diberikan tepat waktu
3. Effectiveness: apakah terapi yang diberikan memberikan hasil
sesuai dengan yang diharapkan
4. Acceptability: apakah pasien puas dengan pelayanan yang
diberikan
5. Accessibility: bagaimana kemudahan pasien dalam
mendapatkan pelayanan
6. Efficiency: apakah terapi yang diberikan menggunakna biaya,
tenaga dan sumber daya minimal
7. Equity: apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata
5. Menyusun kriteria audit
a. Kriteria
1. Bukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita
telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.
 2. Diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi penderita atau
peristiwa lain yang ada kaitannya dengan penyakit atau
kondisi yang berhubungan dengan judul audit klinik.

AUDIT KLINIK
No. Dokumen : /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Lurasik
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015
Puskesmas Halaman :
Lurasik
Simon LuanAsa, A.Md.Kep
197008031994031009

b. Kriteria yang jarang di audit:

1. Input: tidak lazim di diaudit karena biasanya terkait dengan
keterbatasan dana sehingga siklus audit tidak bisa lengkap.
2. Output: agak sulit dilakukan karena akan terkait dengan factor
lain.
6. Menentukan Standar
1. Batasan yang menyatakan harus ada (100%) atau tidak ada (0%) pada
masing-masing unsur. Contoh: penggunaan antibiotik kasus luka
infeksi: standar 100%, decubitus pada pasien: standar 0%.
2. Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medic
memenuhi criteria pedoman audit klinik atau tidak
3. Perkecualian:
Keadaan-keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah
catatan medic untuk tidak memenuhi standar. Merupakan suatu
keadaan klinis yang ada dan dapat menerangkan alas an tidak
terpenuhinya suatu standar.
7. Mengumpulkan data
1. Petunjuk pengumpulan data:
1) Menunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan medic yang
dapat dipercaya sebagai sumber data.
2) Petunjuk-petunjuk harus ditulis secara obyektif dan semua istilah
harus disebutkan secara lengkap.
2. Pengumpulan data:
3. Retrospektif: bila data yang anda kehendaki secara rutin telah
dikumpulkan misal pada suatu system computer atau di dalam buku
catatan.
4. Prospektif: diambil pada pasien-pasien yang baru seperti dan saat
mereka masuk.
 AUDIT KLINIK
No. Dokumen : /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Lurasik
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015
Puskesmas Halaman : 4/4
Lurasik
Simon LuanAsa, A.Md.Kep
197008031994031009

8. Menentukan variable yang digunakan

1. Variable diperlukan untuk melihat apakah ada pola dalam mutu
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
2. Variable diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal tertentu
(dari aspek puskesmas, dokter, perawat, pasien) yang
mempengaruhi mutu pelayanan, misalnya dokter, kelas
perawatan, umur pasien, dsb.
9. Menentukan populasi dan sampel
1. Ambil seluruh populasi bila topic audit sangat penting
2. Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak
3. Sampel pragmatis: 20-50 pasien sudah cukup
4. Sampel ilmiah dengan perhitungan sampel size: bila perlu
pertanggungjawaban atau publikasi ilmiah.
10. Melakukan analisis data
1. Re-check: analisa penyimpangan
2. Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat mewakili
seluruh populasi
3. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
4. Mengidentifikasi pola penyimpangan
5. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
11. Menetapkan perubahan yang dilakukan setelah dilakukan audit klinik
(tindak lanjut).
6.Unit Terkait Poli umum, Rawat Inap
 ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
No. Dokumen : /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Lurasik
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015

Halaman : 1/2
Puskesmas
Lurasik Simon LuanAsa, Amd.Kep
197008031994031009

1.Pengertian Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan adalah pilihan tindakan lain yang dapat dilakukan kepada pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.

Pasien yang tidak mungkin dirujuk adalah pasien yang kondisinya belum stabil
atau pasien yang dalam kondisi stabil namun pasien atau keluarganya menolak
untuk dirujuk (alasan pribadi).

2.Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk melaksanakan alternative penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

3.Kebijakan
4.Referensi Buku ketrampilan dasar keperawatan
5.Prosedur A. Pasien yang belum stabil
1. Melakukan anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik kepada pasien
2. Melakukan stabilisasi pasien sesuai dengan kondisi pasien yang dijumpai,
misal: pasien dengan dehidrasi berat maka dilakukan pemasangan infuse
terlebih dahulu untuk melakukan rehidrasi, pasien dengan kejang maka
diberikan injeksi diazepam, pemasangan oksigen, pemasangan tongue
spatle, dan jika kejang sudah berhenti baru dilakukan pemasangan infus.
3. Stabilisasi dilakukan secara spesifik tergantung dari kondisi pasien yang
dijumpai. (prosedur stabilisasi dapat dilakukan berdasarkan masing-
masing SOP atau berdasarkan Panduan Pedoman Klinis yang ada di
Puskesmas).
4. Petugas yang lain menyampaikan kepada keluarga pasien tentang kondisi
pasien yang perlu untuk dirujuk.
5. Meminta informed consent kepada keluarga yang
 berwenang/bertanggungjawab.
6. Petugas menyiapkan berkas rujukan.
7. Jika kondisi pasien sudah stabil (berdasarkan masing-masing kasus
penyakit), maka pasien segera dirujuk ke rumah sakit.

ALTERNATIF PENANGAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
No. Dokumen: /SOP/PKML/X/2015 Di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas Lurasik
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 30 Oktober 2015

Halaman : 2/2
Puskesmas
Lurasik Simon LuanAsa, Amd.Kep
197008031994031009

II. Pasien yang dalam kondisi stabil tetapi menolak untuk dirujuk
8. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
kepada pasien
9. Menentukan diagnosis pasien atau kemungkinan diagnosis pasien (jika
diagnosis pasti belum dapat ditegakkan).
10. Menentukan bahwa pasien perlu untuk dirujuk
11. Memberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) kepada pasien
tentang kondisi yang dialami
12. Memberikan KIE bahwa pasien perlu dirujuk
13. Memberikan KIE kepada pasien tentang kemungkinan yang terjadi jika
pasien setuju untuk dirujuk, menolak untuk dirujuk, pilihan terapi yang
dapat dilakukan di puskesmas jika pasien menolak untuk dirujuk,
kemungkinan-kemungkinan yang terjadi jika pasien menolak dirujuk serta
prognosis kondisi pasien jika menolak untuk dirujuk.
14. Jika pasien menolak untuk dirujuk, dokter atau petugas menyiapkan surat
penolakan rujukan yang diisi sendiri oleh pasien/keluarga yang
bertanggungjawab dan ditandatangani oleh pasien, keluarga yang
bertanggungjawab serta dokter/petugas yang memberikan KIE.
15. Dokter atau petugas memberikan terapi sesuai diagnosis/kemungkinan
diagnosis pasien menggunakan obat yang tersedia di puskesmas.
16. Jika pasien sangat memerlukan obat yang tidak tersedia di Puskesmas,
dokter/petugas memberikan KIE kepada pasien/keluarga untuk
membeli obat tersebut di apotek dengan membawa resep dari
dokter/petugas.

6.Unit Terkait Rawat Inap