HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
Nombre: N.N.
Sexo: Femenino
Edad: 28 aos
Ocupacin: Quehaceres domsticos
Estado civil: Casada
Escolaridad: Superior
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Residencia ocasional: Riobamba
Residencia habitual: Riobamba
Direccin:
Telfono:
Nacionalidad: Ecuatoriana
Religin: Catlica
Fecha de ingreso:

MOTIVO DE CUNSULTA:
Control

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 20 aos, embarazado de 38 semanas de gestacin por
FUM, multigesta, multpara presenta dolor abdominal desde hace 1 da como
fecha real y aparentes, de intensidad moderada, sin causa aparente,
localizado en el epigastrio sin irradiacin, de tipo continuo que aumenta
con el reposo y alivia al caminar, que se mantiene presente hasta el
momento; acompaado de edema de moderada intensidad en miembros
inferiores.

REVICION DE APARATOS Y SISTEMAS

rganos de los sentidos:
Refiere presentar tinitus en ambos odos
Aparato Genitourinario:
Refiere que diariamente orina 6 veces al da, de color amarillo
claro, consistencia liquida, olor normal.
Aparato Digestivo:
Refiere que ha presentado estreimiento
Aparato Cardiovascular:
No refiere.
Aparato Respiratorio:
No refiere.
Sistema Musculoesqueltico:
Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso:
No refiere.
Sistema Endcrino:
Refiere presentar polidipsia
Psiquitrico:
Refiere encontrarse inquieta durante el embarazo.
Hematopoytico:
Refiere palidez generalizada.
APP:
Clnicos: Infecciones de tracto urinario a repeticin
Quirrgicos: no refiere
Alergias: a medicamento (Ergonovina)
Traumatismos: no refiere
Tipo de Sangre y Rh: O+.

HABITOS:
Alimentario: 3 v/d.
Miccional: 6 o ms v/d
Defecatorio: 1 v/d.
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No

APF:
Abuelos paternos:
Abuela viva de 69 aos de edad, padece de Diabetes Mellitustipo 2.
Abuelo muerto a los 80 aos de edad, por cncer de faringe.
Abuelos maternos:
Muertos se desconoce causa de la misma.

Padre y madre vivos son antecedentes de importancia

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarquia: 14 aos
Ciclos regulares: 28x3-5. Caractersticas: tonalidad rojo oscuro, sin
presencia de cogulos.
Volumen menstrual: utiliza alrededor de 4 toallas por da**
Parejas Sexuales: 1
Inicio de vida sexual: 16 aos
Sntomas alrededor del periodo menstrual: menstruacin dolorosa de
intensidad 8/10, los primeros 2 das del periodo menstrual.
Mtodos anticonceptivos: Utiliza dispositivo intrauterino (DIU) como
mtodo anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos
resultados ya que la paciente quedo embarazada. La paciente refiere que
se ha sido extrado el dispositivo intrauterino (DUI).

ANTECEDENTES OBTETRICOS
FUM: 17/11/2016
FPP: 24/08/2017
Cursa actualmente 21 semanas de gestacin
G3 P3 C0 A0
Niega complicaciones durante embarazos.
No utiliza ningn mtodo anticonceptivo
Control prenatal: 2
Ecos: 2.
Tratamiento infeccin de vas urinarias hace 4 semanas con
nitrofurantoina 100 mg/cada 12h

ANTENCEDENTES SOCIOECONOMICOS
La paciente refiere vivir con su pareja y sus dos hijos, el primero de 6
aos y el segundo de 4 aos de edad; en un departamento propio,
construccin de cemento que consta de 2 habitaciones, una sala, cocina y
un bao, cuenta con todos los servicios bsicos. Los ingresos econmicos
provienen por parte del esposo, con un ingreso mensual de 1200$, y que se
han utilizan para las necesidades de ambos. Fuente: Directa

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
Temperatura 36.5 C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.

MEDIDAD ANTROPOMETRICAS:
Talla 1.55 m.
Peso: 59 kg
IMC: 24.58
Peso preconcepcional: 53.8 kg
Ganancia ponderal: 5.2 kg

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente que se muestra lgida, orientada en tiempo, espacio y persona,
afebril, hidratada.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

PIEL Y TEGUMENTOS
Piel: Presencia de edema con fvea en miembros inferiores.
Pelo: Cantidad y distribucin normal acorde al sexo y edad
Uas: Normales, llenado capilar 2 segundos.

CABEZA
Crneo: A la inspeccin tipo normocfalo, central, cabello de
implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco,
con buena higiene. A la palpacin ganglios craneales (preauriculares,
retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y
pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen
tonomuscular.
Cara: A la inspeccin observa cloasma gravdico, simtrica en ambas
hemicaras, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con
pliegues cutneos simtricos y temporales; cejas integras y simtricas en
todas sus porciones, con direccin e implantacin normal. A la palpacin
con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales.
Nariz: De forma e implantacin normal, fosas nasales permeables
Boca: Mucosas orales hmedas, piezas dentales en buen estado general,
orofaringe no congestiva.
Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen
estado desuperficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas,
sin dolor a la palpacin de pabelln y mastoides.

CUELLO
A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de
superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con
movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensin, bien
coordinado. A la palpacin: Buen tono muscular, ganglios del cuello no
palpables, itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
sincrnico al pulso radial.
TORAX
A la inspeccin tipo normolineo, coloracin igual al resto del cuerpo,
amplitud y simetra en movimientos respiratorios. Sin presencia de latido
apexiano, con buena amplitud. A la percusin: claro pulmonar en ambos
hemitorax. A la auscultacin murmullo vesicular simtrico en ambos
hemitorax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitorax

ABDOMEN
Globoso ocupado por utero gestante, feto nico vivo, longitudinal,
ceflico, dorso izquierdo. Latido cardiaco fetal: 140 latidos por minuto.
Altura de fondo uterino de 34 cm, entre apndice xifoides y ombligo, que
se corresponde con la edad gestacional de 38 semanas. Movimientos fetales
presentes. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos
negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.

GLANDULAS MAMARIAS
A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas,
estado de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo.
Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas,
contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en
tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles.

LUMBAR
Puo percusin negativo

INGUINOGENUTAL
Genitales externos de aspecto normal

TACTO VAGINAL
Crvix central, permeable, dilatacin de 2cm, borramiento muy notorio,
plano I, membranas integras.

DIAGNOSTIO PRESUNTIVO
EMBARAZO DE 38 SEMANAS SIN COMPLICACIONES
EMBARAZO A TERMINO

ANLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO